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泰康人壽門診醫療保險給付申報表泰康人壽門診醫療保險給付申報表泰康人壽門診醫療保險給付申報表資料僅供參考文件編號：2022年4月泰康人壽門診醫療保險給付申報表版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發布日期：團體門診醫療保險給付申報表序號：總保單號工號員工身份證號員工/被保險人性別出生年月員工客戶號配偶/子女性別出生年月配偶/子女客戶號員工手機（賠付短信通知）員工郵箱(發送賠付清單，必填項)）就診記錄就診醫院就診時間疾病名稱收據張數醫療費用1、門診急診2、門診/急診3、門診/急診4、門診/急診5、門診/急診6、門診/急診7、門診/急診醫療費用合計大寫：()理賠金轉入：開戶行____________________開戶名__________帳號_____________________________________(第一次理賠時必填。如開戶行屬深圳市以外的異地銀行，銀行名稱須具體到XX省XX支行，如更新賬戶須如實填寫。)所附單據：1、病史資料：共()張；2、藥費收據：共()張；3、藥費清單：共()張；4、檢查報告：共()張；5、其他：共()張。聲明與授權：1、以上資料均為事實，如有不實，愿承擔一切責任。2、本人授權就診醫院，熟悉本人及其家屬身體健康狀況的醫生，均可以將本人及其家屬的健康資料，向泰康人壽保險公司提供。本授權與聲明，復印件也有效。員工/被保險人簽名：年月日以下由保險公司填寫：審核時間：審核人：填寫提示：1、按就診時間先后、順序填寫對應欄；2、請把每次就診的資料，每份(按門診收

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