突破、創(chuàng)新、回歸-----探索人傷專業(yè)化處理模式車險部理賠管理處2013年4月深圳突破、創(chuàng)新、回歸車險部理賠管理處1

背景&現(xiàn)狀

3萬20萬205.7億2012年全系統(tǒng)人傷任務(wù)核損數(shù)量不完全統(tǒng)計，2012年全系統(tǒng)新發(fā)訴訟案件數(shù)量2012年車險保費規(guī)模

2012年全系統(tǒng)醫(yī)療審核崗位專職人員87人，人均任務(wù)8.8件/日，訴訟案件1.3件/日。2013年，推算人均任務(wù)10.8件，訴訟案件將達(dá)到4萬件。

背景&現(xiàn)狀

3萬20萬205.7億202背景&現(xiàn)狀

輕傷重傷主動介入提交資料法院判決等待案件分類傳統(tǒng)模式改進(jìn)模式80%20%背景&現(xiàn)狀

輕傷重傷主動介入提交資料法院判決等待案件3背景&現(xiàn)狀

84.05件均定損金額不足萬元的輕傷人傷平均定損時效9642012年遺留2009年人傷案件，總估損金額3500萬193.5人傷事故案件實際結(jié)案周期背景&現(xiàn)狀

84.05件均定損金額不足萬元的輕傷人傷4背景&現(xiàn)狀

現(xiàn)狀如何改變？車損案件產(chǎn)品設(shè)計：指定汽車專修廠特約條款、發(fā)動機特別損失險、玻璃單獨破碎、車身劃痕損失流程控制：報價平臺、定核損管理工具模式創(chuàng)新：自助理賠、遠(yuǎn)程定損合作資源：4s店、修理廠、零配件廠商、培訓(xùn)基地背景&現(xiàn)狀

現(xiàn)狀如何改變？車損案件5背景&現(xiàn)狀

國外國內(nèi)人傷賠償限額不同三者人員傷亡賠償限額一般都很高，有地甚至沒有上限。條款都是有明確限額的，而且限額都比較低，往往有些大的傷亡損會超過保險公司的賠償限額。人傷賠償范圍不同賠償范圍比較寬泛，基本上被保險人依法對受害人應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任，保險人都可以承擔(dān)。賠償范圍相對較小，有的損失在法律上應(yīng)該是車主承擔(dān)的，但從保險條款來說不在其約定賠范圍內(nèi)。索賠的主體不同受害人的所有損失可以直接向保險公司索賠的，如有糾紛三者可只直接通過法律手段起訴保險公司。保險公司一般是不受理第三者直接索賠，因為保險人與第三者沒有直接法律關(guān)系。賠償處理方式不同理賠人員到現(xiàn)場直接代表車主與受害人協(xié)商賠償事宜。保險公司一般是不負(fù)責(zé)處理事故的，有時去醫(yī)院看望傷者也是為調(diào)查事故的真實性并告知賠付范圍而已，車主一般需先自己墊付各種費用。背景&現(xiàn)狀

國外國內(nèi)人傷賠償限額不同三者人員傷亡賠6背景&現(xiàn)狀

訴訟應(yīng)對戶籍認(rèn)定剔除非醫(yī)保藥物人傷調(diào)解醫(yī)療審核損失金額計算確定碰撞位置、方向，確定事故損失范圍審核各部位變形痕跡的關(guān)聯(lián)性確定損傷修復(fù)原則工時、配件項目審核車輛核損指導(dǎo)查勘、定損人員調(diào)查處理一路行遠(yuǎn)程定損報價平臺定核損輔助系統(tǒng)背景&現(xiàn)狀

