衛生改革：昨天、今天和明天復旦大學國家重點學科衛生發展戰略研究中心

郝模衛生改革：昨天、今天和明天郝模1醫療衛生事業與社會經濟協調發展的思路課件2衛生系統的感受

－令人疑惑的地位系統內—系統外理論上—現實中

提示：有失協調引言衛生系統的感受

－令人疑惑的地位系統內—系統外引言3衛生系統的感受各方不滿：自利權力機構企事業單位各類消費者疲于挨打：兩個極端社會形象低下信任程度極低沖突糾紛頻發改革進退維谷？？引言衛生系統的感受各方不滿：自利？？引言4衛生改革三階段昨天：79－社會改革進程：摸著石子過河衛生系統反應－模仿自主改革79－，83－不同階段特征今天：98－目標逐步清晰－市場經濟（90－）社會政府反應：改革醫院（98－）明天：04－尋找突破口緩慢進展、深層次問題未得解決引言衛生改革三階段昨天：79－引言5理論依據－系統觀念社會是趨向“價值一致”的系統社會系統由各功能子系統組成社會的均衡和發展要求子系統：行動上協調功能上互補社會系統任何變化將影響子系統子系統變化將能動影響社會系統引言理論依據－系統觀念社會是趨向“價值一致”的系統引言6社會、衛生系統與醫院醫院為衛生系統一個組成部分衛生系統為社會的一個子系統為“宏觀—中觀—微觀”關系藥品：國人吃藥相對最多引言社會、衛生系統與醫院醫院為衛生系統一個組成部分引言7附圖衛生系統宏觀模型文化政治經濟資源組織行政行為環境生物服務過程系統結果健康結果人口需要醫院引言附圖衛生系統宏觀模型文化政治8衛生系統宏觀模型原理提示衛生系統構成雖繁雜卻依一定規律運作可用內外子模表達內部和外部子模關系系統行為內部和外部動力內部動力受外部條件制約引言衛生系統宏觀模型原理提示衛生系統構成雖繁雜引言9醫院為社會有機組成部分必須適應社會和衛生系統變化同時適應過程將能動影響社會藥品成為能動影響社會的關鍵引言醫院為社會有機組成部分必須適應社會和衛生系統變化引言10醫院現實“代表”衛生系統醫院與社會人群的直接關系社會心理：重要、習慣、敏感、窗口醫院構成了衛生系統的資源主體醫院工作的復雜性廣泛、責任、技術、規范隨機要求嚴格但易現沖突，管理難度大引言醫院現實“代表”衛生系統醫院與社會人群的直接關系引言11中央及各級政府急待解決

的關鍵問題國際戰略、社會制度*、意識形態、可持續發展*、環境問題、市場經濟*、資源分配*、財政負擔*、金融市場、政治體制、科技戰略、國有企業*、失業*、人口*、糧食土地、農民、農村經濟、地區差異*、小城鎮*、流動人口*、階級階層、道德困境*、教育、青年、犯罪*、文化沖突、“衛生系統自身發展問題”從未成為重點

昨天中央及各級政府急待解決

的關鍵問題國際戰略、社會制度*、意識12改革負效應和負改革面面觀

企業承包“包字進城、一包就靈”照搬農村承包制模式于國企改革許多企業一蹶不振急功近利、奢侈浪費、損公肥私、任人唯親、短期行為農村成功的根本原因農村承包以小生產為基礎建立了農戶這一責權明確擁有剩余索取權的獨立經濟體農戶極其家庭是共同利益體，經營權、經濟責任統一并且“交夠國家的、留夠集體的、剩下的自己的”昨天改革負效應和負改革面面觀

企業承包“包字進城、一包就靈”昨13改革負效應和負改革面面觀

企業承包城市企業承包失敗原因農村承包以小生產為基礎經驗不完全適應現代化大生產國有企業承包人與企業和企業職工無緊密的利益關系國有企業承包人又無充分的剩余索取權、加上承包期短學者感嘆“如果當初農村土地不是由農戶承包，而是村長承包，后果一樣不堪設想”部分地區的中小醫院進行的類似探索結果類同昨天改革負效應和負改革面面觀

