耐多藥結核病的預防和治療耐多藥結核病的預防和治療1（優選）耐多藥結核病的預防和治療（優選）耐多藥結核病的預防和治療2治療前肺內有空洞性病變，病變廣泛結核桿菌以富含脂質的細胞壁為其天然屏障牛分枝桿菌耐PZA非洲結核分枝桿菌耐TB1C菌群（致密的低氧的干酪組織）ZR個體化治療

是根據既往用藥史及個人DST結果制定奶制品影響FQs吸收（Ca）耐藥、耐多藥結核病增多WilliamR.是根據既往用藥史及代表性DST資料制定,個人DST結果等待中合并糖尿病、HIV/AIDS、矽肺等MDR221例阿米卡星AMK（1967）FQs(1980s)三,用藥劑量不足或不規則治療直徑2cm的新空洞平均含菌量約108，而同樣大小的干酪病灶內含菌量約≥105。結核桿菌以富含脂質的細胞壁為其天然屏障結核分枝桿菌潛伏性（Latency）持留性（Persistence）冬眠性（Dormancy）變異性（Mutation）

WilliamR.Jacob,Jr(USA)結核菌通過逃避抗結核藥物及宿主的免疫效應機制的殺傷作用已進化成為世界上“最成功”的致病原之一治療前肺內有空洞性病變，病變廣泛結核桿菌以富含脂質的細胞壁為3結核病化學治療的進展結核病化學治療的進展4抗結核藥物的發展

鏈霉素SM（1944）對氨柳酸PAS（1946）氨硫脲TB1（1946）異煙肼INH（1952）吡嗪酰胺PZA（1952）環絲氨酸CS（1955）乙（丙）硫異煙胺E(P)TH（1956）卡那霉素KM（1957）卷曲霉素CPM（1960）乙胺丁醇EMB（1961）利福平RFP（1966）阿米卡星AMK（1967）FQs(1980s)抗結核藥物的發展5抗結核藥物抑制、殺菌、滅菌的方式阻礙蛋白質合成

SM、KM、AK、CPM、VM阻礙核糖核酸的合成

RFP、EMB破壞菌體內酶活性

INH、PZA、ETH、PTH干擾分枝菌酸的合成

INH、EMB阻礙葉酸合成

PAS抗結核藥物抑制、殺菌、滅菌的方式阻礙蛋白質合成6根據結核分枝桿菌不同代謝狀態將結核菌分為:A,B,C,D菌群A:快速生長群B:在炎性環境下如巨噬細胞內的酸性環境下受到生長抑制的菌群C:是一組原因不明的顯示突發代謝但非生長的菌群D:完全休眠菌群

根據結核分枝桿菌不同代謝狀態將結核菌分為:A,B,C,7化學治療的三個階段第一階段治療1－2周，A菌群↓↓↓（PH7.0供氧良好）傳染性↓↓↓HRS第二階段治療1－2月，B菌群（巨噬細胞內及炎癥組織）C菌群（致密的低氧的干酪組織）ZR第三階段治療3－6月或8－9月，殺滅極少數持續菌

化學治療的三個階段第一階段治療1－2周，A菌群↓↓↓（PH78結核病化學治療早期殺菌活性:

迅速殺傷結核菌、最大限度降低傳染性

INH、RFP、SM、EMB…滅菌活性:

消滅組織內（包括細胞內）的持留菌，最大限度減少復發RFPPZAINH…3.防止耐藥

INHRFPEMB…

HRZ是抗結核治療的主要藥物結核病化學治療早期殺菌活性:9抗結核藥耐藥的產生抗結核藥物耐藥相關基因INHkatG、inhA、kasA、OxyRaphC突變RFPrpoB突變SMrrs、rpsl突變EMBembABPASthyA、floPPZApncAFQsgyrABCSddlAETHinhA抗結核藥耐藥的產生抗結核藥物耐藥相關基因10產生耐藥菌的概率高TB11314THCPMVMCS(10-3)中INHSMEMBKMPAS(10-6)低RFP(10-8)產生耐藥菌的概率11耐藥與病灶內含菌量有關直徑2cm的新空洞平均含菌量約108，而同樣大小的干酪病灶內含菌量約≥105。含菌量較大時必須多藥聯合用藥三藥聯合→充分消滅各自的敏感菌外，極大防止耐藥病例的發生

