LOREMIPSUMDOLOR妊娠(rènshēn)合并宮頸癌第一頁，共三十三頁。妊娠(rènshēn)合并宮頸癌

從HPV感染(gǎnrǎn)到宮頸癌第二頁，共三十三頁。宮頸癌的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)—全球CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.第三頁，共三十三頁。宮頸癌的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.第10位第2位第2位發達國家(fādáɡuójiā)發展中國家EstimatedNewCasesEstimatedDeaths

EstimatedNewCasesEstimatedDeaths

第四頁，共三十三頁。宮頸癌的病因(bìngyīn)——與HPV的關系（1）HPV(humanpapillomavirus)人類(rénlèi)乳頭瘤病毒-高危型-低危型HPV病毒(bìngdú)家族譜第五頁，共三十三頁。宮頸癌與HPV的關系(guānxì)（2）“幾乎所有宮頸癌患者的病理樣本中均能找到HPV病毒，從而引證了HPV是宮頸癌的主要原因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變(bìngbiàn)中唯一個病因明確的癌癥。”

JanM.Walboomers教授第六頁，共三十三頁。正常(zhèngcháng)細胞周期模式圖E6p53PRB+E2FpPRBE2FG1SE7降解細胞凋亡抑制細胞周期進展HPV的致癌機制(jīzhì)

第七頁，共三十三頁。宮頸癌一級預防：疫苗(yìmiáo)研制原理：把主要衣殼蛋L1重組表達和自我裝配成與整個病毒外衣殼相似的病毒樣顆粒(VLPS)。VLPS不包含DNA，沒有活性。Gardasil(Merck&Co.,Inc.)公司(ɡōnɡsī)：針對HPV6、HPV11、HPV16、HPV18的四價體。Cervarix(GlaxoSmithKline)公司：針對HPV16、HPV18的二價體。第八頁，共三十三頁。第九頁，共三十三頁。CIN1、CIN2、CIN3、原位癌圖2

CINII級×200

圖1

CINI級HE×100圖3

CINⅢ級

HE×100圖4原位癌HE×100

圖2

CINII級HE×100第十頁，共三十三頁。FIGO宮頸癌臨床(línchuánɡ)分期期別腫瘤范圍

0期Ⅰ期

ⅠA

ⅠA1

ⅠA2ⅠBⅠB1ⅠB2Ⅱ期

ⅡA

ⅡBⅢ期

ⅢAⅢBⅣAⅣB原位癌（浸潤前癌）癌灶局限在宮頸（包括累及宮體）肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌間質浸潤深度≤3mm，寬度≤7mm

間質浸潤深度＞3mm至≤5mm，寬度≤7mm臨床可見癌灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見病變＞ⅠA2

臨床可見癌灶最大直徑≤4cm

臨床可見癌灶最大直徑＞4cm癌灶已超出宮頸，但未達盆壁。癌累及陰道，但未達陰道下1/3

無宮旁浸潤有宮旁浸潤癌腫擴散盆壁和（或）累及陰道下1/3，導致腎盂積水或無功能腎癌累及陰道下1/3，但未達盆腔癌已達盆壁，或有腎盂積水或無功能腎癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜遠處轉移第十一頁，共三十三頁。FIGO宮頸癌臨床(línchuánɡ)分期第十二頁，共三十三頁。診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)子宮頸癌應與以下情形相鑒別：a)子宮頸息肉；b)子宮頸結核(jiéhé)；c)子宮頸濕疣；d)子宮頸子宮內膜異位癥；f)子宮頸肌瘤；g)子宮粘膜下肌瘤；h)子宮頸轉移癌。第十三頁，共三十三頁。宮頸癌的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)

