肺血栓栓塞癥伍燕兵肺血栓栓塞癥伍燕兵1優(yōu)選肺血栓栓塞癥伍燕兵優(yōu)選肺血栓栓塞癥伍燕兵2靜脈血栓形成的危險因素——靜脈內(nèi)皮損傷，靜脈血流淤滯，血液高凝狀態(tài)繼性危險因素高齡、長期臥床、靜脈留置導管、肥胖、骨折、服避孕藥……原發(fā)/遺傳性危險因素

S-蛋白、C-蛋白缺陷、同型半胱氨酸血癥

編碼凝血因子基因缺陷——凝血Ⅴ因子基因變異，等——VTE的發(fā)病往往多個危險因素并存靜脈血栓形成的危險因素——靜脈內(nèi)皮損傷，靜脈血流淤滯，血液高3靜脈血栓形成的危險因素

原發(fā)性繼發(fā)性抗凝血酶缺乏創(chuàng)傷/骨折血小板異常

先天性異常纖維蛋白原血癥髖部骨折（50%-75%）脊髓損傷（50%-100%）克隆病（Crohn’sdisease）充血性心力衰竭（12+%）

血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin)異常

高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)纖溶酶原激活物抑制因子過量外科手術后疝修補術（5%）腹部大手術（15%-30%）冠脈搭橋術（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療肥胖

凝血酶原20210A基因變異（罕見）腦卒中（30%-60%）腎病綜合征中心靜脈插管因各種原因的制動/長期臥床長途航空或乘車旅行口服避孕藥

Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）

纖溶酶原缺乏慢性靜脈功能不全真性紅細胞增多癥

纖溶酶原不良血癥吸煙巨球蛋白血癥

蛋白S缺乏妊娠/產(chǎn)褥期植入人工假體

蛋白C缺乏血液粘滯度增高高齡

靜脈血栓形成的危險因素原發(fā)性繼發(fā)性抗凝血酶缺乏創(chuàng)傷/骨折血4深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成的病理基礎

靜脈血流動力學紊亂，靜脈瓣血栓向靜脈下游延伸腓靜脈在DVT發(fā)生中的作用靜脈壁損傷，深靜脈穿刺深靜脈血栓形成的自然病程發(fā)生、溶解、脫落、機化深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成的病理基礎5DVT與PTEPTE所致患者死亡，尸檢中常可見下肢DVTDVT與PTEPTE所致患者死亡，尸檢中常可見下肢DV6DVT與PTE下肢靜脈血栓

DVT與PTE下肢靜脈血栓7DVT與PTE

靜脈血栓脫離后阻塞肺動脈DVT與PTE靜脈血栓脫離后阻塞肺動脈8PTE栓子來源——PTE是DVT的合并癥下腔靜脈徑路86%

源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見（50-90%）上腔靜脈徑路2.79%右心室3.15%多徑路8%左右PTE栓子來源——PTE是DVT的合并癥9血栓栓子的來源血栓栓子的來源10停用速碧林，繼續(xù)口服華法林難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；主肺動脈內(nèi)徑20.10分鐘推完患者于入院40天前，因患腦出血于我院住院治療，1個月前突然出現(xiàn)呼吸困難，CTA示雙肺動脈干內(nèi)血栓栓塞，予低分子肝素抗凝治療，癥狀無明顯緩解。肺血栓栓塞癥的常見癥狀后壁4.哮鳴音、濕羅音、血管雜音難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；下肢靜脈超聲：雙脛后靜脈附壁血栓停用速碧林，繼續(xù)口服華法林鏈激酶負荷量250000IU，靜注30分鐘，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時。單次劑量不超過18000IU。超聲心動圖：右室橫徑44.患者男，65歲，主因：間斷發(fā)作呼吸困難、心悸1周，加重伴大汗14小時入院停用速碧林，繼續(xù)口服華法林PTE的部位栓塞部位：雙側(cè)、多發(fā)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)多發(fā)性肺微小動脈血栓栓塞和/或血栓形成停用速碧林，繼續(xù)口服華法林PTE的部位栓塞部位：雙側(cè)、多發(fā)；11栓塞部位栓塞部位12PTE的病理轉(zhuǎn)歸血栓溶解8-180天機化關于慢性栓塞性肺動脈高壓再通復加血栓形成肺梗死肺組織的三重/四重氧供出血性肺不張PTE的病理轉(zhuǎn)歸血栓溶解8-180天13肺動脈栓塞的病理生理作用機制：機械阻塞+神經(jīng)體液因素臨床分型：大面積PTE(massivePTE)

非大面積PTE（non-massivePTE）

次大面積PTE(submassivePTE)——為與病理結(jié)合的分型

肺動脈栓塞的病理生理作用機制：機械阻塞+神經(jīng)體液因素14

（一）對循環(huán)功能的影響

1.對肺循環(huán)血流動力學的影響

阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持續(xù)的嚴重肺動脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死

（一）對循環(huán)功能的影響

1.對肺循環(huán)血流動力152.對心臟的影響右心后負荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變瓣膜功能狀態(tài)異常心肌梗塞的可能性卵圓孔開放問題2.對心臟的影響右心后負荷增加16予鼻導管吸氧：3L/min（二）對肺及呼吸功能的影響（2）肺血栓栓塞癥的常見癥狀超聲心動圖：右室橫徑45.單次劑量不超過18000IU。PaCO234mmHg支氣管痙攣，通氣功能障礙血氣分析：PaO256mmHg于入院當天，患者活動后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴大汗、恐懼。超聲心動圖：右室橫徑45.對肺循環(huán)血流動力學的影響UFH予2000~5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜滴。10天內(nèi)的胃腸道出血；UFH予2000~5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜滴。減少靜滴劑量2IU/kg/hAPTT35~45s(1.APTT71~90s(2.阻塞20-30%:PAP開始升高D-dimer:2.（二）對肺及呼吸功能的影響（1）栓塞區(qū)血流減少，肺泡死腔增加肺血重新分布，V/Q比例失調(diào)肺內(nèi)右向左分流支氣管痙攣，通氣功能障礙肺表面活性物質(zhì)減少間質(zhì)、肺泡出血滲液肺泡萎陷，肺不張，呼吸面積減小，肺順應性下降予鼻導管吸氧：3L/min（二）對肺及呼吸功能的影響（1）栓17（二）對肺及呼吸功能的影響（2）胸膜受累，胸腔積液呼吸力學障礙卵圓孔開放肺梗死-----緣何肺梗死不易發(fā)生？——呼吸功能障礙/衰竭，低氧血癥，低/高碳酸血癥（二）對肺及呼吸功能的影響（2）胸膜受累，胸腔積液18栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎心肺貯備功能