空洞108－1010

干酪滲出灶105

閉合干酪灶、結節灶103、102

耐藥與病灶內含菌量有關直徑2cm的新空洞平均含菌量約10812

聯合用藥與耐藥性的幾率

用藥自

然

變

異

耐藥病例發生率（%）

病灶內

菌含量

102

104

105

108

1010

1種

10-6

0.011.063.0

100.0

100.0

2種

10-12

0

000.01

1.03種

10-18

00000

聯合用藥與耐藥性的幾率

用藥自然13藥物間的協同作用PAS可延緩INH乙?；瘡亩岣逫NH濃度安滅菌與乙胺丁醇有協同作用OFLX與吡嗪酰胺有協同作用CLA與EMB有協同作用藥物間的協同作用PAS可延緩INH乙酰化從而提高INH濃度14結核桿菌以富含脂質的細胞壁為其天然屏障奶制品影響FQs吸收（Ca）HIV(＋)/XDRTB爆發流行β內酰胺酶CLA與EMB有協同作用葡萄糖、乳糖INH欠穩定XDR53例（HIV+44例）近期療效50％80％XDRTB:廣泛耐多藥結核菌迅速殺傷結核菌、最大限度降低傳染性進食有利于CLA、PAS吸收藥物吸收差（胃腸功能差）中INHSMEMBKMPAS(10-6)牛分枝桿菌耐PZA宿主的免疫系統不能有效殺滅病灶內的非復制菌群聯合治療的意義1.殺滅不同代謝的菌群2.根據不同藥物作用靶位全方位殺滅結核菌3.降低耐藥菌產生的幾率4.發揮藥物間的協同作用

不良反應↑結核桿菌以富含脂質的細胞壁為其天然屏障聯合治療的意義1.殺滅15結核病化學治療的原則

早期、聯合、規律、全程、適量

HRZ是一線抗結核藥物的核心結核病化學治療的原則

早期、聯合、規律、全程、適量

16短程化療方案核心方案2HRZ/4HR改良方案2HRZ/7HE2HRZE/4HR2S(K/AK)HRZ/47HRE短程化療方案17耐藥與病灶內含菌量有關ETHinhA三,獲得性耐藥性XDRTB的出現反映了感染控制的失敗歐洲某些地區（2007）近期療效50％80％病灶內菌含量EMBembAB五,選用藥物順序不當根據結核分枝桿菌不同代謝狀態將結核菌分為:A,B,C,D菌群牛分枝桿菌耐PZA血峰值/MIC↓抗結核治療療程長的原因病理及細菌學特征干酪灶、空洞、大量細菌對藥物欠敏感的持留菌的存在宿主的免疫系統不能有效殺滅病灶內的非復制菌群耐藥與病灶內含菌量有關抗結核治療療程長的原因病理及細菌學特征18化療管理的進步DOTS(DirectlyObservedTreatmentShortcourse)

直接督導下的短程化療

DOTS策略政府承諾及時發現涂陽患者短程化療規律供應抗結核藥物建立登記報告制度化療管理的進步19便于操作，方案簡單統一，便于培訓，不當治療較少發生，對高水平實驗室依賴少變異性（Mutation）ETHinhAMDR221例標準化治療后個體化治療是根據既往用藥史及代表性DST資料制定,個人DST結果等待中近期療效50％80％RFPrpoB突變XDRTB:廣泛耐多藥結核菌是根據既往用藥史及代表性DST資料制定,個人DST結果等待中XDRTB:廣泛耐多藥結核菌直徑2cm的新空洞平均含菌量約108，而同樣大小的干酪病灶內含菌量約≥105。

短程化療方案的復發危險因素治療前肺內有空洞性病變，病變廣泛治療前大量排菌強化治療2個月末痰培養仍陽性化療方案中未含PZA或RFP未接受督導治療（DOTs）并發肺外結核原發耐藥病例合并糖尿病、HIV/AIDS、矽肺等每周一次間歇治療（BIW、TIW）便于操作，方案簡單統一，便于培訓，不當治療較少發生，對高水平20化療失敗的原因不合理用藥（Patient’snoncompliance）不合理方案（Doctor’snoncompliance）藥物毒副反應原發耐藥與起始耐藥免疫缺陷藥物吸收差（胃腸功能差）藥物不能充分進入病灶組織化療失敗的原因不合理用藥（Patient’snoncom21結核病化學治療的現狀結核病化學治療的現狀22結核病廣泛流行耐藥、耐多藥結核病增多原發耐藥、原發耐多藥結核病、XDRTB增多結核病成為難治的疾病HIV/TB雙重感染－“雪上加霜”結核病廣泛流行23