企業承包城市企業承包失敗原因昨14改革負效應和負改革面面觀

放權讓利（利改稅）國企改革從放權讓利開始目的是增加活力，成為真正的市場主體結果權從中央放到了部門地方政府使國家資本變成了部門壟斷資本加重了企業負擔：國稅、地稅和部門費用改革前企業隸屬行政部門但利潤直接上繳國家利改稅后企業上繳國稅后，剩余利潤名義上歸企業實質控制權落在了行政主管部門部門利益使地方、行政部門不愿放權嚴重束縛企業活力。衛生部門不涉及讓利而是學了放權醫院對所放權限取其所需：有利的權、有責任的權醫院自身行為成為衛生系統行為的主流昨天改革負效應和負改革面面觀

放權讓利（利改稅）國企改革從放權讓15改革負效應和負改革面面觀

分灶吃飯為調動地方積極性由原財政中央統收統支改為80年“劃分收支、分級包干”85年“劃分稅種、核定收支、分級包干”統一的中央財政分解為八萬多獨立財政單位調動了地方積極性但形成無數濃厚本位主義的利益主體地方封鎖、上有政策下有對策諸侯經濟、市場分割、盲目擴張、重復建設經濟周期性過熱、地區發展不平衡衛生部門情況類似--條塊分割嚴重昨天改革負效應和負改革面面觀

分灶吃飯為調動地方積極性由原財政中16改革負效應和負改革面面觀

資金自籌中央和一些地方財政支大于收（與分灶吃飯相連）各機關事業單位經費左支右絀，職工生活清貧中央沒有資金給政策，允許自我創收帶來直接短期惡果權力尋租、三亂（收費、攤派、罰款）、腐敗蔓延使國家機構、事業單位待遇三六九，又使腐敗合法化帶來間接中長期惡果降低行政效率、毒化社會風氣、惡化投資環境、企業負擔加重敗壞了黨和政府威信瑞士洛桑管理學院綜合國力測評：政府行政效率末尾（40多國家）衛生行政部門、醫衛機構情況基本類同昨天改革負效應和負改革面面觀

資金自籌中央和一些地方財政支大于收17改革以來衛生系統內的感覺衛生事業巨大成效:健康狀況服務能力長足發展:三難解決職工待遇得以改善:腦體倒掛?抱怨社會不理解,具體為:

投入不足、醫務低價、收費不合理

(36.8%)(35.3%)(55.1%)

昨天改革以來衛生系統內的感覺衛生事業巨大成效:健康狀況昨天18改革以來社會普遍關注問題(1)醫療費用過快增長:各方負擔58.6%其中:藥品市場混亂:31.6%高尖項目濫用:25.0%資源利用率低浪費明顯:24.3%醫德醫風滑坡

12.5%醫院社會效益與經濟收益平衡5.9%服務質量和態度

5.1%為什么2000年政府要求改革期望達成目的控制醫療費用、整頓藥品秩序、優化衛生資源配置改進醫德醫風、提高服務質量昨天改革以來社會普遍關注問題(1)醫療費用過快增長:各方負擔519