個體反應差異

血栓溶解快慢

——影響臨床結(jié)果栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎心肺貯備功能

19肺血栓栓塞癥的常見癥狀呼吸困難及氣促胸痛暈厥煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咯血咳嗽肺血栓栓塞癥的常見癥狀呼吸困難及氣促20肺血栓栓塞癥的常見體征呼吸急促心動過速血壓變化發(fā)熱頸靜脈充盈或搏動哮鳴音、濕羅音、血管雜音胸腔積液肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂P2>A2肺血栓栓塞癥的常見體征呼吸急促21PTE診斷疑似診斷確定診斷求因診斷PTE的分型PTE診斷疑似診斷22PTE的分型1．大面積PTE（massivePTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg，或較基礎值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。PTE的分型1．大面積PTE（massivePTE）臨23PTE的分型非大面積PTE（non-massivePTE）不符合以上大面積PTE標準的PTE。此型患者中，一部分人的超聲心動圖表現(xiàn)有RVD或臨床上出現(xiàn)右心功能不全等表現(xiàn)，歸為次大面積PTE（submassivePTE）亞型。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）

PTE的分型非大面積PTE（non-massivePTE）24原發(fā)性繼發(fā)性抗凝血酶缺乏創(chuàng)傷/骨折血小板異常

先天性異常纖維蛋白原血癥髖部骨折（50%-75%）脊髓損傷（50%-100%）克隆病（Crohn’sdisease）充血性心力衰竭（12+%）

血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin)異常

高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)纖溶酶原激活物抑制因子過量外科手術后疝修補術（5%）腹部大手術（15%-30%）冠脈搭橋術（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療肥胖

凝血酶原20210A基因變異（罕見）腦卒中（30%-60%）腎病綜合征中心靜脈插管因各種原因的制動/長期臥床長途航空或乘車旅行口服避孕藥

Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）

纖溶酶原缺乏慢性靜脈功能不全真性紅細胞增多癥

纖溶酶原不良血癥吸煙巨球蛋白血癥

蛋白S缺乏妊娠/產(chǎn)褥期植入人工假體

蛋白C缺乏血液粘滯度增高高齡栓塞區(qū)血流減少，肺泡死腔增加血栓溶解8-180天機化關于慢性栓塞性肺動脈高壓D-dimer:2.下肢B超：左側(cè)腘靜脈血栓形成PaCO232mmHg栓塞部位：雙側(cè)、多發(fā)；予rtPA100mg，靜點2小時右心室3.次大面積PTE(submassivePTE)患者于入院1周前活動時突然出現(xiàn)呼吸困難，伴心悸。單次劑量不超過18000IU。5mg/kg皮下注射，每日1次，單次總量不超過180mg。栓塞部位遠端血管變細、減少APTT46~70s(1.于入院當天，患者活動后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴大汗、恐懼。下肢靜脈超聲：右側(cè)腘靜脈血栓形成停用速碧林，繼續(xù)口服華法林須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。選擇介入取栓術進行治療PTE的治療一般治療呼吸循環(huán)支持治療溶栓和抗凝治療介入治療手術治療原發(fā)性繼發(fā)性抗凝血酶缺乏創(chuàng)傷/骨折血小板異常

先天性異常纖維25抗凝治療UFH予2000~5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24h內(nèi)每4-6h測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，在24小時之內(nèi)使APTT達到并維持于正常值的1.5~2.5倍。抗凝治療UFH予2000~5000IU或按80IU/kg26抗凝治療APTT初始劑量及調(diào)整劑量下次APTT測定的間隔時間（h）治療前測基礎APTT初始劑量：80IU/kg靜推，然后按18IU/kg/h靜滴4-6APTT<35s（<1.2倍正常值）予80IU/kg靜推，然后增加靜滴劑量4IU/kg/h6APTT35~45s(1.2-1.5倍正常值)予40IU/kg靜推，然后增加靜滴劑量2IU/kg/h6APTT46~70s(1.5-2.3倍正常值)無需調(diào)整劑量6APTT71~90s(2.3-3.0倍正常值)減少靜滴劑量2IU/kg/h6APTT>90s(>3倍正常值)停藥1h，然后減少劑量3IU/kg/h后恢復靜滴6抗凝治療APTT初始劑量及調(diào)整劑量下次APTT測定的間隔時間27抗凝治療Nadroparin鈣（速碧林）：86anti-ⅩaIU/kg皮下注射，q12h，連用10天；或171anti-ⅩaIU/kg皮下注射，每日1次。單次總量不超過17100IU。Enoxaparin鈉（克賽）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，單次總量不超過180mg。Dalteparin鈉（法安明）：200anti-ⅩaIU/kg皮下注射，每日1次。單次劑量不超過18000IU。Tinzaparin鈉：175anti-ⅩaIU/kg皮下注射，每日1次。抗凝治療Nadroparin鈣（速碧林）：86anti-Ⅹ28抗凝治療華法令：1～3天內(nèi)使用3～5mg每日監(jiān)測PT-INR至2～3使用3～6個月，可延長至12個月或終生抗凝治療華法令：1～3天內(nèi)使用29溶栓治療適應癥：大面積或次大面積PTE絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥：二周內(nèi)的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；二個月內(nèi)的缺血性中風；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術；難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；近期曾行心肺復蘇；血小板計數(shù)低于100000/mm3；妊娠；細菌性心內(nèi)膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等溶栓治療適應癥：大面積或次大面積PTE30溶栓治療尿激酶負荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時；另可考慮2小時溶栓方案：20000IU/kg持續(xù)靜滴2h。鏈激酶負荷量250000IU，靜注30分鐘，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應。rt-PA50mg持續(xù)靜滴2小時。瑞替普酶（reteplase，rPA）用法是10U負荷量靜推，30分鐘后重復10U。溶栓治療尿激酶負荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨31溶栓治療治療后監(jiān)測PT或APTT回縮至正常2倍時，抗凝溶栓治療治療后監(jiān)測PT或APTT32介入及手術治療介入治療：手術治療：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓：介入及手術治療介入治療：33病例1患者男，65歲，主因：間斷發(fā)作呼吸困難、心悸1周，加重伴大汗14小時入院患者于入院1周前活動時突然出現(xiàn)呼吸困難，伴心悸。未訴心前區(qū)疼痛及喘息癥狀。于外院診為“冠心病”，予“硝酸甘油”治療后癥狀逐漸緩解。后間斷出現(xiàn)2次類似發(fā)作，自服“硝酸甘油”后癥狀可在30min-1h左右緩解.病例1患者男，65歲，主因：間斷發(fā)作呼吸困難、心悸1周，加重34病例1于入院當天，患者活動后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴大汗、恐懼。急至我院急診就診，測BP80/50mmHg，心率110次/分。血氣分析：PaO256mmHgPaCO232mmHgD-dimer:2.5mg/L病例1于入院當天，患者活動后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴大汗、恐懼。35ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導II36ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V437胸片顯示右下肺動脈干增粗肺動脈段膨隆左下肺動脈截斷征右肺下野肺血管紋理稀疏胸片顯示右下肺動脈干增粗38肺血栓栓塞癥伍燕兵培訓課程課件39病例1根據(jù)患者臨床癥狀（突發(fā)呼吸困難、心悸和休克）、血氣分析、D-dimer、ECG和胸片表現(xiàn)

