護理管理與質量持續改進

112345確立護理管理組織體系護理人力資源管理

臨床護理質量管理與改進護理安全管理今后工作中注意的問題

主要內容12/16/202212345確立護理管理組織體系護理人力資源管理臨床護理2一、確立護理管理組織體系12/16/2022一、確立護理管理組織體系12/12/20223（一）護理管理組織體系三級垂直管理分級管理檔案

護理常規、專科、制度組織體系分層級管理制度規范12/16/2022（一）護理管理組織體系三級垂直管理分級管理檔案護理常規、專4三級管理體系建立了院黨委副書記領導下的院、科、病區三級護理管理組織體系。實行分級護理目標管理責任制，不斷完善監督與協調機制。按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。三級管理體系建立了院黨委副書記領導下的院、科、病區三級護理管5（一）護理管理組織體系分層級管理（晉級標準與各層級崗位說名書）（一）護理管理組織體系分層級管理（晉級標準與各層級崗位說名書6編寫出版護理管理規范內部叢書：6本《工作制度工作職責（護理分冊）》、《護理應急預案》、《護理管理流程與規范》、《護理常規》、《臨床護士應知應會》、《臨床護理技術操作規范與常見并發癥的預防處理》手冊兩本：《護理人員服務規范》、《導管護理一本通》。明確護理規范

2013-2015年

編寫修訂護理規范

追蹤評價執行落實

調研

制定發布

培訓考核編寫出版護理管理規范內部叢書：6本《工作制度工作職責（護理分7二、護理人力資源管理12/16/2022二、護理人力資源管理12/12/20228（二）護理人力資源管理2、合理配置、護士能級與護理級別相適應、人力庫1、人員管理規定資質審核3、根據病人特點、護理級別、床位使用率合理配置護士4、績效考核制度6、福利待遇職業防護5、在職繼續教育專科護理培訓Text12/16/2022（二）護理人力資源管理2、合理配置、護士1、人員管理規定3、9人員管理人員管理10近三年，外派進修及資質護士培養45人，短期學習100余人次，院內培養專科護士111名，管理骨干30余人，機動庫及緊急救援隊護士41人。2007年至今規培護士培訓結業507名。構建分層次護士在職培訓體系、提升臨床護士整體素質：建立分層級個人檔案、結合臨床實施不同層級、不同專業培訓如：管理、急救、危重、教學、專科資質培訓等。在職教育近三年，外派進修及資質護士培養45人，短期學習100余人次，11三、臨床護理管理與持續改進12/16/2022三、臨床護理管理與持續改進12/12/202212（三）臨床護理管理與持續改進2、優質護理3、整體護理

9、心理與健康指導10、臨床路徑與單病種護理質量控制11、護理文書書寫12、護理會診查房討論1、落實分級護理4、危重病人護理常規5、圍術期護理常規6、規范給藥治療7、輸血治療服務8、保障常用儀器、設備和搶救物品使用12/16/2022（三）臨床護理管理與持續改進2、優質護理3、整體護理9、心13優質護理服務的目標和內涵：1、改革護理模式，2、以患者為中心調配護士3、全院有關部門的支持。4、確保患者安全，不止打針主輸液，要觀察病情，體現護士的技術價值。5、建立優質護理可持續長效機制，績效考核與評優薪酬掛鉤。6、建立責任制整體護理規范化管理。7、達到病人，家屬，醫生，護士，醫院，政府的滿意，這是我們的標準12/16/2022優質護理服務的目標和內涵：12/12/2022142010年創建階段推廣階段延伸階段持續推進深化發展2011年2012年2013——2015年“以病人為中心”落實責任制整體護理。保障制度及考評激勵機制健全。內涵發展，探索開展延續性護理服務。延伸至門急診、手術室、供應室、社區衛生服務中心。全院護理單元覆蓋率達100%7月1日第一批推廣10個病房，病房覆蓋面達72%9月1日第二批推廣5個病房，病房覆蓋率達100%創建3個示范病房：風濕綜合內科、肝膽外科、ICU。優質護理服務開展與推進2010年創建階段推廣階段延伸階段持續推進深化發展2011年15優質護理服務主要舉措開展“優質護理服務明星”、“優質護理先進病房”評選活動。醫院專項經費“5.12”護士節表彰。舉辦年度“病房工作亮點展示交流會”。激勵機制優質護理服務主要舉措開展“優質護理服務明星”、“優質護理先進16各護理單元全面推行。營造良好舒適的工作、就醫環境。遵循三定三要素原則：“定點、定量、定容”“放置場所、放置方法、標示方法”統一規范。5S管理優質護理服務主要舉措各護理單元全面推行。5S管理優質護理服務主要舉措17采取多種形式加強溝通，傾聽患者意見，改進服務。

