急性胰腺炎的診斷與處理國內外主要指南的比較與解讀杭州市一醫院蘇俊急性胰腺炎的診斷與處理1前言大創傷的同時epancreatitis,AP病情復雜多變,在給患者帶來性胰也給臨床診療工作帶來挑戰。1猩在美國亞特蘭大制訂的AP分類及診斷標準被譽為AP發展史上2019年國際胰腺病協會(International.Association,。fan.creatongy,IAP發布了《亞特蘭大分類標準(修訂版)》3:單醫學會消化病學分會跳腺病學組制訂(《中國急性騰摩炎診◆2019年美國胃腸病學會(AmericanCollegeofGastroenterology炎治療指南》/APA)前言2急性胰腺炎的診斷體系的變化1診斷標準國內外指南關于AP的診斷標準基本一致。認為確診AP至少須要符合以下3項標準中的2項:(1)與AP相一致的腹痛癥狀;(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶≥3倍正常值上限;(③)符合AP的影像學特征由于膽源性胰腺炎的高發生率(約占A的40%一70%)及預防復發的重要性。2019AGG及IAP/APA均推薦對所有AP患者入院時行腹部B超檢查。《中國急性胰腺炎診治指南》認為超聲檢查雖然可以初步判斷胰腺組織形態學變化,并且有助于判斷有無膽道疾病,但易受胃腸道積氣的影響對AP不能做出準確判斷,因而推薦0T掃描作為診斷AP的標準影像學方法我們建議腹部B超和CT掃描兩者結合。急性胰腺炎的診斷體系的變化3急性胰腺炎的診斷體系的變化1.2AP的并發癥和嚴重度分級1.2.1主要的局部并發癥既往依據胰腺周圍的液伓積聚情況將AP局部并發癥分為:急性液體積聚、胰腺壞死、假性囊腫和胰腺膿腫4種情況,容易引起混淆?！秮喬靥m大分類標準(修訂版)》(1)將病程4周內急性液體積聚是否伴有胰腺實質或胰周組織的壞死區分為急性胰周液體積聚(acuteperipancre-aticfIuidcollection,APFC)和急性壞死性液體積聚acutenecroticcollectionANc)(2)在病程4周后,APFC一旦形成囊壁包裹即為胰腺假性囊胂,ANG被囊壁包裹成為包裹性壞死(wald-offnecroses,W),如果并感染則定義為胰腺膿腫(增強CT提示氣泡征,細針穿刺物細菌或真菌培養陽性)。急性胰腺炎的診斷體系的變化4急性胰腺炎的診斷體系的變化◆區分上述局部并發癥的意義在于◆(1)大多數APFC會自行吸收,APFC和假性囊腫僅在感染或有癥狀時考慮穿刺引流◆(2)無菌性的AN或WN須依據臨床癥狀綜合判斷是否干預◆(3)與假性囊腫不同,AN或WoN包含壞死的胰腺組織或脂肪,一旦發生感染通常須要經皮穿刺引流,必要時進行腹腔鏡、內鏡或手術淸除,而假性囊腫為液體成分,即使感染,大多數情況下也只須引流即可急性胰腺炎的診斷體系的變化5急性胰腺炎的診斷體系的變化◆1.2.2AP全身并發癥及嚴重度分級AP的全身并發癥主要包括器官功能衰竭(organfailure,0F)、全身炎癥反應綜合征(systemicinfiammatoryresponsesyndromeSIRS)、全身感染、腹腔內高壓或腹腔間隔室綜合征(A?S)、胰性腦病。其中0F是最重要的全身并發癥0F:依據改良Marsha|評分系呼吸、循環和泌尿系統中任意一個評分≥2分就可認為存在0F。0F是影響AP預后的主要因素。最新的國內外指南對AP嚴重度的分級均采用了《亞特蘭大分類標準(修訂版)》,依據σF是否岀現及其持續的時間將A分為輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreati.tis,MSAP)和重癥急性胰腺R(severeacutepancreatitis,SAP)●MAP為無0F,不伴有局部或系統并發癥的AP,為臨床最常見的類MSAP為一過性的0F(48h內可以恢復),或伴有局部或身并發癥而存在持續性的0FSAP為0F捷續時間>48上的AP。急性胰腺炎的診斷體系的變化6急性胰腺炎的診斷體系的變化◆1.2.2AP全身并發癥及嚴重度分級腹腔間隔室綜合征(ACS):AP引起的炎癥滲岀和臟器體積的增加,可以引起腹腔內壓力的急性升高,導致循壞障礙和鉏織壞死《中國急性胰腺炎診治指南》指岀當膀胱壓(UB)≥20mmHg,伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時應考慮為ACS。ACS多發生在SAP出現多器官功能不全綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)的過程中,是SAP預后的重要指標。降低腹內壓對改善癥狀、逆轉器官功能以及提高患者的存活率有一定作用SIRS:AP激活了細胞因子的級聯反應,在臨床上表現為SIRS。若SIRS持續存在將會增加0F的風險,符合以下臨床表現中的2項及以上可以診斷為S|RS:(率>90次min;(2)體溫<36C或>38℃C;(3)白細胞總數<4×109/或>12L;(4)呼吸頻率>20次/min或PCO2<32mHg。急性胰腺炎的診斷體系的變化7急性胰腺炎的診斷體系的變化2.2AP全身并發癥及嚴重度分級◆“暴發性胰腺炎(fu|-minantacutepancreatitis,FAP)◆目前國內外指南均不建議繼續使用“暴發性胰腺炎(fu丨--minantacutepancreatitis,FAP)”這一概念,因該術語提及的起病時間“72h內”不能準確反映AP預后,并且其診斷標準之一的SRS也只是部分胛P的臨床表現,不能反映病情的嚴重度。急性胰腺炎的診斷體系的變化8急性胰腺炎的診斷體系的變化1.2.3AP的臨床分期依據A的2個死亡高峰,《亞特蘭大分類標準(修訂版)》將AP病程分為2個可重疊的區間◆(1)早期,多為發病1周內(<7d)可延長至第2周,為胰酶的異常激活引起細胞因子的瀑布樣級聯反應,臨床表現為SIRS,持續存在的SIRS可發展為0F。早期病情的嚴重程度主要由是否伴有OF及0F持續的時間決◆(2)后期,發病1周后

