舒洛地特治療DN病例分享.舒洛地特治療DN病例分享.1概述糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發癥之一，是目前引起終末期腎病(end．stagerenaldisease，ESRD)的首要原因。國外研究資料顯示，20年以上病程的糖尿病腎病患者發展為ESRD的發生率為40.8／1000人/年，需要進行透析或移植等腎臟替代治療。我國糖尿病腎病的患病率亦呈快速增長趨勢，2009至2012年我國2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率在社區患者中為30％-50％，在住院患者中為40％左右。糖尿病腎病起病隱匿，一旦進入大量蛋白尿期后，進展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍，因此早期診斷、預防與延緩糖尿病腎病的發生發展對提高糖尿病患者存活率，改善其生活質量具有重要意義。2014年糖尿病腎病專家共識.概述糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發癥之一，是目前引起終2中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達64%研究對象：上海市區年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009CKD64%lu.B,et，al.diabetesits，complications.2008.96-103.中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達64%研究對象：上海3病例匯報(一)一般情況：患者紀XX，女，66歲，漢族，退休，主訴：血糖升高17年，反復浮腫2年，蛋白尿1月現病史：患者于17年前診斷為“2型糖尿病”口服“二甲雙胍及達美康”降糖藥降糖治療，訴血糖控制穩定。于8年發現血壓高；2010年12月出現雙眼視力明顯下降，到云南紅會醫院行眼底檢查提示為糖尿病性視網膜病變，白內障，行手術治療后視力有所恢復，使用“諾和靈30R”降糖治療，于2012年4月血壓高達180/100mmhg，當時查尿常規蛋白尿陰性，于2013年3月反復出現雙下肢浮腫，時有下肢麻木不適，休息后減輕，于1月前浮腫加重，到昆鋼醫院查尿常規PRO3+，隱血陰性，血脂高，血白蛋白35g/L,診斷為腎病綜合征，給予降壓，降糖，利尿，消腫等治療，病情無好轉，為進一步診治，到我院就診，收住院治療。.病例匯報(一)一般情況：患者紀XX，女，66歲，漢族，退休，4病例匯報（二）既往史：既往訴有慢性咽峽炎病史20年余，否認腎炎，冠心病，腦梗死等病史，否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史；否認手術、外傷史。無輸血史，否認藥物過敏。查體：體溫36.2℃脈搏62次/分呼吸18次/分血壓136/78mmHg神志清楚，眼瞼稍水腫，面部無紅斑，咽充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心界稍向左側擴大，心率62次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹稍膨隆，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，肝頸靜脈回流征陰性，肝區及雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢中度凹陷性水腫，雙下肢可見色素沉著，未見皮膚紫癜。.病例匯報（二）既往史：既往訴有慢性咽峽炎病史20年余，否認腎5實驗室檢查—三大常規血常規：血常規分析WBC(白細胞):4.76X10^9/LNEU%(中性粒細胞百分比):67%RBC(紅細胞):4.90X10^12/LHGB(血紅蛋白):146g/LPLT(血小板):155x10^9/L尿常規：尿比重:1.015酸堿度:7.5白細胞(URIT):陰性亞硝酸鹽:陰性蛋白質:+2隱血:陰性糞便常規：未見異常，大便隱血陰性。尿微量白蛋白大于300mg/L尿β微球蛋白2.20mg/L.24小時尿蛋白定量6.39g（24小時尿量1750ml）

.實驗室檢查—三大常規血常規：血常規分析WBC(白細胞):46實驗室檢查—血生化項目結果項目結果項目結果血脂CHOL7.61mmol/lBUN5.14mmol/lC31.24g/LLDL-C4.16mmol/lCr100umol/lC40.18g/LTG2.64mmol/lUA332umol/L心損三項陰性HDL-C2.15mmol/lK4.10mmol/lCK160U/LTP52g/lCa2.05mmol/lLDH287U/LALB32g/LP1.07mmol/la-HBDH262U/LGLOB20g/L胱抑素C1.49mg/L超敏C正常ALT37U/LGFR43.34ml/min血β微球蛋白3.64mg/LAST34U/LIGg6.53g/L抗O陰性PA263mg/LIGA2.91g/L血沉22mm/hGLU8.36mmol/L,IGM1.32g/LHCO326.7mmol/L,.實驗室檢查—血生化項目結果項目結果項目結果血脂CHOL7.67實驗室檢查