訴訟應(yīng)對戶籍認(rèn)定剔除非醫(yī)保藥物人傷調(diào)解醫(yī)7背景&現(xiàn)狀

人傷案件處理與醫(yī)學(xué)專業(yè)的關(guān)系在哪里？背景&現(xiàn)狀

人傷案件處理與醫(yī)學(xué)專業(yè)的關(guān)系在哪里8外部形勢

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）和《中共北京市委北京市人民政府關(guān)于印發(fā)<北京市2010-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案>的通知》（京發(fā)〔2010〕8號）。為減輕參保人員醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)，參保人員使用《北京市基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）內(nèi)藥品，按報銷限制內(nèi)容執(zhí)行，但不再區(qū)分甲類藥品和乙類藥品，均按醫(yī)保甲類藥品納入報銷范圍；使用醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的診療項目，不再區(qū)分甲、乙類，均按甲類項目納入報銷范圍。外部形勢

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革9外部形勢

據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2012年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入24565元，同比增長12.6％，全國農(nóng)村居民人均純收入7917元，同比增長13.5％。

“積極穩(wěn)妥推進(jìn)城鎮(zhèn)化，解決收入貧富差距”是中國經(jīng)濟體制改革的重要任務(wù)，城鎮(zhèn)化改革是中國經(jīng)濟增長的需要，中國每年有1000多萬農(nóng)民進(jìn)入城鎮(zhèn)，農(nóng)民市民化已成為城鎮(zhèn)化的指標(biāo)和目的。隨著農(nóng)村城鎮(zhèn)化水平逐步推進(jìn)，逐步形成城鄉(xiāng)一體化格局，未來一段時間農(nóng)轉(zhuǎn)非不是問題。外部形勢

據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，201210內(nèi)部形勢

內(nèi)部形勢

11內(nèi)部形勢

人傷通道員工層：明確能力標(biāo)準(zhǔn)等級明確發(fā)展晉升途徑知識技能能力現(xiàn)狀領(lǐng)導(dǎo)層：人員隊伍能力和數(shù)量配置內(nèi)部形勢

人傷通道員工層：明確能力標(biāo)準(zhǔn)等級12管控思路

報案事故查勘后續(xù)處理調(diào)查預(yù)估定損核損治療評殘索賠訴訟獲得賠償人傷理賠流程傷者索賠流程理賠前移管控思路

報案事故查勘后續(xù)處理調(diào)查預(yù)估定損核損治療評13專業(yè)管控

流程控制損失確定防范風(fēng)險數(shù)據(jù)積累專業(yè)能力專業(yè)管控

流程控制損失確定防范風(fēng)險數(shù)據(jù)積累專業(yè)能力14專業(yè)管控

流程控制1結(jié)合傷者病情和診療情況，指導(dǎo)制定人傷跟蹤計劃并監(jiān)督落實情況，及時有效完成人傷調(diào)解工作。專業(yè)管控

流程控制1結(jié)合傷者病情和診療情況，指導(dǎo)15探索人傷專業(yè)化處理模式課件16流程控制

規(guī)范操作時效控制調(diào)查時點首次調(diào)查、二次調(diào)查、后續(xù)調(diào)查調(diào)查時效調(diào)查完成、報告提交、修改補充調(diào)查內(nèi)容一般情況年齡、戶籍、工作單位、家庭情況傷情醫(yī)院、診斷、病情程度、預(yù)估費用、預(yù)后理賠服務(wù)單證收集病歷、醫(yī)療發(fā)票、誤工證明、護理證明理賠指引傷殘鑒定、殘疾輔助器具配置人傷調(diào)解制定方案、調(diào)解處理、訴訟對接

流程控制

規(guī)范操作時效控制調(diào)查時點首次調(diào)查、二次調(diào)查17流程控制

傷者哪些問題需要重點調(diào)查？病情哪些情況需要重點掌握？客戶哪些困難需要解決？調(diào)查重點傷重等級手術(shù)方式、術(shù)前狀態(tài)病情變化