高血壓、糖尿病等疾病的治療不當（包括患者順應性差）導致的是個人的悲劇，而結核病的治療不當（包括不合理化療、患者順應性差等）導致的是社會的悲劇。高血壓、糖尿病等疾病的治療不當（包括患者順應性差）導致24耐藥性的分類單耐藥（monoresistance）DST證明分離菌株對1種一線藥物耐藥多耐藥（polyresistance）DST證明分離菌株對多種一線藥物耐藥，不包括同時耐H,R者耐多藥（multiresistance）DST證明分離菌株至少耐H,R（MDRTB）耐藥性的分類單耐藥（monoresistance）25MDRTB:耐多藥結核菌DST證明分離菌株至少耐HRXDRTB:廣泛耐多藥結核菌MDRTB至少同時對一種喹諾酮類及一種新氨基糖甙類藥物耐藥（AK,KM,CPM）MDRTB:耐多藥結核菌26耐藥、耐多藥結核病的嚴重性2000年WHO/IUATLD64個國家耐藥監測及72個國家預測資料估算MDRTB新病例273，000病例2003年我國6個省的耐藥監測原發耐藥、耐多藥結核桿菌感染及再感染的問題新的、有效或高效抗結核藥物研制、開發相對滯后，MDRTB的控制、治療面臨嚴峻的挑戰耐藥、耐多藥結核病的嚴重性2000年WHO/IUATLD6427近期療效50％80％病人耐受性差不良反應發生率高復發率高是原發性耐多藥結核病的傳染源MDR-TB治療近期療效50％80％MDR-TB治療28結核分枝桿菌復合群對大環內酯類血峰值/MIC↓RFP、EMB宿主的免疫系統不能有效殺滅病灶內的非復制菌群MDRTB:耐多藥結核菌15%的MDRTB為XDRTB對藥物欠敏感的持留菌的存在二,結核桿菌的自然突變2S(K/AK)HRZ/47HRE五,選用藥物順序不當抗結核治療療程長的原因ETHinhACDC&WHO(2006)調查17690結核桿菌株（20002004）MDRTB20%XDRTB2%XDR/MDRTB美國4％Latvia19％南韓15％

MMWRMorbMortalWklyRep2006；553015結核分枝桿菌復合群對大環內酯類CDC&WHO(2029XDR-TBMDR-TBP值治療結果病例數（％）病例數（％）Latvia

總數115490治療/完成70(61)339(69)死亡/失敗30(26)83(17)0.02美國總數641513完成20(31)828(55)死亡21(33)375(25)0.01XDR-TBMDR-TBP值治療結果病例數（％）病例數（％）30WHO&美國CDCMDR221例XDR53例（HIV+44例）

52例死亡，平均死亡時間25天WHO&美國CDCMDR221例31歐洲某些地區（2007）15%的MDRTB為XDRTB歐洲某些地區（2007）15%的MDRTB為XDRTB32南非（2006，Lancet）HIV(＋)/XDRTB爆發流行死亡率98%存活期16天

南非（2006，Lancet）HIV(＋)/XDRTB爆發流33XDRTB的出現反映了感染控制的失敗XDRTB的出現敲響了“加強基礎TB和HIV的治療”和“預防、控制、治療MDR－TB”的警鐘XDRTB的出現反映了感染控制的失敗34XDRTB的出現反映了感染控制的失敗高血壓、糖尿病等疾病的治療不當（包括患者順應性差）導致的是個人的悲劇，而結核病的治療不當（包括不合理化療、患者順應性差等）導致的是社會的悲劇。不合理方案（Doctor’snoncompliance）原發INH耐藥高頻率地區初治方案不含R及/或ZETHinhASM、KM、AK、CPM、VM一,結核桿菌的固有耐藥性持留性（Persistence）MDRTB:耐多藥結核菌宿主的免疫系統不能有效殺滅病灶內的非復制菌群合并糖尿病、HIV/AIDS、矽肺等耐藥結核菌的產生原因結核菌本身因素一,結核桿菌的固有耐藥性牛分枝桿菌耐PZA非洲結核分枝桿菌耐TB1結核分枝桿菌復合群對大環內酯類β內酰胺類耐藥β內酰胺酶23SrRNA甲基轉移酶（erm37)XDRTB的出現反映了感染控制的失敗耐藥結核菌的產生原因結核35二,結核桿菌的自然突變三,獲得性耐藥性由于治療方案不合理，少數自然耐藥突變株→優勢菌群四,持留菌對藥物欠敏感，是復發的根源；五,結核桿菌的特殊基因型東南亞流行的北京基因型（北京株）