1.傳染病資料：乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病抗體檢查均陰性2.凝血四項：國際標準化比值(INR):0.88凝血酶原時間測定(PT):12.0秒活化部分凝血活酶時間測定(APTT):31.2秒纖維蛋白原定量測定(Fbg):4.01g/L凝血酶時間測定(TT):18.9秒

.實驗室檢查1.傳染病資料：乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病抗體檢查8

實驗室檢查項目化驗結果糖化血紅蛋白7.1%果糖胺160umol/L空腹INS6.47uU/ml空腹C肽1.05ng/mlINS-Ab2.63%項目結果ANCA抗體陰性抗GBM陰性抗核抗體抗核抗體譜小于1:100陰性.實驗室檢查項目化驗結果糖化血紅蛋白7.1%果糖胺160um9胸片及心電圖.胸片及心電圖.10腹部B超及心臟彩超.腹部B超及心臟彩超.11

影像學檢查資料胸片胸片檢查提示慢性支氣管炎征象，心臟外形中度增大，心臟彩超B超腹部B超檢查提示1、脂肪肝聲像；2、雙腎實質回聲稍強，雙腎血供豐富；3、膽、胰、脾未見異常。心臟超聲結論：1、室間隔增厚，升主動脈內徑增寬。2、主動脈瓣鈣化倂極少量返流。3、二尖瓣鈣化倂少量返流。胸腹部大血管探測檢查提示胸、腹部主動脈未見異常聲像。心電圖心電圖檢查提示竇性心律，T波普遍低平.影像學檢12病例特點1.患者老年女性，血糖升高17年

2.高血壓病5年，最高180/100mmhg3.眼底檢查提示為糖尿病性視網膜病變，白內障5年4.反復浮腫2年半，再發伴蛋白尿1月,同時伴下肢麻木；5.化驗檢查提示大量蛋白尿；6.雙腎B超檢查提示雙腎無縮小，血供豐富7.免疫相關檢查陰性.病例特點1.患者老年女性，血糖升高17年.13糖尿病腎臟病變診斷標準美國。腎臟基金會腎臟病預后質量倡議(NKF—K／DOQI)在大部分糖尿病患者中，出現以下任何一條者考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起的指南標準(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網膜病變伴微量白蛋白尿?(3)在lO年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現微量白蛋白尿中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組工作建議(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網膜病變伴任何一期慢性腎臟病(3)在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現微量白蛋白尿2014年糖尿病腎病專家共識.糖尿病腎臟病變診斷標準美國。腎臟基金會腎臟病預后質量倡議(N14糖尿病腎病診斷糖尿病腎病的國外診斷標準有美國腎臟基金會(NKF)腎臟病預后質量倡議(K／DOQI)指南標準(2007年)和英國國民醫療服務(NHS)標準(2010年)ll,在診斷時，出現以下情況之一的應考慮其CKD是由其他原因引起的：(1)無糖尿病視網膜病變；(2)GFR較低或迅速下降；(3)蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；(4)頑固性高血壓；(5)尿沉渣活動表現；(6)其他系統性疾病的癥狀或體征；(7)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物開始治療后2～3個月內腎小球濾過率下降超過30％。病理活檢被認為是糖尿病腎病診斷的金標準。2014年糖尿病腎病專家共識.糖尿病腎病診斷糖尿病腎病的國外診斷標準有美國腎臟基金會(NK15糖尿病腎病的臨床分期和病理分級

I期：急性腎小球高濾過期，腎小球人球小動脈擴張，腎小球內壓增加，GFR升高，伴或不伴腎體積增大；Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常(<20μg／min或<30mg／24h)(如休息時)，或呈間歇性微量白蛋白尿(如運動后、應激狀態)，病理檢查可發現腎小球基底膜輕度增厚；III期：早期糖尿病腎病期(UAE20～200μg／min或30～300mg／24h)，以持續性微量白蛋白尿為標志，病理檢查腎小球基底膜(GBM)增厚及系膜進一步增寬；IV期：臨床(顯性)糖尿病腎病期，進展性顯性白蛋白尿，部分可進展為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，如腎小球硬化，灶性腎小管萎縮及間質纖維化；V期：腎衰竭期。2014年糖尿病腎病專家共識.糖尿病腎病的臨床分期和病理分級2014年糖尿病腎病專家共識.161.2型糖尿病2型糖尿病性腎病IV期