7d),病程可長達數周甚至數月。僅MSA或SAP才有后期,臨床表現為局部并發癥和/或全身并發癥的持續存在,局部并發癥的性質和0持續的時間決定病情的嚴重程度急性胰腺炎的診斷體系的變化9早期治療體系2.以非手術治療為主體的早期治療體系的形成◆國內外指南在AP早期診治方面的意見不盡相同:2019ACG、2019|APAPA強調了初始評估與風險分層、及時轉診、早期復蘇與靜脈補液的重要性,提出了經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)在A中的應用指征《中國胰腺炎診治指南》則強調了臟器功能(早期液體復蘇、肺功能、腎功能、肝功能、以及腸道和凝血功能等)的維護,提及了抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應用。綜合相關指南,目前以非手術治療為主體的AP早期診治體系正在逐步形成:強調動態評估病情變化,有效的早期液體復蘇,臟器功能的維持及替代,必要時多學科協作讒早期治療體系10急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件11急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件12急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件13急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件14急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件15急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件16急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件17急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件18急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件19急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件20急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件21急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件22急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件23急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件24急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件25急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件26急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件27急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件28急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件29急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件30急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件31急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件32急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件33急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件34急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件35急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件36急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件37急性胰腺炎的診斷與處理國內外主要指南的比較與解讀杭州市一醫院蘇俊急性胰腺炎的診斷與處理38前言大創傷的同時epancreatitis,AP病情復雜多變,在給患者帶來性胰也給臨床診療工作帶來挑戰。1猩在美國亞特蘭大制訂的AP分類及診斷標準被譽為AP發展史上2019年國際胰腺病協會(International.Association,。fan.creatongy,IAP發布了《亞特蘭大分類標準(修訂版)》3:單醫學會消化病學分會跳腺病學組制訂(《中國急性騰摩炎診◆2019年美國胃腸病學會(AmericanCollegeofGastroenterology炎治療指南》/APA)前言39急性胰腺炎的診斷體系的變化1診斷標準國內外指南關于AP的診斷標準基本一致。認為確診AP至少須要符合以下3項標準中的2項:(1)與AP相一致的腹痛癥狀;(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶≥3倍正常值上限;(③)符合AP的影像學特征由于膽源性胰腺炎的高發生率(約占A的40%一70%)及預防復發的重要性。2019AGG及IAP/APA均推薦對所有AP患者入院時行腹部B超檢查?！