高血壓患者----

藥物評價與選擇高血壓患者----

藥物評價與選2013ESH指南：降壓才是硬道理 降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重，5大類藥物均可作為初始或維持治療。（推薦等級：IA）2013ESH指南：降壓才是硬道理 降壓藥物帶來的獲益主藥物評價與選擇1、何時啟動降壓藥物治療舊版指南推薦在無危險因素和器官損害的1級高血壓患者在非藥物治療無效時使用降壓藥物治療。合并糖尿病和有心血管疾病、慢性腎病的患者在正常高值階段就可以開始降壓藥物治療。新版指南：在廣泛證據(jù)回顧的基礎(chǔ)上提出了新的結(jié)論。具體推薦見表15和16。藥物評價與選擇1、何時啟動降壓藥物治療表生活方式改善和降壓藥物治療的啟動注：SBP:收縮壓；DBP：舒張壓藥物評價與選擇表生活方式改善和降壓藥物治療的啟動注：SBP:收縮壓；DB藥物評價與選擇2、降壓目標(biāo)舊指南推薦的目標(biāo)血壓在低到中危人群是140/90mmHg，高危人群（合并糖尿病、腦血管病、心血管病或腎?。┦?30/80mmHg。近來，歐洲心血管疾病預(yù)防指南建議糖尿病患者的目標(biāo)血壓為140/80mmHg。本指南仔細回顧現(xiàn)有證據(jù)推薦如表。藥物評價與選擇2、降壓目標(biāo)藥物評價與選擇2、降壓目標(biāo)對于血壓是否越低越好以及是否存在“J型曲線”還無定論?！把獕航档迷降?，結(jié)局事件越少”的概念來源于一項超過100萬人，隨訪約14年的大型薈萃分析。在基線無心血管疾病的人群，直至SBP為115mmHg，DBP為75mmHg，血壓水平仍與結(jié)局事件呈正相關(guān)。尚沒有臨床試驗達到如此低的SBP數(shù)值，因此這一假設(shè)還需要比現(xiàn)有研究更大規(guī)模更長期的研究去證實。與“低一點兒，好一點兒”概念對應(yīng)的說法是“J型曲線”關(guān)系，即SBP或DBP達到一定程度后繼續(xù)降低獲益將減小。J曲線的正確研究需要三個目標(biāo)血壓組的隨機對照研究，目前僅HOT研究符合這個要求，但其入選的僅為低危高血壓患者，且使用DBP為目標(biāo)值。現(xiàn)有觀察性研究對“J型曲線”結(jié)論也不一致。還有研究顯示冠脈事件存在J點，而卒中沒有。然而，由于此假說有其病生理理論，值得去設(shè)計恰當(dāng)?shù)脑囼炄パ芯?。藥物評價與選擇2、降壓目標(biāo)藥物評價與選擇3、生活方式改變恰當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖兪穷A(yù)防高血壓的基石，在高血壓的治療中也非常重要。有針對性的生活方式的改變降壓作用相當(dāng)于單藥治療，其缺點是很難堅持。具體措施見表。生活方式改善建議（適用于所有高血壓患者）藥物評價與選擇3、生活方式改變生活方式改善建議（適用于所有高藥物評價與選擇4、藥物治療舊版指南綜述了大量降壓治療的隨機臨床試驗，提出降壓治療的主要獲益來源于血壓降低本身。新版指南再次強調(diào)利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）均適用于初始治療和維持治療可以單獨應(yīng)用，也可以聯(lián)合用藥。隨訪間血壓變異和治療后長期平均血壓水平哪個在臨床更重要還沒有定論。附表：降壓藥物治療的推薦。常用降壓藥物的禁忌證和可能禁忌證。不同臨床情況的藥物選擇。藥物評價與選擇4、藥物治療治療策略和藥物選擇建議注：CCB：鈣拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；RAS：腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物評價與選擇治療策略和藥物選擇建議注：CCB：鈣拮抗劑；ACEI：血表降壓藥物的禁忌證和可能的禁忌證注：MS：代謝綜合征；CCB：鈣拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；eGFR：估算的腎小球濾過率藥物評價與選擇表降壓藥物的禁忌證和可能的禁忌證注：MS：代謝綜合征；CC表特殊情況的藥物推薦注：CCB：鈣拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑藥物評價與選擇表特殊情況的藥物推薦注：CCB：鈣拮抗劑；ACEI：血管藥物評價與選擇4、藥物治療