2.高血壓病3級，極高危組高血壓性心臟病心臟擴大，心功能2級

4.心臟瓣膜鈣化

5.糖尿病性視網膜病變

6.2型糖尿病性周圍神經病變；

7.高脂血癥

8.脂肪肝；

9.慢性支氣管炎；

入院診斷.1.2型糖尿病2型糖尿病性腎病IV期

2.高血壓病3級17糖尿病腎保護及治療四原則降低血壓、治療微量白蛋白尿，降低血壓是基石對任何階段的糖尿病將血糖控制在正常調整血脂停止吸煙、減肥、鍛煉腎臟疾病進展的促進因素高血壓，尤其是腎小球毛細血管內高血壓以及產生的高濾過飲食蛋白的供應長期糖尿病繼發性甲狀旁腺機能亢進脂代謝異常(高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥)蛋白尿代謝性酸中毒糖尿病腎病的防治2014年糖尿病腎病專家共識.糖尿病腎保護及治療四原則降低血壓、治療微量白蛋白尿，降低血壓182014年專家共識治療方案1.生活方式指導：營養，運動，戒煙等2.控制血糖：個體化原則，血糖控制目標：糖化血紅蛋白(HbAlc)不超過7％。對中老年患者，HbAlc控制目標適當放寬至不超過7％～9％,諾和龍對腎功能無影響3.控制血壓：ACEI,ARB，一般140/90mmhg，年輕130/80mmhg，4.糾正脂質代謝紊亂：首先他汀類治療LDL-C2.6mmol/l5.腎臟替代治療：透析.2014年專家共識治療方案1.生活方式指導：營養，運動，戒煙19治療展望1．微循環擴張劑：(1)胰激肽原酶腸溶片(怡開)(2)羥苯磺酸鈣(導升明)2．探索中藥和中西醫結合治療糖尿病腎病：中藥抽提物(如大黃酸、雷公藤甲素等)及中成藥(如復方血栓通膠囊、金水寶等)對降低尿白蛋白及改善腎功能有一定的療效，目前正在積累更多循證醫學的依據。3．開發針對糖尿病腎病發病機制的藥物：如抗AGE藥物Pyridorin、抗纖維化類藥物舒洛地昔，內皮受體拮抗劑阿曲生坦進入臨床試驗，但其應用尚缺乏經驗。.治療展望1．微循環擴張劑：(1)胰激肽原酶腸溶片(怡開).20延緩腎臟疾病進展-減輕腎間質纖維化偉素?專家共識.延緩腎臟疾病進展-偉素?專家共識.21多元醇代謝通路的激活糖基化終末產物的產生葡萄糖轉運蛋白的作用甘油二酯（DAG）－蛋白激酶C（PKC）信號傳導通路激活

糖代謝異常所致的DN的發生發展的因素.多元醇代謝通路的激活糖代謝異常所致的DN的發生發展的因素.22目前關于糖尿病腎病發病機制的研究三高：高濾過、高灌注、高跨膜壓代謝的改變生長因子(TGF-β,IL-6,PDGF)細胞外基質（ECM）合成增加遺傳因素蛋白激酶C(PKC)絲裂原活化蛋白(MAP)糖基化終末產物(AGE).目前關于糖尿病腎病發病機制的研究三高：高濾過、高灌注、高跨膜23舒洛地特在DN應用舒洛地特治療DN機制1.保護腎小球濾過屏障2.抗氧化應激和炎癥反應3.抑制系膜細胞增殖及基質增多4.改善血液高凝狀態，抑制微血栓形成，有效改善高灌注，高濾過狀態。CJITWN，April2011，Vo1．12，No．4.舒洛地特在DN應用舒洛地特治療DN機制.24有效改善DN的白蛋白尿，延緩進展有效降低III期DN的尿微量蛋白降低腎綜的尿蛋白，血脂，提高血清白蛋白水平.有效改善DN的白蛋白尿，延緩進展有效降低III期DN的尿微量25舒洛地特在糖尿病腎病(DN)中的運用DN的病理生理舒洛地特治療DN原理腎小球毛細血管基底膜（GBM）上帶負電荷的GAGs丟失，導致GBM通透性增高，出現蛋白尿補充偉素，修復GBM結構及恢復電荷屏障，減少蛋白尿糖尿病患者終末期糖基化產物的累積，使轉化生長因子（TGF-β1）過度表達，基質蛋白（主要為Ⅳ型膠原）產生過多，GBM增厚，最終導致腎小球硬化偉素通過與蛋白激酶C（PKC）相互作用，抑制TGF-β1過度表達，延緩腎小球硬化,降低蛋白尿全身及腎小球局部凝血和纖溶系統平衡失調，血栓前狀態(PTS)形成,加劇腎臟損害偉素具有抗凝，抑制血小板聚集,溶栓的功能,全面改善PTS，延緩腎功能惡化.舒洛地特在糖尿病腎病(DN)中的運用DN的病理生26偉素抑制TGF-b過度表達,減少腎小球硬化糖尿病終末期糖基化產物(AGE)蛋白激酶C(PKC)TGF-b基質蛋白過度表達累積激活調節合成蛋白尿偉素通過抑制蛋白激酶C的激活,從而抑制TGF-b的過度表達偉素.27偉素抑制TGF-b過度表達,減少腎小球硬化糖尿病終末期糖基化

