呼吸衰竭臨床診治31、園日涉以成趣，門雖設而常關。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月揚明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。呼吸衰竭臨床診治呼吸衰竭臨床診治31、園日涉以成趣，門雖設而常關。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月揚明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。呼吸衰竭臨床診治

廣州中醫藥大學第一附屬醫院

溫敏勇概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征。明確診斷動脈血氣分析：在海平面、靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內解剖分流和原發于心排出量等致低氧因素。初中英語學習是為高中、大學學習更多、更難的外語做語法和語感上的基礎性鋪墊，是學生養成良好的英語學習習慣的關鍵時期。除此之外，英語是我國重點開設的一門學科，對老師的教學評價及學生的升學都有著重要作用，因此優化初中英語的教學更是具有不可或缺的必要性。在新課標的實行下，積極分析、探討、優化初中英語教學方法的措施對提高英語課堂質量、提升學生英語水平顯得尤為急切和重要。一、優化、改革初中英語教學方法的必要性與作用1.對初中英語教學方法進行優化、改革符合教學大綱要求《義務教育英語課程標準》中明確表明，要運用多種教學方法結合進行英語教學，鍛煉學生的英語口語能力、聽寫能力與閱讀能力，培養學生大膽運用英語交流的能力，并且讓學生在學習的過程中培養自學能力，打好英語基礎。因此對傳統的英語教學進行優化與改革，符合教學大綱的要求，也順應了學生個人的發展需求，對學生各方面素質的培養，提高課堂質量都有明顯的作用。2.進行優化、改革初中英語教學方法，順應了教育界與社會發展趨勢我國經濟發展進入新時期，而教育也同樣迎來改革的黃金時期，優化和創新初中英語教學，改變舊的傳統教學觀念，改革不適合的育人模式，積極進行探討式、互動式、交流式、實踐式及合作式的英語教學，讓學生在學習的過程中主動思考，從而提高課堂教學質量，成為教育界最重視的任務之一，也是教育界的工作重心。而在新時期下，我國經濟快速發展，與外國市場合作的機遇越來越多，合作也越來越緊密。我國的產業結構開始升級轉型，從勞動密集型轉變為科技密集型，社會對人才的需求越來越急迫，對技能的要求也越來越高，因此優化、改革初中英語教學方法，能夠很好地順應教育界和社會的發展趨勢。二、優化初中英語教學方法的必要性與新措施1.利用網絡多媒體輔助英語教學技術進步對教學的影響之一就是為課堂教學提供了多樣化的教學工具，使教學變得更加生動、有吸引力。例如，在初中英語課堂上可充分利用投影儀、幻燈片、計算機、電視機以及廣播等教學器材，將傳統的黑板教學搬到可多樣化操作的計算機屏幕上，使教學方法具有現代氣息，滿足學生追求時尚的心理，新穎、有趣的教學方法能夠激發學生學習的積極性。例如，在講解初中英語北師大版的第五單元AudreyHepburn時，老師可以利用多媒體播放一些外國影片如《羅馬假日》中的經典鏡頭即女主角與男主角在西班牙廣場游玩，吸引學生的注意力，讓學生感受不一樣的英語發音。然后，老師再播放現代英語的發音，對比兩者的差別，讓學生對英語的發音有感性上的認識，從而更好地糾正發音上的錯誤。2.創設交流情景，營造良好的英語氛圍初中英語教學的關鍵在于提高學生的語感，讓學生敢于用英語與人交流，使英語真正成為學生交流的語言之一。老師在課堂上要善于創設交流情景，讓學生有機會用英語交流，營造良好的英語氣氛，使學生在耳濡目染的情況下受到語感熏陶。比如，老師可定期在課堂上播放與教學內容相關的演講視頻或電影，讓學生在輕松的環境下學習英語，同時老師還可以在每節課上課開始的前十分鐘讓學生上臺演講，不限主題暢所欲言，目的是讓學生敢于在眾人面前開口說英語。除此之外，老師還可讓學生模仿表演一些電影經典片段，或設計情景劇讓學生表演，把英語日常交流的場景搬到課堂上，為學生全方位營造良好的英語氛圍，促進學生英語語感的培養，從而讓學生更好地學習英語，提高初中英語的教學質量。3.大力開發分組教學模式在優化英語教學方式的要求下對學生進行分組教學，將不同層次的學生搭配一起分成不同組別，讓學生組成互幫互助的學習小組，在小組學習中交流學習技巧、解答心中對知識點的疑惑。在小組中還要選出小組長，對小組組員進行監督，起到協調、聯系、溝通與監控的作用，讓小組成為有組織、有紀律的學生團體。老師要定期對小組成員進行學習效果的考核，檢查小組學習的效果，還可以讓小組間形成競爭關系，在競爭中讓學生感受到緊張與激烈，從而提高學生學習英語的動力，為提高英語教學質量做內驅力的引導。優化、改革與創新初中英語教學的方法對培養優秀的英語人才有重要的作用，對我國外語人才結構的調整有重大的作用，對全面貫徹落實新課標要求有極大的推動作用。這不僅需要教師隊伍的不懈努力，還需要學校及相關部門的支持，也需社會各界的鼎力配合。為提高初中英語教學質量，培養更多、更優秀的人才，優化教學方法勢在必行。農村小學校長是農村中小學學校管理創新的領導者、組織者、承擔者，是創新的主體。在新課程呼喚下管理的重新定位，要求學校管理理念和管理手段發生相應的變革，創設有利于推進課改進程的氛圍。本文結合我校的校情、生情出發，在深化教育改革，創新管理，體制等方面實踐中，談一談我在小學教育管理的探究。一、校長要有新課程理念，在學校管理中加強教師教學創新基礎教育課程改革是我國教育發展史上的一次重大變革，校長一定要走在這場變革的前列，領導好新課程改革。農村小學校長首先要樹立新的教育理念，確立新的教育目標，改革傳統教學方式、學習方式和管理方式中陳腐的東西，引領教師在新課程標準的要求下，用教學方式的改變帶動學習方式的轉變，建立新的適應新課程要求的評價體系。一是加強教師隊伍建設必須要求教師認真學習領會黨的各項教育方針政策，全面貫徹黨的教育方針；必須嚴格按照“師德八條”要求自己：愛崗敬業、為人師表、教書育人、無私奉獻、大膽創新、勇于實踐。二是必須加大教研教改的力度，以新課程培訓、評優課、新教師過關課、展示課、示范課等形式開展聽、評、改活動，轉變教育觀念，確實改變教學方法。三是必須熟練地掌握應用現代遠程教育設備，利用優質教育資源備好課、上好課，優化教學內容，優化課堂結構，優化教學方法，讓農村孩子也能像城市孩子一樣享受最優質的教育資源，接受最優質的教育，達到40分鐘最大限度的利用，效益最大限度的提高，以實現學生學業進步的目標。二、健全制度，民主管理建立健全規章制度，使學校管理有序、民主、科學是學校管理追求的境界之一。新課程環境下教育管理，要講究方法、講究科學，除了通過規章制度管人，還要崇尚人本，靈活應變。堅持民主管理。以教代會，工會組織為依托，發揮教職工的主人翁作用，共同完善學校的規章制度，如制定《嘎托鎮第二小學學校管理若干規定》、《嘎托鎮第二小學教學管理細則》等有關制度。深入開展民主評議行風活動，加大收支透明，虛心接受來自各方的意見與建議，逐步建設和完善管理者，教師、學生、互動的民主、科學的運行機制，做到各司其責，各盡所能，措施到位，責任到人，形成既分工又協作，既競爭又合作的良好態勢，使廣大教師成為教書育人的主人，成為學校管理的主人。三、堅持制度管理推行考試獎懲制度，根據教師年度考核要求，從考勤、考績、教書育人，教研進修等方面提出崗位目標要求，平時進行有序的全面的檢查與考核，以及時發現先進、督促后進，起到褒優警劣的作用，其次采取精神和物質兼有的獎罰機制，每年的“評優評先”、“職務晉升”掛鉤等。如今年的小學高級職稱評審工作采用“量化考核”，鼓勵創新和“冒尖”，讓人才脫穎而出。堅持人本管理。學校努力關注、關心每一位教師，尤其是青年教師的工作、生活與專業成長，努力為教師營造自身發展空間，搭建施展才華的平臺。充分調動廣大教師教書育人的積極性，在學校管理工作中，堅持在政治上引導人，在思想上教育大，在業務上錘煉人，在體制上激活人，在生活上關心人，將教師的發展與學生的發展、學校的發展緊密地聯系在一起。如我們在管理制度上加大創新力度，實行“競爭上崗”，工作目標責任制等，為學校教師提供發展的平臺。四、“更新理念”抓好教師隊伍建設“轉變教育思想，更新教育的觀念”我校要求全體教師年牢牢樹立為“每一位學生發展”的理念，把服務學生作為一切工作的出發點和歸宿。抓好教師隊伍建設。學校對師資隊伍建設總要求是“提高學歷，培養能力，增強實力，開發潛力”。努力培養一支事業型、復合型、科研型的教師隊伍。一是要轉變觀念，樹立正確的學生觀。把學生當作自己的摯友視為合作者。教育中要杜絕破壞師生平等關系的用語，多用鼓勵、激勵的語言，努力創造和諧融洽的氛圍。二是提高現代教育技術運用水平。提高教師接受新知、應用新知的能力，充分利用我校現有的音像資料，開展業務學習活動，吸納教改信息和經驗。鼓勵教師參加學歷進修和信息技術培訓，努力構建平臺，讓青年教師更多的用武之地。如有機會學校就到兄弟學校聽課，外地學習。學校開辟“課論大家說”以俱樂部的形式讓青年教師能從實踐到理論，從理論到實踐的暢所欲言的交流，努力培養骨干教師，使他們成為學科帶頭人。五、校長要以情感人，管理中要體現人文關懷校長以情感人，就要走出辦公室，走進教師的工作中、生活中、情感中，理解教師、尊重教師、關心教師。尊重教師的人格，尊重教師的工作，尊重教師的合理需要。用對待學生的愛心、耐心、細心和誠心對待教師、管理教師。校長要了解教師的教育教學能力及水平，也要對教職員工的家庭狀況、性格特點、興趣愛好、業務技能、生活習慣等方面了如指掌。能夠經常深入到教職員工中去，善于與教職員工溝通思想，掌握教職員工思想動態，理解教職員工所急、所想、所愿。真心實意地為教職員工著想。要尊重教師的勞動，承認每一個人的價值；要尊重教師的各種合理需求，注重感情交流和投資。教學管理是學校的中心工作，農村小學的校長只要遵循教育規律，勇于創新，敢于面向外界，抓住要點，腳踏實地，開拓進取，就一定能夠一步步地走向成功。【呼吸衰竭臨床診治31、園日涉以成趣，門雖設而常關。呼吸衰竭臨1呼吸衰竭臨床診治課件2呼吸衰竭臨床診治課件3呼吸衰竭臨床診治課件4呼吸衰竭臨床診治課件5呼吸衰竭臨床診治課件6病因呼吸道阻塞性病變