戶籍認(rèn)定被扶養(yǎng)人工資收入預(yù)付費用理賠指引事故處理流程控制

傷者病情客戶調(diào)查傷重等級戶籍認(rèn)定預(yù)付費用18流程控制

3日內(nèi)10-14天出院治療終結(jié)急性期突發(fā)、不確定性穩(wěn)定期病情趨于穩(wěn)定恢復(fù)期康復(fù)臨床效果穩(wěn)定初步診斷手術(shù)or保守治療確定診斷對癥、康復(fù)出院治療康復(fù)、休息治療結(jié)束首次調(diào)查二次調(diào)查后續(xù)跟蹤評殘流程控制

急性期穩(wěn)定期恢復(fù)期臨床效果穩(wěn)定初步診斷確定19專業(yè)管控

損失確定2人傷案件處理過程中，根據(jù)傷者病情變化及時調(diào)整損失金額，動態(tài)體現(xiàn)人傷損失確定過程；結(jié)合醫(yī)療專業(yè)知識和傷者醫(yī)療資料，專業(yè)、合理預(yù)估傷者損失，合理控制理賠費用成本。專業(yè)管控

損失確定2人傷案件處理過程中，根據(jù)傷者20損失確定

人傷損失是一個動態(tài)發(fā)展過程：1、病情變化在不同時期產(chǎn)生不同賠償項目；2、不同處理周期產(chǎn)生不同的賠付周期、不同處理時點應(yīng)用賠付標(biāo)準(zhǔn)不同。損失確定

人傷損失是一個動態(tài)發(fā)展過程：1、病情變21損失確定

23傷殘費用死亡費用其他費用41醫(yī)療費用死亡補償費、喪葬費、受害人親屬辦理喪葬事、宜支出的交通費用被撫養(yǎng)人生活費、交通費、住宿費、精神撫慰金殘疾賠償金、護理費、誤工費、康復(fù)費、殘疾輔助器具費醫(yī)療費、診療費、住院費、住院伙食補助費、必要的、合理的后續(xù)治療費、整容費、營養(yǎng)費損失確定

23傷殘費用死亡費用其他費用41醫(yī)療費用死22損失確定

能夠提供醫(yī)學(xué)診斷證明和完整病歷資料，醫(yī)療診斷與傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容一致，不需進(jìn)行身體檢查和特殊儀器檢查，以標(biāo)準(zhǔn)等級為限，可直接推定傷者傷殘等級。傷殘等級評定1舉例：

腹部損傷胃腸消化腺等部分切除，消化吸收功能障礙；胃腸消化腺等部分切除，嚴(yán)重影響消化吸收功能。診斷標(biāo)準(zhǔn)傷殘等級脾切除Ⅷ級8肋以上骨折或4肋以上缺失Ⅸ級顱骨缺損6平方厘米以上Ⅹ級損失確定

能夠提供醫(yī)學(xué)診斷證明和完整病歷資料，醫(yī)23損失確定

診斷明確、病歷資料完整，能夠以此為據(jù)確定原發(fā)性損傷及后果、治療方法和效果，可依據(jù)《人身損害受傷人員誤工損失日評定準(zhǔn)則》，以相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定損失日為限推定損失天數(shù)。誤工期限2特殊說明：1、二處以上損傷的誤工損失日不能簡單相加，一般應(yīng)以較長的損傷情況確定。2、對損傷后經(jīng)治療未達(dá)到人身損害受傷人員誤工損失日既已治愈的，應(yīng)按實際治療天數(shù)計算。3、“根據(jù)臨床治療情況確定”原發(fā)損傷較重，預(yù)后變化很大，出現(xiàn)嚴(yán)重感染、并發(fā)癥等情況，不能單純根據(jù)損傷就能確定預(yù)后恢復(fù)的情況，需要結(jié)合臨床治療情況明確，應(yīng)做三期鑒定。損失確定