圖1顯示了單藥和聯(lián)合治療的策略。圖2顯示了常用的兩藥聯(lián)合方式。單片固定復(fù)方制劑可以減少每日服藥片數(shù)量，改善依從性，提高血壓控制率。注1：CCB：鈣離子拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；注2：實線：優(yōu)選組合；點線：有用的組合（有一些限制）；虛線：可能但未經(jīng)很好證實的組合；點劃線：不推薦組合。藥物評價與選擇4、藥物治療特殊人群降壓治療策略5、白大衣高血壓和隱性高血壓尚無隨機試驗研究白大衣高血壓降壓治療是否減少終點事件。隱性高血壓一旦確定應(yīng)該給予生活方式干預(yù)和降壓藥物治療。在治療過程中應(yīng)注意代謝性危險因素和靶器官損害。應(yīng)采用ABPM或HBPM來評價降壓的有效性。二者的治療策略見表。特殊人群降壓治療策略5、白大衣高血壓和隱性高血壓特殊人群降壓治療策略6、老年人（見表）特殊人群降壓治療策略6、老年人（見表）特殊人群降壓治療策略7、年輕成人在血壓中度升高的年輕人，由于終點事件發(fā)生的延遲，幾乎不可能有干預(yù)試驗的證據(jù)。瑞典1項觀察性研究入選征兵體檢的健康男性，平均18.4歲，隨訪24年，發(fā)現(xiàn)SBP與總死亡率之間成U形關(guān)系，最低點為130mmHg，但與心血管死亡之間成血壓越高，風(fēng)險越大的關(guān)系。DBP與總死亡和心血管死亡的相關(guān)性強于SBP，閾值為90mmHg。這一人群約20%的總死亡可以用DBP解釋。年輕的高血壓患者有時僅表現(xiàn)為DBP升高，盡管沒有降壓獲益的循證證據(jù)，這些年輕人的降壓藥物治療仍要謹慎，尤其是合并危險因素者，應(yīng)將血壓降低到140/90mmHg以下。單純SBP升高者可僅生活方式干預(yù)。特殊人群降壓治療策略7、年輕成人特殊人群降壓治療策略8、婦女隨機對照臨床試驗的薈萃分析顯示，男性和女性血壓降低相似，血壓下降對于兩性的保護作用沒有差別，不同藥物在兩性的療效也相似。口服避孕藥可以使血壓輕度升高，約5%進展為高血壓。未控制的高血壓患者不宜應(yīng)用口服避孕藥。吸煙和35歲以上婦女應(yīng)用口服避孕藥應(yīng)謹慎。正在服用的患者停用口服避孕藥有助于改善血壓控制。其他推薦見表。特殊人群降壓治療策略8、婦女特殊人群降壓治療策略9.糖尿病糖尿病患者中隱性高血壓不少見，因此在表面血壓正常者可考慮進行24小時ABPM。沒有證據(jù)顯示正常高值階段開始降壓藥物治療可以獲益，同樣沒有證據(jù)支持降壓目標(biāo)為＜130mmHg。噻嗪類和噻嗪樣利尿劑常與RAS（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）抑制劑合用。CCB與RAS抑制劑好的聯(lián)合用藥。β受體阻滯劑盡管有降低胰島素敏感性的作用，但在聯(lián)合治療中依然有助于降低血壓，尤其是合并冠心病和心力衰竭的患者。高血壓合并糖尿病的治策略推薦見表。特殊人群降壓治療策略9.糖尿病特殊人群降壓治療策略10.代謝綜合征（MS）MS是否是一個有用的臨床概念還存在爭議。沒有證據(jù)顯示降壓藥物對正常高值合并MS者降低心血管風(fēng)險有益。治療策略推薦見表。特殊人群降壓治療策略10.代謝綜合征（MS）特殊人群降壓治療策略11.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停是一大部分夜間高血壓或夜間血壓無明顯降低的原因。頑固性高血壓患者是否需要系統(tǒng)監(jiān)測夜間心血管和呼吸變化還無定論，但ABPM顯示夜間血壓異?；蛞归g血氧監(jiān)測異常時應(yīng)考慮。肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停關(guān)系密切，減重和鍛煉應(yīng)常規(guī)推薦。持續(xù)氣道正壓治療是減少睡眠呼吸阻塞有效的方法，但對血壓的改善有待研究。目前急需回答的問題是是否阻塞性睡眠呼吸暫停增加高血壓的心血管風(fēng)險，是否長期糾正睡眠呼吸暫停治療可以降低血壓且減少心血管風(fēng)險。特殊人群降壓治療策略11.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征特殊人群降壓治療策略12.糖尿病和非糖尿病腎病隨機對照研究不支持血壓降低至130mmHg以下可以降低腎衰或死亡的風(fēng)險。透析患者幾乎均合并高血壓，薈萃分析顯示降低SBP和DBP可減少心血管事件、心血管死亡和全因死亡。但具體的血壓目標(biāo)值還沒有數(shù)據(jù)。利尿劑以外所有的降壓藥物均可使用，劑量取決于透析的穩(wěn)定性和藥物被透析清除的程度。血清肌酐≥1.5mg/dl或eGFR（估算的腎小球率過濾）＜30ml（min?1.73m2）應(yīng)停用噻嗪類利尿劑，換用袢利尿劑。高血合并腎病治療策略推薦見表27。特殊人群降壓治療策略12.糖尿病和非糖尿病腎病特殊人群降壓治療策略13.腦血管?。ㄒ姳恚┨厥馊巳航祲褐委煵呗?3.腦血管?。ㄒ姳恚┨厥馊巳航祲褐委煵呗?4.心臟?。ㄒ姳恚┨厥馊巳航祲褐委煵呗?4.心臟病（見表）特殊人群降壓治療策略15.動脈粥樣硬化、動脈硬化和周圍動脈疾病所有降壓藥物在降低血壓的同時均可減小動脈剛性，但不同治療對脈搏波傳導(dǎo)速度與中心動脈壓的作用不一致，動脈剛性改變與心血管事件發(fā)生的關(guān)系也沒有明確證據(jù)。