二,結核桿菌的自然突變36臨床治療處理方面的因素化療原則“早期、聯合、規律、全程、適量”一,單藥治療或形式上的聯合，實質上的單藥治療二,化療方案不合理原發INH耐藥高頻率地區空洞性肺結核HRZ方案原發HR耐藥高頻率區空洞性肺結核HRZE(S)方案初治方案不含R及/或Z臨床治療處理方面的因素化療原則“早期、聯合、規律、全程、適量37三,用藥劑量不足或不規則治療血峰值/MIC↓

組織峰值/MIC↓四,療程不足或中斷治療

B菌群、C菌群的存活導致治療失敗或復發五,選用藥物順序不當

三,用藥劑量不足或不規則治療38六、服藥方法不當濃度依賴型頓服進食影響吸收奶制品影響FQs吸收（Ca）葡萄糖、乳糖INH欠穩定進食有利于CLA、PAS吸收制酸藥胃PH↑影響吸收六、服藥方法不當39Latvia19％CLA與EMB有協同作用宿主的免疫系統不能有效殺滅病灶內的非復制菌群改良方案2HRZ/7HE藥物不能充分進入病灶組織四,持留菌對藥物欠敏感，藥物吸收差（胃腸功能差）結核分枝桿菌復合群對大環內酯類耐藥、耐多藥結核病的嚴重性PZApncA短程化療方案的復發危險因素便于操作，方案簡單統一，便于培訓，不當治療較少發生，對高水平實驗室依賴少策略與管理方面的因素DOTS、DOTSPlus策略貫徹不力培訓不力對患者的解釋、說理不足藥物保管欠妥善藥物質量問題Latvia19％策略與管理方面的因素D40XDRTB的出現反映了感染控制的失敗第二階段治療1－2月，XDRTB:廣泛耐多藥結核菌一,單藥治療或形式上的聯合，實質上的單藥治療RFPrpoB突變個體化治療

是根據既往用藥史及個人DST結果制定潛伏性（Latency）MMWRMorbMortalWklyRep2006；血峰值/MIC↓奶制品影響FQs吸收（Ca）HRZ是一線抗結核藥物的核心耐藥、耐多藥結核病的嚴重性MDRTB治療模式標準化治療標準化治療后個體化治療經驗性治療后個體化治療XDRTB的出現反映了感染控制的失敗MDRTB治療模式標準化41MDRTB標準化治療

是指根據代表性DST資料而制定的方案。便于操作，方案簡單統一，便于培訓，不當治療較少發生，對高水平實驗室依賴少MDRTB標準化治療

是指根據代表性DST資料而制定42MDRTB經驗性治療

是根據既往用藥史及代表性DST資料制定,個人DST結果等待中MDRTB經驗性治療43個體化治療

是根據既往用藥史及個人DST結果制定

個體化治療需要有高水平、高質量的實驗室進行二線藥物的DST；其優點是可根據個人的DST結果進行治療，避免接受已耐藥的藥物而發生的毒副反應。個體化治療

是根據既往用藥史及個人DST結果制定44耐多藥結核病的預防和治療耐多藥結核病的預防和治療45（優選）耐多藥結核病的預防和治療（優選）耐多藥結核病的預防和治療46治療前肺內有空洞性病變，病變廣泛結核桿菌以富含脂質的細胞壁為其天然屏障牛分枝桿菌耐PZA非洲結核分枝桿菌耐TB1C菌群（致密的低氧的干酪組織）ZR個體化治療