診斷明確、病歷資料完整，能夠以此為24損失確定

醫(yī)療診斷明確確需護理、病歷資料完整，可依據(jù)《人身損害人身損害護理依賴程度評定》，以相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定推定護理依賴程度。護理依賴程度3說明：護理期限參照《人身損害受傷人員誤工期、營養(yǎng)期、護理期評定準(zhǔn)則》，此標(biāo)準(zhǔn)為地方性標(biāo)準(zhǔn)。按生活自理范圍5項指標(biāo)①進(jìn)食；②翻身；③大、小便；④穿衣、洗漱；⑤自我移動，判定其護理依賴程度：（1）完全護理依賴指生活不能自理，上述五項均需護理者；（2）大部分護理依賴指生活大部分不能自理，上述五項中三至四項需要護理者；（3）部分護理依賴指部分生活不能自理，上述五項一至二項需要護理者。損失確定

醫(yī)療診斷明確確需護理、病歷資料完整25損失確定

現(xiàn)場快速流程：系統(tǒng)內(nèi)多家機構(gòu)已經(jīng)開始推行小額人傷案件的快速處理，在人傷平臺建設(shè)完成前，總公司鼓勵但不強制，缺少流程控制，人員技術(shù)能力不足，無法做出專業(yè)準(zhǔn)確的判斷。具備人員配置條件和專業(yè)技術(shù)能力的公司，可逐漸試行，但必須制定完善的稽核機制，決不允許犧牲理賠成本來提升理賠效率。不考慮外部因素影響，首次調(diào)查后能夠結(jié)合傷者傷情，準(zhǔn)確預(yù)估傷者的損失費用。理想狀態(tài)損失確定

現(xiàn)場快速流程：系統(tǒng)內(nèi)多家機構(gòu)已經(jīng)開26防范風(fēng)險

防范風(fēng)險3在系統(tǒng)剛性約束有效控制人為操作風(fēng)險，醫(yī)療審核提前介入識別醫(yī)療專業(yè)技術(shù)特殊風(fēng)險的基礎(chǔ)上，建立風(fēng)險數(shù)據(jù)庫，逐步提升風(fēng)險管理手段。防范風(fēng)險

防范風(fēng)險3在系統(tǒng)剛性約束有效控制人為操27專業(yè)管控

風(fēng)險控制風(fēng)險流程控制針對調(diào)查、核損的各個時間節(jié)點進(jìn)行分析、管控和預(yù)警。賠付金額定損總金額、特定賠償項目金額進(jìn)行管控。賠償項目結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)和實際，對不合理定損項目和賠償期間進(jìn)行管控。案件資料對于信息資料完整性、邏輯性進(jìn)行判斷審核。防欺詐對于同一傷者反復(fù)住院、同一標(biāo)的多次出險等進(jìn)行審核。識別風(fēng)險提示風(fēng)險專業(yè)管控

風(fēng)險控制風(fēng)險流程控制針對調(diào)查、核損的各個時28

防范風(fēng)險

防范風(fēng)險

29

防范風(fēng)險

防范風(fēng)險

30

防范風(fēng)險

3000萬

經(jīng)核查共發(fā)現(xiàn)可疑案件52筆，涉及浙江等11家分公司，其中已賠付案件32筆，金額557640.46元，未賠付案件20筆。1%防范風(fēng)險

3000萬經(jīng)核查共發(fā)現(xiàn)可疑案31專業(yè)管控

數(shù)據(jù)積累4統(tǒng)一錄入標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，保持與相關(guān)專業(yè)一致性，逐步建立合作資源管理機制；記錄人員操作軌跡信息，科學(xué)評價崗位人員工作質(zhì)量。專業(yè)管控

數(shù)據(jù)積累4統(tǒng)一錄入標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，保持與相關(guān)專業(yè)32數(shù)據(jù)積累

國際疾病ICD編碼的應(yīng)用：一、標(biāo)準(zhǔn)化：ICD使得疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)化、格式化。這是醫(yī)學(xué)信息化等臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用基礎(chǔ)。二、共享性：ICD使得疾病信息得到最大范圍的共享。數(shù)據(jù)積累

