尺骨冠突骨折

陳建鋒

尺骨冠突骨折

陳建鋒尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，它能夠對作用于肘關節向后的應力起到靜力性限制，因此是一個穩定肘關節的重要結構。它在控制肘關節肱骨滑車-尺骨鷹嘴關節（trocho-gynglymoidarticulation）的絞鏈連接及旋轉活動穩定性中是不可或缺的組成部分。尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，它能夠對作用于肘關冠突本身及其附近有眾多結構附著。內側副韌帶（MCL）的前束附著于其內后側18.5mm處的突起的頂端，肘關節囊前方附著于冠突遠端6.5mm處，而肱肌-腱膜復合體止于離冠突尖11mm處。橈骨頭環狀韌帶止于冠突外側面，它在橈骨頭旋轉活動時對其起到穩定作用。冠突本身及其附近有眾多結構附著。內側副韌帶（MCL）的前束附尺骨冠突是穩定肘關節的主要結構，如果它發生骨折則將導致肘關節不穩的發生，并最終引起肘關節創傷后關節炎。由于冠突與上尺橈關節囊、肘關節側副韌帶、肱橈關節以及上尺橈關節之間存在密切的聯系，這使得它很少會單獨出現。最近研究認識到冠突不同部位發生骨折會形成的4種骨折類型，并通常伴有不同程度的周圍骨質粉碎性骨折和軟組織損傷。準確地判斷這些組織的損傷類型對于采用恰當的治療方案以穩定肘關節并獲得良好的肘關節功能至關重要。尺骨冠突是穩定肘關節的主要結構，如果它發生骨折則將導致肘關節冠突骨折很少單獨發生，而通常與肘關節周圍其它骨性或軟組織損傷相伴隨。由此有研究者認為冠突骨折是診斷復雜性肘關節不穩定的標志。Doornberg和Ring描述了引起不同特性冠突骨折的4種獨特損傷機制：1、后外側旋轉不穩定引起小塊的橫形骨折；2、內翻加后內側旋轉不穩定引起前內側突起骨折；3、某些特定類型的孟氏骨折合并存在通過鷹嘴的后方骨折脫位；4、肘關節向前方的骨折脫位。后兩種損傷機制通常會產生涉及冠突基底部的大塊骨折。冠突骨折很少單獨發生，而通常與肘關節周圍其它骨性或軟組織損傷后外側旋轉不穩定這種類型的不穩定是前臂旋后肘關節伸直位時由軸向和外翻應力復合作用造成的。它是最常見的肘關節不穩定形式，通常在上肢外展伸直時摔倒引起，但也可能由高能量損傷導致。這種損傷機制會造成肘關節結構由外向內——即所謂的Horii環形應力——順次出現損傷。損傷時首先出現肘關節外側尺側副韌帶（LUCL）斷裂，隨后應力從肘關節前后方經骨性結構及軟組織通過并撕裂關節囊。最后受到損傷的結構則是MCL的前束。在這種受傷機制下，橈骨頭會受到肱骨小頭的壓應力，通常都會導致其發生骨折。持續的肘關節外翻將使冠突尖部橫形剪切下來。這種類型的復合型損傷，也就是肘關節后脫位或后外側脫位，合并橈骨頭骨折及冠突骨折被Hotchkiss稱為“恐怖三聯征”，原因在于這種損傷的處理非常困難，并且文獻報道其療效一般很差。后外側旋轉不穩定內翻后內側旋轉不穩它通常在患者于上肢外展位跌倒時，由于應力通過前臂向肘關節傳遞內翻并向后內側方向而發生。這種損傷會產生LCL撕裂，并可能導致冠突向外延伸的無干骺端骨質支撐的外側突起發生骨折。這類損傷也可能合并鷹嘴骨折發生，而LCL并無損傷。如果出現肘關節脫位，則MCL也會發生損傷。在這種情況下，也可能發生冠突前內側突起部發生小塊骨折，而如果存在肘關節脫位，則骨折塊往往較大。如果骨折涉及高聳結節（Sublimetubercle），則會因為MCL的損傷而導致肘關節嚴重不穩。