廣東醫學院附屬石龍博愛醫院神經外科廣東醫學院附屬石龍博愛醫院神經外科1顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為顱骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）行顱骨凹陷性骨折整復術或顱骨鈦板、硅膠板、有機玻璃修補術（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。2顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（二）診斷依據。3顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（二）診斷依據。1.臨床表現：（1）病史：多有頭部外傷病史；（2）頭皮血腫：在受力點有頭皮血腫或挫傷；（3）局部下陷：急性期可檢查出局部骨質下陷；（4）局灶性癥狀：當骨折片下陷較深時，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織導致偏癱、失語和/或局灶性癲癇等相應癥狀。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（二）診斷依據。4顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（二）診斷依據。2.輔助檢查：（1）頭顱X線平片：包括正位、側位和骨折部位切線位平片，后者可顯示骨折片陷入顱內深度；（2）頭顱CT掃描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平掃可除外有無繼發顱內異常；(3)血常規。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（二）診斷依據。5顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據6顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據。1.顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度＞1cm，臨床出現局灶性癥狀或顱內壓增高癥狀者，需行凹陷骨折整復術：較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔、銑（或鋸）下骨瓣，將其整復成形再復位固定；粉碎性凹陷骨折，手術摘除游離骨片，保留帶有骨膜的骨片，縮小日后需修補的面積，需向家屬交待病情及圍術期可能出現的并發癥。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據7顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據。2.大靜脈或靜脈竇處的凹陷性骨折，如無明顯臨床癥狀，即使下陷較深仍可觀察，待充分準備后擇期手術；重要功能區的凹陷骨折，當骨折片壓迫導致神經功能障礙，如偏癱、癲癇等，應行骨片復位或清除術。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據8顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據。3.合并腦損傷或凹陷面積大，導致顱內壓增高、CT顯示中線結構移位、出現腦疝征象者，行開顱去骨瓣減壓術。4.開放性粉碎性凹陷性骨折者，行手術清創及骨片清除術。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據9顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據。5.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，并予嚴密觀察。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據10顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據。6.對于嚴密觀察、保守治療的患者，如出現顱內壓增高征象應行急診手術。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據11顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（四）標準住院日為9天。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（四）標準住院日為9天。12顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：S02.902顱骨凹陷性骨折疾病診斷編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.當患者雙側瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處于瀕死狀態，不進入此路徑。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（五）進入路徑標準。13顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（六）術前準備（適于急診手術）。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（六）術前準備（適于急診14顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（六）術前準備（適于急診手術）。2.根據患者病情，建議選擇的檢查項目：（1）頸部CT掃描、X線平片；（2）腹部B超；（3）年齡＞65歲的患者，行心肺功能評估、超聲心動圖。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（六）術前準備（適于急診15顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。根據傷口有無污染和感染決定抗菌藥物使用時間。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（七）預防性抗菌藥物選擇16顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程

（八）手術日為入院當天行急診手術。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術方式：顱骨凹陷性骨折整復術或顱骨鈦板、硅膠板、有機玻璃修補術。3.手術內置物：顱骨、硬腦膜修復材料、顱骨固定材料等。4.術中用藥：抗菌藥物、脫水藥。5.輸血：根據手術失血情況決定。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（八）手術日為入院當天行17顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（九）術后住院恢復≤8天。1.必須復查的檢查項目：術后當日和術后第7天復查頭顱CT（加骨窗像）（如患者病情發生急劇變化，隨時安排復查）；血常規、尿常規、肝腎功能、血電解質。2.根據患者病情，建議可選擇的檢查項目：頭頸部MRI、胸腹部X線平片、腹部B超。3.術后用藥：抗菌藥物、脫水藥，有嚴重腦挫裂傷者可使用抗癲癇藥7天。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（九）術后住院恢復≤8天18顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（十）出院標準。1.患者病情穩定，體溫正常，手術切口愈合良好；生命體征平穩。2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（十）出院標準。19顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（十一）變異及原因分析。1.術后繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷和顱內高壓等，嚴重者需要再次開顱手術，導致住院時間延長，費用增加。2.術后切口、顱骨或顱內感染，內置物排異反應，出現嚴重神經系統并發癥，導致住院時間延長與費用增加。3.伴發其他疾病需進一步診治，導致住院時間延長。4.非急診患者不納入本路徑。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（十一）變異及原因分析。20顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（十一）變異及原因分析。1.術后繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷和顱內高壓等，嚴重者需要再次開顱手術，導致住院時間延長，費用增加。2.術后切口、顱骨或顱內感染，內置物排異反應，出現嚴重神經系統并發癥，導致住院時間延長與費用增加。3.伴發其他疾病需進一步診治，導致住院時間延長。4.非急診患者不納入本路徑。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（十一）變異及原因分析。21

