國(guó)家基本用藥臨床應(yīng)用指南

--心血管系統(tǒng)XX國(guó)家基本用藥臨床應(yīng)用指南

--心血管系統(tǒng)XX1目錄目錄2

非同日3次以上血壓測(cè)定（未服用降壓藥物）持續(xù)服用降壓藥物的高血壓患者（無論血壓水平）診斷標(biāo)準(zhǔn)分類收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和/或100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90

當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)2010年版中國(guó)高血壓指南非同日3次以上血壓測(cè)定（未服用降壓藥物）診斷標(biāo)準(zhǔn)分類收縮壓3只依賴診室血壓會(huì)誤診“白大衣高血壓”和漏診“隱匿性高血壓”診斷標(biāo)準(zhǔn)

診室血壓（mmHg)135mmHgJournalofHypertension2013,31:1281–13572010年版中國(guó)高血壓指南只依賴診室血壓會(huì)誤診“白大衣高血壓”和漏診“隱匿性高血壓”診4其他危險(xiǎn)因素，

血壓(mmHg)

靶器官損害或并發(fā)疾病

一級(jí)高血壓

二級(jí)高血壓

三級(jí)高血壓

SBP140–159或DBP90–99SBP160–179或DBP100–109SBP≥180或DBP≥110無其他危險(xiǎn)因素

低危

中危

高危

1–2危險(xiǎn)因素

中危

中危

很高危

≥3危險(xiǎn)因素或靶器官損害

高危

高危

很高危

臨床合并癥或合并糖尿病很高危

很高危

很高危

心血管危險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心血管疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層2010年版中國(guó)高血壓指南其他危險(xiǎn)因素，血壓(mmHg)靶器官損害或并發(fā)疾病一級(jí)5降壓方案：生活方式改變vs啟動(dòng)藥物治療降壓方案：生活方式改變vs啟動(dòng)藥物治療6高血壓的發(fā)病機(jī)制1：交感神經(jīng)活性亢進(jìn)高血壓β受體阻滯劑高血壓的發(fā)病機(jī)制1：交感神經(jīng)活性亢進(jìn)高血壓β受體阻滯劑7高血壓的發(fā)病機(jī)制2：RAAS系統(tǒng)激活A(yù)CEIARB高血壓高血壓的發(fā)病機(jī)制2：RAAS系統(tǒng)激活A(yù)CEIARB高血壓8高血壓的發(fā)病機(jī)制3：細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常心、血管重構(gòu)血管收縮高血壓CCB高血壓的發(fā)病機(jī)制3：細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常心、血管重構(gòu)血管收縮高9高血壓的發(fā)病機(jī)制4：腎性水鈉潴留高血壓利尿劑高血壓的發(fā)病機(jī)制4：腎性水鈉潴留高血壓利尿劑10高血壓的發(fā)病機(jī)制4：胰島素抵抗高血壓的發(fā)病機(jī)制4：胰島素抵抗11高血壓藥物分類藥物適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)利尿劑輕中度及老年高血壓腎功能衰竭時(shí)禁用保鉀利尿劑低血鉀、高尿酸血癥、低鈉血癥、血糖脂代謝紊亂CCB高血壓、心絞痛妊娠及哺乳，心源性休克，過敏。重度主動(dòng)脈瓣狹窄慎用下肢水腫、面色潮紅、頭疼、牙齦腫脹、心率增快β受體阻滯劑高血壓、冠心病（心絞痛）、肥厚型心肌病、心律失常、心力衰竭嚴(yán)重心動(dòng)過緩，SSS，高度AVB，低血壓、支氣管哮喘、心功能IV級(jí)心動(dòng)過緩、低血壓、傳導(dǎo)阻滯、乏力、嗜睡ACEI高血壓伴有心衰、心梗后、糖耐量減低或糖尿病腎病雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、血管水腫，主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型心肌病、高鉀血癥慎用刺激性干咳（8-11%），皮疹、心悸、頭暈、疲乏，少見血管神經(jīng)性水腫ARB高血壓合并糖尿病腎病、蛋白尿、冠心病，心力衰竭、左室肥厚、心房顫動(dòng)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、血管水腫，主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型心肌病、高鉀血癥慎用高血鉀α受體阻滯劑高血壓伴前列腺增生，頑固性高血壓過敏體位性低血壓、頭暈，心悸高血壓藥物分類藥物適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)利尿劑輕中度及老年高血12藥物治療：優(yōu)先選擇的推薦

臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物

無癥狀性靶器官損害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

無癥狀性動(dòng)脈硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

腎功能不全ACEI,ARB

臨床心血管事件

既往卒中任何可有效降壓的藥物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心絞痛BB,CCB

心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

主動(dòng)脈瘤BB

預(yù)防房顫ARB,ACEI,BBor鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

房顫的心室率控制BB,非二氫吡啶類CCB

ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周動(dòng)脈疾病ACEI,CCB

其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代謝綜合征ACEI,ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa,BB,CCB

黑人Diuretic,CCBJournalofHypertension2013,31:1281–1357藥物治療：優(yōu)先選擇的推薦臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物無癥狀性13藥物治療

起始聯(lián)合治療以及使用單片復(fù)方制劑

藥物治療

起始聯(lián)合治療以及使用單片復(fù)方制劑

14ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEIβ阻滯劑ESH2013指南：不同藥物間的聯(lián)合綠實(shí)線：優(yōu)先推薦綠虛線：有作用(在某些限制條件下)黑虛線：可能但沒有被很好證實(shí)紅實(shí)線：不推薦JournalofHypertension2013,31:1281–1357ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEIβ阻滯劑ESH15藥物治療方案2010年版中國(guó)高血壓指南藥物治療方案2010年版中國(guó)高血壓指南16一般患者：<140/90mmHg高危人群（糖尿病、冠心病、腦卒中、腎病）：<130/80mmHg老年高血壓患者：<150/90mmHg老年或者冠心病患者舒張壓不要低于60mmHg降壓目標(biāo)2010年版中國(guó)高血壓指南降壓目標(biāo)2010年版中國(guó)高血壓指南17常用藥物雙氫克脲塞:12.5mgpoqd-bid呋塞米：20mgpoqd起始，可im或iv，極量1000mg/d螺內(nèi)酯:20mg，qd-bid起始，極量400mg/d氨苯蝶啶：12.5-25mgpobid，極量200mg/d。兒童1mg/kgbid，極量4mg/kg吲達(dá)帕胺：普通片2.5mgqd，緩釋片1.5mgqd注意事項(xiàng)