這種類型的肘關節不穩通常不會伴有橈骨頭的骨折。內翻后內側旋轉不穩Regan和Morrey根據側位X片上冠突骨折塊的大小將冠突骨折分為三型：I型冠突尖的撕脫性骨折；II型骨折塊<50%冠狀大小；III型骨折塊大小超過冠突大小的50%者。Regan和Morrey根據側位X片上冠突骨折塊的大小將冠突尺骨冠突骨折課件O’Driscoll分型系統從另一個角度清楚地確定冠突骨折的位置及骨折塊大小，因此能可靠地預測合并損傷并指導治療方案的制定。I型骨折，即冠突前部骨折通常合并有橈骨頭骨折及肘關節后脫位（即所謂的“恐怖三聯征”），這是由于肘關節受傷后因為關節帶和LUCL斷裂而產生肘關節外翻及后外側旋轉不穩定。II型骨折包括冠突前內側部分，其結果為肘關節內翻及后內側旋轉不穩定，并在除非存在鷹嘴骨折的情況下會伴隨LCL撕裂。III型骨折于冠突基底部發生骨折，從而產生大塊的骨折塊，當它合并Monteggia骨折和經鷹嘴骨折脫位時通常不會導致韌帶組織的損傷。區分這引起損傷的復合類型對于指導制定治療方案非常有用，但需要注意高能量損傷，復雜的骨折會導致例外情況的出現。O’Driscoll分型系統從另一個角度清楚地確定冠突骨折的尺骨冠突骨折課件肘關節“恐怖三聯征”時可以采用外側入路，這有利于暴露骨折的橈骨頭、受到損傷的外側副韌帶，并且在需要的時候便于安放鉸鏈式外固定支架。由于此時肘關節存在后外方的不穩定，包裹前臂總伸肌結構的筋膜通常也是破裂的，在這種情況下通過撕裂的筋膜向遠近端延伸將有利于暴露肘關節結構。如果不存在上述損傷，則可以采用Kocher入路（通過尺側腕伸肌與肘肌之間進行分離）或Kaplan入路（于橈側腕短伸肌與指總伸肌之間進行分離）。如果橈骨頭為嚴重粉碎性骨折，則可以采用橈骨頭置換，切除橈骨頭后有利于暴露冠突骨折塊及受到不同程度損傷的肘關節前方關節囊。如果橈骨頭骨折能夠進行內固定，則是否通過單純外側入路或者聯合內側入路（詳見后述）手術需要根據手術醫師的判斷以及有信心能很好地復位并固定冠突骨折塊。當肘部所有損傷都已經清楚暴露出來后，則按照由深至淺的順序逐一修復冠突骨折/關節囊復合體、橈骨頭置換及修復LUCL。肘關節“恐怖三聯征”時可以采用外側入路，這有利于暴露骨折的橈以肱骨內上髁為中心的單純內側入路或經后方入路的內側窗都可以有效地暴露尺骨冠突。內側入路在處理冠突前內側突起骨折（O’DriscollII型骨折）時特別有用。根據骨折塊大小的不同可以通過三個間隙中的一個分離進入。其中之一是尺側腕屈肌兩頭之間的間隙，而尺神經則位于該兩頭之間的間隙下方。在分離的時候應該由遠至近進行分離，以避免損傷止點處于高聳結節的MCL。如果前內側突起骨折塊較小，則采用Hotchkiss“過頂”入路，具體方法為劈開前臂屈曲-旋前肌群，然后將其前半部分與肱肌一起進行分離。如果骨折塊很大，則可以將整個前臂屈曲-旋前肌群復合體一起從其起點剝離開。操作時需要注意避免損傷尺神經，可以將尺神經分離后牽開予以保護，術畢再放回原位。如果冠突骨塊很大（O’DriscollIII型骨折）且合并經鷹嘴骨折脫位，則可以采用后路直接經鷹嘴骨折的方式進行顯露。冠突骨折合并Monteggia骨折時可通過后方入路的內側窗經剝離尺側腕屈肌進行顯露。以肱骨內上髁為中心的單純內側入路或經后方入路的內側窗都可以有也有研究采用了前方入路，該入路是經肱橈肌及肱二頭肌腱之間的間隙進行分離，然后在保護好橈神經的情況下劈開肱肌肌腹，從而顯露出冠突。冠突骨折塊的固定方式同樣根據骨折塊的大小及位置而定。