是根據既往用藥史及個人DST結果制定奶制品影響FQs吸收（Ca）耐藥、耐多藥結核病增多WilliamR.是根據既往用藥史及代表性DST資料制定,個人DST結果等待中合并糖尿病、HIV/AIDS、矽肺等MDR221例阿米卡星AMK（1967）FQs(1980s)三,用藥劑量不足或不規則治療直徑2cm的新空洞平均含菌量約108，而同樣大小的干酪病灶內含菌量約≥105。結核桿菌以富含脂質的細胞壁為其天然屏障結核分枝桿菌潛伏性（Latency）持留性（Persistence）冬眠性（Dormancy）變異性（Mutation）

WilliamR.Jacob,Jr(USA)結核菌通過逃避抗結核藥物及宿主的免疫效應機制的殺傷作用已進化成為世界上“最成功”的致病原之一治療前肺內有空洞性病變，病變廣泛結核桿菌以富含脂質的細胞壁為47結核病化學治療的進展結核病化學治療的進展48抗結核藥物的發展

鏈霉素SM（1944）對氨柳酸PAS（1946）氨硫脲TB1（1946）異煙肼INH（1952）吡嗪酰胺PZA（1952）環絲氨酸CS（1955）乙（丙）硫異煙胺E(P)TH（1956）卡那霉素KM（1957）卷曲霉素CPM（1960）乙胺丁醇EMB（1961）利福平RFP（1966）阿米卡星AMK（1967）FQs(1980s)抗結核藥物的發展49抗結核藥物抑制、殺菌、滅菌的方式阻礙蛋白質合成

SM、KM、AK、CPM、VM阻礙核糖核酸的合成

RFP、EMB破壞菌體內酶活性

INH、PZA、ETH、PTH干擾分枝菌酸的合成

INH、EMB阻礙葉酸合成

PAS抗結核藥物抑制、殺菌、滅菌的方式阻礙蛋白質合成50根據結核分枝桿菌不同代謝狀態將結核菌分為:A,B,C,D菌群A:快速生長群B:在炎性環境下如巨噬細胞內的酸性環境下受到生長抑制的菌群C:是一組原因不明的顯示突發代謝但非生長的菌群D:完全休眠菌群

根據結核分枝桿菌不同代謝狀態將結核菌分為:A,B,C,51化學治療的三個階段第一階段治療1－2周，A菌群↓↓↓（PH7.0供氧良好）傳染性↓↓↓HRS第二階段治療1－2月，B菌群（巨噬細胞內及炎癥組織）C菌群（致密的低氧的干酪組織）ZR第三階段治療3－6月或8－9月，殺滅極少數持續菌

化學治療的三個階段第一階段治療1－2周，A菌群↓↓↓（PH752結核病化學治療早期殺菌活性:

迅速殺傷結核菌、最大限度降低傳染性

INH、RFP、SM、EMB…滅菌活性:

消滅組織內（包括細胞內）的持留菌，最大限度減少復發RFPPZAINH…3.防止耐藥

INHRFPEMB…

HRZ是抗結核治療的主要藥物結核病化學治療早期殺菌活性:53抗結核藥耐藥的產生抗結核藥物耐藥相關基因INHkatG、inhA、kasA、OxyRaphC突變RFPrpoB突變SMrrs、rpsl突變EMBembABPASthyA、floPPZApncAFQsgyrABCSddlAETHinhA抗結核藥耐藥的產生抗結核藥物耐藥相關基因54產生耐藥菌的概率高TB11314THCPMVMCS(10-3)中INHSMEMBKMPAS(10-6)低RFP(10-8)產生耐藥菌的概率55耐藥與病灶內含菌量有關直徑2cm的新空洞平均含菌量約108，而同樣大小的干酪病灶內含菌量約≥105。含菌量較大時必須多藥聯合用藥三藥聯合→充分消滅各自的敏感菌外，極大防止耐藥病例的發生