低血鉀和高血糖腎功能不全時(shí)慎用保鉀利尿劑1.利尿劑常用藥物1.利尿劑18常用藥物注意事項(xiàng)心功能不全慎用2.CCB硝苯地平：緩釋片：10-20mg，bid；控制片：30-60mg，qd氨氯地平：2.5-5mg，qd，最大10mg/d左旋氨氯地平拉西地平樂卡地平常用藥物2.CCB硝苯地平：緩釋片：10-20mg，bid；19常用藥物注意事項(xiàng)目標(biāo)心率：55-65次/分緩慢撤藥3.β-受體阻滯劑阿替洛爾：β1選擇性，6.25-12.5mgbid美托洛爾：β1選擇性，12.5-25mg，bid，或緩釋片47.5mg，qd比索洛爾：2.5-5mgqd，極量10mg/d常用藥物3.β-受體阻滯劑阿替洛爾：β1選擇性，6.25-120常用藥物卡托普利：12.5mg，bid-tid，1-2周內(nèi)增加至50mg/d。依那普利：5-10mg，qd-bid，極量40mg/d培哚普利雷米普福辛普利

注意事項(xiàng)腎功能不全時(shí)慎用用藥期間檢測(cè)尿素氮、肌酐、血鉀出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，立即停藥，腎上腺素0.3-0.5ml皮下注射主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型心肌病、高鉀血癥慎用4、ACEI常用藥物4、ACEI21常用藥物5.ARB纈沙坦：80-160mg，qd-bid厄貝沙坦替米沙坦氯沙坦常用藥物5.ARB22常用藥物哌唑嗪：血藥峰值時(shí)間1-3小時(shí)，0.5-1mg，tid烏拉地爾酚妥拉明：血藥峰值時(shí)間20分鐘，2-5mg，iv注意事項(xiàng)嗜睡為預(yù)防體位性低血壓，建議首次給藥減量、臨睡前服用，不做快速起立動(dòng)作肝腎功能不全需減量6.α受體阻滯劑常用藥物6.α受體阻滯劑23常用藥物ARB+利尿劑：厄貝沙坦氫氯噻嗪片，替米沙坦氫氯噻嗪片，氯沙坦氫氯噻嗪片ARB+CCB：纈沙坦氨氯地平片ACEI+吲達(dá)帕胺：培哚普利吲達(dá)帕胺片7、復(fù)方制劑常用藥物7、復(fù)方制劑24藥物治療：硝普鈉：靜滴后迅速達(dá)到血藥濃度，停用后血藥濃度維持1-10分鐘。起始量0.5ug/kg/min，常用量3ug/kg/min，極量10ug/kg/min烏拉地爾、硝酸鹽類、速尿、拉貝洛爾注意事項(xiàng)：腎功能不全而使用超過48小時(shí)者，需每次測(cè)定血漿中氰化物濃度硝普鈉溶液需新鮮配置且避光肝腎功能不全、老年人、甲減、腦病、心腦血管供血不足需慎用高血壓急癥短時(shí)間內(nèi)血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，伴有重要臟器組織的不可逆性損害（心、腦、腎）。高血壓急癥25

去腎臟交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（RDN）對(duì)RDN的評(píng)價(jià)僅是“有希望（promising）”，基于這是一項(xiàng)有創(chuàng)的干預(yù)方法，因此審慎、規(guī)范和在有效監(jiān)督下進(jìn)行長(zhǎng)期的臨床隨訪研究是目前比較切實(shí)可行的做法。難治性高血壓的器械治療去腎臟交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（RDN）難治性高血壓的器26目錄目錄27

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病動(dòng)脈粥樣硬化形成由于心臟供血的冠狀動(dòng)脈因腔內(nèi)粥樣斑塊堵塞,造成腔狹窄、閉塞影響循環(huán)血流,或冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、缺氧和壞死的一種心臟病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病動(dòng)脈粥樣硬化形成28動(dòng)脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展泡沫細(xì)胞脂肪條紋內(nèi)膜損傷粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)合損傷/破裂10歲起30歲起40歲起主要由脂質(zhì)聚集生長(zhǎng)平滑肌&膠原參與血栓/出血AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374動(dòng)脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展泡沫脂肪內(nèi)膜粥樣斑塊纖維復(fù)合損傷10291.無癥狀型（隱匿型）

2.心絞痛型穩(wěn)定型心絞痛(SAP)

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)3.心肌梗死型

STEMINSTEMI4.猝死型

5.缺血性心肌病型臨床分型急性冠脈綜合癥(ACS)1.無癥狀型（隱匿型）臨床分型急性冠脈綜合癥(ACS)30冠心病的二級(jí)預(yù)防冠心病的二級(jí)預(yù)防31斑塊治療斑塊治療32心血管疾病基本藥物課件33抗缺血藥物分類抗缺血藥物機(jī)制適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)硝酸酯類釋放NO，激活鳥甘酸環(huán)化酶，使cGMP增多，松弛血管平滑肌而引起血管擴(kuò)張；反射性加快心率。擴(kuò)張靜脈為主，減少回心血量，降低前負(fù)荷；擴(kuò)張動(dòng)脈減少外周阻力，心臟做功減少，冠脈供血增加，緩解心絞痛。冠心病、心絞痛的預(yù)防、慢性心衰、肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重低血壓；急性心肌梗死伴低充盈壓（除非在有持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的條件下）；肥厚梗阻型心肌病；縮窄性心包炎或心包填塞；嚴(yán)重貧血；青光眼；顱內(nèi)壓增高；原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；血管擴(kuò)張性頭痛，還可能出現(xiàn)面部潮紅、眩暈、直立性低血壓和反射性心動(dòng)過速。偶見血壓明顯降低、心動(dòng)過緩和心絞痛加重，罕見虛脫及暈厥。鈣離子拮抗劑抑制鈣離子由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)的跨膜內(nèi)流，擴(kuò)張冠脈和末梢血管，改善心肌肥厚，延遲AVN傳導(dǎo)。高血壓、心絞痛過敏，病竇及高房室傳導(dǎo)阻滯未安裝起搏器者，充血性心力衰竭，嚴(yán)重低血壓、心源性休克，急性心梗、房撲/房顫合并旁道、室速下肢水腫、面色潮紅、頭疼、牙齦腫脹、心率增快β受體阻滯劑高選擇性的β1受體阻滯劑對(duì)血管平滑肌具有高親和力，通常不影響呼吸道阻力高血壓、冠心病（心絞痛）、肥厚型心肌病、心律失常、心力衰竭嚴(yán)重心動(dòng)過緩，SSS，高度AVB，低血壓、支氣管哮喘、心功能IV級(jí)心動(dòng)過緩、腹瀉、便秘、低血壓、傳導(dǎo)阻滯、下肢水腫、嗜睡抗缺血藥物分類抗缺血藥物機(jī)制適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)硝酸酯類釋放34常用抗缺血藥物常用抗缺血藥物35改善心室重塑治療改善心室重塑治療36糖尿病高脂血癥高血壓病吸煙體力活動(dòng)減少其他：肥胖等危險(xiǎn)因素遺傳因素年齡性別冠心病家族史可改變不可改變糖尿病危險(xiǎn)因素遺傳因素可改變不可改變37

藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5%

PCI的發(fā)展進(jìn)程介入治療史上的三座里程碑金屬裸支架植入術(shù)：再狹窄發(fā)生率約為30%單純球囊擴(kuò)張術(shù)：再狹窄發(fā)生率高達(dá)50%