焦點問題醫療費用過快增長（社會）正常渠道補償不足（衛生）昨天焦點問題醫療費用過快增長（社會）昨天20藥品市場混亂

是社會普遍關注的第二大焦點問題昨天藥品市場混亂

是社會普遍關注的第二大焦點問題昨天21改革以來社會普遍關注問題(2)雖總呈:針對醫院不規范行為但提示:衛生事業與社會

經濟不相協調相似問題也見：防保教等昨天改革以來社會普遍關注問題(2)雖總呈:針對醫院不規范行為昨22醫療費用過快增長嚴重程度

（上海市）1983-93年年均增長率

31.8%超過GDP增長約

16.1個百分點超出社會支付能力

51.3%無法合理解釋部分

77.0%同期社會醫療需求萎縮

66.7%昨天醫療費用過快增長嚴重程度

（上海市）1983-93年年均增長23醫院財政投入狀況

（上海市）

1991-95年年均增長率

18.9%低于GDP增長率

11.3個百分點低于醫院業務收入增長率

15.9個百分點低于業務支出增長率

17.1個百分點低于人員經費支出增長率

29.1個百分點昨天醫院財政投入狀況

（上海市）1991-95年年均增長率24運用定量模型論證全國狀況

（1991-1995）財政投入萎縮34億

元醫療費用增長單位：271億費用過快增長率：19-23%資源不合理消耗：

237億社會負擔增加：

77.4%投入萎縮：公費額外負擔1：1.64昨天運用定量模型論證全國狀況

（1991-1995）財政投入萎縮25運用定量模型論證

不同經濟水平地區狀況1991-95年財政投入累計萎縮額經濟發達地區：8.5億中等發達地區：3.6億欠發達地區：0.4億

昨天運用定量模型論證

不同經濟水平地區狀況19926

社會互動：醫院補償機制惡性循環模型

（焦點問題根源和作用機制）社會各方

負擔加重政府財政

投入萎縮醫院注重

服務收費勞務無價值

常規項目收不抵支注重能增收項目

藥品差價加扣率分解服務誘導消費醫療費用過快增長

有限資源浪費增加物價部門

嚴格監控昨天社會互動：醫院補償機制惡性循環模型

（焦點問題根源和作用27責任在誰--社會各方互動政府及財政部門（起始）物價和其他部門（僵化）衛生系統和醫院（順應）公費和勞保制度（僵化）公費和勞保病人（順勢）醫用品和藥品業（市場）昨天責任在誰--社會各方互動政府及財政部門（起始）昨天28惡性循環下醫院責任解釋醫院凈收益增加業務收入量

誘導消費、分解服務提高收入收益率

增收項目設用藥品差價扣率收費標準未變醫療需求下降昨天惡性循環下醫院責任解釋醫院凈收益增加業務收入量提高收入收益率29惡性循環下醫院凈收益變化

（全國低限測算結果：億元）凈收益合計扣除財政物價影響199233.026.7199343.024.0199453.019.7199565.018.4增長(%)97.0（25.4）-31.1（-11.7）昨天惡性循環下醫院凈收益變化

（全國低限測算結果：億元）30藥品費用增長和毛利的變化

（某樣本市）1983-93年藥品費年均增長率

34.0%超過GDP增長約

18.3個百分點1983-96年醫院藥品毛利變化毛利率15%24.7%毛利額（96年可比價格）0.88億15.3億元昨天藥品費用增長和毛利的變化

（某樣本市）1983-93年藥品費31定量論證藥品收益歸因（%）

關鍵技術--藥費總量、扣率與收益的定量關系

歸因項目全國

上海藥品收入量22.821.8差價與扣率65.867.3交互作用11.410.9昨天定量論證藥品收益歸因（%）

關鍵技術--藥費總量、扣率與收益32藥品市場混亂機制（1）

藥品收益和藥品總量、扣率關系模型醫院注重藥品收益量的增加扣率提高多處方藥處方貴藥適宜性下降：價格數量品種渠道產地高定價高回扣昨天藥品市場混亂機制（1）

藥品收益和藥品總量、扣率關系模型醫院33受共同的利益機制驅動生產、銷售、購買：追求利益最大化使用：最少支付后追求效用最大化管理：多頭管理協調困難藥品產供購用四方一條龍導致藥品市場混亂藥品市場混亂機制（2）

昨天受共同的利益機制驅動藥品市場混亂機制（2）

昨天34運用根源和機制模型解釋

藥品市場混亂形成過程（一）財政和物價部門僵化是根源藥品多頭管理、協調僵化消費者與醫院默契過度消費與補償藥品依賴形成高價藥易銷的藥品市場導向藥品產銷部門在品種價格上迎合昨天運用根源和機制模型解釋

藥品市場混亂形成過程（一）財政和物價35構筑成龐大的藥品市場潛力加上投資優惠和雙軌定價吸引了國外制藥業的投資熱情醫藥業由此顯示畸形特征投資少、見效快和獲利高藥品市場混亂形成過程（二）

產銷購用四方利益趨同昨天構筑成龐大的藥品市場潛力藥品市場混亂形成過程（二）

產銷購36市場混亂使長遠前景難以捉摸短平快短期行為投資多見高價藥品種劇增結構失調國營制藥業生存乏力低水平重復建設增多真假合資藥品市場混亂形成過程（三）

產銷購用四方利益趨同昨天市場混亂使長遠前景難以捉摸藥品市場混亂形成過程（三）

產銷37受高額利潤趨動百業經營藥品競銷劇烈和競銷手段各異假冒偽劣藥品有機可乘高定價高回扣和高讓利進一步加劇了流通渠道混亂藥品市場混亂形成過程（四）

產銷購用四方利益趨同昨天受高額利潤趨動百業經營藥品藥品市場混亂形成過程（四）

產銷38制藥業各方由此心態失調合資藥業--希雙軌定價優惠政策少見研發新藥生產長期規劃國內藥業--抱怨不公平競爭為求高定價而合資為生存而放松質量為眼前而無力研發藥品市場混亂形成過程（五）