該病人治療方案1.建議行腎穿刺活檢術2.抗腎臟纖維化：舒洛地特注射液,2ml,靜脈滴注,每日1次（共用15天）3.降糖方案：精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈30R）4.降壓方案：硝苯地平控釋片,30mg,bid+厄貝沙坦片,.15g,bid+吲達帕胺2.5mgqd5.降尿蛋白：雷公藤多苷片,20mg,tid，+ARB6.改善微循環：胰激肽原酶腸溶片,240u,口服,每日三次6.利尿：氫氯噻嗪，螺內酯7.活血化瘀（丹參川芎，黃芪針），降脂（阿托伐他汀），營養神經（甲鈷胺），營養心肌（鹽酸曲美他嗪）對癥治療。

.該病人治療方案1.建議行腎穿刺活檢術.28相關指標變化2015年10月21日2015年11月2日白蛋白32g/L27g/L,24小時尿蛋白定量6.39g（尿量1750ml）5.31g（尿量1800ml）ALT37U/L45U/LAST34U/L40U/L尿素氮5.14mmol/L,6.22mmol/L肌酐100umol/L,112umol/L空腹血糖8.36mmol/L,5.18mmol/L白細胞4.76X10^9/L3.61X10^9/L血紅蛋白146g/L141g/L血小板155X10^9/L147X10^9/L.相關指標變化2015年10月21日2015年11月2日白蛋白29治療結果1.血糖穩定，空腹5mmol/L左右，餐后8-10mmol/L.2.血壓控制在130/80mmhg左右3.浮腫消退，一般情況良好4.期間無發現出血征象5.復查肝臟功能及血象白細胞偏低.治療結果1.血糖穩定，空腹5mmol/L左右，餐后8-10m30隨訪結果2015.11.26昆鋼醫院24小時尿蛋白定量3.8g（尿2300ml）出院20天后.隨訪結果2015.11.26昆鋼31體會及探討1.糖尿病腎病發病率高，表現腎病綜合征的患者治療效果差，花費大；2.普通治療糖尿病腎病效果差3.舒洛地特治療糖尿病腎病蛋白尿安全有效，特別早期糖尿病腎病療效可能效果更好，具體用量需進一步探索；4.雷公藤多甙在糖尿病腎病應用有效，免疫抑制劑（環磷酰胺等）是否有效？.體會及探討1.糖尿病腎病發病率高，表現腎病綜合征的患者治療效32感謝聆聽歡迎批評指正博亞醫院：云南省昆明市廣福路429號BalboaHospital:No.429GuangfuRoad,Kunming,YunnanProvince.感謝聆聽博亞醫院：云南省昆明市廣福路429號BalboaH33舒洛地特治療DN病例分享.舒洛地特治療DN病例分享.34概述糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發癥之一，是目前引起終末期腎病(end．stagerenaldisease，ESRD)的首要原因。國外研究資料顯示，20年以上病程的糖尿病腎病患者發展為ESRD的發生率為40.8／1000人/年，需要進行透析或移植等腎臟替代治療。我國糖尿病腎病的患病率亦呈快速增長趨勢，2009至2012年我國2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率在社區患者中為30％-50％，在住院患者中為40％左右。糖尿病腎病起病隱匿，一旦進入大量蛋白尿期后，進展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍，因此早期診斷、預防與延緩糖尿病腎病的發生發展對提高糖尿病患者存活率，改善其生活質量具有重要意義。2014年糖尿病腎病專家共識.概述糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發癥之一，是目前引起終35中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達64%研究對象：上海市區年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009CKD64%lu.B,et，al.diabetesits，complications.2008.96-103.