國際疾病ICD編碼的應(yīng)用：33數(shù)據(jù)積累

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。數(shù)據(jù)積累

臨床路徑是指針對某一疾病建立34數(shù)據(jù)積累

多年來，我國普遍實行的是按服務(wù)項目付費的后付制度，即患者就醫(yī)后根據(jù)服務(wù)項目的多少進(jìn)行結(jié)算，具有操作簡單、便于管理的優(yōu)點。伴隨著按病種分組（DRGs）付費在國外的研究、應(yīng)用日趨成熟，近年來國內(nèi)也加強了對DRGs付費的研究，但由于受醫(yī)院信息化程度、管理水平等因素的制約,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)采用了相對簡單的單病種付費，選擇常見病、多發(fā)病并且診療過程相對明確的病種，對其進(jìn)行限價從而達(dá)到控制醫(yī)療費用的目的。數(shù)據(jù)積累

多年來，我國普遍實行的是按服務(wù)35數(shù)據(jù)積累

合作資源工作機制技術(shù)平臺管理應(yīng)用產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計流程差異化控制數(shù)據(jù)積累崗位人員考核評價數(shù)據(jù)積累

合作資源技術(shù)平臺產(chǎn)品流程數(shù)據(jù)積累崗位人員36管控目標(biāo)

突破慣有思維，創(chuàng)新流程模式，回歸醫(yī)療專業(yè)，確保實現(xiàn)“有效防范案件風(fēng)險，合理控制賠付成本，確保車險經(jīng)營效益”。管控目標(biāo)

突破慣有思維，創(chuàng)新流程模式，回歸醫(yī)療37謝謝！謝謝！38突破、創(chuàng)新、回歸-----探索人傷專業(yè)化處理模式車險部理賠管理處2013年4月深圳突破、創(chuàng)新、回歸車險部理賠管理處39

背景&現(xiàn)狀

3萬20萬205.7億2012年全系統(tǒng)人傷任務(wù)核損數(shù)量不完全統(tǒng)計，2012年全系統(tǒng)新發(fā)訴訟案件數(shù)量2012年車險保費規(guī)模

2012年全系統(tǒng)醫(yī)療審核崗位專職人員87人，人均任務(wù)8.8件/日，訴訟案件1.3件/日。2013年，推算人均任務(wù)10.8件，訴訟案件將達(dá)到4萬件。

背景&現(xiàn)狀

3萬20萬205.7億2040背景&現(xiàn)狀

輕傷重傷主動介入提交資料法院判決等待案件分類傳統(tǒng)模式改進(jìn)模式80%20%背景&現(xiàn)狀

輕傷重傷主動介入提交資料法院判決等待案件41背景&現(xiàn)狀

84.05件均定損金額不足萬元的輕傷人傷平均定損時效9642012年遺留2009年人傷案件，總估損金額3500萬193.5人傷事故案件實際結(jié)案周期背景&現(xiàn)狀

84.05件均定損金額不足萬元的輕傷人傷42背景&現(xiàn)狀

現(xiàn)狀如何改變？車損案件產(chǎn)品設(shè)計：指定汽車專修廠特約條款、發(fā)動機特別損失險、玻璃單獨破碎、車身劃痕損失流程控制：報價平臺、定核損管理工具模式創(chuàng)新：自助理賠、遠(yuǎn)程定損合作資源：4s店、修理廠、零配件廠商、培訓(xùn)基地背景&現(xiàn)狀