38目錄目錄39阻滯快鈉通道,減慢心肌傳導(dǎo),呈劑量依賴。結(jié)合/解離時(shí)間常數(shù)<1ｓ者為Ⅰｂ類藥物;≥12ｓ者為Ⅰｃ類藥物;介于二者之間者為Ⅰａ類藥物。禁用：嚴(yán)重SSS、高度AVB、重度心衰、心源性休克、哺乳、肝腎功能不全抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（I類藥物）類別作用通道和受體ＱＴ間期常用代表藥物Ia

阻滯ⅠＮａ++

延長(zhǎng)+

奎尼丁、普魯卡因胺

Ib

阻滯ⅠＮａ

縮短+

利多卡因、苯妥英、美西律

Ic

阻滯ⅠＮａ+++

不變

莫雷西嗪、心律平

抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（I類藥物）類別作用通道和受體40常用藥物美西律：150mgpotid普羅帕酮、心律平：

70mg+5%GS20ml10min內(nèi)推完，最多不超過3組。

150mgpotid注意事項(xiàng)對(duì)病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，尤其Ⅰｃ類藥物,易誘發(fā)致命性心律失常(室顫、無休止室速)。有器質(zhì)性心臟病患者慎用，長(zhǎng)期預(yù)后增加死亡率。負(fù)性肌力，低血壓，精神癥狀。抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（I類藥物）常用藥物抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（I類藥物）41禁忌：哮喘、重度AVB，嚴(yán)重竇緩，低血壓，支氣管痙攣性疾病，心衰急性期抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（II類藥物）作用通道和受體ＱＴ間期常用代表藥物阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1β2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾禁忌：哮喘、重度AVB，嚴(yán)重竇緩，低血壓，支氣管痙攣性疾病，42常用藥物普萘洛爾：非選擇性，10mgtid，極量100mg/d阿替洛爾：β1選擇性，6.25-12.5mgbid美托洛爾：β1選擇性，12.5-25mg，bid，或緩釋片47.5mg，qd注意事項(xiàng)負(fù)性肌力，抑制SAN、AVN，抑制自律性，減慢竇律，抑制交感神經(jīng)。抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（II類藥物）常用藥物抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（II類藥物）43禁忌：嚴(yán)重竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、SSS，過敏，妊娠或哺乳，肺間質(zhì)纖維化，甲狀腺功能異常抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（III類藥物）作用通道和受體

ＱＴ間期

常用代表藥物

阻滯ⅠＫｒ延長(zhǎng)+++多非利特、索他洛爾

阻滯ⅠＫｒ、ⅠＫｓ延長(zhǎng)+++胺碘酮、azimilide禁忌：嚴(yán)重竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、SSS，過敏，妊娠或哺乳，44常用藥物胺碘酮：3mg/kg負(fù)荷量，150mg+GS1510min內(nèi)iv，必要時(shí)重復(fù)一次，之后1-1.5mg/min維持，300mg+GS40走3-5，極量1200mg/d。口服：0.2gtid，逐漸減至維持量0.2g/d注意事項(xiàng)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期,有效地終止各種微折返,因此能有效地防顫、抗顫。不良反應(yīng)：肺纖維化、角膜色素沉著、甲狀腺功能、心電圖抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（III類藥物）常用藥物抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（III類藥物）45禁忌：AMI、預(yù)激、心源性休克、AVB、SSS、低血壓、左心功能不全作用通道和受體ＱＴ間期常用代表藥物阻滯ⅠＣａL不變

維拉帕米、地爾硫卓

抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（IV類藥物）禁忌：AMI、預(yù)激、心源性休克、AVB、SSS、低血壓、左心46常用藥物維拉帕米：5mgiv5min內(nèi)，若必要，30分鐘后可再次10mgiv注意事項(xiàng)負(fù)性肌力，抑制SAN、AVN，容易竇性停搏及AVB。抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（IV類藥物）常用藥物抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（IV類藥物）47去除誘因。有癥狀者首選β受體阻滯劑（倍他樂克12.5-25mgpoqd）。不能使用β受體阻滯劑時(shí),可選用維拉帕米或地爾硫卓。竇性心動(dòng)過速、房早去除誘因。竇性心動(dòng)過速、房早48有癥狀才治療，重在病因治療β受體阻滯劑（倍他樂克12.5-25mgpoqd）。維拉帕米可達(dá)龍（心衰患者首選）若心功能正常，可選Ic。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同步直流電復(fù)律（單向波50-100J）。房速、房撲有癥狀才治療，重在病因治療房速、房撲49刺激迷走：valsalva，咽反射、頸動(dòng)脈竇按摩腺苷：6mgiv2s內(nèi)-6mgiv（athsma，COPD、AMI慎用）維拉帕米：5mgiv5min內(nèi)，若必要，30分鐘后可再次10mgiv。80mgpotid若AMI，可選擇β受體阻滯劑若心功能正常，可選Ic同步直流電復(fù)律室上速刺激迷走：valsalva，咽反射、頸動(dòng)脈竇按摩室上速50心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)51房顫轉(zhuǎn)律房顫轉(zhuǎn)律52抗凝CHADS2-VASc評(píng)分抗凝CHADS2-VASc評(píng)分53抗凝方案抗凝方案54出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估55治療終點(diǎn)：緩解癥狀，而非室早數(shù)目的減少β受體阻滯劑（倍他樂克12.5-25mgpoqd）若心功能正常，可選IcIII類射頻消融術(shù)室早治療終點(diǎn)：緩解癥狀，而非室早數(shù)目的減少室早56去除誘因：治療器質(zhì)性心臟病，糾正心衰，電解質(zhì)紊亂等可達(dá)龍：3mg/kg負(fù)荷量，150mg+GS15ml10min內(nèi)iv，必要時(shí)重復(fù)一次，之后1-1.5mg/min維持，300mg+GS40ml走3-5。利多卡因：0.05-0.1giv，之后維持，0.5g+NS25走5。艾司洛爾：0.1g+ns40，首劑10ml，之后維持走5-10。倍他樂克：5mgiv，共可推3次，無維持量。MgSO4：5g+ns250ivgttIc索他洛爾電復(fù)律（單向波100J，同步？非同步？）室速去除誘因：治療器質(zhì)性心臟病，糾正心衰，電解質(zhì)紊亂等室速57電除顫單向波首次360J，之后360J雙向波首次120-150J，之后200J室顫電除顫室顫58阿托品：0.5-1mgim，青光眼、前列腺增生禁用。異丙腎上腺素：1mg+GS250mlivgtt幫備：10mg，qn克朗寧：1#，tid起搏器心動(dòng)過緩阿托品：0.5-1mgim，青光眼、前列腺增生禁用。心動(dòng)過59目錄目錄60各種心臟疾病的終末期臨床綜合征。絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。分類：按發(fā)生過程分：急性和慢性癥狀和體征分：左、右、全心功能不全按機(jī)理分：收縮性和舒張性定義和分類各種心臟疾病的終末期臨床綜合征。絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力61