空洞108－1010

干酪滲出灶105

閉合干酪灶、結節灶103、102

耐藥與病灶內含菌量有關直徑2cm的新空洞平均含菌量約10856

聯合用藥與耐藥性的幾率

用藥自

然

變

異

耐藥病例發生率（%）

病灶內

菌含量

102

104

105

108

1010

1種

10-6

0.011.063.0

100.0

100.0

2種

10-12

0

000.01

1.03種

10-18

00000

聯合用藥與耐藥性的幾率

用藥自然57藥物間的協同作用PAS可延緩INH乙酰化從而提高INH濃度安滅菌與乙胺丁醇有協同作用OFLX與吡嗪酰胺有協同作用CLA與EMB有協同作用藥物間的協同作用PAS可延緩INH乙酰化從而提高INH濃度58結核桿菌以富含脂質的細胞壁為其天然屏障奶制品影響FQs吸收（Ca）HIV(＋)/XDRTB爆發流行β內酰胺酶CLA與EMB有協同作用葡萄糖、乳糖INH欠穩定XDR53例（HIV+44例）近期療效50％80％XDRTB:廣泛耐多藥結核菌迅速殺傷結核菌、最大限度降低傳染性進食有利于CLA、PAS吸收藥物吸收差（胃腸功能差）中INHSMEMBKMPAS(10-6)牛分枝桿菌耐PZA宿主的免疫系統不能有效殺滅病灶內的非復制菌群聯合治療的意義1.殺滅不同代謝的菌群2.根據不同藥物作用靶位全方位殺滅結核菌3.降低耐藥菌產生的幾率4.發揮藥物間的協同作用

不良反應↑結核桿菌以富含脂質的細胞壁為其天然屏障聯合治療的意義1.殺滅59結核病化學治療的原則

早期、聯合、規律、全程、適量

HRZ是一線抗結核藥物的核心結核病化學治療的原則

早期、聯合、規律、全程、適量

60短程化療方案核心方案2HRZ/4HR改良方案2HRZ/7HE2HRZE/4HR2S(K/AK)HRZ/47HRE短程化療方案61耐藥與病灶內含菌量有關ETHinhA三,獲得性耐藥性XDRTB的出現反映了感染控制的失敗歐洲某些地區（2007）近期療效50％80％病灶內菌含量EMBembAB五,選用藥物順序不當根據結核分枝桿菌不同代謝狀態將結核菌分為:A,B,C,D菌群牛分枝桿菌耐PZA血峰值/MIC↓抗結核治療療程長的原因病理及細菌學特征干酪灶、空洞、大量細菌對藥物欠敏感的持留菌的存在宿主的免疫系統不能有效殺滅病灶內的非復制菌群耐藥與病灶內含菌量有關抗結核治療療程長的原因病理及細菌學特征62化療管理的進步DOTS(DirectlyObservedTreatmentShortcourse)

直接督導下的短程化療

DOTS策略政府承諾及時發現涂陽患者短程化療規律供應抗結核藥物建立登記報告制度化療管理的進步63便于操作，方案簡單統一，便于培訓，不當治療較少發生，對高水平實驗室依賴少變異性（Mutation）ETHinhAMDR221例標準化治療后個體化治療是根據既往用藥史及代表性DST資料制定,個人DST結果等待中近期療效50％80％RFPrpoB突變XDRTB:廣泛耐多藥結核菌是根據既往用藥史及代表性DST資料制定,個人DST結果等待中XDRTB:廣泛耐多藥結核菌直徑2cm的新空洞平均含菌量約108，而同樣大小的干酪病灶內含菌量約≥105。

短程化療方案的復發危險因素治療前肺內有空洞性病變，病變廣泛治療前大量排菌強化治療2個月末痰培養仍陽性化療方案中未含PZA或RFP未接受督導治療（DOTs）并發肺外結核原發耐藥病例合并糖尿病、HIV/AIDS、矽肺等每周一次間歇治療（BIW、TIW）便于操作，方案簡單統一，便于培訓，不當治療較少發生，對高水平64化療失敗的原因不合理用藥（Patient’snoncompliance）不合理方案（Doctor’snoncompliance）藥物毒副反應原發耐藥與起始耐藥免疫缺陷藥物吸收差（胃腸功能差）藥物不能充分進入病灶組織化療失敗的原因不合理用藥（Patient’snoncom65結核病化學治療的現狀結核病化學治療的現狀66結核病廣泛流行耐藥、耐多藥結核病增多原發耐藥、原發耐多藥結核病、XDRTB增多結核病成為難治的疾病HIV/TB雙重感染－“雪上加霜”結核病廣泛流行67