氣管—支氣管的炎癥，慢性阻塞性肺疾病（COPD）,阻塞性睡眠呼吸暫停等均可導致肺泡通氣不足，通氣與血流比例失調，發生缺O2和（或）CO2潴留肺組織病變

肺炎，嚴重肺結核，彌漫性肺纖維化等，導致有效彌散面積減少，肺內病理性分流增加，造成機體缺O2

肺血管病變肺栓塞，肺血管炎，彌漫性肺微血栓形成，使通氣與血流比例失調，導致缺O2

胸廓與胸膜病變

胸廓外傷，畸形，手術創傷，大量的氣胸及胸腔積液等，均可影響胸廓的運動和肺臟擴張，導致通氣不足及吸入氣體分布不均，影響換氣功能神經肌肉疾病

腦血管病變，藥物中毒，電擊，多發性神經根炎等中樞或周圍神經疾病，重癥肌無力，進行性肌營養不良，呼吸肌疲勞等均可導致通氣不足，發生缺O2和（或）CO2潴留病因呼吸道阻塞性病變7呼吸衰竭的分類按病程分類急性原無呼吸系統疾病,突然發生，常會危及患者生命

如呼吸道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管病變、溺水、電擊創傷、藥物中毒、吸入有毒氣體以及神經中樞和神經肌肉疾患，抑制呼吸，在短時間內出現嚴重氣體交換障礙，產生缺氧或合并CO2潴留，呼吸功能突然衰竭，機體來不及代償。慢性常在慢性呼吸病的基礎上發生了呼吸衰竭以支氣管-肺疾病所致最為常見，如慢性阻塞性肺疾病，重癥肺結核，晚期支氣管哮喘，間質性肺疾病，重癥肌無力和呼吸肌疲勞等按動脈血氣改變分類Ⅰ型僅有缺O2而無CO2潴留，多見于換氣功能障礙Ⅱ型缺O2伴CO2潴留，肺泡通氣不足按病理生理分類泵衰竭由于呼吸驅動不足或呼吸運動受限引起肺衰竭由于氣道阻塞，肺組織與胸膜病變和肺血管病變所致呼吸衰竭的分類按病程分類8臨床表現呼吸困難呼吸費力，呼氣延長，淺而快的呼吸或不規則呼吸，并發肺性腦病時可出現淺慢或潮式呼吸，嚴重者可有間歇及抽泣樣呼吸