謝謝！東莞市兒童醫院鳥瞰圖謝謝！東莞市兒童醫院鳥瞰圖22廣東醫學院附屬石龍博愛醫院神經外科廣東醫學院附屬石龍博愛醫院神經外科23顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為顱骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）行顱骨凹陷性骨折整復術或顱骨鈦板、硅膠板、有機玻璃修補術（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。24顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（二）診斷依據。25顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（二）診斷依據。1.臨床表現：（1）病史：多有頭部外傷病史；（2）頭皮血腫：在受力點有頭皮血腫或挫傷；（3）局部下陷：急性期可檢查出局部骨質下陷；（4）局灶性癥狀：當骨折片下陷較深時，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織導致偏癱、失語和/或局灶性癲癇等相應癥狀。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（二）診斷依據。26顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（二）診斷依據。2.輔助檢查：（1）頭顱X線平片：包括正位、側位和骨折部位切線位平片，后者可顯示骨折片陷入顱內深度；（2）頭顱CT掃描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平掃可除外有無繼發顱內異常；(3)血常規。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（二）診斷依據。27顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據28顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據。1.顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度＞1cm，臨床出現局灶性癥狀或顱內壓增高癥狀者，需行凹陷骨折整復術：較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔、銑（或鋸）下骨瓣，將其整復成形再復位固定；粉碎性凹陷骨折，手術摘除游離骨片，保留帶有骨膜的骨片，縮小日后需修補的面積，需向家屬交待病情及圍術期可能出現的并發癥。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據29顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據。2.大靜脈或靜脈竇處的凹陷性骨折，如無明顯臨床癥狀，即使下陷較深仍可觀察，待充分準備后擇期手術；重要功能區的凹陷骨折，當骨折片壓迫導致神經功能障礙，如偏癱、癲癇等，應行骨片復位或清除術。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據30顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據。3.合并腦損傷或凹陷面積大，導致顱內壓增高、CT顯示中線結構移位、出現腦疝征象者，行開顱去骨瓣減壓術。4.開放性粉碎性凹陷性骨折者，行手術清創及骨片清除術。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據31顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據。5.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，并予嚴密觀察。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據32顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據。6.對于嚴密觀察、保守治療的患者，如出現顱內壓增高征象應行急診手術。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（三）選擇治療方案的依據33顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（四）標準住院日為9天。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（四）標準住院日為9天。34顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：S02.902顱骨凹陷性骨折疾病診斷編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.當患者雙側瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處于瀕死狀態，不進入此路徑。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（五）進入路徑標準。35顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（六）術前準備（適于急診手術）。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（六）術前準備（適于急診36顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（六）術前準備（適于急診手術）。2.根據患者病情，建議選擇的檢查項目：（1）頸部CT掃描、X線平片；（2）腹部B超；（3）年齡＞65歲的患者，行心肺功能評估、超聲心動圖。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（六）術前準備（適于急診37顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。根據傷口有無污染和感染決定抗菌藥物使用時間。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（七）預防性抗菌藥物選擇38顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程

（八）手術日為入院當天行急診手術。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術方式：顱骨凹陷性骨折整復術或顱骨鈦板、硅膠板、有機玻璃修補術。3.手術內置物：顱骨、硬腦膜修復材料、顱骨固定材料等。4.術中用藥：抗菌藥物、脫水藥。5.輸血：根據手術失血情況決定。顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（八）手術日為入院當天行39顱骨凹陷性骨折臨床路徑標準住院流程（九）術后住院恢復≤8天。1.必須復查的檢查項目：術后當日和術后第7天復查頭顱CT（加骨窗像）（如患者病情發生急劇變化，隨時安排復查）；血常規、尿常規、肝腎功能、血電解質。2.根據患者病情，建議可選擇的檢查項目：頭頸部MRI、胸腹部X線平片、腹