疑診為大面積肺血栓栓塞癥病例1根據(jù)患者臨床癥狀（突發(fā)呼吸困難、心悸和休克）、血氣分析40病例1患者于入院1年前患十二指腸潰瘍出血，治療后近期無出血及餐前腹痛癥狀；無近期手術史。否認既往類似癥狀發(fā)作及下肢腫脹史查體：BP80/50mmHg，心率110次/分，未見皮膚濕冷及發(fā)花表現(xiàn)，可見頸靜脈怒張，左下肺可聞少量濕羅音，右下肢較左下肢粗2.3cm血型O型，WBC11000/dlPLT20萬/dl血蛋白C、蛋白S正常，抗心磷脂抗體陰性病例1患者于入院1年前患十二指腸潰瘍出血，治療后近期無出血及41病例1予鼻導管吸氧：3L/min多巴胺靜注：10ug/kg/min測BP:110/70mmHg血氣：PaO289mmHgPaCO234mmHg病例1予鼻導管吸氧：3L/min42病例1超聲心動圖：右心室橫徑40mm

肺動脈內(nèi)徑25.6mm

肺動脈壓力81.4mmHg下肢靜脈超聲：右側(cè)腘靜脈血栓形成右側(cè)腓靜脈血栓形成病例1超聲心動圖：右心室橫徑40mm43CTA：

右肺中葉、右下葉基底干、左下葉基底干內(nèi)可見充盈缺損CTA：右肺中葉、右下葉基底干、左下葉基底干內(nèi)可見充盈44次大面積PTE(submassivePTE)APTT35~45s(1.栓塞部位遠端血管變細、減少PaCO235mmHg5％葡萄糖500ml+肝素31000U20ml/h查體：BP80/50mmHg，心率110次/分，未見皮膚濕冷及發(fā)花表現(xiàn)，可見頸靜脈怒張，左下肺可聞少量濕羅音，右下肢較左下肢粗2.于入院當天，患者活動后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴大汗、恐懼。絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血；靜脈血流動力學紊亂，靜脈瓣右室壁厚5.血蛋白C、蛋白S正常，抗心磷脂抗體陰性超聲心動圖：右室橫徑45.APTT>90s(>3倍正常值)另可考慮2小時溶栓方案：20000IU/kg持續(xù)靜滴2h。室間隔左移，左心功能受抑制單次總量不超過17100IU。超聲心動圖：右室橫徑31.血氣分析：PaO256mmHg栓塞部位遠端血管變細、減少單次劑量不超過18000IU。CTA：右肺下葉各段血管內(nèi)均可見充盈缺損，左下前、外、后基底段可見血栓次大面積PTE(submassivePTE)CTA：右肺下45CTA：

栓塞部位遠端血管變細、減少CTA：栓塞部位遠端血管變細、減少46病例1予尿激酶30萬U+0.9%鹽水20ml靜推

10分鐘推完5％葡萄糖500ml+尿激酶190萬U靜脈泵入，40ml/h病例1予尿激酶30萬U+0.9%鹽水20ml靜推47病例1溶栓過程中患者呼吸困難癥狀迅速好轉(zhuǎn)血壓回升，停用多巴胺，溶栓第11小時患者血壓140/85mmHg血氣：PaO2129mmHg(吸氧3L/min)PaCO235mmHg病例1溶栓過程中患者呼吸困難癥狀迅速好轉(zhuǎn)48溶栓第11小時ECG異常明顯改善I導II導III導溶栓第11小時ECG異常明顯改善I導II導III導49溶栓第11小時ECG異常明顯改善V1V3V2V4溶栓第11小時ECG異常明顯改善V1V3V2V450病例1溶栓12小時后，查APTT62.5秒予肝素4000U靜推5％葡萄糖500ml+肝素31000U20ml/h使用肝素12小時后予華法林4mg/日，連用6個月溶栓后7天復查超聲心動圖示右室橫徑30mm、肺動脈壓力45.5mmHg病例1溶栓12小時后，查APTT62.5秒51CTA：1周后復查CTA示阻塞血管內(nèi)血栓基本溶解CTA：1周后復查CTA示阻塞血管內(nèi)血栓基本溶解52CTA：

外周血管灌注恢復CTA：外周血管灌注恢復53病例2患者男62歲主因：發(fā)作性暈厥1天入院患者于入院當天排便后突然出現(xiàn)意識喪失，伴大汗，無大小便失禁，2－3分鐘后意識恢復，自述心悸。來院途中再次突發(fā)意識喪失，經(jīng)心肺復蘇后意識恢復，自覺胸悶、胸痛，現(xiàn)場ECG示RBBB，多導T波倒置，診斷為“急性心肌梗死”收入CCU病例2患者男62歲主因：發(fā)作性暈厥1天入院54病例2入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼吸24次/分，頸靜脈怒張，左下肢腫脹，小腿周徑較對側(cè)粗3cm追問病史：6個月前確診DVT血氣分析：PaO252mmHgPaCO229mmHg下肢B超：左側(cè)腘靜脈血栓形成右側(cè)股淺靜脈血栓形成病例2入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼55病例2超聲心動圖：右室橫徑45.5mm