發紺是缺02的典型表現精神神經癥狀急性較慢性明顯

急性：精神錯亂，狂燥，昏迷，抽搐

慢性：表情淡漠，反應遲鈍及定向力障礙臨床表現呼吸困難呼吸費力，呼氣延長，淺而快的呼吸或9臨床表現循環系統癥狀外周淺表靜脈充盈，皮膚溫暖多汗，眼部球結膜水腫，心率增快，脈搏洪大有力。慢性缺O2和CO2潴留可導致肺循環阻力增加，右心室后負荷加重，伴有右心衰竭和大循環淤血的體征消化道和泌尿系統癥狀嚴重的呼衰可影響肝、腎功能。患者可出現ALT和BUN的增高，由于缺O2和CO2潴留導致的酸中毒可引起胃腸道粘膜充血水腫，糜爛滲血或應激性潰瘍臨床表現循環系統癥狀外周淺表靜脈充盈，皮膚溫暖多汗10診斷病史、癥狀、體征、實驗室檢查等（主要依靠血氣分析）原發病和低氧血癥的表現1、動脈血氣分析

在海平面、靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg2、肺功能檢測3、胸部影像學檢查診斷病史、癥狀、體征、實驗室檢查等（主要依靠血氣分析）11診斷與鑒別診斷根據患者的基礎病病史，臨床表現，結合體征，動脈血氣分析檢查的結果，可確定診斷當呼衰伴有精神神經癥狀時，應與腦血管意外，嚴重的電解質紊亂和感染中毒性腦病等相鑒別診斷與鑒別診斷根據患者的基礎病病史，臨床表現，結合體征，動脈12治療呼衰的處理原則：保持呼吸道通暢，改善和糾正缺O2和CO2潴留，糾正酸堿和電解質紊亂，防治多器官功能損害；治療基礎疾病及誘因。治療呼衰的處理原則：13增加通氣量，糾正缺O2和CO2潴留

合理使用呼吸興奮劑因臨床上其療效不一，應權衡利弊。常用的呼吸興奮劑尼可剎米(可拉明)，洛貝林，多沙普倫(doxapram)，阿米三嗪(alitrine)等機械通氣的應用當經上述綜合治療措施后，呼衰仍不緩解或有病情進一步加重，應盡早施行機械通氣

無創通氣常用于感染不很嚴重，氣道分泌物較少，而呼吸肌疲勞問題較為突出的患者

有創通氣

常用于感染嚴重，氣道分泌物多且伴清除障礙，以及昏迷，呼吸抑制，吞咽障礙，伴多器官功能不全及無創通氣失敗者增加通氣量，糾正缺O2和CO2潴留14COPD并呼吸衰竭原因根本原因：氣流受限可導致：肺過度充盈、PEEPi常并存：呼吸肌疲勞-耗竭常見誘因：支氣管-肺部感染加重

——占國COPD急性發作的80-90%

氣道分泌物增加、粘稠通氣換氣功能氣道阻塞加重呼吸呼吸力學障礙呼吸肌功能障礙加重肌疲勞，功能不全通氣泵衰竭感染中毒的全身影響COPD并呼吸衰竭原因15AECOPD并呼衰的治療四階梯療法：1、抗感染：支氣管鏡檢查+抗生素2、呼吸支持呼吸機輔助通氣（無創、有創）解痙：萬托林,愛全樂,氨茶堿祛痰：沐舒坦,振動排痰激素：甲強龍80毫克,或布地耐德3、改善心功能：降壓，控制出入量和心率4、其他治療：營養支持、免疫支持、預防并發癥、糾正酸堿失衡等。AECOPD并呼衰的治療四階梯療法：16機械通氣概述機械通氣：是在患者自然通氣和/或氧合功能出現障礙時運用器械（主要是呼吸機）使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法。分類：無創機械通氣（NPPV）有創機械通氣（IPPV）機械通氣概述機械通氣：是在患者自然通氣和/或氧合功能出現障礙17機械通氣的治療作用減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞增加肺泡通氣量，排出潴留的CO2建立人工氣道有助于有效引流痰液機械通氣的治療作用減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞18無創與有創比較相同：正壓通氣原理

吸氣相呼吸機提供正壓保證潮氣量（VT）呼氣相保持肺內正壓實施呼吸末正壓（PEEP）不同：呼吸機與患者的連接方式不同，即是否建立有創人工氣道。（根本區別）

無創：經口/鼻面罩有創：經有創人工氣道（氣管插管、氣管切開）無創與有創比較相同：正壓通氣原理19無創正壓通氣（NPPV）的指征與操作無創正壓通氣（NPPV）的指征與操作20NPPV指征：無NPPV的禁忌癥心跳、呼吸停止神志障礙/不能合作氣道分泌物多或氣道不暢，自主排痰障礙嚴重上消化道出血存在急性面頜或上呼吸道損傷嚴重副鼻竇炎和中耳炎NPPV指征：無NPPV的禁忌癥心跳、呼吸停止21無創正壓通氣的適應證1、輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)降低氣管插管需求率、住院時間以及院內病死率2、病情較輕（pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg）NPPV可緩解呼吸肌疲勞；預防呼吸功能不全進一步加重；降低后期氣管插管率3、對于病情較重者（pH＜7.25）

可在嚴密觀察的前提下短時間（1-2h）試用，一旦無效則迅速切換為有創通氣。4、對于伴有嚴重意識障礙的患者：不宜行NPPV5、拒絕有創正壓通氣患者可試用無創正壓通氣的適應證1、輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜22無創呼吸機及各配件的功能要求NPPV呼吸機的選擇：選擇專用的無創呼吸機面罩的選擇應配備不同種類與型號的鼻罩和口鼻面罩呼氣裝置的選擇：平臺閥（plateauvalve）側孔(port)防重復呼吸面罩無創呼吸機及各配件的功能要求NPPV呼吸機的選擇：23通氣模式選擇對于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP（相當于有創PSV+PEEP）；對于I型呼吸衰竭，可首選CPAP通氣模式選擇對于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP（24參數調節