心室重構(gòu)發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制心室重構(gòu)發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制62心功能分級(jí)與客觀評(píng)價(jià)I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀I(lǐng)II級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀I(lǐng)V級(jí)：體力活動(dòng)能力完全喪失，休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重A期有心力衰竭的高危因素，但沒有氣質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀B期有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀C期有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀D期需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭心功能分級(jí)與客觀評(píng)價(jià)I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制，一般體力活動(dòng)不636分鐘步行試驗(yàn)<150m為重度心功能不全；150-425m為中度心功能不全；426-550m為輕度心功能不全。意義：評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能；評(píng)價(jià)心衰治療的療效。

心功能分級(jí)與客觀評(píng)價(jià)6分鐘步行試驗(yàn)

心功能分級(jí)與客觀評(píng)價(jià)64慢性心力衰竭的治療原則和目的慢性心力衰竭的治療原則和目的65慢性心衰的治療慢性心衰的治療66機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其他藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療原則：長(zhǎng)期小劑量維持不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、低血壓、氮質(zhì)血癥利尿機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷利尿67①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid,DHCT）：口服，25~50mg，2~3次/d，較緩和適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常呋塞米（furosemide,速尿）：口服、肌注或靜脈注射，20mg，2~3次/d，快速、強(qiáng)效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）：口服，20mg，3次/d，更緩慢注意高鉀常用利尿劑①排鉀利尿劑：常用利尿劑68機(jī)制----擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：擴(kuò)張靜脈：硝酸脂類擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑擴(kuò)血管機(jī)制----擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷擴(kuò)血管69擴(kuò)管劑機(jī)制適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF,血壓正常時(shí)20μg/min，可增至200μg/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受性硝酸異山梨酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF,血壓正常時(shí)1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受性硝普鈉動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑高血壓危象，心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5μg/kg/min低血壓，異氰酸鹽中毒須避光摘自《2005年ESC急性心力衰竭診斷及治療指南》血管擴(kuò)張劑擴(kuò)管劑機(jī)制適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸酯靜脈擴(kuò)張劑70洋地黃類非洋地黃類：腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑鈣離子增敏劑：左西孟旦正性肌力藥洋地黃類正性肌力藥71機(jī)制抑制Na+-K+-ATPase，Na+-Ca++交換增加，強(qiáng)心興奮迷走神經(jīng)或減慢心率負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性心率失常，心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死，緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯），二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥，肺源性心臟病，擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒.正性肌力藥：洋地黃類機(jī)制正性肌力藥：洋地黃類72毒性反應(yīng)：消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、心律由不規(guī)則變規(guī)則神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等處理：早期診斷及時(shí)停藥是治療關(guān)鍵；補(bǔ)鉀、抗心律失常、電復(fù)律因易導(dǎo)致心室顫動(dòng)一般禁用洋地黃類的毒性反應(yīng)與處理毒性反應(yīng)：洋地黃類的毒性反應(yīng)與處理73地高辛0.125-0.25mgpoqd西地蘭5%GS20ml+西地蘭0.2-0.4mgiv，<1.6mg/d洋地黃類常用藥物地高辛0.125-0.25mgpoqd洋地黃類常用藥物74腎上腺素能受體興奮劑藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量多巴胺

多巴胺受體

增加腎血流、利尿

0.5-2ug/kg/min

β受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）

2-10ug/kg/min

α、β受體收縮周圍血管（升壓），腎血管收縮、少尿

>10ug/kg/min

多巴酚丁胺

β1β2受體增加心肌收縮力、增加心率

2-20ug/kg/min

小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管，大劑量時(shí)收縮血管

腎上腺素能受體興奮劑藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量多巴胺75常用藥物：米力農(nóng)負(fù)荷量：2.5mg+NS20ml30分鐘內(nèi)iv

維持量：7.5mg+NS40ml4小時(shí)內(nèi)ivvp，連用3-5天氨力農(nóng)注意事項(xiàng)：短期應(yīng)用副反應(yīng)：引起鈣離子內(nèi)流，易誘發(fā)室速、室顫；興奮、手抖磷酸二酯酶抑制劑常用藥物：磷酸二酯酶抑制劑76機(jī)制：與肌鈣蛋白相結(jié)合，使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化。激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道，使外周靜脈擴(kuò)張，降低心臟前負(fù)荷降低。用法：負(fù)荷量：12-24ug/kg；維持量：0.05-0.20ug/kg/min，維持24小時(shí)。自費(fèi)！鈣離子增敏劑：左西孟旦機(jī)制：與肌鈣蛋白相結(jié)合，使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無77ACEI/ARBβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑重組人腦利鈉肽rh-BNP改善預(yù)后ACEI/ARB改善預(yù)后78所有心功能不全均可使用，除非有禁忌癥或者不能耐受，無癥狀心功能不全患者亦可預(yù)防用藥適用于慢性心衰的長(zhǎng)期治療，不用于急性心衰的搶救。只有長(zhǎng)期用藥才能降低死亡率。癥狀的改善出現(xiàn)在數(shù)天至數(shù)周不良反應(yīng)不影響療效ARB：治療心衰有效但未證明優(yōu)于ACEI，未用ACEI者不先選ARB，ACEI不能用者可選ARB改善預(yù)后:ACEI/ARB所有心功能不全均可使用，除非有禁忌癥或者不能耐受，無癥狀心功79機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)，病情穩(wěn)定由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2~3月后靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55~60次/分副作用：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的β-阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾（β1選擇性），卡維地洛（β、α受體阻滯劑）改善預(yù)后：β受體阻滯劑機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮改善預(yù)后：β受體阻滯劑80機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后注意事項(xiàng)：選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)須與排鉀利尿劑合用，并停用鉀鹽與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，注意鉀的檢測(cè)基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L禁用副作用：血鉀增高，尤其腎功能不全，與ACEI合用時(shí)常用藥：螺內(nèi)酯，起始劑量一般為20mg，1~2次/日改善預(yù)后：醛固酮受體拮抗劑機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后改善預(yù)后：81機(jī)制：改善神經(jīng)體液因子，改善心室重構(gòu)，抑制心肌纖維化；擴(kuò)張外周血管、利尿，改善LVEF新活素：0.5mg/支自費(fèi)！1300元/支負(fù)荷量：1.5ug/kg