科室每月開展滿意度調查及工休座談會。

護理部每月暗訪住院患者滿意度，平均為93.3%。設置優質護理服務專欄，接受患者監督。制作“健教處方”定期更換健教欄，提供個性化服務。探索開展延續性護理服務。

科室成立出院病人醫護回訪小組，出院患者電話回訪率≥30%。加強溝通優質護理服務主要舉措采取多種形式加強溝通，傾聽患者意見，改進服務。加強溝通優質護18四、護理安全管理12/16/2022四、護理安全管理12/12/202219（四）護理安全管理1、護理質量與安全管理組織

2、主動報告護理不良事件

6、意外情況應急預案

3、不良事件分析改進

4、護理風險防范措施5、護理技術意外事件應急預案

12/16/2022（四）護理安全管理1、護理質量與2、主動報告護理不良事件620患者安全身份識別腕帶藥物管理至少同時使用兩種患者身份識別方式ＩＣＵ、ＣＣＵ、新生兒科、手術室使用混淆、特殊的藥品貯存與識別要求12/16/2022患者安全身份識別腕帶藥物管理至少同時ＩＣＵ、ＣＣＵ、12/121患者安全不良事件報告跌倒滑倒墜床壓瘡危急值報告防范、應急處理流程12/16/2022患者安全不良事件報告跌倒滑倒墜床壓瘡危急值報告防范、應急處理22

有效率有效果的應對應急事件，是所有醫院非常重的任務。

各個醫院的應急方案一定跟醫院的地理環境、社會環境、文化背景密切相關。每個醫院面對的潛在危害是不同的，所以你的應急方案一定能對這些風險進行評估和排序。”統一規范。關于應急預案有效率有效果的應對應急事件，是所有醫院非常重的任務。關于23如何編制應急預案？一定是根據災害脆弱性分析的結果，是在分析了前面管理的弱性之后，編出各項預案。同時這種應急預案一定要能落實到人頭上，就是說每個員工在其工作崗位上，他的應急管理、應急處置和對突發事件的反應。如何編制應急預案？一定是根據災害脆弱性分析的結果，是在24注意：不是要員工對醫院的大體應對方案對答如流，而是要員工知道你所在的這個崗位上一旦發生了相應的突發事件，你怎么樣來處置這些突發事件。所以說應急預案的程序一定要員工可操作，可知曉。注意：25護理質量與安全管理委員會下設三個分委會，質量與安全分委會制定計劃方案、定期通報、點評、督導。實施各級質控可追溯機制，持續整改。落實護理管理目標100%。三級質控管理護士長做好病房精細化管理，抓好基礎質量、環節質量、終末質量。科室發揮質控小組作用，職責明確，逐步形成全員共同參與質量與安全管理的科室護理文化。積極開展QCC小組活動，至2015年共開展51個品管圈，優化3個護理工作流程。持續質量改進護理質量與安全管理組織護理質量與安全管理委員會下設三個分委會，質量與安全分委會制定26完善護理風險管理相關制度及措施，加強重點環節管理。加強全院護理人員安全教育培訓，鼓勵非懲罰性不良事件上報，上報率較去年同期相比增長93%。護理部定期討論分析護理不良事件，對重大事件組織召開護理管理委員會，進行根因分析，制定改進措施，追蹤評價。強化日常監管，落實護理安全完善護理風險管理相關制度及措施，加強重點環節管理。強化日常監27不斷修訂、完善跌倒/墜床/壓瘡報告制度、措施及流程，風險篩查及動態評估工具，提高了護士風險意識及評估能力，減少了患者跌倒、墜床、壓瘡的發生。培訓、提高應急處理能力，2014年至今，各護理單元共開展各項應急演練61次。強化日常監管，落實護理安全不斷修訂、完善跌倒/墜床/壓瘡報告制度、措施及流程，風險篩查28護理工作量各類統計表