從低到高、逐步調節

起始：

CPAP：4-5cmH2OBiPAP：IPAP8-12cmH2OEPAP4cmH2O經過5-20分鐘逐步增加至合適的水平參數調節從低到高、逐步調節25目前通常采用“患者可以耐受的最高吸氣壓法”。即CPAP的壓力或NPPV的吸氣壓力從低壓開始，在20～30min內逐漸增加壓力，根據患者的感覺能夠耐受的最高壓力。在治療AECOPD的報道中，平均的吸氣壓力為17～18cmH2O目前通常采用“患者可以耐受的最高吸氣壓法”。即CPAP的壓力26有創正壓通氣（IPPV）

的指征與操作有創正壓通氣（IPPV）

的指征與操作27有創通氣的應用指征盡早施行，指征相對放寬

參考指標撤機的可能：緩解期肺功能和一般情況呼吸形式變化：呼吸頻率，節律，潮氣量患者的一般情況：神志氣體交換指標：PaO2，PaCO2，pH自主排痰能力有創通氣的應用指征盡早施行，指征相對放寬28危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)PaCO2進行性升高伴嚴重的酸中毒（pH≤7.20）嚴重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）嚴重的呼吸窘迫癥狀或呼吸抑制氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失NPPV治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/Fi29有創通氣人工氣道的建立首選氣管插管經口經鼻盡量不氣管切開，但以下情況可考慮終末期COPD合并主動咳嗽、意識障礙有創通氣人工氣道的建立首選氣管插管30通氣模式選擇的原則原則：幫助而不是替代早期：控制通氣為主后期：輔助通氣為主常用通氣模式A/CMV，SIMV+PSV，PSV通氣模式選擇的原則原則：幫助而不是替代31通氣參數調節原則調節氧濃度，使PaO270-80mmHg/SpO291-94%保證基本通氣，避免PaCO2降低過快以致pH值過度升高保證充分呼氣：“低通氣，慢頻率，長呼氣”通氣參數調節原則調節氧濃度，使PaO270-80mmHg/32潮氣量（VT）：6－8ml/kg通氣頻率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2PEEP的選擇：PEEPi的70-80％氣道峰壓：一般宜小于35cmH2O壓力支持水平：20～25cmH2O潮氣量（VT）：6－8ml/kg33機械通氣常見并發癥氣壓傷，低血壓，休克，醫院內感染，通氣不足，胃腸過度充氣等機械通氣常見并發癥34如何實施序貫通氣策略1、撤機前的評估上機前的心肺功能營養狀況對無創通氣可能的依從性進行評估對無創通氣支持的水平進行估測綜合治療：氣道管理，抗感染，營養支持2、有創-無創時間切換點的把握自主呼吸試驗（SBT）肺部感染控制窗（PICWindow）如何實施序貫通氣策略1、撤機前的評估35序貫機械通氣理論概念：序貫通氣通常指對急性呼吸衰竭患者行有創通氣后,在未達到拔管-撤機標準前即撤去有創通氣,繼之以無創通氣,以減少有創通氣時間,進而減少與之相關的并發癥。特點：以兩種方式實施正壓通氣縮短有創通氣時間無創向有創的切換點是關鍵欲行序貫通氣，需有無創通氣特點依據：1、延長有創通氣時間會帶來許多并發癥,如氣道損傷、呼吸機依賴等;2、氣管內導管可使細菌沿氣管-支氣管樹移行,使氣囊上滯留物下流,加之吸痰等氣道管理操作污染和呼吸機管道污染等，從而引發呼吸機相關肺炎(VAP)的發生。序貫機械通氣理論概念：序貫通氣通常指對急性呼吸衰竭患者行有創36如何實施？實施序貫通氣的關鍵是正確把握有創通氣轉為無創通氣的切換點。在國內,80%~90%的COPD急性加重是由支氣管-肺部感染引起的。王辰等提出,對于這部分患者,以“肺部感染控制窗(PIC窗)”作為有創通氣和無創通氣之間的切換點,能比較準確地判斷早期拔管時機,顯著改善治療效果。如何實施？實施序貫通氣的關鍵是正確把握有創通氣轉為無創通氣的37無創正壓通氣的臨床切入點無創正壓通氣的臨床切入點38何為PIC窗？“肺部感染控制窗（PIC窗）”：COPD急性加重患者在建立有創人工氣道有效地引流痰液并合理應用抗生素后,在有創通氣6~7天時,支氣管-肺部感染多可被控制,臨床上表現為痰液量減少、黏度降低、痰色轉白、體溫下降、白細胞計數降低、胸片上支氣管-肺部感染影像消退,這一肺部感染得到控制的階段被稱為“PIC窗”。（pulmonaryinfectioncontrolwindow，PICwindow）

出現“PIC窗”時：痰液引流問題已得到較好解決嚴重呼吸衰竭得以糾正仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學異常出窗后繼續有創通氣可能招致VAP原發感染PICVAP何為PIC窗？“肺部感染控制窗（PIC窗）”：COPD急性39PIC窗判斷標準支氣管肺部感染影較前明顯吸收同時至少伴有下列指征的1項①體溫較前下降并低于38℃②外周血WBC＜10.0*10e9，或較前下降0.2*10e9以上③痰量較前明顯減少，痰色轉白或變淺，粘度降低并在II度以下機械通氣支持水平可下調至SIMV頻率10-12次/分，PSV水平10-12cmH2OPIC窗判斷標準支氣管肺部感染影較前明顯吸收40要求及時、準確地把握肺部感染控制窗——應用關鍵從插管上機和進行抗感染等綜合治療開始，即應積極（“朝思暮想”地）尋找適宜的拔管和改用無創機械通氣的時機。充分地理解“窗”的概念因為一旦錯過，以后發生VAP將造成病情反復并延長機械通氣時間，甚至形成呼吸機依賴和最終導致治療失敗。要求及時、準確地把握肺部感染控制窗41序貫機械通氣優點縮短使用有創機械通氣的時間、總的機械通氣時間VAP的發生率明顯減少患者耐受性好，撤機成功率高縮短住ICU的時間降低醫療費用序貫機械通氣優點縮短使用有創機械通氣的時間、總的機械通氣時間42

