2020過渡期生長激素缺乏癥診斷及治療專家共識2020過渡期生長激素缺乏癥診斷及治療專家共識過渡期是指從青春期后期線性生長結（生長速率＜1.5~2.0cm/年到完全成熟為成年個體之間的階段，此階段的青少年仍然處于生理、心理各個方面轉變的時期，線性身高增長停止但體成分進一步改善，骨量逐漸達到峰值，此階段歷時6~7年。在此期間發生或由兒童期完全性生長激素缺乏癥（growthhormonedeficiency，GHD）延續而來仍持續存在的稱為過渡期生長激素缺乏癥（transitiongrowthhormone）。TGHD如終止重組人生長激素（recombinanthumangrowthhormone ）替代治療，可能導致過渡期或成年期出現多種并發癥因此應該考慮持續使用rhGH替代治療鑒于此部分患者最初由兒科醫生診治，因此兒科醫生有必要盡早向患者提供過渡期的醫學資訊，并與成人內分泌科醫生密切合作，幫助患者順利過渡到成人階段。但TGHD的診斷、治療仍缺少共識指導，在實踐應用中易產生困惑，可能導致TGHD診斷延誤、治療不足及輕易停藥。為逐步完善TGHD患者的診治和管理，中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組和中華兒科雜志編輯委員會組織有關專家，在參考國內外最新研究成果和診斷及治療指南的基礎上制定本共識旨在幫助兒科內分泌專業醫生對TGHD進行規范診斷及治療，也為成人內分泌科醫生參與過渡期管理提供參考。TGHD以往認識不多，缺乏大型研究數據，尤其是臨床隨機雙Meta分析研究，因此在本共識中未標注證據等級。以期規范其臨床應用，更好地服務于臨床。將推薦等級分為強、中、弱及4（推薦強度強：國際學會指南強推薦，有循證證據；推薦強一、TGHD 的評估及診斷（一）TGHD的常見病因和主要表現TGHDGHD（或）鞍上區先天性結構異常、獲得性下丘腦－垂體疾病如顱咽管瘤、直接影響下丘腦－垂體區域的手術或大劑量放療以及由明確基因變異導致TGHDGHD（推薦強度：中）。部分TGHD是由于下丘腦和（或）GHD的癥狀和表現。在過渡期初發的GHD臨床表現通常是非特異性的，但長時間的生長激素缺乏會導致包括肌肉組織減少、脂肪組織增加、向心性肥胖等身體組分的改變，血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白膽固醇水平降低等脂質代謝異常[3,4[3,5生活質量差等改變（推薦強度：強）[2,7TGHD如為多垂體激素缺乏，可伴有其他垂體激素缺乏的表現，如性腺發育落后等。但對遠期并發癥的研究集中在成人生長激素缺乏癥（adultgrowthhormonedeficiency，AGHD）遠期并發癥的研究甚少，需要盡快開展大樣本、多中心、長時間的隊列研究來進一步明確。（二）TGHD的評估GHDGHD患者，有相當一部分在過渡期或成年期生長激素分泌趨于正常，足以維持機體代謝需求，因此在過渡期再次進行生長激素激發試驗非常重要，以決定是否需要持續rhGH治療（推薦強度：強）[8,9GHD患兒（TGHD者14~1516~17歲（98~99rhGH治療情況下生長速率＜1.5~2.0cm/rhGH對類胰島素樣生長因子1（insuli－likegrowthfactr1IGF－1）的影響，在重新rhGH1~3個月，但如臨床高度懷疑TGHD者也需注意長rhGH產生的不良后果（推薦強度：弱似TGHDIGF－1水平低于均值－2rhGH治療（推薦強度：中（三）TGHD評估方法TGHD患者，公認可行且有效的生長激素激發試驗研究較少。TGHD生長激素分泌狀態評估首選胰島素耐量試驗（insulintolerancetesIT）（推薦強度：強[2,13ITTITT試驗代替（推薦強度：中），歐洲內分泌協會推薦使用生長激素釋放激素（推薦強度：中查AGHD和TGHDTGHD診斷試驗，如選擇其作為診斷方法，切值應放在0.4g/L[15（childhoodgrowthhormonedeficiency，）AGHDTGHD中的診斷效率和精確度更為低下，不推薦作為TGHD的診斷試驗（推薦強度：中TGHD的診斷效率也需要更多的評估和驗證（專家意見）1IGF－1的實驗室參考標準（推薦強度：弱二、TGHD 治療rhGH用于GHDTGHD患者獲得成年后正常體成分的維持及糖脂代謝平衡等益處。因此對于TGHD患者，需要考慮長期甚至終生使用rhGH替代治療，盡量避免在過rhGH治療（推薦強度：強rhGH濫用的問題，需要在謹慎評估患者的臨床表現及實rhGH替代治療（一）rhGH治療劑量及調整初始劑量、劑量調整及監測TGHDCGHD治療劑量CGHDTGHD，的起始劑量為原50％（專家意見）；過渡期始發的TGHD，的起始劑量0.4~0.5mg/dTGHD患者，建議rhGH0.1~0.2mg/d（推薦強度：強在多種激素缺乏，在使用rhGH前需進行規范的糖皮質激素、甲狀腺激素等替代（推薦強度：中）。