現(xiàn)狀如何改變？車損案件43背景&現(xiàn)狀

國外國內(nèi)人傷賠償限額不同三者人員傷亡賠償限額一般都很高，有地甚至沒有上限。條款都是有明確限額的，而且限額都比較低，往往有些大的傷亡損會超過保險公司的賠償限額。人傷賠償范圍不同賠償范圍比較寬泛，基本上被保險人依法對受害人應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任，保險人都可以承擔(dān)。賠償范圍相對較小，有的損失在法律上應(yīng)該是車主承擔(dān)的，但從保險條款來說不在其約定賠范圍內(nèi)。索賠的主體不同受害人的所有損失可以直接向保險公司索賠的，如有糾紛三者可只直接通過法律手段起訴保險公司。保險公司一般是不受理第三者直接索賠，因為保險人與第三者沒有直接法律關(guān)系。賠償處理方式不同理賠人員到現(xiàn)場直接代表車主與受害人協(xié)商賠償事宜。保險公司一般是不負(fù)責(zé)處理事故的，有時去醫(yī)院看望傷者也是為調(diào)查事故的真實性并告知賠付范圍而已，車主一般需先自己墊付各種費用。背景&現(xiàn)狀

國外國內(nèi)人傷賠償限額不同三者人員傷亡賠44背景&現(xiàn)狀

訴訟應(yīng)對戶籍認(rèn)定剔除非醫(yī)保藥物人傷調(diào)解醫(yī)療審核損失金額計算確定碰撞位置、方向，確定事故損失范圍審核各部位變形痕跡的關(guān)聯(lián)性確定損傷修復(fù)原則工時、配件項目審核車輛核損指導(dǎo)查勘、定損人員調(diào)查處理一路行遠(yuǎn)程定損報價平臺定核損輔助系統(tǒng)背景&現(xiàn)狀

訴訟應(yīng)對戶籍認(rèn)定剔除非醫(yī)保藥物人傷調(diào)解醫(yī)45背景&現(xiàn)狀

人傷案件處理與醫(yī)學(xué)專業(yè)的關(guān)系在哪里？背景&現(xiàn)狀

人傷案件處理與醫(yī)學(xué)專業(yè)的關(guān)系在哪里46外部形勢

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）和《中共北京市委北京市人民政府關(guān)于印發(fā)<北京市2010-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案>的通知》（京發(fā)〔2010〕8號）。為減輕參保人員醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)，參保人員使用《北京市基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）內(nèi)藥品，按報銷限制內(nèi)容執(zhí)行，但不再區(qū)分甲類藥品和乙類藥品，均按醫(yī)保甲類藥品納入報銷范圍；使用醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的診療項目，不再區(qū)分甲、乙類，均按甲類項目納入報銷范圍。外部形勢

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革47外部形勢

據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2012年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入24565元，同比增長12.6％，全國農(nóng)村居民人均純收入7917元，同比增長13.5％。

“積極穩(wěn)妥推進(jìn)城鎮(zhèn)化，解決收入貧富差距”是中國經(jīng)濟體制改革的重要任務(wù)，城鎮(zhèn)化改革是中國經(jīng)濟增長的需要，中國每年有1000多萬農(nóng)民進(jìn)入城鎮(zhèn)，農(nóng)民市民化已成為城鎮(zhèn)化的指標(biāo)和目的。隨著農(nóng)村城鎮(zhèn)化水平逐步推進(jìn)，逐步形成城鄉(xiāng)一體化格局，未來一段時間農(nóng)轉(zhuǎn)非不是問題。外部形勢

據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，201248內(nèi)部形勢

內(nèi)部形勢

49內(nèi)部形勢

人傷通道員工層：明確能力標(biāo)準(zhǔn)等級明確發(fā)展晉升途徑知識技能能力現(xiàn)狀領(lǐng)導(dǎo)層：人員隊伍能力和數(shù)量配置內(nèi)部形勢