有創-無創序貫通氣方式實際上是將支氣管-肺部感染和通氣功能不全、呼吸肌疲勞這兩大影響上機和撤機的問題分兩個階段采取不同的方法解決：第一階段，即機械通氣初期，當感染和通氣功能不全同時存在時，采用經人工氣道有創通氣的方法，有效地引流痰液，改善通氣，迅速解決感染和嚴重通氣不良問題；第二階段，即當感染一旦獲得有效控制（感染控制窗出現），此時通氣不良雖有所緩解但仍需機械通氣輔助時，及時拔除人工氣道以避免其以后可能引起的相關感染和其它合并癥，改用無論是從生理上還是心理上均較易撤機的無創機械通氣，繼續解決呼吸肌疲勞和通氣功能不良問題。有創-無創序貫通氣方式實際上是將支氣管-肺部感染和通氣功能43糾正酸堿平衡和電解質紊亂呼酸糾正呼酸主要立足于改善肺泡通氣，降低PaCO2，一般不給予堿性藥物，如果PH＜7.2時，考慮短時間內不能改善氣道阻塞并合并有代謝性酸中毒（代酸）時，可慎重給予堿性藥物。呼酸并代酸由于低氧血癥，心排血量下降和周圍循環障礙，腎功能障礙使酸性代謝產物排出減少，導致代酸。治療主要針對改善肺泡通氣，嚴重代酸可給予適量補堿，按以下方式：補充5%NaCO-3（ml）＝〔正常HCO-3（mmol／L）—測得HCO-3（mmol／L）〕×0.5×體重（kg），使PH升至7.25左右即可。呼酸并代堿在慢性呼酸的治療過程中，由于機械通氣以及堿劑、利尿劑和激素的不恰當應用導致代堿。代堿對機體的危害極大，應積極補充氯化鉀，谷氨酸鉀，鹽酸精氨酸。糾正酸堿平衡和電解質紊亂44中醫藥對呼吸衰竭的作用呼吸危重證候——呼吸衰竭表現的最突出問題：痰呼吸肌疲勞營養不良脾胃虛損

免疫力低下顧護胃氣一方面祛邪安正，以保存胃氣；另一方面在整個疾病的發展過程不忘健脾和胃以扶正，常用四君子湯、補中益氣湯等加減，或酌加理氣、消食之品顧胃氣。中醫藥對呼吸衰竭的作用呼吸危重證候——呼吸衰竭45慢性呼吸衰竭——呼吸肌疲勞

1、無創通氣能一時緩解呼吸肌疲勞，但不持久。2、中藥辨治在一定程度上可緩解呼吸肌疲勞，但起效時間長，仍不能有效延緩呼吸衰竭的發展。3、無創通氣與中藥辨證綜合治療，如補肺益腎、化痰活血、健脾理氣，不僅能在更短時間內減輕癥狀、改善呼吸功能、糾正呼吸衰竭，也能有效地減緩慢阻肺的病程進展和臨床進程；提高生活質量。慢性呼吸衰竭——呼吸肌疲勞4641、學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。——阿卜·日·法拉茲

42、只有在人群中間，才能認識自己。——德國

43、重復別人所說的話，只需要教育；而要挑戰別人所說的話，則需要頭腦。——瑪麗·佩蒂博恩·普爾

44、卓越的人一大優點是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒。——貝多芬

45、自己的飯量自己知道。——蘇聯41、學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。——阿卜47呼吸衰竭臨床診治31、園日涉以成趣，門雖設而常關。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月揚明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。呼吸衰竭臨床診治呼吸衰竭臨床診治31、園日涉以成趣，門雖設而常關。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月揚明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。呼吸衰竭臨床診治