中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達64%研究對象：上海36病例匯報(一)一般情況：患者紀XX，女，66歲，漢族，退休，主訴：血糖升高17年，反復浮腫2年，蛋白尿1月現病史：患者于17年前診斷為“2型糖尿病”口服“二甲雙胍及達美康”降糖藥降糖治療，訴血糖控制穩定。于8年發現血壓高；2010年12月出現雙眼視力明顯下降，到云南紅會醫院行眼底檢查提示為糖尿病性視網膜病變，白內障，行手術治療后視力有所恢復，使用“諾和靈30R”降糖治療，于2012年4月血壓高達180/100mmhg，當時查尿常規蛋白尿陰性，于2013年3月反復出現雙下肢浮腫，時有下肢麻木不適，休息后減輕，于1月前浮腫加重，到昆鋼醫院查尿常規PRO3+，隱血陰性，血脂高，血白蛋白35g/L,診斷為腎病綜合征，給予降壓，降糖，利尿，消腫等治療，病情無好轉，為進一步診治，到我院就診，收住院治療。.病例匯報(一)一般情況：患者紀XX，女，66歲，漢族，退休，37病例匯報（二）既往史：既往訴有慢性咽峽炎病史20年余，否認腎炎，冠心病，腦梗死等病史，否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史；否認手術、外傷史。無輸血史，否認藥物過敏。查體：體溫36.2℃脈搏62次/分呼吸18次/分血壓136/78mmHg神志清楚，眼瞼稍水腫，面部無紅斑，咽充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心界稍向左側擴大，心率62次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹稍膨隆，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，肝頸靜脈回流征陰性，肝區及雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢中度凹陷性水腫，雙下肢可見色素沉著，未見皮膚紫癜。.病例匯報（二）既往史：既往訴有慢性咽峽炎病史20年余，否認腎38實驗室檢查—三大常規血常規：血常規分析WBC(白細胞):4.76X10^9/LNEU%(中性粒細胞百分比):67%RBC(紅細胞):4.90X10^12/LHGB(血紅蛋白):146g/LPLT(血小板):155x10^9/L尿常規：尿比重:1.015酸堿度:7.5白細胞(URIT):陰性亞硝酸鹽:陰性蛋白質:+2隱血:陰性糞便常規：未見異常，大便隱血陰性。尿微量白蛋白大于300mg/L尿β微球蛋白2.20mg/L.24小時尿蛋白定量6.39g（24小時尿量1750ml）

.實驗室檢查—三大常規血常規：血常規分析WBC(白細胞):439實驗室檢查—血生化項目結果項目結果項目結果血脂CHOL7.61mmol/lBUN5.14mmol/lC31.24g/LLDL-C4.16mmol/lCr100umol/lC40.18g/LTG2.64mmol/lUA332umol/L心損三項陰性HDL-C2.15mmol/lK4.10mmol/lCK160U/LTP52g/lCa2.05mmol/lLDH287U/LALB32g/LP1.07mmol/la-HBDH262U/LGLOB20g/L胱抑素C1.49mg/L超敏C正常ALT37U/LGFR43.34ml/min血β微球蛋白3.64mg/LAST34U/LIGg6.53g/L抗O陰性PA263mg/LIGA2.91g/L血沉22mm/hGLU8.36mmol/L,IGM1.32g/LHCO326.7mmol/L,.實驗室檢查—血生化項目結果項目結果項目結果血脂CHOL7.640實驗室檢查

1.傳染病資料：乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病抗體檢查均陰性2.凝血四項：國際標準化比值(INR):0.88凝血酶原時間測定(PT):12.0秒活化部分凝血活酶時間測定(APTT):31.2秒纖維蛋白原定量測定(Fbg):4.01g/L凝血酶時間測定(TT):18.9秒