后壁4.5mm

主肺動脈內(nèi)徑30.4mm

肺動脈壓力72mmHg疑診為PTE病例2超聲心動圖：右室橫徑45.5mm56CTA：

右肺動脈干，左肺動脈干內(nèi)左上葉動脈起始部充盈缺損CTA：右肺動脈干，左肺動脈干內(nèi)左上葉動脈起始部充盈缺57查體：BP80/50mmHg，心率110次/分，未見皮膚濕冷及發(fā)花表現(xiàn)，可見頸靜脈怒張，左下肺可聞少量濕羅音，右下肢較左下肢粗2.血氣分析：PaO256mmHg查體：BP130/60mmHg，心率96次/分，呼吸26次/分，頸靜脈怒張，右下肢腫脹單次總量不超過17100IU。——為與病理結(jié)合的分型2周后復查CTA示血栓完全溶解入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼吸24次/分，頸靜脈怒張，左下肢腫脹，小腿周徑較對側(cè)粗3cmAPTT>90s(>3倍正常值)主肺動脈內(nèi)徑20.單次劑量不超過18000IU。左肺動脈內(nèi)干殘存的附壁血栓，右側(cè)葉間動脈也可見少量附壁血栓Enoxaparin鈉（克賽）：1mg/kg皮下注射，q12h；停用速碧林，繼續(xù)口服華法林單次劑量不超過18000IU。患者女性，62歲主因：突發(fā)喘憋、呼吸困難，伴咳嗽、咯痰3天入院治療后監(jiān)測PT或APTT超聲心動圖：右室橫徑44.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）血小板計數(shù)低于100000/mm3；追問病史：6個月前確診DVT溶栓第11小時ECG異常明顯改善CTA：

左下肺動脈內(nèi)血栓，呈雙軌征查體：BP80/50mmHg，心率110次/分，未見皮膚濕冷58CTA：

左肺動脈主干內(nèi)血栓起跨在血管分叉處CTA：左肺動脈主干內(nèi)血栓起跨在血管分叉處59CTA：

左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸CTA：左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸60病例2PTE的確診方法及典型征象CTAV/Q顯像PAAMRA

－無客觀指標不能確診PTE病例2PTE的確診方法及典型征象61CTA3D重建后的CTA可較直觀地顯示栓塞范圍CTA3D重建后的CTA可較直觀地顯示栓塞范圍62CTA3D－CTACTA3D－CTA63V/Q顯像

呈葉段分部的灌注缺損與通氣掃描不匹配V/Q顯像呈葉段分部的灌注缺損與通氣掃描不匹配64PAA

血管內(nèi)充盈缺損、血管截斷征、外周灌注減低PAA血管內(nèi)充盈缺損、血管截斷征、外周灌注減低65病例2予rtPA100mg，靜點2小時12小時后，予速碧林0.8mlq12h皮下注射開始抗凝治療第3天，加用華法林4mg/日加用華法林10天后，INR達2.48停用速碧林，繼續(xù)口服華法林病例2予rtPA100mg，靜點2小時66病例2溶栓后1周內(nèi)患者胸悶癥狀緩慢消失血氣分析：PaO287mmHgPaCO235mmHg超聲心動圖：右室橫徑31.5mm

后壁4.5mm

主肺動脈內(nèi)徑20.5mm

肺動脈壓力46mmHg病例2溶栓后1周內(nèi)患者胸悶癥狀緩慢消失67CTA：2周后復查CTA仍可見肺動脈內(nèi)殘余血栓CTA：2周后復查CTA仍可見肺動脈內(nèi)殘余血栓68右室壁厚5.下肢B超：左側(cè)腘靜脈血栓形成PaCO232mmHg次大面積PTE(submassivePTE)外周血管灌注恢復血氣分析：PaO259mmHg血氣分析：PaO287mmHg血管內(nèi)充盈缺損、血管截斷征、外周灌注減低肺動脈壓力46mmHg肺梗死肺組織的三重/四重氧供靜脈壁損傷，深靜脈穿刺靜脈血流動力學紊亂，靜脈瓣患者男72歲主因：呼吸困難1個月，加重3天入院ECG示V1－V4導T波倒置下肢靜脈超聲：雙脛后靜脈附壁血栓超聲心動圖：右室橫徑31.——呼吸功能障礙/衰竭，低氧血癥，低/高碳酸血癥雙下肢對稱、無水腫治療后監(jiān)測PT或APTTCTA：

左肺動脈內(nèi)干殘存的附壁血栓，右側(cè)葉間動脈也可見少量附壁血栓右室壁厚5.CTA：左肺動脈內(nèi)干殘存的附壁血栓，右69CTA：

華法林抗凝治療4個月后左右肺動脈干內(nèi)血栓完全溶解，但左肺下葉外基底段內(nèi)仍可見少量附壁血栓CTA：華法林抗凝治療4個月后左右肺動脈干內(nèi)血栓完全70病例3患者中年女性，58歲主因：“活動后突發(fā)胸悶、憋氣、伴心悸10天”患者于入院前10天行走時突發(fā)胸悶、憋氣，伴輕咳，無胸痛、喘息癥狀。休息后自行緩解。后自覺活動耐力下降，輕微活動后即感明顯胸悶、憋氣。病例3患者中年女性，58歲主因：“活動后突發(fā)胸悶、憋氣、伴71病例3查體：BP130/70mmHg

頸靜脈充盈雙下肢對稱、無水腫D-dimer0.7mg/L血氣分析：PH7.475PaO250.1mmHgPaCO232.3mmHgECG：SIQIIITIII病例3查體：BP130/70mmHg72病例3靜脈B超：雙下肢脛后靜脈血栓形成超聲心動圖：右室橫徑44.5mm