病歷李某37歲江西興國人主訴停經3月余，陰道不規則流血4天現病史(bìnɡshǐ)患者平素月經規則，末次月經2016年1月16日，2016年4月9日開始無明顯誘因出現陰道流血，量少，色暗紅，無腹痛、尿頻、尿痛、尿急等不適，遂至興國縣婦保院門診就診，婦科彩超示：宮內早孕12+周。陰道鏡示：宮頸癌？未做處理。之后至贛州市腫瘤醫院就診，行宮頸及陰道前壁活檢術，CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.第十四頁，共三十三頁。宮頸癌的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)病理示:宮頸中分化(fēnhuà)鱗癌，陰道前壁鱗癌。2016-4-13我院以“宮頸癌合并妊娠”收入院。病程中，患者精神，食欲及睡眠一般，大小便正常，體重無明顯下降。既往史體健個人史無特殊婚育史24歲結婚，孕3產1，順產1女，健在，流產2次，配偶身體健康。CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.第十五頁，共三十三頁。宮頸癌的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)月經史14歲初潮，經型3-4天/28-30天，2016-1-16，經量中等，無痛經。家族(jiāzú)史父親已故，母親健在，否認家族(jiāzú)中有類似病史，否認直系三代內家族(jiāzú)有遺傳病史。婦科檢查：外陰已產式陰道暢，軟，陰道前穹窿受侵分泌物血性，量少，無異味宮頸呈菜花狀增生，直徑4.5cm，質硬，接觸性出血CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.第十六頁，共三十三頁。病例(bìnglì)二宮頸癌子宮前傾，孕3月大，質軟，活動可，無壓痛雙附件未觸及明顯異常左側宮旁間隙(jiànxì)變窄，彈性中等右側宮旁間隙尚可，彈性好入院時輔助檢查：2016-4-9興國縣婦保院彩超示：宮內早孕12+周，存活。電子陰道鏡示：宮頸癌？

第十七頁，共三十三頁。宮頸癌的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)2016-4-13贛州市腫瘤醫院病理示：宮頸中分化(fēnhuà)鱗癌，陰道前壁鱗癌。入院后完善檢查：上腹部CT：右腎小結石，無積水；上腹部平掃未見占位影像。婦科彩超示：宮內早孕，胎兒大小符合12+周，雙附件未見明顯占位。盆腔MR平掃+增強示：宮頸癌累及深肌層，陰道穹窿；雙側髂內血管旁多個小淋巴結；妊娠子宮。CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.第十八頁，共三十三頁。宮頸癌的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)治療決策：于2016-4-19（孕13+3周）在全麻氣管插管下行腹式廣泛全子宮切除+左附件切除+右輸卵管切除+右卵巢移位+盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結取樣術。術中探查：子宮孕3+月大小，表面光滑(guānghuá)右附件肉眼未見特殊右卵巢表面多個小囊腫，左輸卵管未見異常右側宮旁組織軟左側宮旁組織，骶韌帶稍縮短增厚，質地尚軟，盆腔臟器無明顯粘連，盆腹腔無腹水。CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.第十九頁，共三十三頁。宮頸癌的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)術后剖視離體子宮：宮腔內一孕3+月孕囊，其內見成形胎兒，癌灶主要位于子宮頸后唇，約4.5×4cm，陰道后穹窿受浸潤，切除陰道前后壁各4.5cm，切除陰道旁組織3cm，主韌帶3cm，切除骶韌帶4cm。術中輸液5250ML，導尿2500ML，失血850ML，輸注紅細胞3U+血漿500ML，手術(shǒushù)經過順利，麻醉滿意。術者：王建中CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.第二十頁，共三十三頁。宮頸癌的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)術后病理：宮頸中分化鱗狀細胞癌，腫物最大直徑4.5cm，呈菜花狀，浸潤宮頸肌層>1/2，累及陰道壁可見脈管(màiɡuǎn)內癌栓，可見神經侵犯陰道壁切緣呈高級別鱗狀上皮內病變改變左附件（-），右輸卵管（-），宮頸管（-）左右宮旁（-），左右陰道旁（-），左右主韌帶（-），左右骶韌帶（-）區域淋巴未見癌轉移（0/33）CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.第二十一頁，共三十三頁。宮頸癌的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)術后補充治療(zhìliáo)：2016-4-29，術后第10天行紫杉醇+順鉑靜脈化療一程后出院2016-5-22，二次入院行紫杉醇+順鉑靜脈聯合化療第二程，并拔除尿管，膀胱殘余尿量101ML，繼續鍛煉膀胱功能，出院。2016-6-7，三次入院在腫瘤內科接受術后補充放療，順利完成。2016-7-21，四次入院順利完成第三程紫杉醇+順鉑靜脈聯合化療。CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.第二十二頁，共三十三頁。宮頸癌的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)