周圍血管病患者心血管事件風(fēng)險高，選用哪種降壓藥物不重要，重要的是血壓實際達到的水平。如周圍動脈疾病患者有頑固性高血壓，應(yīng)考慮腎動脈狹窄可能。治療策略推薦見表。特殊人群降壓治療策略15.動脈粥樣硬化、動脈硬化和周圍動脈疾特殊人群降壓治療策略16.性功能完整的病史詢問應(yīng)包括性功能：高血壓患者性功能障礙的患病率高于血壓正常者；男性勃起功能障礙是無癥狀或臨床靶器官損害的獨立危險因素和早期診斷指針。降壓藥物與改善性功能的藥物新型降壓藥物（ARB、ACEI、CCB和有血管擴張作用的β受體阻滯劑）對勃起功能無影響，甚至有益。磷酸二酯酶5抑制劑在高血壓患者可以安全應(yīng)用，可增加降壓藥的依從性，但合并用藥中應(yīng)慎用α受體阻滯劑和禁用硝酸酯類藥物。特殊人群降壓治療策略16.性功能特殊人群降壓治療策略17.頑固性高血壓高血壓人群中頑固性者占5%～30%，與心血管和腎臟事件高危相關(guān)。仔細的體格檢查和實驗室檢查非常重要，ABPM應(yīng)常規(guī)進行。頑固性高血壓患者還應(yīng)密切隨訪，定期測量診室血壓，動態(tài)血壓至少1年1次。家測血壓應(yīng)較頻繁。每年應(yīng)評估靶器官結(jié)構(gòu)和功能，特別是腎臟。治療策略推薦見表。特殊人群降壓治療策略17.頑固性高血壓特殊人群降壓治療策略18、高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥定義為血壓顯著升高（SBP＞180mmHg或DBP＞120mmHg）伴急進性的靶器官損害。單獨血壓升高不伴急性器官損害不屬于高血壓急癥，常常由于停藥、減藥或焦慮造成，加強口服藥物治療或治療焦慮即可。高血壓急癥治療方式取決于靶器官損害的類型：無需降壓（急性卒中）快速強力降壓（急性肺水腫或主動脈夾層）。大多數(shù)患者最初一小時血壓降低＜25%。開始使用靜脈藥物，逐漸改為口服?！钏型扑]均來源于專家經(jīng)驗，沒有隨機對照研究的數(shù)據(jù)，決定如何進行治療應(yīng)個體化。特殊人群降壓治療策略18、高血壓急癥和亞急癥特殊人群降壓治療策略19、惡性高血壓惡性高血壓屬于高血壓急癥，臨床定義為：極度升高的血壓伴隨缺血性靶器官損害。藥物選擇：沒有對照研究數(shù)據(jù)；目前的治療是使用靜脈降壓藥物逐漸增加劑量，快速起效而又逐漸降低血壓，以避免突然降低血壓導(dǎo)致的進一步器官損害；常用藥物：拉貝洛爾、硝普鈉、尼卡地平、硝酸甘油和呋塞米；治療應(yīng)個體化，利尿劑效果不佳時，為糾正容量可以進行超濾或臨時透析。特殊人群降壓治療策略19、惡性高血壓特殊人群降壓治療策略20、圍手術(shù)期高血壓高血壓是必要手術(shù)延期的常見原因之一，但這是否必要還需要商榷。對患者進行總的風(fēng)險評估可能更重要。降壓藥物是否應(yīng)該服用到術(shù)前一刻是常常有爭議的問題。可樂定和β受體阻滯劑不能突然停藥。手術(shù)當(dāng)日不宜服用利尿劑。ACEI和ARB也建議在手術(shù)當(dāng)日不服用，術(shù)后體液恢復(fù)后再開始服用。術(shù)后血壓升高常常與焦慮和疼痛有關(guān)，對癥治療可降低?！罱ㄗh也均為專家經(jīng)驗（ClassⅡb，LevelC）。特殊人群降壓治療策略20、圍手術(shù)期高血壓特殊人群降壓治療策略21、腎血管性高血壓老年人動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄常見，但很少進展到高血壓或腎功能不全。腎動脈狹窄合并高血壓或腎功能不全的患者是否可以從介入治療獲益還有爭議。非對照研究顯示肌纖維增生介入治療獲益明顯。動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的大部分研究顯示介入治療并不能顯著獲益。目前，對于動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者，如過去的6～12個月腎功能穩(wěn)定，血壓通過藥物治療可以控制，不建議介入治療（ClassⅢ，LevelB）。特殊人群降壓治療策略21、腎血管性高血壓特殊人群降壓治療策略22、原發(fā)性醛固酮增多癥單側(cè)病變首選手術(shù)治療。雙側(cè)腎上腺病變（特發(fā)性腎上腺增生及雙側(cè)腎上腺腺瘤）或不能接受手術(shù)治療的單側(cè)病變者選擇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療：螺內(nèi)酯最低有效劑量是每日100mg。合用小劑量的噻嗪類利尿劑、氨苯蝶啶或阿米洛利以避免更高劑量的螺內(nèi)酯導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。依普利酮為新型選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，作用是螺內(nèi)酯的60%，因沒有抗雌激素和孕激素的作用，不良反應(yīng)少。特殊人群降壓治療策略22、原發(fā)性醛固酮增多癥特殊人群降壓治療策略23.相關(guān)危險因素的治療（見表）表高血壓相關(guān)危險因素的治療特殊人群降壓治療策略23.相關(guān)危險因素的治療（見表）表高血壓個體化用藥如何治療血壓及逆轉(zhuǎn)可能的危險因素達到最大限度降低死亡和心血管事件高血壓的優(yōu)化治療