吨袊毙砸认傺自\治指南》認為超聲檢查雖然可以初步判斷胰腺組織形態學變化,并且有助于判斷有無膽道疾病,但易受胃腸道積氣的影響對AP不能做出準確判斷,因而推薦0T掃描作為診斷AP的標準影像學方法我們建議腹部B超和CT掃描兩者結合。急性胰腺炎的診斷體系的變化40急性胰腺炎的診斷體系的變化1.2AP的并發癥和嚴重度分級1.2.1主要的局部并發癥既往依據胰腺周圍的液伓積聚情況將AP局部并發癥分為:急性液體積聚、胰腺壞死、假性囊腫和胰腺膿腫4種情況,容易引起混淆?！秮喬靥m大分類標準(修訂版)》(1)將病程4周內急性液體積聚是否伴有胰腺實質或胰周組織的壞死區分為急性胰周液體積聚(acuteperipancre-aticfIuidcollection,APFC)和急性壞死性液體積聚acutenecroticcollectionANc)(2)在病程4周后,APFC一旦形成囊壁包裹即為胰腺假性囊胂,ANG被囊壁包裹成為包裹性壞死(wald-offnecroses,W),如果并感染則定義為胰腺膿腫(增強CT提示氣泡征,細針穿刺物細菌或真菌培養陽性)。急性胰腺炎的診斷體系的變化41急性胰腺炎的診斷體系的變化◆區分上述局部并發癥的意義在于◆(1)大多數APFC會自行吸收,APFC和假性囊腫僅在感染或有癥狀時考慮穿刺引流◆(2)無菌性的AN或WN須依據臨床癥狀綜合判斷是否干預◆(3)與假性囊腫不同,AN或WoN包含壞死的胰腺組織或脂肪,一旦發生感染通常須要經皮穿刺引流,必要時進行腹腔鏡、內鏡或手術淸除,而假性囊腫為液體成分,即使感染,大多數情況下也只須引流即可急性胰腺炎的診斷體系的變化42急性胰腺炎的診斷體系的變化◆1.2.2AP全身并發癥及嚴重度分級AP的全身并發癥主要包括器官功能衰竭(organfailure,0F)、全身炎癥反應綜合征(systemicinfiammatoryresponsesyndromeSIRS)、全身感染、腹腔內高壓或腹腔間隔室綜合征(A?S)、胰性腦病。其中0F是最重要的全身并發癥0F:依據改良Marsha|評分系呼吸、循環和泌尿系統中任意一個評分≥2分就可認為存在0F。0F是影響AP預后的主要因素。最新的國內外指南對AP嚴重度的分級均采用了《亞特蘭大分類標準(修訂版)》,依據σF是否岀現及其持續的時間將A分為輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreati.tis,MSAP)和重癥急性胰腺R(severeacutepancreatitis,SAP)●MAP為無0F,不伴有局部或系統并發癥的AP,為臨床最常見的類MSAP為一過性的0F(48h內可以恢復),或伴有局部或身并發癥而存在持續性的0FSAP為0F捷續時間>48上的AP。急性胰腺炎的診斷體系的變化43急性胰腺炎的診斷體系的變化◆1.2.2AP全身并發癥及嚴重度分級腹腔間隔室綜合征(ACS):AP引起的炎癥滲岀和臟器體積的增加,可以引起腹腔內壓力的急性升高,導致循壞障礙和鉏織壞死《中國急性胰腺炎診治指南》指岀當膀胱壓(UB)≥20mmHg,伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時應考慮為ACS。ACS多發生在SAP出現多器官功能不全綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)的過程中,是SAP預后的重要指標。降低腹內壓對改善癥狀、逆轉器官功能以及提高患者的存活率有一定作用SIRS:AP激活了細胞因子的級聯反應,在臨床上表現為SIRS。若SIRS持續存在將會增加0F的風險,符合以下臨床表現中的2項及以上可以診斷為S|RS:(率>90次min;(2)體溫<36C或>38℃C;(3)白細胞總數<4×109/或>12L;(4)呼吸頻率>20次/min或PCO2<32mHg。急性胰腺炎的診斷體系的變化44急性胰腺炎的診斷體系的變化2.2AP全身并發癥及嚴重度分級◆“暴發性胰腺炎(fu|-minantacutepancreatitis,FAP)◆目前國內外指南均不建議繼續使用“暴發性胰腺炎(fu丨--minantacutepancreatitis,FAP)”這一概念,因該術語提及的起病時間“72h內”不能準確反映AP預后,并且其診斷標準之一的SRS也只是部分胛P的臨床表現,不能反映病情的嚴重度。急性胰腺炎的診斷體系的變化45急性胰腺炎的診斷體系的變化1.2.3AP的臨床分期依據A的2個死亡高峰,《亞特蘭大分類標準(修訂版)》將AP病程分為2個可重疊的區間◆(1)早期,多為發病1周內(<7d)可延長至第2周,為胰酶的異常激活引起細胞因子的瀑布樣級聯反應,臨床表現為SIRS,持續存在的SIRS可發展為0F。早期病情的嚴重程度主要由是否伴有OF及0F持續的時間決◆(2)后期,發病1周后

7d),病程可長達數周甚至數月。僅MSA或SAP才有后期,臨床表現為局部并發癥和/或全身并發癥的持續存在,局部并發癥的性質和0持續的時間決定病情的嚴重程度急性胰腺炎的診斷體系的變化46早期治療體系2.以非手術治療為主體的早期治療體系的形成◆國內外指南在AP早期診治方面的意見不盡相同:2019ACG、2019|APAPA強調了初始評估與風險分層、及時轉診、早期復蘇與靜脈補液的重要性,提出了經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)在A中的應用指征《中國胰腺炎診治指南》則強調了臟器功能(早期液體復蘇、肺功能、腎功能、肝功能、以及腸道和凝血功能等)的維護,提及了抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應用。綜合相關指南,目前以非手術治療為主體的AP早期診治體系正在逐步形成:強調動態評估病情變化,有效的早期液體復蘇,臟器功能的維持及替代,必要時多學科協作讒早期治療體系47急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀課件48急性胰腺炎的診斷與處理：國內外主要指南的比較與解讀