如果骨折塊較小但合并“恐怖三聯征”或者存在肘關節后內側不穩定，則可以用套索縫合的方法經尺骨鉆孔予以固定，也可以用帶線錨釘進行固定，但兩種方法均要注意將骨折塊上附著的關節囊組織一并縫合。當穿好縫線后在橈骨頭已經處理好后的情況下，將線結打在尺骨背側干骺部，并在打結的時候保持肘關節屈曲位。對于較小的冠突前內側骨折塊的處理仍然比較困難，很多研究者仍然在探索更恰當的處理方式。最近一項生物力學研究結果顯示如果LCL得到良好修復的話，這樣的骨折并不會導致肘關節內翻不穩。也有研究采用了前方入路，該入路是經肱橈肌及肱二頭肌腱之間的間尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折課件尺骨冠突骨折

陳建鋒

尺骨冠突骨折

陳建鋒尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，它能夠對作用于肘關節向后的應力起到靜力性限制，因此是一個穩定肘關節的重要結構。它在控制肘關節肱骨滑車-尺骨鷹嘴關節（trocho-gynglymoidarticulation）的絞鏈連接及旋轉活動穩定性中是不可或缺的組成部分。尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，它能夠對作用于肘關冠突本身及其附近有眾多結構附著。內側副韌帶（MCL）的前束附著于其內后側18.5mm處的突起的頂端，肘關節囊前方附著于冠突遠端6.5mm處，而肱肌-腱膜復合體止于離冠突尖11mm處。橈骨頭環狀韌帶止于冠突外側面，它在橈骨頭旋轉活動時對其起到穩定作用。冠突本身及其附近有眾多結構附著。內側副韌帶（MCL）的前束附尺骨冠突是穩定肘關節的主要結構，如果它發生骨折則將導致肘關節不穩的發生，并最終引起肘關節創傷后關節炎。由于冠突與上尺橈關節囊、肘關節側副韌帶、肱橈關節以及上尺橈關節之間存在密切的聯系，這使得它很少會單獨出現。最近研究認識到冠突不同部位發生骨折會形成的4種骨折類型，并通常伴有不同程度的周圍骨質粉碎性骨折和軟組織損傷。準確地判斷這些組織的損傷類型對于采用恰當的治療方案以穩定肘關節并獲得良好的肘關節功能至關重要。尺骨冠突是穩定肘關節的主要結構，如果它發生骨折則將導致肘關節冠突骨折很少單獨發生，而通常與肘關節周圍其它骨性或軟組織損傷相伴隨。由此有研究者認為冠突骨折是診斷復雜性肘關節不穩定的標志。Doornberg和Ring描述了引起不同特性冠突骨折的4種獨特損傷機制：1、后外側旋轉不穩定引起小塊的橫形骨折；2、內翻加后內側旋轉不穩定引起前內側突起骨折；3、某些特定類型的孟氏骨折合并存在通過鷹嘴的后方骨折脫位；4、肘關節向前方的骨折脫位。后兩種損傷機制通常會產生涉及冠突基底部的大塊骨折。冠突骨折很少單獨發生，而通常與肘關節周圍其它骨性或軟組織損傷后外側旋轉不穩定這種類型的不穩定是前臂旋后肘關節伸直位時由軸向和外翻應力復合作用造成的。它是最常見的肘關節不穩定形式，通常在上肢外展伸直時摔倒引起，但也可能由高能量損傷導致。這種損傷機制會造成肘關節結構由外向內——即所謂的Horii環形應力——順次出現損傷。損傷時首先出現肘關節外側尺側副韌帶（LUCL）斷裂，隨后應力從肘關節前后方經骨性結構及軟組織通過并撕裂關節囊。最后受到損傷的結構則是MCL的前束。在這種受傷機制下，橈骨頭會受到肱骨小頭的壓應力，通常都會導致其發生骨折。持續的肘關節外翻將使冠突尖部橫形剪切下來。