廣州中醫藥大學第一附屬醫院

溫敏勇概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征。明確診斷動脈血氣分析：在海平面、靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內解剖分流和原發于心排出量等致低氧因素。初中英語學習是為高中、大學學習更多、更難的外語做語法和語感上的基礎性鋪墊，是學生養成良好的英語學習習慣的關鍵時期。除此之外，英語是我國重點開設的一門學科，對老師的教學評價及學生的升學都有著重要作用，因此優化初中英語的教學更是具有不可或缺的必要性。在新課標的實行下，積極分析、探討、優化初中英語教學方法的措施對提高英語課堂質量、提升學生英語水平顯得尤為急切和重要。一、優化、改革初中英語教學方法的必要性與作用1.對初中英語教學方法進行優化、改革符合教學大綱要求《義務教育英語課程標準》中明確表明，要運用多種教學方法結合進行英語教學，鍛煉學生的英語口語能力、聽寫能力與閱讀能力，培養學生大膽運用英語交流的能力，并且讓學生在學習的過程中培養自學能力，打好英語基礎。因此對傳統的英語教學進行優化與改革，符合教學大綱的要求，也順應了學生個人的發展需求，對學生各方面素質的培養，提高課堂質量都有明顯的作用。2.進行優化、改革初中英語教學方法，順應了教育界與社會發展趨勢我國經濟發展進入新時期，而教育也同樣迎來改革的黃金時期，優化和創新初中英語教學，改變舊的傳統教學觀念，改革不適合的育人模式，積極進行探討式、互動式、交流式、實踐式及合作式的英語教學，讓學生在學習的過程中主動思考，從而提高課堂教學質量，成為教育界最重視的任務之一，也是教育界的工作重心。而在新時期下，我國經濟快速發展，與外國市場合作的機遇越來越多，合作也越來越緊密。我國的產業結構開始升級轉型，從勞動密集型轉變為科技密集型，社會對人才的需求越來越急迫，對技能的要求也越來越高，因此優化、改革初中英語教學方法，能夠很好地順應教育界和社會的發展趨勢。二、優化初中英語教學方法的必要性與新措施1.利用網絡多媒體輔助英語教學技術進步對教學的影響之一就是為課堂教學提供了多樣化的教學工具，使教學變得更加生動、有吸引力。例如，在初中英語課堂上可充分利用投影儀、幻燈片、計算機、電視機以及廣播等教學器材，將傳統的黑板教學搬到可多樣化操作的計算機屏幕上，使教學方法具有現代氣息，滿足學生追求時尚的心理，新穎、有趣的教學方法能夠激發學生學習的積極性。例如，在講解初中英語北師大版的第五單元AudreyHepburn時，老師可以利用多媒體播放一些外國影片如《羅馬假日》中的經典鏡頭即女主角與男主角在西班牙廣場游玩，吸引學生的注意力，讓學生感受不一樣的英語發音。然后，老師再播放現代英語的發音，對比兩者的差別，讓學生對英語的發音有感性上的認識，從而更好地糾正發音上的錯誤。2.創設交流情景，營造良好的英語氛圍初中英語教學的關鍵在于提高學生的語感，讓學生敢于用英語與人交流，使英語真正成為學生交流的語言之一。老師在課堂上要善于創設交流情景，讓學生有機會用英語交流，營造良好的英語氣氛，使學生在耳濡目染的情況下受到語感熏陶。比如，老師可定期在課堂上播放與教學內容相關的演講視頻或電影，讓學生在輕松的環境下學習英語，同時老師還可以在每節課上課開始的前十分鐘讓學生上臺演講，不限主題暢所欲言，目的是讓學生敢于在眾人面前開口說英語。除此之外，老師還可讓學生模仿表演一些電影經典片段，或設計情景劇讓學生表演，把英語日常交流的場景搬到課堂上，為學生全方位營造良好的英語氛圍，促進學生英語語感的培養，從而讓學生更好地學習英語，提高初中英語的教學質量。3.大力開發分組教學模式在優化英語教學方式的要求下對學生進行分組教學，將不同層次的學生搭配一起分成不同組別，讓學生組成互幫互助的學習小組，在小組學習中交流學習技巧、解答心中對知識點的疑惑。在小組中還要選出小組長，對小組組員進行監督，起到協調、聯系、溝通與監控的作用，讓小組成為有組織、有紀律的學生團體。老師要定期對小組成員進行學習效果的考核，檢查小組學習的效果，還可以讓小組間形成競爭關系，在競爭中讓學生感受到緊張與激烈，從而提高學生學習英語的動力，為提高英語教學質量做內驅力的引導。優化、改革與創新初中英語教學的方法對培養優秀的英語人才有重要的作用，對我國外語人才結構的調整有重大的作用，對全面貫徹落實新課標要求有極大的推動作用。這不僅需要教師隊伍的不懈努力，還需要學校及相關部門的支持，也需社會各界的鼎力配合。為提高初中英語教學質量，培養更多、更優秀的人才，優化教學方法勢在必行。農村小學校長是農村中小學學校管理創新的領導者、組織者、承擔者，是創新的主體。在新課程呼喚下管理的重新定位，要求學校管理理念和管理手段發生相應的變革，創設有利于推進課改進程的氛圍。本文結合我校的校情、生情出發，在深化教育改革，創新管理，體制等方面實踐中，談一談我在小學教育管理的探究。一、校長要有新課程理念，在學校管理中加強教師教學創新基礎教育課程改革是我國教育發展史上的一次重大變革，校長一定要走在這場變革的前列，領導好新課程改革。農村小學校長首先要樹立新的教育理念，確立新的教育目標，改革傳統教學方式、學習方式和管理方式中陳腐的東西，引領教師在新課程標準的要求下，用教學方式的改變帶動學習方式的轉變，建立新的適應新課程要求的評價體系。一是加強教師隊伍建設必須要求教師認真學習領會黨的各項教育方針政策，全面貫徹黨的教育方針；必須嚴格按照“師德八條”要求自己：愛崗敬業、為人師表、教書育人、無私奉獻、大膽創新、勇于實踐。二是必須加大教研教改的力度，以新課程培訓、評優課、新教師過關課、展示課、示范課等形式開展聽、評、改活動，轉變教育觀念，確實改變教學方法。三是必須熟練地掌握應用現代遠程教育設備，利用優質教育資源備好課、上好課，優化教學內容，優化課堂結構，優化教學方法，讓農村孩子也能像城市孩子一樣享受最優質的教育資源，接受最優質的教育，達到40分鐘最大限度的利用，效益最大限度的提高，以實現學生學業進步的目標。二、健全制度，民主管理建立健全規章制度，使學校管理有序、民主、科學是學校管理追求的境界之一。新課程環境下教育管理，要講究方法、講究科學，除了通過規章制度管人，還要崇尚人本，靈活應變。堅持民主管理。以教代會，工會組織為依托，發揮教職工的主人翁作用，共同完善學校的規章制度，如制定《嘎托鎮第二小學學校管理若干規定》、《嘎托鎮第二小學教學管理細則》等有關制度。深入開展民主評議行風活動，加大收支透明，虛心接受來自各方的意見與建議，逐步建設和完善管理者，教師、學生、互動的民主、科學的運行機制，做到各司其責，各盡所能，措施到位，責任到人，形成既分工又協作，既競爭又合作的良好態勢，使廣大教師成為教書育人的主人，成為學校管理的主人。三、堅持制度管理推行考試獎懲制度，根據教師年度考核要求，從考勤、考績、教書育人，教研進修等方面提出崗位目標要求，平時進行有序的全面的檢查與考核，以及時發現先進、督促后進，起到褒優警劣的作用，其次采取精神和物質兼有的獎罰機制，每年的“評優評先”、“職務晉升”掛鉤等。如今年的小學高級職稱評審工作采用“量化考核”，鼓勵創新和“冒尖”，讓人才脫穎而出。堅持人本管理。學校努力關注、關心每一位教師，尤其是青年教師的工作、生活與專業成長，努力為教師營造自身發展空間，搭建施展才華的平臺。充分調動廣大教師教書育人的積極性，在學校管理工作中，堅持在政治上引導人，在思想上教育大，在業務上錘煉人，在體制上激活人，在生活上關心人，將教師的發展與學生的發展、學校的發展緊密地聯系在一起。如我們在管理制度上加大創新力度，實行“競爭上崗”，工作目標責任制等，為學校教師提供發展的平臺。四、“更新理念”抓好教師隊伍建設“轉變教育思想，更新教育的觀念”我校要求全體教師年牢牢樹立為“每一位學生發展”的理念，把服務學生作為一切工作的出發點和歸宿。抓好教師隊伍建設。學校對師資隊伍建設總要求是“提高學歷，培養能力，增強實力，開發潛力”。努力培養一支事業型、復合型、科研型的教師隊伍。一是要轉變觀念，樹立正確的學生觀。把學生當作自己的摯友視為合作者。教育中要杜絕破壞師生平等關系的用語，多用鼓勵、激勵的語言，努力創造和諧融洽的氛圍。二是提高現代教育技術運用水平。提高教師接受新知、應用新知的能力，充分利用我校現有的音像資料，開展業務學習活動，吸納教改信息和經驗。鼓勵教師參加學歷進修和信息技術培訓，努力構建平臺，讓青年教師更多的用武之地。如有機會學校就到兄弟學校聽課，外地學習。學校開辟“課論大家說”以俱樂部的形式讓青年教師能從實踐到理論，從理論到實踐的暢所欲言的交流，努力培養骨干教師，使他們成為學科帶頭人。五、校長要以情感人，管理中要體現人文關懷校長以情感人，就要走出辦公室，走進教師的工作中、生活中、情感中，理解教師、尊重教師、關心教師。尊重教師的人格，尊重教師的工作，尊重教師的合理需要。用對待學生的愛心、耐心、細心和誠心對待教師、管理教師。校長要了解教師的教育教學能力及水平，也要對教職員工的家庭狀況、性格特點、興趣愛好、業務技能、生活習慣等方面了如指掌。能夠經常深入到教職員工中去，善于與教職員工溝通思想，掌握教職員工思想動態，理解教職員工所急、所想、所愿。真心實意地為教職員工著想。要尊重教師的勞動，承認每一個人的價值；要尊重教師的各種合理需求，注重感情交流和投資。教學管理是學校的中心工作，農村小學的校長只要遵循教育規律，勇于創新，敢于面向外界，抓住要點，腳踏實地，開拓進取，就一定能夠一步步地走向成功。【呼吸衰竭臨床診治31、園日涉以成趣，門雖設而常關。呼吸衰竭臨48呼吸衰竭臨床診治課件49呼吸衰竭臨床診治課件50呼吸衰竭臨床診治課件51呼吸衰竭臨床診治課件52呼吸衰竭臨床診治課件53病因呼吸道阻塞性病變