移動護理工作站護士個人檔案

護理文件（HIS）護理信息系統（臨床＆管理）各類護理表單護士排班護理信息化的建設和完善：標志著我院護理管理向科學化、系統化、規范化邁進。提高了工作效率，增加了服務時間，確保了患者安全。護理信息系統使用，保障護理安全移動護理護士個人檔案護理文件護理信息系統各類護理表單護士排班29移動護理信息系統肝膽外科、心內科、骨科試點PDA及移動護士站試點，截至目前23個護理單元全覆蓋。保障病人安全提高護理工作效率提高患者滿意度閉環式操作50%強化日常監管，落實護理安全移動護理信息系統肝膽外科、心內科、骨科試點PDA及移動護士站30醫生開具申請病人準備標本運送標本采集

1、正確選擇檢驗項目2、檢驗申請單填寫規范

針對檢驗項目告知病人標本留取前的準備工作：如空腹持續時間、精神狀態、運動、生理性波動、藥物等因素對檢驗項目的影響。1、身份核對2、護士采血過程中操作錯誤可引起溶血、凝血3、可根據檢驗項目選擇相應的試管標本運送環節由服務中心人員完成1、出現延時送檢、隨意搖晃標本、丟棄標本等現象2、在標本送檢過程中應采取戴口罩、手套等隔離措施，使用“生物危害”字樣的密封提籃，防止標本泄露引起的生物危害。安全問題——系統追蹤法案例12/16/2022醫生開具申請病人準備標本運送標本采集31五今后工作注意的問題12/16/2022五今后工作注意的問題12/12/202232

護理質量的持續改進：

3個人犯同樣的錯誤---系統問題1個人犯3個錯誤----個人問題

（五）今后工作中注意的問題護理質量的持續改進：（五）今后工作中注意的問題33PDCA原有水平新目標再新目標CQI改進再改進再改進PDCA環PDCA環PDCA環新發現新進展1.質量持續改進記錄問題——改進措施——改進情況效果——新出現的問題——下一個循環、每周定期檢查記錄PDCA原有水平新目標再新目標CQI改進再改進再改進PDCA342.不良事件分析、改進記錄不良事件——歸因分析討論——教育——改進——修訂工作流程或制度12/16/20222.不良事件分析、改進記錄12/12/2022353.培訓考核記錄培訓記錄——時間、地點、參加人員——內容——考核——結果記載——下一步培訓3.培訓考核記錄364.病人滿意度調查記錄問題——處理——改進——新問題各層級護士工作標準及職責12/16/20224.病人滿意度調查記錄12/12/202237ThankYou!ThankYou!38

護理管理與質量持續改進

3912345確立護理管理組織體系護理人力資源管理

臨床護理質量管理與改進護理安全管理今后工作中注意的問題

主要內容12/16/202212345確立護理管理組織體系護理人力資源管理臨床護理40一、確立護理管理組織體系12/16/2022一、確立護理管理組織體系12/12/202241（一）護理管理組織體系三級垂直管理分級管理檔案

護理常規、專科、制度組織體系分層級管理制度規范12/16/2022（一）護理管理組織體系三級垂直管理分級管理檔案護理常規、專42三級管理體系建立了院黨委副書記領導下的院、科、病區三級護理管理組織體系。實行分級護理目標管理責任制，不斷完善監督與協調機制。按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。三級管理體系建立了院黨委副書記領導下的院、科、病區三級護理管43（一）護理管理組織體系分層級管理（晉級標準與各層級崗位說名書）（一）護理管理組織體系分層級管理（晉級標準與各層級崗位說名書44編寫出版護理管理規范內部叢書：6本《工作制度工作職責（護理分冊）》、《護理應急預案》、《護理管理流程與規范》、《護理常規》、《臨床護士應知應會》、《臨床護理技術操作規范與常見并發癥的預防處理》手冊兩本：《護理人員服務規范》、《導管護理一本通》。明確護理規范