——“SELECT”“SELECT”-優(yōu)化治療？個體化用藥高血壓的優(yōu)化治療

——“SELECT”“SELECSmoothReduction--平穩(wěn)降壓S高血壓的優(yōu)化治療

——“SELECT”SmoothReduction--平穩(wěn)降壓S高血壓的優(yōu)化治如何理解平穩(wěn)降壓平穩(wěn)降壓主要指(1)24小時控制血壓平穩(wěn)下降，減少血壓波動即變異(2)抑制血壓的晨峰現(xiàn)象，以降低心血管事件。動態(tài)血壓研顯示平穩(wěn)降壓與波動性降壓對靶器官的保護不同，24小時平穩(wěn)降壓能更好逆轉(zhuǎn)左心室肥厚即保護靶器官。血壓變異指一定時間內(nèi)血壓波動程度，它獨立于平均血壓能加重靶器官損害，明顯增加心腦血管病的發(fā)生率和死亡率.如何理解平穩(wěn)降壓平穩(wěn)降壓主要指EarlyReduction——早期降壓E高血壓的優(yōu)化治療

——“SELECT”EarlyReductionE高血壓的優(yōu)化治療

——“SELongTimeReduction——長期降壓L高血壓的優(yōu)化治療

——“SELECT”LongTimeReductionL高血壓的優(yōu)化治療

—EffectiveReduction——有效降壓E高血壓的優(yōu)化治療

——“SELECT”EffectiveReductionE高血壓的優(yōu)化治療

—高血壓指南解讀課件CombinationTherapy——聯(lián)合治療C高血壓的優(yōu)化治療

——“SELECT”CombinationTherapyC高血壓的優(yōu)化治療

—TOTALRiskReduction——總治療所有相關(guān)的可逆性危險因素T高血壓的優(yōu)化治療

——“SELECT”TOTALRiskReductionT高血壓的優(yōu)化治療

總危險治療高危/極高危病人有臨床心腦血管病，腎臟疾病，糖尿病患者，除治療其原發(fā)伴隨疾病外，血壓控制靶目標(biāo)為130/80mmHg。調(diào)脂藥物有確診心血管病或2型糖尿病患者應(yīng)考慮他汀療法使血漿TC及LDL-C分別降到<4.5mmol/L(175mg/dl)及<2.6mmol/L(100mg/dl),極高危病人可再低些為2.01mmol/L(80mg/dl)。高血壓病人無明顯心血管病，但有心血管高危險(10年內(nèi)≥20％事件危險)應(yīng)考慮他汀治療，即使基線TC及LDL-C并不升高?？偽ｋU治療高危/極高危病人有臨床心腦血管病，腎臟疾病，糖尿病總危險治療抗血小板治療，無心血管事件的高血壓病人，若無潰瘍病及其他出血危險,應(yīng)用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)，年齡>50歲，血清肌酐程度輕度升高或有一項高心血管危險都應(yīng)服阿司匹林，但為了避免腦出血的危險，應(yīng)在血壓控制后加服抗血小板治療。血糖控制：有效血糖控制在高血壓及糖尿病患者極為重要，這種病人飲食控制及藥物治療糖尿病應(yīng)將空腹血糖≤6.1mmol/L(108mg/dl)糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%(至少應(yīng)<7.0%).降壓與降脂藥物聯(lián)合治療高血壓病伴有高膽固醇癥病人的大型隨機對照研究ASCOT試驗，是較全面控制高血壓及多個有關(guān)心血管危險因素的典型?？偽ｋU治療抗血小板治療，無心血管事件的高血壓病人，若無潰瘍病SmoothReduction-平穩(wěn)降壓SEarlyReduction-早期降壓ELongTimeReduction-長期降壓LEffectiveReduction-有效降壓ECombinationTherapy-聯(lián)合治療CTOTALRiskReduction-總治療所有相關(guān)的可逆性危險因素T控制血壓及逆轉(zhuǎn)所有相關(guān)的危險因素達到最大限度降低死亡和心血管事件SmoothReduction-平穩(wěn)降壓SEarlyRe隨訪

——降壓藥可以停藥不？高血壓患者起始治療后2～4周應(yīng)評價降壓藥物的降壓作用和可能的不良反應(yīng)。血壓達標(biāo)后隨訪間期可延長為幾個月。建議至少每2年評估危險因素和無癥狀靶器官損害。正常高值血壓和白大衣高血壓至少每年測定診室血壓和診室外血壓，檢查心血管危險因素。在檢查的同時，教育患者進行生活方式的改善。醫(yī)生治療惰性是世界范圍血壓控制不佳的主要原因之一。隨訪時患者血壓較高應(yīng)尋找原因，如果由于療效不足導(dǎo)致的血壓控制不佳，應(yīng)該立即更改治療方案。治療后靶器官損害的逆轉(zhuǎn)反應(yīng)了治療帶來的發(fā)病率和致死性心血管事件的減少，因此在治療過程中要不斷評價。隨訪中的檢查還包括血脂、血糖、血清肌酐和血鉀。一些患者治療后血壓在相當(dāng)長的時間內(nèi)保持良好控制，可以逐漸減少服用降壓藥物的數(shù)量和劑量，這可能與健康生活方式改變有關(guān)?；颊咴跍p藥同時仍應(yīng)密切隨訪。隨訪