（四）診斷建議在妊娠12周以前進行妊娠期宮頸癌的普查，包括：盆腔檢查宮頸細胞學檢查HPV分型檢查可以彌補(míbǔ)細胞學檢查的不足建議適當放寬指征的陰道鏡檢查和宮頸活檢1.得到廣泛認可2.妊娠各期可行，安全可靠CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.第二十三頁，共三十三頁。宮頸癌的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)3.建議宮頸4點或多點活檢4.準確性95%5.不易發生嚴重并發癥6.不易漏診7.易出血，活檢后需延長壓迫時間，但大出血不易發生8.妊娠期禁行頸管搔刮，可能致流產(liúchǎn)、感染、胎膜早破等CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.第二十四頁，共三十三頁。宮頸癌的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)

臨床處理處理原則：1.要謹慎，要遵循個體化原則，要根據具體情況具體分析2.治療對象為兩個患者：母親及胎兒3.爭取達到三個治療目的：健康的足月成熟兒，控制疾病(jíbìng)，保留生育能力。CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.第二十五頁，共三十三頁。宮頸癌的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)HPV陽性和CIN的處理：1.HPV陽性并CIN1，CIN2：排除浸潤性疾病后，可與妊娠早中晚期做細胞學或陰道鏡檢查及宮頸活檢，無需其他處理。2.HPV陽性并CIN3，CIS：根據孕周和患者對胎兒愿望的強烈程度個體化處理如有生育(shēngyù)要求，按LEIL處理，每8-10周做陰道鏡，必要時宮頸活檢如保留胎兒愿望不強烈，則終止妊娠，再按非孕期HEIL處理原則。CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.第二十六頁，共三十三頁。宮頸癌的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)宮頸浸潤癌的治療：1.保留胎兒的處理：如果分期早，患者保留胎兒愿望強烈，或者要求保留生育功能，可以保守(bǎoshǒu)治療有：延期治療，宮頸錐切，擴大性宮頸切除。延期治療是指：無論妊娠何期發生宮頸癌，因患者保留胎兒愿望強烈，拒絕終止妊娠和立即治療，先采取保守治療的方法待胎兒盡可能成熟后，終止妊娠的同時或以后再根據宮頸癌的分期及患者具體情況采取相應的處理措施。CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.第二十七頁，共三十三頁。宮頸癌的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)主要適用于：宮頸癌Ι期，腫瘤(zhǒngliú)直徑小于4cm，孕周大于20周主要取決的條件：臨床期別，妊娠月份，患者愿望及依從性，就診醫院的醫療水平。擴大性宮頸切除術：1.適用于宮頸癌ΙA2-ΙB期，腫瘤直徑小于2cm，無明顯盆腔或淋巴結轉移2、術前行腹腔鏡下淋巴結活檢，診斷為陰性者方可實施此術式CACancerJClin2011Mar-Apr;61(2):69-90.第二十八頁，共三十三頁。宮頸癌的流行病學(liúxínɡbìnɡxué)治療：1.適用于ⅡB期（含ⅡB期）以下的巨塊型宮頸癌2.化療更注重對胎兒的影響(yǐngxiǎng)，主要取材于孕齡，藥物劑量和藥物特性。放棄妊娠的處理：孕早期的處理：ⅠA期患者可以人流后直接行擴大的筋膜外全子宮或次廣泛全子宮切除術ⅠB-ⅡA期患者行剖宮取胎術同時行廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術