2013-2015年

編寫修訂護理規范

追蹤評價執行落實

調研

制定發布

培訓考核編寫出版護理管理規范內部叢書：6本《工作制度工作職責（護理分45二、護理人力資源管理12/16/2022二、護理人力資源管理12/12/202246（二）護理人力資源管理2、合理配置、護士能級與護理級別相適應、人力庫1、人員管理規定資質審核3、根據病人特點、護理級別、床位使用率合理配置護士4、績效考核制度6、福利待遇職業防護5、在職繼續教育專科護理培訓Text12/16/2022（二）護理人力資源管理2、合理配置、護士1、人員管理規定3、47人員管理人員管理48近三年，外派進修及資質護士培養45人，短期學習100余人次，院內培養專科護士111名，管理骨干30余人，機動庫及緊急救援隊護士41人。2007年至今規培護士培訓結業507名。構建分層次護士在職培訓體系、提升臨床護士整體素質：建立分層級個人檔案、結合臨床實施不同層級、不同專業培訓如：管理、急救、危重、教學、專科資質培訓等。在職教育近三年，外派進修及資質護士培養45人，短期學習100余人次，49三、臨床護理管理與持續改進12/16/2022三、臨床護理管理與持續改進12/12/202250（三）臨床護理管理與持續改進2、優質護理3、整體護理

9、心理與健康指導10、臨床路徑與單病種護理質量控制11、護理文書書寫12、護理會診查房討論1、落實分級護理4、危重病人護理常規5、圍術期護理常規6、規范給藥治療7、輸血治療服務8、保障常用儀器、設備和搶救物品使用12/16/2022（三）臨床護理管理與持續改進2、優質護理3、整體護理9、心51優質護理服務的目標和內涵：1、改革護理模式，2、以患者為中心調配護士3、全院有關部門的支持。4、確保患者安全，不止打針主輸液，要觀察病情，體現護士的技術價值。5、建立優質護理可持續長效機制，績效考核與評優薪酬掛鉤。6、建立責任制整體護理規范化管理。7、達到病人，家屬，醫生，護士，醫院，政府的滿意，這是我們的標準12/16/2022優質護理服務的目標和內涵：12/12/2022522010年創建階段推廣階段延伸階段持續推進深化發展2011年2012年2013——2015年“以病人為中心”落實責任制整體護理。保障制度及考評激勵機制健全。內涵發展，探索開展延續性護理服務。延伸至門急診、手術室、供應室、社區衛生服務中心。全院護理單元覆蓋率達100%7月1日第一批推廣10個病房，病房覆蓋面達72%9月1日第二批推廣5個病房，病房覆蓋率達100%創建3個示范病房：風濕綜合內科、肝膽外科、ICU。優質護理服務開展與推進2010年創建階段推廣階段延伸階段持續推進深化發展2011年53優質護理服務主要舉措開展“優質護理服務明星”、“優質護理先進病房”評選活動。醫院專項經費“5.12”護士節表彰。舉辦年度“病房工作亮點展示交流會”。激勵機制優質護理服務主要舉措開展“優質護理服務明星”、“優質護理先進54各護理單元全面推行。營造良好舒適的工作、就醫環境。遵循三定三要素原則：“定點、定量、定容”“放置場所、放置方法、標示方法”統一規范。5S管理優質護理服務主要舉措各護理單元全面推行。5S管理優質護理服務主要舉措55采取多種形式加強溝通，傾聽患者意見，改進服務。