人傷通道員工層：明確能力標(biāo)準(zhǔn)等級50管控思路

報案事故查勘后續(xù)處理調(diào)查預(yù)估定損核損治療評殘索賠訴訟獲得賠償人傷理賠流程傷者索賠流程理賠前移管控思路

報案事故查勘后續(xù)處理調(diào)查預(yù)估定損核損治療評51專業(yè)管控

流程控制損失確定防范風(fēng)險數(shù)據(jù)積累專業(yè)能力專業(yè)管控

流程控制損失確定防范風(fēng)險數(shù)據(jù)積累專業(yè)能力52專業(yè)管控

流程控制1結(jié)合傷者病情和診療情況，指導(dǎo)制定人傷跟蹤計劃并監(jiān)督落實情況，及時有效完成人傷調(diào)解工作。專業(yè)管控

流程控制1結(jié)合傷者病情和診療情況，指導(dǎo)53探索人傷專業(yè)化處理模式課件54流程控制

規(guī)范操作時效控制調(diào)查時點首次調(diào)查、二次調(diào)查、后續(xù)調(diào)查調(diào)查時效調(diào)查完成、報告提交、修改補充調(diào)查內(nèi)容一般情況年齡、戶籍、工作單位、家庭情況傷情醫(yī)院、診斷、病情程度、預(yù)估費用、預(yù)后理賠服務(wù)單證收集病歷、醫(yī)療發(fā)票、誤工證明、護理證明理賠指引傷殘鑒定、殘疾輔助器具配置人傷調(diào)解制定方案、調(diào)解處理、訴訟對接

流程控制

規(guī)范操作時效控制調(diào)查時點首次調(diào)查、二次調(diào)查55流程控制

傷者哪些問題需要重點調(diào)查？病情哪些情況需要重點掌握？客戶哪些困難需要解決？調(diào)查重點傷重等級手術(shù)方式、術(shù)前狀態(tài)病情變化

戶籍認(rèn)定被扶養(yǎng)人工資收入預(yù)付費用理賠指引事故處理流程控制

傷者病情客戶調(diào)查傷重等級戶籍認(rèn)定預(yù)付費用56流程控制

3日內(nèi)10-14天出院治療終結(jié)急性期突發(fā)、不確定性穩(wěn)定期病情趨于穩(wěn)定恢復(fù)期康復(fù)臨床效果穩(wěn)定初步診斷手術(shù)or保守治療確定診斷對癥、康復(fù)出院治療康復(fù)、休息治療結(jié)束首次調(diào)查二次調(diào)查后續(xù)跟蹤評殘流程控制

急性期穩(wěn)定期恢復(fù)期臨床效果穩(wěn)定初步診斷確定57專業(yè)管控

損失確定2人傷案件處理過程中，根據(jù)傷者病情變化及時調(diào)整損失金額，動態(tài)體現(xiàn)人傷損失確定過程；結(jié)合醫(yī)療專業(yè)知識和傷者醫(yī)療資料，專業(yè)、合理預(yù)估傷者損失，合理控制理賠費用成本。專業(yè)管控

損失確定2人傷案件處理過程中，根據(jù)傷者58損失確定

人傷損失是一個動態(tài)發(fā)展過程：1、病情變化在不同時期產(chǎn)生不同賠償項目；2、不同處理周期產(chǎn)生不同的賠付周期、不同處理時點應(yīng)用賠付標(biāo)準(zhǔn)不同。損失確定

人傷損失是一個動態(tài)發(fā)展過程：1、病情變59損失確定

23傷殘費用死亡費用其他費用41醫(yī)療費用死亡補償費、喪葬費、受害人親屬辦理喪葬事、宜支出的交通費用被撫養(yǎng)人生活費、交通費、住宿費、精神撫慰金殘疾賠償金、護理費、誤工費、康復(fù)費、殘疾輔助器具費醫(yī)療費、診療費、住院費、住院伙食補助費、必要的、合理的后續(xù)治療費、整容費、營養(yǎng)費損失確定

23傷殘費用死亡費用其他費用41醫(yī)療費用死60損失確定

能夠提供醫(yī)學(xué)診斷證明和完整病歷資料，醫(yī)療診斷與傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容一致，不需進(jìn)行身體檢查和特殊儀器檢查，以標(biāo)準(zhǔn)等級為限，可直接推定傷者傷殘等級。傷殘等級評定1舉例：