主肺動脈內(nèi)徑32.7mm

右室壁厚5.4mm

肺動脈壓力76.6mmHg疑診為次大面積PTE病例3靜脈B超：雙下肢脛后靜脈血栓形成73CTA：可見右下肺外基底段血栓，左下肺外基底段內(nèi)亞段血栓CTA：可見右下肺外基底段血栓，左下肺外基底段內(nèi)亞段血栓74CTA：右下肺外基底段血栓完全被包圍在造影劑中確診PTECTA：右下肺外基底段血栓完全被包圍在造影劑中75病例3予尿激酶20萬U+0.9%鹽水20ml靜推

10分鐘推完5％葡萄糖500ml+尿激酶180萬U靜脈泵入，40ml/h12小時后，查APTT30.5秒予肝素4000U靜推5％葡萄糖500ml+肝素31000U20ml/h病例3予尿激酶20萬U+0.9%鹽水20ml靜推76病例3使用肝素12小時后予華法林4mg/日復查超聲心動圖示右室橫徑30mm、肺動脈壓力45.5mmHg病例3使用肝素12小時后予華法林4mg/日77CTA：2周后復查CTA示血栓完全溶解CTA：2周后復查CTA示血栓完全溶解78病例4患者女性，62歲主因：突發(fā)喘憋、呼吸困難，伴咳嗽、咯痰3天入院血氣：PaO264.7mmHgPaCO247.9mmHgECG:SIQIIITIII超聲心動圖：未見異常病例4患者女性，62歲主因：突發(fā)喘憋、呼吸困難，伴咳嗽、咯79病例4下肢靜脈超聲：雙脛后靜脈附壁血栓CTA：右下肺動脈干、右肺上葉動脈起始處、雙下肺基底段動脈內(nèi)可見充盈缺損診斷為非大面積（除外次大面積）PTE病例4下肢靜脈超聲：雙脛后靜脈附壁血栓80病例4予速碧林0.4ml皮下注射q12h24小時后予華法林5mg/日7天后，測INR2.23停用速碧林14天后復查CTA示血栓完全溶解病例4予速碧林0.4ml皮下注射q12h81病例5患者男72歲主因：呼吸困難1個月，加重3天入院患者于入院40天前，因患腦出血于我院住院治療，1個月前突然出現(xiàn)呼吸困難，CTA示雙肺動脈干內(nèi)血栓栓塞，予低分子肝素抗凝治療，癥狀無明顯緩解。3天前突然出現(xiàn)呼吸困難加重病例5患者男72歲主因：呼吸困難1個月，加重3天入院82病例5查體：BP130/60mmHg，心率96次/分，呼吸26次/分，頸靜脈怒張，右下肢腫脹血氣分析：PaO259mmHgPaCO232mmHg下肢血管超聲：右股靜脈血栓CTA：雙肺動脈干內(nèi)可見血栓病例5查體：BP130/60mmHg，心率96次/分，呼吸283病例5選擇介入取栓術進行治療術后置入下腔靜脈濾器病例5選擇介入取栓術進行治療84介入取栓前介入取栓前85介入取栓介入取栓86介入

左上葉取栓后，同時可見右肺動脈干內(nèi)血栓介入左上葉取栓后，同時可見右肺動脈干內(nèi)血栓87肺血栓栓塞癥伍燕兵肺血栓栓塞癥伍燕兵88優(yōu)選肺血栓栓塞癥伍燕兵優(yōu)選肺血栓栓塞癥伍燕兵89靜脈血栓形成的危險因素——靜脈內(nèi)皮損傷，靜脈血流淤滯，血液高凝狀態(tài)繼性危險因素高齡、長期臥床、靜脈留置導管、肥胖、骨折、服避孕藥……原發(fā)/遺傳性危險因素

S-蛋白、C-蛋白缺陷、同型半胱氨酸血癥

編碼凝血因子基因缺陷——凝血Ⅴ因子基因變異，等——VTE的發(fā)病往往多個危險因素并存靜脈血栓形成的危險因素——靜脈內(nèi)皮損傷，靜脈血流淤滯，血液高90靜脈血栓形成的危險因素

原發(fā)性繼發(fā)性抗凝血酶缺乏創(chuàng)傷/骨折血小板異常

先天性異常纖維蛋白原血癥髖部骨折（50%-75%）脊髓損傷（50%-100%）克隆病（Crohn’sdisease）充血性心力衰竭（12+%）

血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin)異常

高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)纖溶酶原激活物抑制因子過量外科手術后疝修補術（5%）腹部大手術（15%-30%）冠脈搭橋術（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療肥胖

凝血酶原20210A基因變異（罕見）腦卒中（30%-60%）腎病綜合征中心靜脈插管因各種原因的制動/長期臥床長途航空或乘車旅行口服避孕藥

Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）

纖溶酶原缺乏慢性靜脈功能不全真性紅細胞增多癥

纖溶酶原不良血癥吸煙巨球蛋白血癥

蛋白S缺乏妊娠/產(chǎn)褥期植入人工假體

蛋白C缺乏血液粘滯度增高高齡

靜脈血栓形成的危險因素原發(fā)性繼發(fā)性抗凝血酶缺乏創(chuàng)傷/骨折血91深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成的病理基礎

靜脈血流動力學紊亂，靜脈瓣血栓向靜脈下游延伸腓靜脈在DVT發(fā)生中的作用靜脈壁損傷，深靜脈穿刺深靜脈血栓形成的自然病程發(fā)生、溶解、脫落、機化深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成的病理基礎92DVT與PTEPTE所致患者死亡，尸檢中常可見下肢DVTDVT與PTEPTE所致患者死亡，尸檢中常可見下肢DV93DVT與PTE下肢靜脈血栓