這種類型的復合型損傷，也就是肘關節后脫位或后外側脫位，合并橈骨頭骨折及冠突骨折被Hotchkiss稱為“恐怖三聯征”，原因在于這種損傷的處理非常困難，并且文獻報道其療效一般很差。后外側旋轉不穩定內翻后內側旋轉不穩它通常在患者于上肢外展位跌倒時，由于應力通過前臂向肘關節傳遞內翻并向后內側方向而發生。這種損傷會產生LCL撕裂，并可能導致冠突向外延伸的無干骺端骨質支撐的外側突起發生骨折。這類損傷也可能合并鷹嘴骨折發生，而LCL并無損傷。如果出現肘關節脫位，則MCL也會發生損傷。在這種情況下，也可能發生冠突前內側突起部發生小塊骨折，而如果存在肘關節脫位，則骨折塊往往較大。如果骨折涉及高聳結節（Sublimetubercle），則會因為MCL的損傷而導致肘關節嚴重不穩。這種類型的肘關節不穩通常不會伴有橈骨頭的骨折。內翻后內側旋轉不穩Regan和Morrey根據側位X片上冠突骨折塊的大小將冠突骨折分為三型：I型冠突尖的撕脫性骨折；II型骨折塊<50%冠狀大小；III型骨折塊大小超過冠突大小的50%者。Regan和Morrey根據側位X片上冠突骨折塊的大小將冠突尺骨冠突骨折課件O’Driscoll分型系統從另一個角度清楚地確定冠突骨折的位置及骨折塊大小，因此能可靠地預測合并損傷并指導治療方案的制定。I型骨折，即冠突前部骨折通常合并有橈骨頭骨折及肘關節后脫位（即所謂的“恐怖三聯征”），這是由于肘關節受傷后因為關節帶和LUCL斷裂而產生肘關節外翻及后外側旋轉不穩定。II型骨折包括冠突前內側部分，其結果為肘關節內翻及后內側旋轉不穩定，并在除非存在鷹嘴骨折的情況下會伴隨LCL撕裂。III型骨折于冠突基底部發生骨折，從而產生大塊的骨折塊，當它合并Monteggia骨折和經鷹嘴骨折脫位時通常不會導致韌帶組織的損傷。區分這引起損傷的復合類型對于指導制定治療方案非常有用，但需要注意高能量損傷，復雜的骨折會導致例外情況的出現。O’Driscoll分型系統從另一個角度清楚地確定冠突骨折的尺骨冠突骨折課件肘關節“恐怖三聯征”時可以采用外側入路，這有利于暴露骨折的橈骨頭、受到損傷的外側副韌帶，并且在需要的時候便于安放鉸鏈式外固定支架。由于此時肘關節存在后外方的不穩定，包裹前臂總伸肌結構的筋膜通常也是破裂的，在這種情況下通過撕裂的筋膜向遠近端延伸將有利于暴露肘關節結構。如果不存在上述損傷，則可以采用Kocher入路（通過尺側腕伸肌與肘肌之間進行分離）或Kaplan入路（于橈側腕短伸肌與指總伸肌之間進行分離）。如果橈骨頭為嚴重粉碎性骨折，則可以采用橈骨頭置換，切除橈骨頭后有利于暴露冠突骨折塊及受到不同程度損傷的肘關節前方關節囊。如果橈骨頭骨折能夠進行內固定，則是否通過單純外側入路或者聯合內側入路（詳見后述）手術需要根據手術醫師的判斷以及有信心能很好地復位并固定冠突骨折塊。當肘部所有損傷都已經清楚暴露出來后，則按照由深至淺的順序逐一修復冠突骨折/關節囊復合體、橈骨頭置換及修復LUCL。肘關節“恐怖三聯征”時可以采用外側入路，這有利于暴露骨折的橈以肱骨內上髁為中心的單純內側入路或經后方入路的內側窗都可以有效地暴露尺骨冠突。內側入路在處理冠突前內側突起骨折（O’DriscollII型骨折）時特別有用。根據骨折塊大小的不同可以通過三個間隙中的一個分離進入。其中之一是尺側腕屈肌兩頭之間的間隙，而尺神經則位于該兩頭之間的間隙下方。在分離的時候應該由遠至近進行分離，以避免損傷止點處于高聳結節的MCL。如果前內側突起骨折塊較小，則采用Hotchkiss“過頂”入路，具體方法為劈開前臂屈曲-