.實驗室檢查1.傳染病資料：乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病抗體檢查41

實驗室檢查項目化驗結果糖化血紅蛋白7.1%果糖胺160umol/L空腹INS6.47uU/ml空腹C肽1.05ng/mlINS-Ab2.63%項目結果ANCA抗體陰性抗GBM陰性抗核抗體抗核抗體譜小于1:100陰性.實驗室檢查項目化驗結果糖化血紅蛋白7.1%果糖胺160um42胸片及心電圖.胸片及心電圖.43腹部B超及心臟彩超.腹部B超及心臟彩超.44

影像學檢查資料胸片胸片檢查提示慢性支氣管炎征象，心臟外形中度增大，心臟彩超B超腹部B超檢查提示1、脂肪肝聲像；2、雙腎實質回聲稍強，雙腎血供豐富；3、膽、胰、脾未見異常。心臟超聲結論：1、室間隔增厚，升主動脈內徑增寬。2、主動脈瓣鈣化倂極少量返流。3、二尖瓣鈣化倂少量返流。胸腹部大血管探測檢查提示胸、腹部主動脈未見異常聲像。心電圖心電圖檢查提示竇性心律，T波普遍低平.影像學檢45病例特點1.患者老年女性，血糖升高17年

2.高血壓病5年，最高180/100mmhg3.眼底檢查提示為糖尿病性視網膜病變，白內障5年4.反復浮腫2年半，再發伴蛋白尿1月,同時伴下肢麻木；5.化驗檢查提示大量蛋白尿；6.雙腎B超檢查提示雙腎無縮小，血供豐富7.免疫相關檢查陰性.病例特點1.患者老年女性，血糖升高17年.46糖尿病腎臟病變診斷標準美國。腎臟基金會腎臟病預后質量倡議(NKF—K／DOQI)在大部分糖尿病患者中，出現以下任何一條者考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起的指南標準(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網膜病變伴微量白蛋白尿?(3)在lO年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現微量白蛋白尿中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組工作建議(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網膜病變伴任何一期慢性腎臟病(3)在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現微量白蛋白尿2014年糖尿病腎病專家共識.糖尿病腎臟病變診斷標準美國。腎臟基金會腎臟病預后質量倡議(N47糖尿病腎病診斷糖尿病腎病的國外診斷標準有美國腎臟基金會(NKF)腎臟病預后質量倡議(K／DOQI)指南標準(2007年)和英國國民醫療服務(NHS)標準(2010年)ll,在診斷時，出現以下情況之一的應考慮其CKD是由其他原因引起的：(1)無糖尿病視網膜病變；(2)GFR較低或迅速下降；(3)蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；(4)頑固性高血壓；(5)尿沉渣活動表現；(6)其他系統性疾病的癥狀或體征；(7)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物開始治療后2～3個月內腎小球濾過率下降超過30％。病理活檢被認為是糖尿病腎病診斷的金標準。2014年糖尿病腎病專家共識.糖尿病腎病診斷糖尿病腎病的國外診斷標準有美國腎臟基金會(NK48糖尿病腎病的臨床分期和病理分級

I期：急性腎小球高濾過期，腎小球人球小動脈擴張，腎小球內壓增加，GFR升高，伴或不伴腎體積增大；Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常(<20μg／min或<30mg／24h)(如休息時)，或呈間歇性微量白蛋白尿(如運動后、應激狀態)，病理檢查可發現腎小球基底膜輕度增厚；III期：早期糖尿病腎病期(UAE20～200μg／min或30～300mg／24h)，以持續性微量白蛋白尿為標志，病理檢查腎小球基底膜(GBM)增厚及系膜進一步增寬；IV期：臨床(顯性)糖尿病腎病期，進展性顯性白蛋白尿，部分可進展為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，如腎小球硬化，灶性腎小管萎縮及間質纖維化；V期：腎衰竭期。2014年糖尿病腎病專家共識.糖尿病腎病的臨床分期和病理分級2014年糖尿病腎病專家共識.491.2型糖尿病2型糖尿病性腎病IV期