DVT與PTE下肢靜脈血栓94DVT與PTE

靜脈血栓脫離后阻塞肺動脈DVT與PTE靜脈血栓脫離后阻塞肺動脈95PTE栓子來源——PTE是DVT的合并癥下腔靜脈徑路86%

源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見（50-90%）上腔靜脈徑路2.79%右心室3.15%多徑路8%左右PTE栓子來源——PTE是DVT的合并癥96血栓栓子的來源血栓栓子的來源97停用速碧林，繼續(xù)口服華法林難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；主肺動脈內(nèi)徑20.10分鐘推完患者于入院40天前，因患腦出血于我院住院治療，1個月前突然出現(xiàn)呼吸困難，CTA示雙肺動脈干內(nèi)血栓栓塞，予低分子肝素抗凝治療，癥狀無明顯緩解。肺血栓栓塞癥的常見癥狀后壁4.哮鳴音、濕羅音、血管雜音難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；下肢靜脈超聲：雙脛后靜脈附壁血栓停用速碧林，繼續(xù)口服華法林鏈激酶負荷量250000IU，靜注30分鐘，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時。單次劑量不超過18000IU。超聲心動圖：右室橫徑44.患者男，65歲，主因：間斷發(fā)作呼吸困難、心悸1周，加重伴大汗14小時入院停用速碧林，繼續(xù)口服華法林PTE的部位栓塞部位：雙側(cè)、多發(fā)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)多發(fā)性肺微小動脈血栓栓塞和/或血栓形成停用速碧林，繼續(xù)口服華法林PTE的部位栓塞部位：雙側(cè)、多發(fā)；98栓塞部位栓塞部位99PTE的病理轉(zhuǎn)歸血栓溶解8-180天機化關于慢性栓塞性肺動脈高壓再通復加血栓形成肺梗死肺組織的三重/四重氧供出血性肺不張PTE的病理轉(zhuǎn)歸血栓溶解8-180天100肺動脈栓塞的病理生理作用機制：機械阻塞+神經(jīng)體液因素臨床分型：大面積PTE(massivePTE)

非大面積PTE（non-massivePTE）

次大面積PTE(submassivePTE)——為與病理結(jié)合的分型

肺動脈栓塞的病理生理作用機制：機械阻塞+神經(jīng)體液因素101

（一）對循環(huán)功能的影響

1.對肺循環(huán)血流動力學的影響

阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持續(xù)的嚴重肺動脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死

（一）對循環(huán)功能的影響

1.對肺循環(huán)血流動力1022.對心臟的影響右心后負荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變瓣膜功能狀態(tài)異常心肌梗塞的可能性卵圓孔開放問題2.對心臟的影響右心后負荷增加103予鼻導管吸氧：3L/min（二）對肺及呼吸功能的影響（2）肺血栓栓塞癥的常見癥狀超聲心動圖：右室橫徑45.單次劑量不超過18000IU。PaCO234mmHg支氣管痙攣，通氣功能障礙血氣分析：PaO256mmHg于入院當天，患者活動后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴大汗、恐懼。超聲心動圖：右室橫徑45.對肺循環(huán)血流動力學的影響UFH予2000~5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜滴。10天內(nèi)的胃腸道出血；UFH予2000~5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜滴。減少靜滴劑量2IU/kg/hAPTT35~45s(1.APTT71~90s(2.阻塞20-30%:PAP開始升高D-dimer:2.（二）對肺及呼吸功能的影響（1）栓塞區(qū)血流減少，肺泡死腔增加肺血重新分布，V/Q比例失調(diào)肺內(nèi)右向左分流支氣管痙攣，通氣功能障礙肺表面活性物質(zhì)減少間質(zhì)、肺泡出血滲液肺泡萎陷，肺不張，呼吸面積減小，肺順應性下降予鼻導管吸氧：3L/min（二）對肺及呼吸功能的影響（1）栓104（二）對肺及呼吸功能的影響（2）胸膜受累，胸腔積液呼吸力學障礙卵圓孔開放肺梗死-----緣何肺梗死不易發(fā)生？——呼吸功能障礙/衰竭，低氧血癥，低/高碳酸血癥（二）對肺及呼吸功能的影響（2）胸膜受累，胸腔積液105栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎心肺貯備功能

個體反應差異

血栓溶解快慢

——影響臨床結(jié)果栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎心肺貯備功能

106肺血栓栓塞癥的常見癥狀呼吸困難及氣促胸痛暈厥煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咯血咳嗽肺血栓栓塞癥的常見癥狀呼吸困難及氣促107肺血栓栓塞癥的常見體征呼吸急促心動過速血壓變化發(fā)熱頸靜脈充盈或搏動哮鳴音、濕羅音、血管雜音胸腔積液肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂P2>A2肺血栓栓塞癥的常見體征呼吸急促108PTE診斷疑似診斷確定診斷求因診斷PTE的分型PTE診斷疑似診斷109PTE的分型1．大面積PTE（massivePTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg，或較基礎值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。PTE的分型1．大面積PTE（massivePTE）臨110PTE的分型非大面積PTE（non-massivePTE）不符合以上大面積PTE標準的PTE。此型患者中，一部分人的超聲心動圖表現(xiàn)有RVD或臨床上出現(xiàn)右心功能不全等表現(xiàn)，歸為次大面積PTE（submassivePTE）亞型。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）

PTE的分型非大面積PTE（non-massivePTE）111原發(fā)性繼發(fā)性抗凝血酶缺乏創(chuàng)傷/骨折血小板異常

先天性異常纖維蛋白原血癥髖部骨折（50%-75%）脊髓損傷（50%-100%）克隆病（Crohn’sdisease）充血性心力衰竭（12+%）

血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin)異常

高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)纖溶酶原激活物抑制因子過量外科手術后疝修補術（5%）腹部大手術（15%-30%）冠脈搭橋術（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療肥胖

凝血酶原20210A基因變異（罕見）腦卒中（30%-60%）腎病綜合征中心靜脈插管因各種原因的制動/長期臥床長途航空或乘車旅行口服避孕藥

Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）

纖溶酶原缺乏慢性靜脈功能不全真性紅細胞增多癥

纖溶酶原不良血癥吸煙巨球蛋白血癥

蛋白S缺乏妊娠/產(chǎn)褥期植入人工假體

蛋白C缺乏血液粘滯度增高高齡栓塞區(qū)血流減少，肺泡死腔增加血栓溶解8-180天機化關于慢性栓塞性肺動脈高壓D-dimer:2.下肢B超：左側(cè)腘靜脈血栓形成PaCO232mmHg栓塞部位：雙側(cè)、多發(fā)；予rtPA100mg，靜點2小時右心室3.次大面積PTE(submassivePTE)患者于入院1周前活動時突然出現(xiàn)呼吸困難，伴心悸。單次劑量不超過18000IU。5mg/kg皮下注射，每日1次，單次總量不超過180mg。栓塞部位遠端血管變細、減少APTT46~70s(1.于入院當天，患者活動后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴大汗、恐懼。下肢靜脈超聲：右側(cè)腘靜脈血栓形成停用速碧林，繼續(xù)口服華法林須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。選擇介入取栓術進行治療PTE的治療一般治療呼吸循環(huán)支持治療溶栓和抗凝治療介入治療手術治療原發(fā)性繼發(fā)性抗凝血酶缺乏創(chuàng)傷/骨折血小板異常