維持量：0.0075-0.015ug/kg/min血壓低于90/60禁用改善預(yù)后：重組人腦利鈉肽rh-BNP機(jī)制：改善神經(jīng)體液因子，改善心室重構(gòu)，抑制心肌纖維化；擴(kuò)張外82絕對(duì)適應(yīng)癥心衰引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙難治性心源性休克明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注峰耗氧量低于10ml/(kg.min)達(dá)到無氧代謝持續(xù)限制日常活動(dòng)的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或PCI心臟移植絕對(duì)適應(yīng)癥心臟移植83Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)因素，ACEI；Ⅱ級(jí)：ACEI，利尿劑，β-受體阻滯劑，用或不用地高辛；Ⅲ級(jí)：ACEI，利尿劑，β-受體阻滯劑，地高辛；Ⅳ級(jí)：ACEI，利尿劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定后慎用β-受體阻滯劑小結(jié)Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)因素，ACEI；84由于心室舒張不良使左室舒張末壓（LVEDP）升高，而致肺淤血，多見于高血壓和冠心病。如果客觀檢查L(zhǎng)VEDP增高，而心室不增大，EF值正常則表明以舒張功能不全為主。最典型的舒張功能不全見于肥厚性心肌病變。舒張性心力衰竭由于心室舒張不良使左室舒張末壓（LVEDP）升高，而致肺淤血85去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張和利尿劑調(diào)整心率和心律：終止心動(dòng)過速，房顫→竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、β-B、ACEI不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血舒張性心功能不全的治療86目錄目錄87

臨床癥狀心電圖：各種心律失常、ST-T改變心肌損傷標(biāo)記物：CK-MB、TnI升高血清學(xué)：特異性病毒抗體升高心超：EF減低、心腔擴(kuò)大、室壁活動(dòng)異常符合上述1、2、3中任何2項(xiàng)，并排除其他原因心肌疾病即可臨床診斷病毒性心肌炎臨床癥狀病毒性心肌炎88臥床休息，3-6月內(nèi)不參加劇烈活動(dòng)抗病毒：金剛烷胺0.2gqd保護(hù)心肌：極化液抗菌藥物：常規(guī)應(yīng)用1周。青霉素200萬Uq12h，或者克林霉素0.6g靜滴q12h激素：若有高熱、心衰、嚴(yán)重心律失常、心源性休克可短期使用。甲強(qiáng)龍40mgqd對(duì)癥治療：心律失常、心力衰竭治療臥床休息，3-6月內(nèi)不參加劇烈活動(dòng)治療89特征：不明原因的心臟擴(kuò)大伴收縮功能不全，需排他診斷三大常見癥狀：心功能不全、栓塞、心律失常擴(kuò)張型心肌病特征：不明原因的心臟擴(kuò)大伴收縮功能不全，需排他診斷擴(kuò)張型心肌90誘因：勞累、感染、心律失常、快速補(bǔ)液改善癥狀：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心改善預(yù)后：ACEI/ARB、β受體阻滯劑預(yù)防體循環(huán)栓塞：阿司匹林并發(fā)癥：心律失常等CRT-D心臟移植治療誘因：勞累、感染、心律失常、快速補(bǔ)液治療91特征：心室肌肥厚、心室腔變小、左室舒張期順應(yīng)性下降梗阻性和非梗阻性常見癥狀：心絞痛、呼吸困難、暈厥肥厚型心肌病特征：心室肌肥厚、心室腔變小、左室舒張期順應(yīng)性下降肥厚型心肌92原則：降低心肌收縮力，減輕流出道狹窄，減少猝死β受體阻滯劑非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑慎用利尿劑、硝酸酯類ICD化學(xué)消融外科手術(shù)治療原則：降低心肌收縮力，減輕流出道狹窄，減少猝死治療93

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謝謝

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謝謝94國(guó)家基本用藥臨床應(yīng)用指南

--心血管系統(tǒng)XX國(guó)家基本用藥臨床應(yīng)用指南

--心血管系統(tǒng)XX95目錄目錄96

非同日3次以上血壓測(cè)定（未服用降壓藥物）持續(xù)服用降壓藥物的高血壓患者（無論血壓水平）診斷標(biāo)準(zhǔn)分類收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和/或100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90

當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)2010年版中國(guó)高血壓指南非同日3次以上血壓測(cè)定（未服用降壓藥物）診斷標(biāo)準(zhǔn)分類收縮壓97只依賴診室血壓會(huì)誤診“白大衣高血壓”和漏診“隱匿性高血壓”診斷標(biāo)準(zhǔn)

診室血壓（mmHg)135mmHgJournalofHypertension2013,31:1281–13572010年版中國(guó)高血壓指南只依賴診室血壓會(huì)誤診“白大衣高血壓”和漏診“隱匿性高血壓”診98其他危險(xiǎn)因素，

血壓(mmHg)

靶器官損害或并發(fā)疾病

一級(jí)高血壓

二級(jí)高血壓

三級(jí)高血壓

SBP140–159或DBP90–99SBP160–179或DBP100–109SBP≥180或DBP≥110無其他危險(xiǎn)因素

低危

中危

高危

1–2危險(xiǎn)因素

中危

中危

很高危

≥3危險(xiǎn)因素或靶器官損害

高危

高危

很高危

臨床合并癥或合并糖尿病很高危

很高危

很高危

心血管危險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心血管疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層2010年版中國(guó)高血壓指南其他危險(xiǎn)因素，血壓(mmHg)靶器官損害或并發(fā)疾病一級(jí)99降壓方案：生活方式改變vs啟動(dòng)藥物治療降壓方案：生活方式改變vs啟動(dòng)藥物治療100高血壓的發(fā)病機(jī)制1：交感神經(jīng)活性亢進(jìn)高血壓β受體阻滯劑高血壓的發(fā)病機(jī)制1：交感神經(jīng)活性亢進(jìn)高血壓β受體阻滯劑101高血壓的發(fā)病機(jī)制2：RAAS系統(tǒng)激活A(yù)CEIARB高血壓高血壓的發(fā)病機(jī)制2：RAAS系統(tǒng)激活A(yù)CEIARB高血壓102高血壓的發(fā)病機(jī)制3：細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常心、血管重構(gòu)血管收縮高血壓CCB高血壓的發(fā)病機(jī)制3：細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常心、血管重構(gòu)血管收縮高103高血壓的發(fā)病機(jī)制4：腎性水鈉潴留高血壓利尿劑高血壓的發(fā)病機(jī)制4：腎性水鈉潴留高血壓利尿劑104高血壓的發(fā)病機(jī)制4：胰島素抵抗高血壓的發(fā)病機(jī)制4：胰島素抵抗105高血壓藥物分類藥物適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)利尿劑輕中度及老年高血壓腎功能衰竭時(shí)禁用保鉀利尿劑低血鉀、高尿酸血癥、低鈉血癥、血糖脂代謝紊亂CCB高血壓、心絞痛妊娠及哺乳，心源性休克，過敏。重度主動(dòng)脈瓣狹窄慎用下肢水腫、面色潮紅、頭疼、牙齦腫脹、心率增快β受體阻滯劑高血壓、冠心病（心絞痛）、肥厚型心肌病、心律失常、心力衰竭嚴(yán)重心動(dòng)過緩，SSS，高度AVB，低血壓、支氣管哮喘、心功能IV級(jí)心動(dòng)過緩、低血壓、傳導(dǎo)阻滯、乏力、嗜睡ACEI高血壓伴有心衰、心梗后、糖耐量減低或糖尿病腎病雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、血管水腫，主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型心肌病、高鉀血癥慎用刺激性干咳（8-11%），皮疹、心悸、頭暈、疲乏，少見血管神經(jīng)性水腫ARB高血壓合并糖尿病腎病、蛋白尿、冠心病，心力衰竭、左室肥厚、心房顫動(dòng)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、血管水腫，主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型心肌病、高鉀血癥慎用高血鉀α受體阻滯劑高血壓伴前列腺增生，頑固性高血壓過敏體位性低血壓、頭暈，心悸高血壓藥物分類藥物適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)利尿劑輕中度及老年高血106藥物治療：優(yōu)先選擇的推薦

臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物

無癥狀性靶器官損害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

無癥狀性動(dòng)脈硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

腎功能不全ACEI,ARB

臨床心血管事件

既往卒中任何可有效降壓的藥物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心絞痛BB,CCB

心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

主動(dòng)脈瘤BB

預(yù)防房顫ARB,ACEI,BBor鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

房顫的心室率控制BB,非二氫吡啶類CCB

ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周動(dòng)脈疾病ACEI,CCB

其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代謝綜合征ACEI,ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa,BB,CCB

黑人Diuretic,CCBJournalofHypertension2013,31:1281–1357藥物治療：優(yōu)先選擇的推薦臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物無癥狀性107藥物治療

起始聯(lián)合治療以及使用單片復(fù)方制劑

藥物治療

起始聯(lián)合治療以及使用單片復(fù)方制劑

108ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEIβ阻滯劑ESH2013指南：不同藥物間的聯(lián)合綠實(shí)線：優(yōu)先推薦綠虛線：有作用(在某些限制條件下)黑虛線：可能但沒有被很好證實(shí)紅實(shí)線：不推薦JournalofHypertension2013,31:1281–1357ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEIβ阻滯劑ESH109藥物治療方案2010年版中國(guó)高血壓指南藥物治療方案2010年版中國(guó)高血壓指南110一般患者：<140/90mmHg高危人群（糖尿病、冠心病、腦卒中、腎病）：<130/80mmHg老年高血壓患者：<150/90mmHg老年或者冠心病患者舒張壓不要低于60mmHg降壓目標(biāo)2010年版中國(guó)高血壓指南降壓目標(biāo)2010年版中國(guó)高血壓指南111常用藥物雙氫克脲塞:12.5mgpoqd-bid呋塞米：20mgpoqd起始，可im或iv，極量1000mg/d螺內(nèi)酯:20mg，qd-bid起始，極量400mg/d氨苯蝶啶：12.5-25mgpobid，極量200mg/d。兒童1mg/kgbid，極量4mg/kg吲達(dá)帕胺：普通片2.5mgqd，緩釋片1.5mgqd注意事項(xiàng)

低血鉀和高血糖腎功能不全時(shí)慎用保鉀利尿劑1.利尿劑常用藥物1.利尿劑112常用藥物注意事項(xiàng)心功能不全慎用2.CCB硝苯地平：緩釋片：10-20mg，bid；控制片：30-60mg，qd氨氯地平：2.5-5mg，qd，最大10mg/d左旋氨氯地平拉西地平樂卡地平常用藥物2.CCB硝苯地平：緩釋片：10-20mg，bid；113常用藥物注意事項(xiàng)目標(biāo)心率：55-65次/分緩慢撤藥3.β-受體阻滯劑阿替洛爾：β1選擇性，6.25-12.5mgbid美托洛爾：β1選擇性，12.5-25mg，bid，或緩釋片47.5mg，qd比索洛爾：2.5-5mgqd，極量10mg/d常用藥物3.β-受體阻滯劑阿替洛爾：β1選擇性，6.25-1114常用藥物卡托普利：12.5mg，bid-tid，1-2周內(nèi)增加至50mg/d。依那普利：5-10mg，qd-bid，極量40mg/d培哚普利雷米普福辛普利

注意事項(xiàng)腎功能不全時(shí)慎用用藥期間檢測(cè)尿素氮、肌酐、血鉀出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，立即停藥，腎上腺素0.3-0.5ml皮下注射主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型心肌病、高鉀血癥慎用4、ACEI常用藥物4、ACEI115常用藥物5.ARB纈沙坦：80-160mg，qd-bid厄貝沙坦替米沙坦氯沙坦常用藥物5.ARB116常用藥物哌唑嗪：血藥峰值時(shí)間1-3小時(shí)，0.5-1mg，tid烏拉地爾酚妥拉明：血藥峰值時(shí)間20分鐘，2-5mg，iv注意事項(xiàng)嗜睡為預(yù)防體位性低血壓，建議首次給藥減量、臨睡前服用，不做快速起立動(dòng)作肝腎功能不全需減量6.α受體阻滯劑常用藥物6.α受體阻滯劑117常用藥物ARB+利尿劑：厄貝沙坦氫氯噻嗪片，替米沙坦氫氯噻嗪片，氯沙坦氫氯噻嗪片ARB+CCB：纈沙坦氨氯地平片ACEI+吲達(dá)帕胺：培哚普利吲達(dá)帕胺片7、復(fù)方制劑常用藥物7、復(fù)方制劑118藥物治療：硝普鈉：靜滴后迅速達(dá)到血藥濃度，停用后血藥濃度維持1-10分鐘。起始量0.5ug/kg/min，常用量3ug/kg/min，極量10ug/kg/min烏拉地爾、硝酸鹽類、速尿、拉貝洛爾注意事項(xiàng)：腎功能不全而使用超過48小時(shí)者，需每次測(cè)定血漿中氰化物濃度硝普鈉溶液需新鮮配置且避光肝腎功能不全、老年人、甲減、腦病、心腦血管供血不足需慎用高血壓急癥短時(shí)間內(nèi)血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，伴有重要臟器組織的不可逆性損害（心、腦、腎）。高血壓急癥119

去腎臟交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（RDN）對(duì)RDN的評(píng)價(jià)僅是“有希望（promising）”，基于這是一項(xiàng)有創(chuàng)的干預(yù)方法，因此審慎、規(guī)范和在有效監(jiān)督下進(jìn)行長(zhǎng)期的臨床隨訪研究是目前比較切實(shí)可行的做法。難治性高血壓的器械治療去腎臟交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（RDN）難治性高血壓的器120目錄目錄121

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病動(dòng)脈粥樣硬化形成由于心臟供血的冠狀動(dòng)脈因腔內(nèi)粥樣斑塊堵塞,造成腔狹窄、閉塞影響循環(huán)血流,或冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、缺氧和壞死的一種心臟病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病動(dòng)脈粥樣硬化形成122動(dòng)脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展泡沫細(xì)胞脂肪條紋內(nèi)膜損傷粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)合損傷/破裂10歲起30歲起40歲起主要由脂質(zhì)聚集生長(zhǎng)平滑肌&膠原參與血栓/出血AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374動(dòng)脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展泡沫脂肪內(nèi)膜粥樣斑塊纖維復(fù)合損傷101231.無癥狀型（隱匿型）