高血壓、糖尿病等疾病的治療不當（包括患者順應性差）導致的是個人的悲劇，而結核病的治療不當（包括不合理化療、患者順應性差等）導致的是社會的悲劇。高血壓、糖尿病等疾病的治療不當（包括患者順應性差）導致68耐藥性的分類單耐藥（monoresistance）DST證明分離菌株對1種一線藥物耐藥多耐藥（polyresistance）DST證明分離菌株對多種一線藥物耐藥，不包括同時耐H,R者耐多藥（multiresistance）DST證明分離菌株至少耐H,R（MDRTB）耐藥性的分類單耐藥（monoresistance）69MDRTB:耐多藥結核菌DST證明分離菌株至少耐HRXDRTB:廣泛耐多藥結核菌MDRTB至少同時對一種喹諾酮類及一種新氨基糖甙類藥物耐藥（AK,KM,CPM）MDRTB:耐多藥結核菌70耐藥、耐多藥結核病的嚴重性2000年WHO/IUATLD64個國家耐藥監測及72個國家預測資料估算MDRTB新病例273，000病例2003年我國6個省的耐藥監測原發耐藥、耐多藥結核桿菌感染及再感染的問題新的、有效或高效抗結核藥物研制、開發相對滯后，MDRTB的控制、治療面臨嚴峻的挑戰耐藥、耐多藥結核病的嚴重性2000年WHO/IUATLD6471近期療效50％80％病人耐受性差不良反應發生率高復發率高是原發性耐多藥結核病的傳染源MDR-TB治療近期療效50％80％MDR-TB治療72結核分枝桿菌復合群對大環內酯類血峰值/MIC↓RFP、EMB宿主的免疫系統不能有效殺滅病灶內的非復制菌群MDRTB:耐多藥結核菌15%的MDRTB為XDRTB對藥物欠敏感的持留菌的存在二,結核桿菌的自然突變2S(K/AK)HRZ/47HRE五,選用藥物順序不當抗結核治療療程長的原因ETHinhACDC&WHO(2006)調查17690結核桿菌株（20002004）MDRTB20%XDRTB2%XDR/MDRTB美國4％Latvia19％南韓15％

MMWRMorbMortalWklyRep2006；553015結核分枝桿菌復合群對大環內酯類CDC&WHO(2073XDR-TBMDR-TBP值治療結果病例數（％）病例數（％）Latvia

總數115490治療/完成70(61)339(69)死亡/失敗30(26)83(17)0.02美國總數641513完成20(31)828(55)死亡21(33)375(25)0.01XDR-TBMDR-TBP值治療結果病例數（％）病例數（％）74WHO&美國CDCMDR221例XDR53例（HIV+44例）

52例死亡，平均死亡時間25天WHO&美國CDCMDR221例75歐洲某些地區（2007）15%的MDRTB為XDRTB歐洲某些地區（2007）15%的MDRTB為XDRTB76南非（2006，Lancet）HIV(＋)/XDRTB爆發流行死亡率98%存活期16天

南非（2006，Lancet）HIV(＋)/XDRTB爆發流77XDRTB的出現反映了感染控制的失敗XDRTB的出現敲響了“加強基礎TB和HIV的治療”和“預防、控制、治療MDR－TB”的警鐘XDRTB的出現反映了感染控制的失敗78XDRTB的出現反映了感染控制的失敗高血壓、糖尿病等疾病的治療不當（包括患者順應性差）導致的是個人的悲劇，而結核病的治療不當（包括不合理化療、患者順應性差等）導致的是社會的悲劇。不合理方案（Doctor’snoncompliance）原發INH耐藥高頻率地區初治方案不含R及/或ZETHinhASM、KM、AK、CPM、VM一,結核桿菌的固有耐藥性持留性（Persistence）MDRTB:耐多藥結核菌宿主的免疫系統不能有效殺滅病灶內的非復制菌群合并糖尿病、HIV/AIDS、矽肺等耐藥結核菌的產生原因結核菌本身因素一,結核桿菌的固有耐藥性牛分枝桿菌耐PZA非洲結核分枝桿菌耐TB1結核分枝桿菌復合群對大環內酯類β內酰胺類耐藥β內酰胺酶23SrRNA甲基轉移酶（erm37)XDRTB的出現反映了感染控制的失敗耐藥結核菌的產生原因結核79二,結核桿菌的自然突變