——降壓藥可以停藥不？高血壓患者起始治療后高血壓患者血壓控制的改善無論在歐洲還是歐洲以外的國家，高血壓的知曉率、治療率和控制率均不盡人意?，F(xiàn)實生活中血壓控制率低的4個主要原因是：醫(yī)生的惰性患者低治療依從性慢病管理醫(yī)療保健系統(tǒng)的缺陷。靶器官損害已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)才開始降壓治療也是原因之一。高血壓患者血壓控制的改善無論在歐洲還是歐洲以外的國家，高血壓高血壓調(diào)查（China）2010年中國高血壓防治指南高血壓患者血壓控制的改善高血壓調(diào)查（China）2010年中國高血壓防治指南高血壓患高血壓病的管理

——存在問題研究顯示，多種醫(yī)療服務(wù)提供者組成的團隊管理模式較標(biāo)準管理可以進一步降低血壓幾個毫米汞柱。團隊?wèi)?yīng)包括全科醫(yī)生、專家、護士和藥師。另一種是治療傳遞的模式：高血壓患者的治療可以在全科醫(yī)生診室、專家辦公室以及醫(yī)院，還可以通過電話咨詢、遠程醫(yī)學(xué)（如視頻會診）的方式。信息和通信技術(shù)使得醫(yī)生和患者能夠更方便的交流，更及時有效的調(diào)整治療方案。高血壓病的管理

——存在問題研究顯示，多種醫(yī)療服務(wù)提供者組成高血壓病的管理

——存在問題高血壓的診治還有許多未知的領(lǐng)域，新版指南最后提出了未來還需要回答的問題低到中危的1級高血壓患者SBP在140～160mmHg的老年患者白大衣高血壓患者正常高值血壓階段是否需要降壓藥物治療。不同人口學(xué)特征和不同臨床情況的高血壓患者治療后的理想診室血壓值、診室外血壓值是多少?有創(chuàng)性治療方法是否比理想的藥物治療更有益于頑固性高血壓長期的血壓控制，是否能夠減少發(fā)病和死亡?治療引起無癥狀靶器官損害的改變是否能夠預(yù)測結(jié)局?血壓變異性改變是否會額外增加降壓帶來的心血管保護作用等。高血壓病的管理

——存在問題高血壓的診治還有許多未知的領(lǐng)域，總結(jié)準確診斷，早期達標(biāo)長期穩(wěn)定的血壓控制綜合評估，全面管理5大類藥物均可作為初始或維持治療各國指南更新，結(jié)合中國人群特點，對我國高血壓防治的啟示總結(jié)準確診斷，早期達標(biāo)長期穩(wěn)定的血壓控制綜合評估，全面管理5后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr

高血壓患者----

藥物評價與選擇高血壓患者----

藥物評價與選2013ESH指南：降壓才是硬道理 降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重，5大類藥物均可作為初始或維持治療。（推薦等級：IA）2013ESH指南：降壓才是硬道理 降壓藥物帶來的獲益主藥物評價與選擇1、何時啟動降壓藥物治療舊版指南推薦在無危險因素和器官損害的1級高血壓患者在非藥物治療無效時使用降壓藥物治療。合并糖尿病和有心血管疾病、慢性腎病的患者在正常高值階段就可以開始降壓藥物治療。新版指南：在廣泛證據(jù)回顧的基礎(chǔ)上提出了新的結(jié)論。具體推薦見表15和16。藥物評價與選擇1、何時啟動降壓藥物治療表生活方式改善和降壓藥物治療的啟動注：SBP:收縮壓；DBP：舒張壓藥物評價與選擇表生活方式改善和降壓藥物治療的啟動注：SBP:收縮壓；DB藥物評價與選擇2、降壓目標(biāo)舊指南推薦的目標(biāo)血壓在低到中危人群是140/90mmHg，高危人群（合并糖尿病、腦血管病、心血管病或腎?。┦?30/80mmHg。近來，歐洲心血管疾病預(yù)防指南建議糖尿病患者的目標(biāo)血壓為140/80mmHg。本指南仔細回顧現(xiàn)有證據(jù)推薦如表。藥物評價與選擇2、降壓目標(biāo)藥物評價與選擇2、降壓目標(biāo)對于血壓是否越低越好以及是否存在“J型曲線”還無定論?！把獕航档迷降?，結(jié)局事件越少”的概念來源于一項超過100萬人，隨訪約14年的大型薈萃分析。在基線無心血管疾病的人群，直至SBP為115mmHg，DBP為75mmHg，血壓水平仍與結(jié)局事件呈正相關(guān)。尚沒有臨床試驗達到如此低的SBP數(shù)值，因此這一假設(shè)還需要比現(xiàn)有研究更大規(guī)模更長期的研究去證實。與“低一點兒，好一點兒”概念對應(yīng)的說法是“J型曲線”關(guān)系，即SBP或DBP達到一定程度后繼續(xù)降低獲益將減小。J曲線的正確研究需要三個目標(biāo)血壓組的隨機對照研究，目前僅HOT研究符合這個要求，但其入選的僅為低危高血壓患者，且使用DBP為目標(biāo)值。現(xiàn)有觀察性研究對“J型曲線”結(jié)論也不一致。還有研究顯示冠脈事件存在J點，而卒中沒有。然而，由于此假說有其病生理理論，值得去設(shè)計恰當(dāng)?shù)脑囼炄パ芯?。藥物評價與選擇2、降壓目標(biāo)藥物評價與選擇3、生活方式改變恰當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖兪穷A(yù)防高血壓的基石，在高血壓的治療中也非常重要。有針對性的生活方式的改變降壓作用相當(dāng)于單藥治療，其缺點是很難堅持。具體措施見表。生活方式改善建議（適用于所有高血壓患者）藥物評價與選擇3、生活方式改變生活方式改善建議（適用于所有高藥物評價與選擇4、藥物治療舊版指南綜述了大量降壓治療的隨機臨床試驗，提出降壓治療的主要獲益來源于血壓降低本身。新版指南再次強調(diào)利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）均適用于初始治療和維持治療可以單獨應(yīng)用，也可以聯(lián)合用藥。隨訪間血壓變異和治療后長期平均血壓水平哪個在臨床更重要還沒有定論。附表：降壓藥物治療的推薦。常用降壓藥物的禁忌證和可能禁忌證。不同臨床情況的藥物選擇。藥物評價與選擇4、藥物治療治療策略和藥物選擇建議注：CCB：鈣拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；RAS：腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物評價與選擇治療策略和藥物選擇建議注：CCB：鈣拮抗劑；ACEI：血表降壓藥物的禁忌證和可能的禁忌證注：MS：代謝綜合征；CCB：鈣拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；eGFR：估算的腎小球濾過率藥物評價與選擇表降壓藥物的禁忌證和可能的禁忌證注：MS：代謝綜合征；CC表特殊情況的藥物推薦注：CCB：鈣拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑藥物評價與選擇表特殊情況的藥物推薦注：CCB：鈣拮抗劑；ACEI：血管藥物評價與選擇4、藥物治療