先天性異常纖維112抗凝治療UFH予2000~5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24h內(nèi)每4-6h測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，在24小時之內(nèi)使APTT達到并維持于正常值的1.5~2.5倍。抗凝治療UFH予2000~5000IU或按80IU/kg113抗凝治療APTT初始劑量及調(diào)整劑量下次APTT測定的間隔時間（h）治療前測基礎APTT初始劑量：80IU/kg靜推，然后按18IU/kg/h靜滴4-6APTT<35s（<1.2倍正常值）予80IU/kg靜推，然后增加靜滴劑量4IU/kg/h6APTT35~45s(1.2-1.5倍正常值)予40IU/kg靜推，然后增加靜滴劑量2IU/kg/h6APTT46~70s(1.5-2.3倍正常值)無需調(diào)整劑量6APTT71~90s(2.3-3.0倍正常值)減少靜滴劑量2IU/kg/h6APTT>90s(>3倍正常值)停藥1h，然后減少劑量3IU/kg/h后恢復靜滴6抗凝治療APTT初始劑量及調(diào)整劑量下次APTT測定的間隔時間114抗凝治療Nadroparin鈣（速碧林）：86anti-ⅩaIU/kg皮下注射，q12h，連用10天；或171anti-ⅩaIU/kg皮下注射，每日1次。單次總量不超過17100IU。Enoxaparin鈉（克賽）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，單次總量不超過180mg。Dalteparin鈉（法安明）：200anti-ⅩaIU/kg皮下注射，每日1次。單次劑量不超過18000IU。Tinzaparin鈉：175anti-ⅩaIU/kg皮下注射，每日1次。抗凝治療Nadroparin鈣（速碧林）：86anti-Ⅹ115抗凝治療華法令：1～3天內(nèi)使用3～5mg每日監(jiān)測PT-INR至2～3使用3～6個月，可延長至12個月或終生抗凝治療華法令：1～3天內(nèi)使用116溶栓治療適應癥：大面積或次大面積PTE絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥：二周內(nèi)的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；二個月內(nèi)的缺血性中風；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術；難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；近期曾行心肺復蘇；血小板計數(shù)低于100000/mm3；妊娠；細菌性心內(nèi)膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等溶栓治療適應癥：大面積或次大面積PTE117溶栓治療尿激酶負荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時；另可考慮2小時溶栓方案：20000IU/kg持續(xù)靜滴2h。鏈激酶負荷量250000IU，靜注30分鐘，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應。rt-PA50mg持續(xù)靜滴2小時。瑞替普酶（reteplase，rPA）用法是10U負荷量靜推，30分鐘后重復10U。溶栓治療尿激酶負荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨118溶栓治療治療后監(jiān)測PT或APTT回縮至正常2倍時，抗凝溶栓治療治療后監(jiān)測PT或APTT119介入及手術治療介入治療：手術治療：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓：介入及手術治療介入治療：120病例1患者男，65歲，主因：間斷發(fā)作呼吸困難、心悸1周，加重伴大汗14小時入院患者于入院1周前活動時突然出現(xiàn)呼吸困難，伴心悸。未訴心前區(qū)疼痛及喘息癥狀。于外院診為“冠心病”，予“硝酸甘油”治療后癥狀逐漸緩解。后間斷出現(xiàn)2次類似發(fā)作，自服“硝酸甘油”后癥狀可在30min-1h左右緩解.病例1患者男，65歲，主因：間斷發(fā)作呼吸困難、心悸1周，加重121病例1于入院當天，患者活動后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴大汗、恐懼。急至我院急診就診，測BP80/50mmHg，心率110次/分。血氣分析：PaO256mmHgPaCO232mmHgD-dimer:2.5mg/L病例1于入院當天，患者活動后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴大汗、恐懼。122ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導II123ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4124胸片顯示右下肺動脈干增粗肺動脈段膨隆左下肺動脈截斷征右肺下野肺血管紋理稀疏胸片顯示右下肺動脈干增粗125肺血栓栓塞癥伍燕兵培訓課程課件126病例1根據(jù)患者臨床癥狀（突發(fā)呼吸困難、心悸和休克）、血氣分析、D-dimer、ECG和胸片表現(xiàn)

疑診為大面積肺血栓栓塞癥病例1根據(jù)患者臨床癥狀（突發(fā)呼吸困難、心悸和休克）、血氣分析127病例1患者于入院1年前患十二指腸潰瘍出血，治療后近期無出血及餐前腹痛癥狀；無近期手術史。否認既往類似癥狀發(fā)作及下肢腫脹史查體：BP80/50mmHg，心率110次/分，未見皮膚濕冷及發(fā)花表現(xiàn)，可見頸靜脈怒張，左下肺可聞少量濕羅音，右下肢較左下肢粗2.3cm血型O型，WBC11000/dlPLT20萬/dl血蛋白C、蛋白S正常，抗心磷脂抗體陰性病例1患者于入院1年前患十二指腸潰瘍出血，治療后近期無出血及128病例1予鼻導管吸氧：3L/min多巴胺靜注：10ug/kg/min測BP:110/70mmHg血氣：PaO289mmHgPaCO234mmHg病例1予鼻導管吸氧：3L/min129病例1超聲心動圖：右心室橫徑40mm