對于顱咽管瘤等兒童青少年高發的鞍區占位性1考慮rhGH應用（專家意見rhGH的吸收利用和藥物敏感性的個體rhGH應用的個性化、漸進化的藥物調整方案（推薦強度：強）TGHDrhGH治療的患兒建議從小劑1~2個月，根據臨床表現改善情況、IGF－10.1~0.2mg/dIGF－1s）（推薦強度：強3~61IGF－1hemoglobin,HbA1c)、空腹X（dual－energyXrayabsorptiometry）體成分測量等檢查可按照患兒具體情況進行檢查和復測（推薦強度：弱）；61（6~121（推薦強度：弱）；若治療初始階段DEXA掃描骨密度異常，建議每11個月復查鞍區磁共振成像（專家意見）；同時接受糖皮質激素、甲rhGH治療后應及時調整劑量，61（推薦強度：中）。TGHDAGHD，以決定是否繼續rhGH應用（推薦強度：中）；如患者因個人原因決定停6TGHD的臨床癥狀（中）。rhGH劑量影響因素（1）TGHD患者的rhGH治療劑量受多種因素影響，最為明顯的是青春期生長激素生理分泌顯著增加和成年后生長激素分泌隨年齡逐漸下降[19]。青春期女童分泌的生長激素比男童更多，可能與女童體內較高水平的雌激素相關。因此，建議青春期女童給予更大的rhGH用量（推薦強度：中）。對于極個別在過渡期妊娠的患者，由于沒有足夠的依據證實其生長激素的妊娠期變化，因此可以考慮維持原有劑量，根據患者的臨床表現進行劑量的調整。（2）IGF－1TGHDrhGH治療反而可以提高其胰島素敏感性TGHD患者，rhGH起始量為0.1~0.2mg/d（推薦強度：強）。）聯合用藥方面，TGHD，尤其是過渡期發生的TGHD，常見原因是下丘腦和（或）垂體結構破壞或功能損害，往往同時伴有其他垂體激素的缺乏，需rhGH治療（。由于GHD可能會掩蓋腎上腺皮質功能不全，故在rhGH治療前應仔細評估患者的下丘腦－垂體－腎上腺軸功能。即使初始下丘腦－垂體－腎上腺軸功能正常者，在rhGH61rhGH治療后糖皮質激素劑量不足的可能（rhGH治療前后，對血清游離甲狀腺素水平進行規律監測，并且按需調整甲狀腺素治療劑量。對于血清游離甲狀腺素水平處于正常低限的TGHD患者，可在開始rhGH治療之前，采用小劑量左甲狀腺素替代（推薦強度：強）。雌激素口服更容易因雌激素的拮抗作用而產生生長激素抵抗，建議rhGH使用劑量稍高，如病情允許可考慮使用雌激素緩釋透皮貼片以避免對rhGH的影響rhGH的作用，使用睪酮替代治療的患者可能rhGH劑量以保證安全性（推薦強度：中（4）rhGH3高AGHDCGHDIGF－13（推薦強度：弱rhGH應用于AGHDTGHD治療中的有效劑量及安全范圍（推薦強度：弱）。（二）rhGH治療的安全性糖代謝異常和糖尿病rhGH對糖代謝的影響一直是內分泌?？漆t生的擔憂，盡管尚無長期rhGHAGHDCGHD患者糖尿病患病風險的證據rhGHAGHD患者胰島素敏感性下降、空腹血糖、HbA1c等某些糖代謝指標改變TGHDrhGH治TGHD患者存在糖尿病的高危因素如肥rhGH起始劑量，隨后根據臨床表現緩慢調整劑量，同時應監測患者糖代謝水平如空腹血糖、空腹胰島素和HbA1c等指標。若患者已經診斷為糖尿病，如有必要，可以在常規糖尿病治療的基礎上進行rhGH治療，從0.1~0.2mg/d的小劑量開始，但需要加強血糖監測和劑量調整（推薦強度：強）。腫瘤再生和（或）復發rhGH禁忌用于活動期惡性腫瘤患者rhGHrhGH治療可能誘發或加速鞍區腫瘤復發（推薦強度：中水平的IGF－1治療前需要謹慎考慮并進行充分溝通（推薦強度：中）。三、TGHD 患者轉診問題TGHDGHD患者粗略地根據TGHD生在GHD兒童的教育中起著至關重要的作用。在診斷時或治療開始后，GHD患兒父母討論持續甚至終生需要rhGH治療的必要性，以最大程度地減少TGHDrhGH治療的中斷。臨床醫生需對TGHD的中斷（推薦強度：弱）范管理。執筆:黃軻鞏純秀羅小平傅君芬參加本共識制定單位及人員（按單位及姓名漢語拼音為序熊暉北京大學第一醫院程昕然成都市婦女兒童醫院朱岷重慶醫科大學附屬兒童醫院陸煒復旦大學附屬兒科醫院羅飛宏復旦大學附屬兒科醫院陳瑞敏福建省福州兒童醫院黃永蘭廣州市婦女兒童醫療中心楊玉江西省兒童醫院劉毓貴陽市婦幼保健院崔嵐巍哈爾濱醫科大學附屬第一醫院黃曉燕海南省婦女兒童醫學中心羅小平華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院梁雁華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院成勝權空軍軍醫大學西京醫院王安茹南京醫科大學第二附屬醫院李桂梅山東省立醫院宋文惠山西省兒童醫院李嬪上海交通大學附屬兒童醫院董治?上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院張惠文上海交通大學醫學院附屬新華醫院董國慶深圳市婦幼保健院陳曉波首都兒科研究所附屬兒童醫院鞏純秀首都醫科大學附屬北京兒童醫院陳臨琪蘇州大學附屬兒童