圖1顯示了單藥和聯(lián)合治療的策略。圖2顯示了常用的兩藥聯(lián)合方式。單片固定復(fù)方制劑可以減少每日服藥片數(shù)量，改善依從性，提高血壓控制率。注1：CCB：鈣離子拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；注2：實線：優(yōu)選組合；點線：有用的組合（有一些限制）；虛線：可能但未經(jīng)很好證實的組合；點劃線：不推薦組合。藥物評價與選擇4、藥物治療特殊人群降壓治療策略5、白大衣高血壓和隱性高血壓尚無隨機試驗研究白大衣高血壓降壓治療是否減少終點事件。隱性高血壓一旦確定應(yīng)該給予生活方式干預(yù)和降壓藥物治療。在治療過程中應(yīng)注意代謝性危險因素和靶器官損害。應(yīng)采用ABPM或HBPM來評價降壓的有效性。二者的治療策略見表。特殊人群降壓治療策略5、白大衣高血壓和隱性高血壓特殊人群降壓治療策略6、老年人（見表）特殊人群降壓治療策略6、老年人（見表）特殊人群降壓治療策略7、年輕成人在血壓中度升高的年輕人，由于終點事件發(fā)生的延遲，幾乎不可能有干預(yù)試驗的證據(jù)。瑞典1項觀察性研究入選征兵體檢的健康男性，平均18.4歲，隨訪24年，發(fā)現(xiàn)SBP與總死亡率之間成U形關(guān)系，最低點為130mmHg，但與心血管死亡之間成血壓越高，風(fēng)險越大的關(guān)系。DBP與總死亡和心血管死亡的相關(guān)性強于SBP，閾值為90mmHg。這一人群約20%的總死亡可以用DBP解釋。年輕的高血壓患者有時僅表現(xiàn)為DBP升高，盡管沒有降壓獲益的循證證據(jù)，這些年輕人的降壓藥物治療仍要謹慎，尤其是合并危險因素者，應(yīng)將血壓降低到140/90mmHg以下。單純SBP升高者可僅生活方式干預(yù)。特殊人群降壓治療策略7、年輕成人特殊人群降壓治療策略8、婦女隨機對照臨床試驗的薈萃分析顯示，男性和女性血壓降低相似，血壓下降對于兩性的保護作用沒有差別，不同藥物在兩性的療效也相似?？诜茉兴幙梢允寡獕狠p度升高，約5%進展為高血壓。未控制的高血壓患者不宜應(yīng)用口服避孕藥。吸煙和35歲以上婦女應(yīng)用口服避孕藥應(yīng)謹慎。正在服用的患者停用口服避孕藥有助于改善血壓控制。其他推薦見表。特殊人群降壓治療策略8、婦女特殊人群降壓治療策略9.糖尿病糖尿病患者中隱性高血壓不少見，因此在表面血壓正常者可考慮進行24小時ABPM。沒有證據(jù)顯示正常高值階段開始降壓藥物治療可以獲益，同樣沒有證據(jù)支持降壓目標(biāo)為＜130mmHg。噻嗪類和噻嗪樣利尿劑常與RAS（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）抑制劑合用。CCB與RAS抑制劑好的聯(lián)合用藥。β受體阻滯劑盡管有降低胰島素敏感性的作用，但在聯(lián)合治療中依然有助于降低血壓，尤其是合并冠心病和心力衰竭的患者。高血壓合并糖尿病的治策略推薦見表。特殊人群降壓治療策略9.糖尿病特殊人群降壓治療策略10.代謝綜合征（MS）MS是否是一個有用的臨床概念還存在爭議。沒有證據(jù)顯示降壓藥物對正常高值合并MS者降低心血管風(fēng)險有益。治療策略推薦見表。特殊人群降壓治療策略10.代謝綜合征（MS）特殊人群降壓治療策略11.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停是一大部分夜間高血壓或夜間血壓無明顯降低的原因。頑固性高血壓患者是否需要系統(tǒng)監(jiān)測夜間心血管和呼吸變化還無定論，但ABPM顯示夜間血壓異常或夜間血氧監(jiān)測異常時應(yīng)考慮。肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停關(guān)系密切，減重和鍛煉應(yīng)常規(guī)推薦。持續(xù)氣道正壓治療是減少睡眠呼吸阻塞有效的方法，但對血壓的改善有待研究。目前急需回答的問題是是否阻塞性睡眠呼吸暫停增加高血壓的心血管風(fēng)險，是否長期糾正睡眠呼吸暫停治療可以降低血壓且減少心血管風(fēng)險。特殊人群降壓治療策略11.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征特殊人群降壓治療策略12.糖尿病和非糖尿病腎病隨機對照研究不支持血壓降低至130mmHg以下可以降低腎衰或死亡的風(fēng)險。透析患者幾乎均合并高血壓，薈萃分析顯示降低SBP和DBP可減少心血管事件、心血管死亡和全因死亡。但具體的血壓目標(biāo)值還沒有數(shù)據(jù)。利尿劑以外所有的降壓藥物均可使用，劑量取決于透析的穩(wěn)定性和藥物被透析清除的程度。血清肌酐≥1.5mg/dl或eGFR（估算的腎小球率過濾）＜30ml（min?1.73m2）應(yīng)停用噻嗪類利尿劑，換用袢利尿劑。高血合并腎病治療策略推薦見表27。特殊人群降壓治療策略12.糖尿病和非糖尿病腎病特殊人群降壓治療策略13.腦血管?。ㄒ姳恚┨厥馊巳航祲褐委煵呗?3.腦血管?。ㄒ姳恚┨厥馊巳航祲褐委煵呗?4.心臟?。ㄒ姳恚┨厥馊巳航祲褐委煵呗?4.心臟?。ㄒ姳恚┨厥馊巳航祲褐委煵呗?5.動脈粥樣硬化、動脈硬化和周圍動脈疾病所有降壓藥物在降低血壓的同時均可減小動脈剛性，但不同治療對脈搏波傳導(dǎo)速度與中心動脈壓的作用不一致，動脈剛性改變與心血管事件發(fā)生的關(guān)系也沒有明確證據(jù)。