氣管—支氣管的炎癥，慢性阻塞性肺疾病（COPD）,阻塞性睡眠呼吸暫停等均可導致肺泡通氣不足，通氣與血流比例失調，發生缺O2和（或）CO2潴留肺組織病變

肺炎，嚴重肺結核，彌漫性肺纖維化等，導致有效彌散面積減少，肺內病理性分流增加，造成機體缺O2

肺血管病變肺栓塞，肺血管炎，彌漫性肺微血栓形成，使通氣與血流比例失調，導致缺O2

胸廓與胸膜病變

胸廓外傷，畸形，手術創傷，大量的氣胸及胸腔積液等，均可影響胸廓的運動和肺臟擴張，導致通氣不足及吸入氣體分布不均，影響換氣功能神經肌肉疾病

腦血管病變，藥物中毒，電擊，多發性神經根炎等中樞或周圍神經疾病，重癥肌無力，進行性肌營養不良，呼吸肌疲勞等均可導致通氣不足，發生缺O2和（或）CO2潴留病因呼吸道阻塞性病變54呼吸衰竭的分類按病程分類急性原無呼吸系統疾病,突然發生，常會危及患者生命

如呼吸道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管病變、溺水、電擊創傷、藥物中毒、吸入有毒氣體以及神經中樞和神經肌肉疾患，抑制呼吸，在短時間內出現嚴重氣體交換障礙，產生缺氧或合并CO2潴留，呼吸功能突然衰竭，機體來不及代償。慢性常在慢性呼吸病的基礎上發生了呼吸衰竭以支氣管-肺疾病所致最為常見，如慢性阻塞性肺疾病，重癥肺結核，晚期支氣管哮喘，間質性肺疾病，重癥肌無力和呼吸肌疲勞等按動脈血氣改變分類Ⅰ型僅有缺O2而無CO2潴留，多見于換氣功能障礙Ⅱ型缺O2伴CO2潴留，肺泡通氣不足按病理生理分類泵衰竭由于呼吸驅動不足或呼吸運動受限引起肺衰竭由于氣道阻塞，肺組織與胸膜病變和肺血管病變所致呼吸衰竭的分類按病程分類55臨床表現呼吸困難呼吸費力，呼氣延長，淺而快的呼吸或不規則呼吸，并發肺性腦病時可出現淺慢或潮式呼吸，嚴重者可有間歇及抽泣樣呼吸

發紺是缺02的典型表現精神神經癥狀急性較慢性明顯

急性：精神錯亂，狂燥，昏迷，抽搐

慢性：表情淡漠，反應遲鈍及定向力障礙臨床表現呼吸困難呼吸費力，呼氣延長，淺而快的呼吸或56臨床表現循環系統癥狀外周淺表靜脈充盈，皮膚溫暖多汗，眼部球結膜水腫，心率增快，脈搏洪大有力。慢性缺O2和CO2潴留可導致肺循環阻力增加，右心室后負荷加重，伴有右心衰竭和大循環淤血的體征消化道和泌尿系統癥狀嚴重的呼衰可影響肝、腎功能。患者可出現ALT和BUN的增高，由于缺O2和CO2潴留導致的酸中毒可引起胃腸道粘膜充血水腫，糜爛滲血或應激性潰瘍臨床表現循環系統癥狀外周淺表靜脈充盈，皮膚溫暖多汗57診斷病史、癥狀、體征、實驗室檢查等（主要依靠血氣分析）原發病和低氧血癥的表現1、動脈血氣分析

在海平面、靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg2、肺功能檢測3、胸部影像學檢查診斷病史、癥狀、體征、實驗室檢查等（主要依靠血氣分析）58診斷與鑒別診斷根據患者的基礎病病史，臨床表現，結合體征，動脈血氣分析檢查的結果，可確定診斷當呼衰伴有精神神經癥狀時，應與腦血管意外，嚴重的電解質紊亂和感染中毒性腦病等相鑒別診斷與鑒別診斷根據患者的基礎病病史，臨床表現，結合體征，動脈59治療呼衰的處理原則：保持呼吸道通暢，改善和糾正缺O2和CO2潴留，糾正酸堿和電解質紊亂，防治多器官功能損害；治療基礎疾病及誘因。治療呼衰的處理原則：60增加通氣量，糾正缺O2和CO2潴留

合理使用呼吸興奮劑因臨床上其療效不一，應權衡利弊。常用的呼吸興奮劑尼可剎米(可拉明)，洛貝林，多沙普倫(doxapram)，阿米三嗪(alitrine)等機械通氣的應用當經上述綜合治療措施后，呼衰仍不緩解或有病情進一步加重，應盡早施行機械通氣

無創通氣常用于感染不很嚴重，氣道分泌物較少，而呼吸肌疲勞問題較為突出的患者

有創通氣

常用于感染嚴重，氣道分泌物多且伴清除障礙，以及昏迷，呼吸抑制，吞咽障礙，伴多器官功能不全及無創通氣失敗者增加通氣量，糾正缺O2和CO2潴留61COPD并呼吸衰竭原因根本原因：氣流受限可導致：肺過度充盈、PEEPi常并存：呼吸肌疲勞-耗竭常見誘因：支氣管-肺部感染加重