肺動脈內(nèi)徑25.6mm

肺動脈壓力81.4mmHg下肢靜脈超聲：右側(cè)腘靜脈血栓形成右側(cè)腓靜脈血栓形成病例1超聲心動圖：右心室橫徑40mm130CTA：

右肺中葉、右下葉基底干、左下葉基底干內(nèi)可見充盈缺損CTA：右肺中葉、右下葉基底干、左下葉基底干內(nèi)可見充盈131次大面積PTE(submassivePTE)APTT35~45s(1.栓塞部位遠端血管變細、減少PaCO235mmHg5％葡萄糖500ml+肝素31000U20ml/h查體：BP80/50mmHg，心率110次/分，未見皮膚濕冷及發(fā)花表現(xiàn)，可見頸靜脈怒張，左下肺可聞少量濕羅音，右下肢較左下肢粗2.于入院當天，患者活動后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴大汗、恐懼。絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血；靜脈血流動力學紊亂，靜脈瓣右室壁厚5.血蛋白C、蛋白S正常，抗心磷脂抗體陰性超聲心動圖：右室橫徑45.APTT>90s(>3倍正常值)另可考慮2小時溶栓方案：20000IU/kg持續(xù)靜滴2h。室間隔左移，左心功能受抑制單次總量不超過17100IU。超聲心動圖：右室橫徑31.血氣分析：PaO256mmHg栓塞部位遠端血管變細、減少單次劑量不超過18000IU。CTA：右肺下葉各段血管內(nèi)均可見充盈缺損，左下前、外、后基底段可見血栓次大面積PTE(submassivePTE)CTA：右肺下132CTA：

栓塞部位遠端血管變細、減少CTA：栓塞部位遠端血管變細、減少133病例1予尿激酶30萬U+0.9%鹽水20ml靜推

10分鐘推完5％葡萄糖500ml+尿激酶190萬U靜脈泵入，40ml/h病例1予尿激酶30萬U+0.9%鹽水20ml靜推134病例1溶栓過程中患者呼吸困難癥狀迅速好轉(zhuǎn)血壓回升，停用多巴胺，溶栓第11小時患者血壓140/85mmHg血氣：PaO2129mmHg(吸氧3L/min)PaCO235mmHg病例1溶栓過程中患者呼吸困難癥狀迅速好轉(zhuǎn)135溶栓第11小時ECG異常明顯改善I導II導III導溶栓第11小時ECG異常明顯改善I導II導III導136溶栓第11小時ECG異常明顯改善V1V3V2V4溶栓第11小時ECG異常明顯改善V1V3V2V4137病例1溶栓12小時后，查APTT62.5秒予肝素4000U靜推5％葡萄糖500ml+肝素31000U20ml/h使用肝素12小時后予華法林4mg/日，連用6個月溶栓后7天復查超聲心動圖示右室橫徑30mm、肺動脈壓力45.5mmHg病例1溶栓12小時后，查APTT62.5秒138CTA：1周后復查CTA示阻塞血管內(nèi)血栓基本溶解CTA：1周后復查CTA示阻塞血管內(nèi)血栓基本溶解139CTA：

外周血管灌注恢復CTA：外周血管灌注恢復140病例2患者男62歲主因：發(fā)作性暈厥1天入院患者于入院當天排便后突然出現(xiàn)意識喪失，伴大汗，無大小便失禁，2－3分鐘后意識恢復，自述心悸。來院途中再次突發(fā)意識喪失，經(jīng)心肺復蘇后意識恢復，自覺胸悶、胸痛，現(xiàn)場ECG示RBBB，多導T波倒置，診斷為“急性心肌梗死”收入CCU病例2患者男62歲主因：發(fā)作性暈厥1天入院141病例2入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼吸24次/分，頸靜脈怒張，左下肢腫脹，小腿周徑較對側(cè)粗3cm追問病史：6個月前確診DVT血氣分析：PaO252mmHgPaCO229mmHg下肢B超：左側(cè)腘靜脈血栓形成右側(cè)股淺靜脈血栓形成病例2入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼142病例2超聲心動圖：右室橫徑45.5mm

后壁4.5mm

主肺動脈內(nèi)徑30.4mm

肺動脈壓力72mmHg疑診為PTE病例2超聲心動圖：右室橫徑45.5mm143CTA：

右肺動脈干，左肺動脈干內(nèi)左上葉動脈起始部充盈缺損CTA：右肺動脈干，左肺動脈干內(nèi)左上葉動脈起始部充盈缺144查體：BP80/50mmHg，心率110次/分，未見皮膚濕冷及發(fā)花表現(xiàn)，可見頸靜脈怒張，左下肺可聞少量濕羅音，右下肢較左下肢粗2.血氣分析：PaO256mmHg查體：BP130/60mmHg，心率96次/分，呼吸26次/分，頸靜脈怒張，右下肢腫脹單次總量不超過17100IU。——為與病理結(jié)合的分型2周后復查CTA示血栓完全溶解入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼吸24次/分，頸靜脈怒張，左下肢腫脹，小腿周徑較對側(cè)粗3cmAPTT>90s(>3倍正常值)主肺動脈內(nèi)徑20.單次劑量不超過18000IU。左肺動脈內(nèi)干殘存的附壁血栓，右側(cè)葉間動脈也可見少量附壁血栓Enoxaparin鈉（克賽）：1mg/kg皮下注射，q12h；停用速碧林，繼續(xù)口服華法林單次劑量不超過18000IU。患者女性，62歲主因：突發(fā)喘憋、呼吸困難，伴咳嗽、咯痰3天入院治療后監(jiān)測PT或APTT超聲心動圖：右室橫徑44.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）血小板計數(shù)低于100000/mm3；追問病史：6個月前確診DVT溶栓第11小時ECG異常明顯改善CTA：

左下肺動脈內(nèi)血栓，呈雙軌征查體：BP80/50mmHg，心率110次/分，未見皮膚濕冷145CTA：

左肺動脈主干內(nèi)血栓起跨在血管分叉處CTA：左肺動脈主干內(nèi)血栓起跨在血管分叉處146CTA：

左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸CTA：左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸147病例2PTE的確診方法及典型征象CTAV/Q顯像PAAMRA

－無客觀指標不能確診PTE病例2PTE的確診方法及典型征象148CTA3D重建后的CTA可較直觀地顯示栓塞范圍CTA3D重建后的CTA可較直觀地顯示栓塞范圍149CTA3D－CTACTA3D－CTA150V/Q顯像

呈葉段分部的灌注缺損與通氣掃描不匹配V/Q顯像呈葉段分部的灌注缺損與通氣掃描不匹配151PAA

血管內(nèi)充盈缺損、血管截斷征、外周灌注減低PAA血管內(nèi)充盈缺損、血管截斷征、外周灌注減低152病例2予rtPA100mg，靜點2小時12小時后，予速碧林0.8mlq12h皮下注射開始抗凝治療第3天，加用華法林4