周圍血管病患者心血管事件風(fēng)險高，選用哪種降壓藥物不重要，重要的是血壓實際達到的水平。如周圍動脈疾病患者有頑固性高血壓，應(yīng)考慮腎動脈狹窄可能。治療策略推薦見表。特殊人群降壓治療策略15.動脈粥樣硬化、動脈硬化和周圍動脈疾特殊人群降壓治療策略16.性功能完整的病史詢問應(yīng)包括性功能：高血壓患者性功能障礙的患病率高于血壓正常者；男性勃起功能障礙是無癥狀或臨床靶器官損害的獨立危險因素和早期診斷指針。降壓藥物與改善性功能的藥物新型降壓藥物（ARB、ACEI、CCB和有血管擴張作用的β受體阻滯劑）對勃起功能無影響，甚至有益。磷酸二酯酶5抑制劑在高血壓患者可以安全應(yīng)用，可增加降壓藥的依從性，但合并用藥中應(yīng)慎用α受體阻滯劑和禁用硝酸酯類藥物。特殊人群降壓治療策略16.性功能特殊人群降壓治療策略17.頑固性高血壓高血壓人群中頑固性者占5%～30%，與心血管和腎臟事件高危相關(guān)。仔細的體格檢查和實驗室檢查非常重要，ABPM應(yīng)常規(guī)進行。頑固性高血壓患者還應(yīng)密切隨訪，定期測量診室血壓，動態(tài)血壓至少1年1次。家測血壓應(yīng)較頻繁。每年應(yīng)評估靶器官結(jié)構(gòu)和功能，特別是腎臟。治療策略推薦見表。特殊人群降壓治療策略17.頑固性高血壓特殊人群降壓治療策略18、高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥定義為血壓顯著升高（SBP＞180mmHg或DBP＞120mmHg）伴急進性的靶器官損害。單獨血壓升高不伴急性器官損害不屬于高血壓急癥，常常由于停藥、減藥或焦慮造成，加強口服藥物治療或治療焦慮即可。高血壓急癥治療方式取決于靶器官損害的類型：無需降壓（急性卒中）快速強力降壓（急性肺水腫或主動脈夾層）。大多數(shù)患者最初一小時血壓降低＜25%。開始使用靜脈藥物，逐漸改為口服?！钏型扑]均來源于專家經(jīng)驗，沒有隨機對照研究的數(shù)據(jù)，決定如何進行治療應(yīng)個體化。特殊人群降壓治療策略18、高血壓急癥和亞急癥特殊人群降壓治療策略19、惡性高血壓惡性高血壓屬于高血壓急癥，臨床定義為：極度升高的血壓伴隨缺血性靶器官損害。藥物選擇：沒有對照研究數(shù)據(jù)；目前的治療是使用靜脈降壓藥物逐漸增加劑量，快速起效而又逐漸降低血壓，以避免突然降低血壓導(dǎo)致的進一步器官損害；常用藥物：拉貝洛爾、硝普鈉、尼卡地平、硝酸甘油和呋塞米；治療應(yīng)個體化，利尿劑效果不佳時，為糾正容量可以進行超濾或臨時透析。特殊人群降壓治療策略19、惡性高血壓特殊人群降壓治療策略20、圍手術(shù)期高血壓高血壓是必要手術(shù)延期的常見原因之一，但這是否必要還需要商榷。對患者進行總的風(fēng)險評估可能更重要。降壓藥物是否應(yīng)該服用到術(shù)前一刻是常常有爭議的問題?？蓸范ê挺率荏w阻滯劑不能突然停藥。手術(shù)當(dāng)日不宜服用利尿劑。ACEI和ARB也建議在手術(shù)當(dāng)日不服用，術(shù)后體液恢復(fù)后再開始服用。術(shù)后血壓升高常常與焦慮和疼痛有關(guān)，對癥治療可降低?！罱ㄗh也均為專家經(jīng)驗（ClassⅡb，LevelC）。特殊人群降壓治療策略20、圍手術(shù)期高血壓特殊人群降壓治療策略21、腎血管性高血壓老年人動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄常見，但很少進展到高血壓或腎功能不全。腎動脈狹窄合并高血壓或腎功能不全的患者是否可以從介入治療獲益還有爭議。非對照研究顯示肌纖維增生介入治療獲益明顯。動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的大部分研究顯示介入治療并不能顯著獲益。目前，對于動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者，如過去的6～12個月腎功能穩(wěn)定，血壓通過藥物治療可以控制，不建議介入治療（ClassⅢ，LevelB）。特殊人群降壓治療策略21、腎血管性高血壓特殊人群降壓治療策略22、原發(fā)性醛固酮增多癥單側(cè)病變首選手術(shù)治療。雙側(cè)腎上腺病變（特發(fā)性腎上腺增生及雙側(cè)腎上腺腺瘤）或不能接受手術(shù)治療的單側(cè)病變者選擇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療：螺內(nèi)酯最低有效劑量是每日100mg。合用小劑量的噻嗪類利尿劑、氨苯蝶啶或阿米洛利以避免更高劑量的螺內(nèi)酯導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。依普利酮為新型選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，作用是螺內(nèi)酯的60%，因沒有抗雌激素和孕激素的作用，不良反應(yīng)少。特殊人群降壓治療策略22、原發(fā)性醛固酮增多癥特殊人群降壓治療策略23.相關(guān)危險因素的治療（見表）表高血壓相關(guān)危險因素的治療特殊人群降壓治療策略23.相關(guān)危險因素的治療（見表）表高血壓個體化用藥如何治療血壓及逆轉(zhuǎn)可能的危險因素達到最大限度降低死亡和心血管事件高血壓的優(yōu)化治療