2.心絞痛型穩(wěn)定型心絞痛(SAP)

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)3.心肌梗死型

STEMINSTEMI4.猝死型

5.缺血性心肌病型臨床分型急性冠脈綜合癥(ACS)1.無癥狀型（隱匿型）臨床分型急性冠脈綜合癥(ACS)124冠心病的二級(jí)預(yù)防冠心病的二級(jí)預(yù)防125斑塊治療斑塊治療126心血管疾病基本藥物課件127抗缺血藥物分類抗缺血藥物機(jī)制適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)硝酸酯類釋放NO，激活鳥甘酸環(huán)化酶，使cGMP增多，松弛血管平滑肌而引起血管擴(kuò)張；反射性加快心率。擴(kuò)張靜脈為主，減少回心血量，降低前負(fù)荷；擴(kuò)張動(dòng)脈減少外周阻力，心臟做功減少，冠脈供血增加，緩解心絞痛。冠心病、心絞痛的預(yù)防、慢性心衰、肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重低血壓；急性心肌梗死伴低充盈壓（除非在有持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的條件下）；肥厚梗阻型心肌病；縮窄性心包炎或心包填塞；嚴(yán)重貧血；青光眼；顱內(nèi)壓增高；原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；血管擴(kuò)張性頭痛，還可能出現(xiàn)面部潮紅、眩暈、直立性低血壓和反射性心動(dòng)過速。偶見血壓明顯降低、心動(dòng)過緩和心絞痛加重，罕見虛脫及暈厥。鈣離子拮抗劑抑制鈣離子由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)的跨膜內(nèi)流，擴(kuò)張冠脈和末梢血管，改善心肌肥厚，延遲AVN傳導(dǎo)。高血壓、心絞痛過敏，病竇及高房室傳導(dǎo)阻滯未安裝起搏器者，充血性心力衰竭，嚴(yán)重低血壓、心源性休克，急性心梗、房撲/房顫合并旁道、室速下肢水腫、面色潮紅、頭疼、牙齦腫脹、心率增快β受體阻滯劑高選擇性的β1受體阻滯劑對(duì)血管平滑肌具有高親和力，通常不影響呼吸道阻力高血壓、冠心病（心絞痛）、肥厚型心肌病、心律失常、心力衰竭嚴(yán)重心動(dòng)過緩，SSS，高度AVB，低血壓、支氣管哮喘、心功能IV級(jí)心動(dòng)過緩、腹瀉、便秘、低血壓、傳導(dǎo)阻滯、下肢水腫、嗜睡抗缺血藥物分類抗缺血藥物機(jī)制適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)硝酸酯類釋放128常用抗缺血藥物常用抗缺血藥物129改善心室重塑治療改善心室重塑治療130糖尿病高脂血癥高血壓病吸煙體力活動(dòng)減少其他：肥胖等危險(xiǎn)因素遺傳因素年齡性別冠心病家族史可改變不可改變糖尿病危險(xiǎn)因素遺傳因素可改變不可改變131

藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5%

PCI的發(fā)展進(jìn)程介入治療史上的三座里程碑金屬裸支架植入術(shù)：再狹窄發(fā)生率約為30%單純球囊擴(kuò)張術(shù)：再狹窄發(fā)生率高達(dá)50%

132目錄目錄133阻滯快鈉通道,減慢心肌傳導(dǎo),呈劑量依賴。結(jié)合/解離時(shí)間常數(shù)<1ｓ者為Ⅰｂ類藥物;≥12ｓ者為Ⅰｃ類藥物;介于二者之間者為Ⅰａ類藥物。禁用：嚴(yán)重SSS、高度AVB、重度心衰、心源性休克、哺乳、肝腎功能不全抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（I類藥物）類別作用通道和受體ＱＴ間期常用代表藥物Ia

阻滯ⅠＮａ++

延長(zhǎng)+

奎尼丁、普魯卡因胺

Ib

阻滯ⅠＮａ

縮短+

利多卡因、苯妥英、美西律

Ic

阻滯ⅠＮａ+++

不變

莫雷西嗪、心律平

抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（I類藥物）類別作用通道和受體134常用藥物美西律：150mgpotid普羅帕酮、心律平：

70mg+5%GS20ml10min內(nèi)推完，最多不超過3組。

150mgpotid注意事項(xiàng)對(duì)病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，尤其Ⅰｃ類藥物,易誘發(fā)致命性心律失常(室顫、無休止室速)。有器質(zhì)性心臟病患者慎用，長(zhǎng)期預(yù)后增加死亡率。負(fù)性肌力，低血壓，精神癥狀。抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（I類藥物）常用藥物抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（I類藥物）135禁忌：哮喘、重度AVB，嚴(yán)重竇緩，低血壓，支氣管痙攣性疾病，心衰急性期抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（II類藥物）作用通道和受體ＱＴ間期常用代表藥物阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1β2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾禁忌：哮喘、重度AVB，嚴(yán)重竇緩，低血壓，支氣管痙攣性疾病，136常用藥物普萘洛爾：非選擇性，10mgtid，極量100mg/d阿替洛爾：β1選擇性，6.25-12.5mgbid美托洛爾：β1選擇性，12.5-25mg，bid，或緩釋片47.5mg，qd注意事項(xiàng)負(fù)性肌力，抑制SAN、AVN，抑制自律性，減慢竇律，抑制交感神經(jīng)。抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（II類藥物）常用藥物抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（II類藥物）137禁忌：嚴(yán)重竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、SSS，過敏，妊娠或哺乳，肺間質(zhì)纖維化，甲狀腺功能異常抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（III類藥物）作用通道和受體

ＱＴ間期

常用代表藥物

阻滯ⅠＫｒ延長(zhǎng)+++多非利特、索他洛爾

阻滯ⅠＫｒ、ⅠＫｓ延長(zhǎng)+++胺碘酮、azimilide禁忌：嚴(yán)重竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、SSS，過敏，妊娠或哺乳，138常用藥物胺碘酮：3mg/kg負(fù)荷量，150mg+GS1510min內(nèi)iv，必要時(shí)重復(fù)一次，之后1-1.5mg/min維持，300mg+GS40走3-5，極量1200mg/d。口服：0.2gtid，逐漸減至維持量0.2g/d注意事項(xiàng)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期,有效地終止各種微折返,因此能有效地防顫、抗顫。不良反應(yīng)：肺纖維化、角膜色素沉著、甲狀腺功能、心電圖抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（III類藥物）常用藥物抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（III類藥物）139禁忌：AMI、預(yù)激、心源性休克、AVB、SSS、低血壓、左心功能不全作用通道和受體ＱＴ間期常用代表藥物阻滯ⅠＣａL不變