腹部損傷胃腸消化腺等部分切除，消化吸收功能障礙；胃腸消化腺等部分切除，嚴(yán)重影響消化吸收功能。診斷標(biāo)準(zhǔn)傷殘等級脾切除Ⅷ級8肋以上骨折或4肋以上缺失Ⅸ級顱骨缺損6平方厘米以上Ⅹ級損失確定

能夠提供醫(yī)學(xué)診斷證明和完整病歷資料，醫(yī)61損失確定

診斷明確、病歷資料完整，能夠以此為據(jù)確定原發(fā)性損傷及后果、治療方法和效果，可依據(jù)《人身損害受傷人員誤工損失日評定準(zhǔn)則》，以相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定損失日為限推定損失天數(shù)。誤工期限2特殊說明：1、二處以上損傷的誤工損失日不能簡單相加，一般應(yīng)以較長的損傷情況確定。2、對損傷后經(jīng)治療未達(dá)到人身損害受傷人員誤工損失日既已治愈的，應(yīng)按實際治療天數(shù)計算。3、“根據(jù)臨床治療情況確定”原發(fā)損傷較重，預(yù)后變化很大，出現(xiàn)嚴(yán)重感染、并發(fā)癥等情況，不能單純根據(jù)損傷就能確定預(yù)后恢復(fù)的情況，需要結(jié)合臨床治療情況明確，應(yīng)做三期鑒定。損失確定

診斷明確、病歷資料完整，能夠以此為62損失確定

醫(yī)療診斷明確確需護理、病歷資料完整，可依據(jù)《人身損害人身損害護理依賴程度評定》，以相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定推定護理依賴程度。護理依賴程度3說明：護理期限參照《人身損害受傷人員誤工期、營養(yǎng)期、護理期評定準(zhǔn)則》，此標(biāo)準(zhǔn)為地方性標(biāo)準(zhǔn)。按生活自理范圍5項指標(biāo)①進(jìn)食；②翻身；③大、小便；④穿衣、洗漱；⑤自我移動，判定其護理依賴程度：（1）完全護理依賴指生活不能自理，上述五項均需護理者；（2）大部分護理依賴指生活大部分不能自理，上述五項中三至四項需要護理者；（3）部分護理依賴指部分生活不能自理，上述五項一至二項需要護理者。損失確定

醫(yī)療診斷明確確需護理、病歷資料完整63損失確定

現(xiàn)場快速流程：系統(tǒng)內(nèi)多家機構(gòu)已經(jīng)開始推行小額人傷案件的快速處理，在人傷平臺建設(shè)完成前，總公司鼓勵但不強制，缺少流程控制，人員技術(shù)能力不足，無法做出專業(yè)準(zhǔn)確的判斷。具備人員配置條件和專業(yè)技術(shù)能力的公司，可逐漸試行，但必須制定完善的稽核機制，決不允許犧牲理賠成本來提升理賠效率。不考慮外部因素影響，首次調(diào)查后能夠結(jié)合傷者傷情，準(zhǔn)確預(yù)估傷者的損失費用。理想狀態(tài)損失確定

現(xiàn)場快速流程：系統(tǒng)內(nèi)多家機構(gòu)已經(jīng)開64防范風(fēng)險

防范風(fēng)險3在系統(tǒng)剛性約束有效控制人為操作風(fēng)險，醫(yī)療審核提前介入識別醫(yī)療專業(yè)技術(shù)特殊風(fēng)險的基礎(chǔ)上，建立風(fēng)險數(shù)據(jù)庫，逐步提升風(fēng)險管理手段。防范風(fēng)險

防范風(fēng)險3在系統(tǒng)剛性約束有效控制人為操65專業(yè)管控

風(fēng)險控制風(fēng)險流程控制針對調(diào)查、核損的各個時間節(jié)點進(jìn)行分析、管控和預(yù)警。賠付金額定損總金額、特定賠償項目金額進(jìn)行管控。賠償項目結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)和實際，對不合理定損項目和賠償期間進(jìn)行管控。