——“SELECT”“SELECT”-優(yōu)化治療？個體化用藥高血壓的優(yōu)化治療

——“SELECT”“SELECSmoothReduction--平穩(wěn)降壓S高血壓的優(yōu)化治療

——“SELECT”SmoothReduction--平穩(wěn)降壓S高血壓的優(yōu)化治如何理解平穩(wěn)降壓平穩(wěn)降壓主要指(1)24小時控制血壓平穩(wěn)下降，減少血壓波動即變異(2)抑制血壓的晨峰現(xiàn)象，以降低心血管事件。動態(tài)血壓研顯示平穩(wěn)降壓與波動性降壓對靶器官的保護不同，24小時平穩(wěn)降壓能更好逆轉(zhuǎn)左心室肥厚即保護靶器官。血壓變異指一定時間內(nèi)血壓波動程度，它獨立于平均血壓能加重靶器官損害，明顯增加心腦血管病的發(fā)生率和死亡率.如何理解平穩(wěn)降壓平穩(wěn)降壓主要指EarlyReduction——早期降壓E高血壓的優(yōu)化治療

——“SELECT”EarlyReductionE高血壓的優(yōu)化治療

——“SELongTimeReduction——長期降壓L高血壓的優(yōu)化治療

——“SELECT”LongTimeReductionL高血壓的優(yōu)化治療

—EffectiveReduction——有效降壓E高血壓的優(yōu)化治療

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—高血壓指南解讀課件CombinationTherapy——聯(lián)合治療C高血壓的優(yōu)化治療

——“SELECT”CombinationTherapyC高血壓的優(yōu)化治療

—TOTALRiskReduction——總治療所有相關(guān)的可逆性危險因素T高血壓的優(yōu)化治療

——“SELECT”TOTALRiskReductionT高血壓的優(yōu)化治療

總危險治療高危/極高危病人有臨床心腦血管病，腎臟疾病，糖尿病患者，除治療其原發(fā)伴隨疾病外，血壓控制靶目標(biāo)為130/80mmHg。調(diào)脂藥物有確診心血管病或2型糖尿病患者應(yīng)考慮他汀療法使血漿TC及LDL-C分別降到<4.5mmol/L(175mg/dl)及<2.6mmol/L(100mg/dl),極高危病人可再低些為2.01mmol/L(80mg/dl)。高血壓病人無明顯心血管病，但有心血管高危險(10年內(nèi)≥20％事件危險)應(yīng)考慮他汀治療，即使基線TC及LDL-C并不升高。總危險治療高危/極高危病人有臨床心腦血管病，腎臟疾病，糖尿病總危險治療抗血小板治療，無心血管事件的高血壓病人，若無潰瘍病及其他出血危險,應(yīng)用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)，年齡>50歲，血清肌酐程度輕度升高或有一項高心血管危險都應(yīng)服阿司匹林，但為了避免腦出血的危險，應(yīng)在血壓控制后加服抗血小板治療。血糖控制：有效血糖控制在高血壓及糖尿病患者