維拉帕米、地爾硫卓

抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（IV類藥物）禁忌：AMI、預(yù)激、心源性休克、AVB、SSS、低血壓、左心140常用藥物維拉帕米：5mgiv5min內(nèi)，若必要，30分鐘后可再次10mgiv注意事項(xiàng)負(fù)性肌力，抑制SAN、AVN，容易竇性停搏及AVB。抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（IV類藥物）常用藥物抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制（IV類藥物）141去除誘因。有癥狀者首選β受體阻滯劑（倍他樂克12.5-25mgpoqd）。不能使用β受體阻滯劑時(shí),可選用維拉帕米或地爾硫卓。竇性心動(dòng)過速、房早去除誘因。竇性心動(dòng)過速、房早142有癥狀才治療，重在病因治療β受體阻滯劑（倍他樂克12.5-25mgpoqd）。維拉帕米可達(dá)龍（心衰患者首選）若心功能正常，可選Ic。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同步直流電復(fù)律（單向波50-100J）。房速、房撲有癥狀才治療，重在病因治療房速、房撲143刺激迷走：valsalva，咽反射、頸動(dòng)脈竇按摩腺苷：6mgiv2s內(nèi)-6mgiv（athsma，COPD、AMI慎用）維拉帕米：5mgiv5min內(nèi)，若必要，30分鐘后可再次10mgiv。80mgpotid若AMI，可選擇β受體阻滯劑若心功能正常，可選Ic同步直流電復(fù)律室上速刺激迷走：valsalva，咽反射、頸動(dòng)脈竇按摩室上速144心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)145房顫轉(zhuǎn)律房顫轉(zhuǎn)律146抗凝CHADS2-VASc評(píng)分抗凝CHADS2-VASc評(píng)分147抗凝方案抗凝方案148出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估149治療終點(diǎn)：緩解癥狀，而非室早數(shù)目的減少β受體阻滯劑（倍他樂克12.5-25mgpoqd）若心功能正常，可選IcIII類射頻消融術(shù)室早治療終點(diǎn)：緩解癥狀，而非室早數(shù)目的減少室早150去除誘因：治療器質(zhì)性心臟病，糾正心衰，電解質(zhì)紊亂等可達(dá)龍：3mg/kg負(fù)荷量，150mg+GS15ml10min內(nèi)iv，必要時(shí)重復(fù)一次，之后1-1.5mg/min維持，300mg+GS40ml走3-5。利多卡因：0.05-0.1giv，之后維持，0.5g+NS25走5。艾司洛爾：0.1g+ns40，首劑10ml，之后維持走5-10。倍他樂克：5mgiv，共可推3次，無維持量。MgSO4：5g+ns250ivgttIc索他洛爾電復(fù)律（單向波100J，同步？非同步？）室速去除誘因：治療器質(zhì)性心臟病，糾正心衰，電解質(zhì)紊亂等室速151電除顫單向波首次360J，之后360J雙向波首次120-150J，之后200J室顫電除顫室顫152阿托品：0.5-1mgim，青光眼、前列腺增生禁用。異丙腎上腺素：1mg+GS250mlivgtt幫備：10mg，qn克朗寧：1#，tid起搏器心動(dòng)過緩阿托品：0.5-1mgim，青光眼、前列腺增生禁用。心動(dòng)過153目錄目錄154各種心臟疾病的終末期臨床綜合征。絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。分類：按發(fā)生過程分：急性和慢性癥狀和體征分：左、右、全心功能不全按機(jī)理分：收縮性和舒張性定義和分類各種心臟疾病的終末期臨床綜合征。絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力155

心室重構(gòu)發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制心室重構(gòu)發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制156心功能分級(jí)與客觀評(píng)價(jià)I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀I(lǐng)II級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀I(lǐng)V級(jí)：體力活動(dòng)能力完全喪失，休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重A期有心力衰竭的高危因素，但沒有氣質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀B期有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀C期有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀D期需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭心功能分級(jí)與客觀評(píng)價(jià)I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制，一般體力活動(dòng)不1576分鐘步行試驗(yàn)<150m為重度心功能不全；150-425m為中度心功能不全；426-550m為輕度心功能不全。意義：評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能；評(píng)價(jià)心衰治療的療效。

心功能分級(jí)與客觀評(píng)價(jià)6分鐘步行試驗(yàn)

心功能分級(jí)與客觀評(píng)價(jià)158慢性心力衰竭的治療原則和目的慢性心力衰竭的治療原則和目的159慢性心衰的治療慢性心衰的治療160機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其他藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療原則：長(zhǎng)期小劑量維持不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、低血壓、氮質(zhì)血癥利尿機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷利尿161①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid,DHCT）：口服，25~50mg，2~3次/d，較緩和適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常呋塞米（furosemide,速尿）：口服、肌注或靜脈注射，20mg，2~3次/d，快速、強(qiáng)效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）：口服，20mg，3次/d，更緩慢注意高鉀常用利尿劑①排鉀利尿劑：常用利尿劑162機(jī)制----擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：擴(kuò)張靜脈：硝酸脂類擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑擴(kuò)血管機(jī)制----擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷擴(kuò)血管163擴(kuò)管劑機(jī)制適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF,血壓正常時(shí)20μg/min，可增至200μg/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受性硝酸異山梨酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF,血壓正常時(shí)1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受性硝普鈉動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑高血壓危象，心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5μg/kg/min低血壓，異氰酸鹽中毒須避光摘自《2005年ESC急性心力衰竭診斷及治療指南》血管擴(kuò)張劑擴(kuò)管劑機(jī)制適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸酯靜脈擴(kuò)張劑164洋地黃類非洋地黃類：腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑鈣離子增敏劑：左西孟旦正性肌力藥洋地黃類正性肌力藥165機(jī)制抑制Na+-K+-ATPase，Na+-Ca++交換增加，強(qiáng)心興奮迷走神經(jīng)或減慢心率負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性心率失常，心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死，緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯），二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥，肺源性心臟病，擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒.正性肌力藥：洋地黃類機(jī)制正性肌力藥：洋地黃類166毒性反應(yīng)：消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、心律由不規(guī)則變規(guī)則神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等處理：早期診斷及時(shí)停藥是治療關(guān)鍵；補(bǔ)鉀、抗心律失常、電復(fù)律因易導(dǎo)致心室顫動(dòng)一般禁用洋地黃類的毒性反應(yīng)與處理毒性反應(yīng)：洋地黃類的毒性反應(yīng)與處理167地高辛0.125-0.25mgpoqd西地蘭5%GS20ml+西地蘭0.2-0.4mgiv，<1.6mg/d洋地黃類常用藥物地高辛0.125-0.25mgpoqd洋地黃類常用藥物168腎上腺素能受體興奮劑藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量多巴胺

多巴胺受體

增加腎血流、利尿

0.5-2ug/kg/min

β受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）

2-10ug/kg/min

α、β受體收縮周圍血管（升壓），腎血管收縮、少尿

>10ug/kg/min

多巴酚丁胺

β1β2受體增加心肌收縮力、增加心率

2