2.高血壓病3級，極高危組高血壓性心臟病心臟擴大，心功能2級

4.心臟瓣膜鈣化

5.糖尿病性視網膜病變

6.2型糖尿病性周圍神經病變；

7.高脂血癥

8.脂肪肝；

9.慢性支氣管炎；

入院診斷.1.2型糖尿病2型糖尿病性腎病IV期

2.高血壓病3級50糖尿病腎保護及治療四原則降低血壓、治療微量白蛋白尿，降低血壓是基石對任何階段的糖尿病將血糖控制在正常調整血脂停止吸煙、減肥、鍛煉腎臟疾病進展的促進因素高血壓，尤其是腎小球毛細血管內高血壓以及產生的高濾過飲食蛋白的供應長期糖尿病繼發性甲狀旁腺機能亢進脂代謝異常(高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥)蛋白尿代謝性酸中毒糖尿病腎病的防治2014年糖尿病腎病專家共識.糖尿病腎保護及治療四原則降低血壓、治療微量白蛋白尿，降低血壓512014年專家共識治療方案1.生活方式指導：營養，運動，戒煙等2.控制血糖：個體化原則，血糖控制目標：糖化血紅蛋白(HbAlc)不超過7％。對中老年患者，HbAlc控制目標適當放寬至不超過7％～9％,諾和龍對腎功能無影響3.控制血壓：ACEI,ARB，一般140/90mmhg，年輕130/80mmhg，4.糾正脂質代謝紊亂：首先他汀類治療LDL-C2.6mmol/l5.腎臟替代治療：透析.2014年專家共識治療方案1.生活方式指導：營養，運動，戒煙52治療展望1．微循環擴張劑：(1)胰激肽原酶腸溶片(怡開)(2)羥苯磺酸鈣(導升明)2．探索中藥和中西醫結合治療糖尿病腎病：中藥抽提物(如大黃酸、雷公藤甲素等)及中成藥(如復方血栓通膠囊、金水寶等)對降低尿白蛋白及改善腎功能有一定的療效，目前正在積累更多循證醫學的依據。3．開發針對糖尿病腎病發病機制的藥物：如抗AGE藥物Pyridorin、抗纖維化類藥物舒洛地昔，內皮受體拮抗劑阿曲生坦進入臨床試驗，但其應用尚缺乏經驗。.治療展望1．微循環擴張劑：(1)胰激肽原酶腸溶片(怡開).53延緩腎臟疾病進展-減輕腎間質纖維化偉素?專家共識.延緩腎臟疾病進展-偉素?專家共識.54多元醇代謝通路的激活糖基化終末產物的產生葡萄糖轉運蛋白的作用甘油二酯（DAG）－蛋白激酶C（PKC）信號傳導通路激活

糖代謝異常所致的DN的發生發展的因素.多元醇代謝通路的激活糖代謝異常所致的DN的發生發展的因素.55目前關于糖尿病腎病發病機制的研究三高：高濾過、高灌注、高跨膜壓代謝的改變生長因子(TGF-β,IL-6,PDGF)細胞外基質（ECM）合成增加遺傳因素蛋白激酶C(PKC)絲裂原活化蛋白(MAP)糖基化終末產物(AGE).目前關于糖尿病腎病發病機制的研究三高：高濾過、高灌注、高跨膜56舒洛地特在DN應用舒洛地特治療DN機制1.保護腎小球濾過屏障2.抗氧化應激和炎癥反應3.抑制系膜細胞增殖及基質增多4.改善血液高凝狀態，抑制微血栓形成，有效改善高灌注，高濾過狀態。CJITWN，April2011，Vo1．12，No．4.舒洛地特在DN應用舒洛地特治療DN機制.57有效改善DN的白蛋白尿，延緩進展有效降低III期DN的尿微量蛋白降低腎綜的尿蛋白，血脂，提高血清白蛋白水平.有效改善DN的白蛋白尿，延緩進展有效降低III期DN的尿微量58舒洛地特在糖尿病腎病(DN)中的運用DN的病理生理舒洛地特治療DN原理腎小球毛細血管基底膜（GBM）上帶負電荷的GAGs丟失，導致GBM通透性增高，出現蛋白尿補充偉素，修復GBM結構及恢復電荷屏障，減少蛋白尿糖尿病患者終末期糖基化產物的累積，使轉化生長因子（TGF-β1）過度表達，基質蛋白（主要為Ⅳ型膠原）產生過多，GBM增厚，最終導致腎小球硬化偉素通過與蛋白激酶C（PKC）相互作用，抑制TGF-β1過度表達，延緩腎小球硬化,降低蛋白尿全身及腎小球局部凝血和纖溶系統平衡失調，血栓前狀態(PTS)