——占國COPD急性發作的80-90%

氣道分泌物增加、粘稠通氣換氣功能氣道阻塞加重呼吸呼吸力學障礙呼吸肌功能障礙加重肌疲勞，功能不全通氣泵衰竭感染中毒的全身影響COPD并呼吸衰竭原因62AECOPD并呼衰的治療四階梯療法：1、抗感染：支氣管鏡檢查+抗生素2、呼吸支持呼吸機輔助通氣（無創、有創）解痙：萬托林,愛全樂,氨茶堿祛痰：沐舒坦,振動排痰激素：甲強龍80毫克,或布地耐德3、改善心功能：降壓，控制出入量和心率4、其他治療：營養支持、免疫支持、預防并發癥、糾正酸堿失衡等。AECOPD并呼衰的治療四階梯療法：63機械通氣概述機械通氣：是在患者自然通氣和/或氧合功能出現障礙時運用器械（主要是呼吸機）使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法。分類：無創機械通氣（NPPV）有創機械通氣（IPPV）機械通氣概述機械通氣：是在患者自然通氣和/或氧合功能出現障礙64機械通氣的治療作用減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞增加肺泡通氣量，排出潴留的CO2建立人工氣道有助于有效引流痰液機械通氣的治療作用減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞65無創與有創比較相同：正壓通氣原理

吸氣相呼吸機提供正壓保證潮氣量（VT）呼氣相保持肺內正壓實施呼吸末正壓（PEEP）不同：呼吸機與患者的連接方式不同，即是否建立有創人工氣道。（根本區別）

無創：經口/鼻面罩有創：經有創人工氣道（氣管插管、氣管切開）無創與有創比較相同：正壓通氣原理66無創正壓通氣（NPPV）的指征與操作無創正壓通氣（NPPV）的指征與操作67NPPV指征：無NPPV的禁忌癥心跳、呼吸停止神志障礙/不能合作氣道分泌物多或氣道不暢，自主排痰障礙嚴重上消化道出血存在急性面頜或上呼吸道損傷嚴重副鼻竇炎和中耳炎NPPV指征：無NPPV的禁忌癥心跳、呼吸停止68無創正壓通氣的適應證1、輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)降低氣管插管需求率、住院時間以及院內病死率2、病情較輕（pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg）NPPV可緩解呼吸肌疲勞；預防呼吸功能不全進一步加重；降低后期氣管插管率3、對于病情較重者（pH＜7.25）

可在嚴密觀察的前提下短時間（1-2h）試用，一旦無效則迅速切換為有創通氣。4、對于伴有嚴重意識障礙的患者：不宜行NPPV5、拒絕有創正壓通氣患者可試用無創正壓通氣的適應證1、輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜69無創呼吸機及各配件的功能要求NPPV呼吸機的選擇：選擇專用的無創呼吸機面罩的選擇應配備不同種類與型號的鼻罩和口鼻面罩呼氣裝置的選擇：平臺閥（plateauvalve）側孔(port)防重復呼吸面罩無創呼吸機及各配件的功能要求NPPV呼吸機的選擇：70通氣模式選擇對于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP（相當于有創PSV+PEEP）；對于I型呼吸衰竭，可首選CPAP通氣模式選擇對于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP（71參數調節

從低到高、逐步調節

起始：

CPAP：4-5cmH2OBiPAP：IPAP8-12cmH2OEPAP4cmH2O經過5-20分鐘逐步增加至合適的水平參數調節從低到高、逐步調節72目前通常采用“患者可以耐受的最高吸氣壓法”。即CPAP的壓力或NPPV的吸氣壓力從低壓開始，在20～30min內逐漸增加壓力，根據患者的感覺能夠耐受的最高壓力。在治療AECOPD的報道中，平均的吸氣壓力為17～18cmH2O目前通常采用“患者可以耐受的最高吸氣壓法”。即CPAP的壓力73有創正壓通氣（IPPV）

的指征與操作有創正壓通氣（IPPV）

的指征與操作74有創通氣的應用指征盡早施行，指征相對放寬

參考指標撤機的可能：緩解期肺功能和一般情況呼吸形式變化：呼吸頻率，節律，潮氣量患者的一般情況：神志氣體交換指標：PaO2，PaCO2，pH自主排痰能力有創通氣的應用指征盡早施行，指征相對放寬75危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)PaCO2進行性升高伴嚴重的酸中毒（pH≤7.20）嚴重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）嚴重的呼吸窘迫癥狀或呼吸抑制氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失NPPV治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/Fi76有創通氣人工氣道的建立首選氣管插管經口經鼻盡量不氣管切開，但以下情況可考慮終末期COPD合并主動咳嗽、意識障礙有創通氣人工氣道的建立首選氣管插管77通氣模式選擇的原則原則：幫助而不是替代早期：控制通氣為主后期：輔助通氣為主常用通氣模式A/CMV，SIMV+PSV，PSV通氣模式選擇的原則原則：幫助而不是替代78通氣參數調節原則調節氧濃度，使PaO270-80mmHg/SpO291-94%保證基本通氣，避免PaCO2降低過快以致pH值過度升高保證充分呼氣：“低通氣，慢頻率，長呼氣”通氣參數調節原則調節氧濃度，使PaO270-80mmHg/79潮氣量（VT）：6－8ml/kg通氣頻率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2PEEP的選擇：PEEPi的70-80％氣道峰壓：一般宜小于35cmH2O壓力支持水平：20～25cmH2O潮氣量（VT）：6－8ml/kg80機械通氣常見并發癥氣壓傷，低血壓，休克，醫院內感染，通氣不足，胃腸過度充氣等機械通氣常見并發癥81如何實施序貫通氣策略1、撤機前的評估上機前的心肺功能營養狀況對無創通氣可能的依從性進行評估對無創通氣支持的水平進行估測綜合治療：氣道管理，抗感染，營養支持2、有創-無創時間切換點的把握自主呼吸試驗（SBT）肺部感染控制窗（PICWindow）如何實施序貫通氣策略1、撤機前的評估82序貫機械通氣理論概念：序貫通氣通常指對急性呼吸衰竭患者行有創通氣后,在未達到拔管-撤機標準前即撤去有創通氣,繼之以無創通氣,以減少有創通氣時間,進而減少與之相關的并發癥。特點：以兩種方式實施正壓通氣縮短有創通氣時間無創向有創的切換點是關鍵欲行序貫通氣，需有無創通氣特點依據：1、延長有創通氣時間會帶來許多并發癥,如氣道損傷、呼吸機依賴等;2、氣管內導管可使細菌沿氣管-支氣管樹移行,使氣囊上滯留物下流,加之吸痰等氣道管理操作污染和呼吸機管道污染等，從而引發呼吸機相關肺炎(VAP)的發生。序貫機械通氣理論概念：序貫通氣通常指對急性呼吸衰竭患者行有創83如何實施？實施序貫通氣的關鍵是正確把握有創通氣轉為無創通氣的切