科室每月開展滿意度調查及工休座談會。

護理部每月暗訪住院患者滿意度，平均為93.3%。設置優質護理服務專欄，接受患者監督。制作“健教處方”定期更換健教欄，提供個性化服務。探索開展延續性護理服務。

科室成立出院病人醫護回訪小組，出院患者電話回訪率≥30%。加強溝通優質護理服務主要舉措采取多種形式加強溝通，傾聽患者意見，改進服務。加強溝通優質護56四、護理安全管理12/16/2022四、護理安全管理12/12/202257（四）護理安全管理1、護理質量與安全管理組織

2、主動報告護理不良事件

6、意外情況應急預案

3、不良事件分析改進

4、護理風險防范措施5、護理技術意外事件應急預案

12/16/2022（四）護理安全管理1、護理質量與2、主動報告護理不良事件658患者安全身份識別腕帶藥物管理至少同時使用兩種患者身份識別方式ＩＣＵ、ＣＣＵ、新生兒科、手術室使用混淆、特殊的藥品貯存與識別要求12/16/2022患者安全身份識別腕帶藥物管理至少同時ＩＣＵ、ＣＣＵ、12/159患者安全不良事件報告跌倒滑倒墜床壓瘡危急值報告防范、應急處理流程12/16/2022患者安全不良事件報告跌倒滑倒墜床壓瘡危急值報告防范、應急處理60

有效率有效果的應對應急事件，是所有醫院非常重的任務。

各個醫院的應急方案一定跟醫院的地理環境、社會環境、文化背景密切相關。每個醫院面對的潛在危害是不同的，所以你的應急方案一定能對這些風險進行評估和排序。”統一規范。關于應急預案有效率有效果的應對應急事件，是所有醫院非常重的任務。關于61如何編制應急預案？一定是根據災害脆弱性分析的結果，是在分析了前面管理的弱性之后，編出各項預案。同時這種應急預案一定要能落實到人頭上，就是說每個員工在其工作崗位上，他的應急管理、應急處置和對突發事件的反應。如何編制應急預案？一定是根據災害脆弱性分析的結果，是在62注意：不是要員工對醫院的大體應對方案對答如流，而是要員工知道你所在的這個崗位上一旦發生了相應的突發事件，你怎么樣來處置這些突發事件。所以說應急預案的程序一定要員工可操作，可知曉。注意：63護理質量與安全管理委員會下設三個分委會，質量與安全分委會制定計劃方案、定期通報、點評、督導。實施各級質控可追溯機制，持續整改。落實護理管理目標100%。三級質控管理護士長做好病房精細化管理，抓好基礎質量、環節質量、終末質量。科室發揮質控小組作用，職責明確，逐步形成全員共同參與質量與安全管理的科室護理文化。積極開展QCC小組活動，至2015年共開展51個品管圈，優化3個護理工作流程。持續質量改進護理質量與安全管理組織護理質量與安全管理委員會下設三個分委會，質量與安全分委會制定64完善護理風險管理相關制度及措施，加強重點環節管理。加強全院護理人員安全教育培訓，鼓勵非懲罰性不良事件上報，上報率較去年同期相比增長93%。護理部定期討論分析護理不良事件，對重大事件組織召開護理管理委員會，進行根因分析，制定改進措施，追蹤評價。強化日常監管，落實護理安全完善護理風險管理相關制度及措施，加強重點環節管理。強化日常監65不斷修訂、完善跌倒/墜床/壓瘡報告制度、措施及流程，風險篩查及動態評估工具，提高了護士風險意識及評估能力，減少了患者跌倒、墜床、壓瘡的發生。培訓、提高應急處理能力，2014年至今，各護理單元共開展各項應急演練61次。強化日常監管，落實護理安全不斷修訂、完善跌倒/墜床/壓瘡報告制度、措施及流程，風險篩查66護理工作量各類統計表

移動護理工作站護士個人檔案

護理文件（HIS）護理信息系統（臨床＆管理）各類護理表單護士排班護理信息化的建設和完善：標志著我院護理管理向科學化、系統化、規范化邁進。提高了工作效率，增加了服務時間，確保了患者安全。護理信息系統使用，保障護理安全移動護理護士個人檔案護理文件護理信息系統各類護理表單護士排班67移動護理信息系統肝膽外科、心內科、骨科試點PDA及移動護士站試