產銷購用四方利益趨同昨天制藥業各方由此心態失調藥品市場混亂形成過程（五）

產銷購用39藥品市場混亂的環節與表象

生產流通醫院

病人高價藥品激增藥廠重復建設新藥研發少見產品結構失調百業經營藥品流通渠道混亂高定價高回扣假冒偽劣藥品喜用新藥貴藥喜見扣率上升迎合誘導消費各方抱怨焦點公費勞保僵化藥品過度消費缺乏自控意識難免道德損害矛盾指向昨天藥品市場混亂的環節與表象

生產流通40藥品市場畸形景觀我國藥品市場三大畸形景觀一是“高價藥易銷而價廉質優藥不受歡迎”二是制藥業普顯“投資少、見效快和獲利高”三是受高額利潤趨動，“百業經營”藥品整頓和改革的關鍵是通過有效的機制改革打破藥品產、銷、購、用利益機制“一條龍”形成“價廉質優”藥易銷的市場導向招標、設藥店、醫藥分業等措施治標重于治本、強堵多于疏導并加重有關方面利益上的追逐和沖突昨天藥品市場畸形景觀我國藥品市場三大畸形景觀昨天41社會宏觀經濟改革進程(1)主導政治思想：穩定－改革－發展基本戰略任務：初建社會主義市場經濟體制今天社會宏觀經濟改革進程(1)主導政治思想：今天42社會宏觀經濟改革進程(2)

（社會主義市場經濟之因）技術性原因：配置資源的獨特效能政治性原因：政治變化致經濟優先

但我國政治壓力增加經濟性原因：經濟變化供發展機遇

國際競爭時限和標準今天社會宏觀經濟改革進程(2)

（社會主義市場經濟之因）技術性原43社會宏觀經濟改革進程(3)目的是激勵經濟增長（改革手段）經濟上：對內解決弊端,增強競爭能力

對外抓住重大發展機遇政治上：對內通過改革、發展穩定社會

（再現主導政治思想）

對外化解國際政治壓力今天社會宏觀經濟改革進程(3)目的是激勵經濟增長（改革手段）今44社會宏觀經濟改革進程(4)市場經濟的主體:國有企業為主的經濟成份上界政府的“到位”之一我國改革進程強勢政府、經濟基礎逐步至上層建筑今天社會宏觀經濟改革進程(4)市場經濟的主體:今天45社會宏觀經濟改革進程(5)抓住機遇競爭獲勝的條件成為國際投資熱點能實現跨越性發展今天社會宏觀經濟改革進程(5)抓住機遇競爭獲勝的條件今天46社會宏觀經濟改革進程(6)

成為國際投資熱點條件具潛在市場*****比較效益高****具戰略意義***穩定的經濟環境*實效的經濟體制-完善的基礎設施-藥品是20年來國際投資熱點今天社會宏觀經濟改革進程(6)

成為國際投資熱點條件藥品是20年47社會宏觀經濟改革進程(7)

能實現跨越性發展條件正確有效的科技發展戰略迅速技術引進消化吸收和創新最大限度地利用高新技術成果今天社會宏觀經濟改革進程(7)

能實現跨越性發展條件今天48社會宏觀經濟改革進程(8)

難點和重點傳統體制回避市場經濟基本運行法則經濟主體缺乏國際競爭乃至生存活力政府職能未現為國際競爭服務的條件社會缺乏保障體系（衛生系統定位）今天社會宏觀經濟改革進程(8)

難點和重點傳統體制回避市場經濟基49社會主義市場經濟下

社會環境變化轉變政府職能：法律與政策促進社會穩定：協調與規范健全保障體系：基礎與條件規劃社會事業：全面可持續今天社會主義市場經濟下

社會環境變化轉變政府職能：法律與政策50理解“確保、到位和改革”確保：為穩定經濟增長8%，通脹3%，人民幣不貶三個到位：三年企業擺脫困境：主體、競爭壓力三年改革金融系統：沖突的地方三年政府機構改革：政府職能五項改革中醫改今天理解“確保、到位和改革”確保：為穩定今天51中央及各級政府急待解決

的關鍵問題國際戰略、社會制度*、意識形態、可持續發展*、環境問題、市場經濟*、資源分配*、財政負擔*、金融市場、政治體制、科技戰略、國有企業*、失業*、人口*、糧食土地、農民、農村經濟、地區差異*、小城鎮*、流動人口*、階級階層、道德困境*、教育、青年、犯罪*、文化沖突、“衛生系統自身發展問題”不會成為重點

標星號者是與醫療保險改革密切相關問題

社會認為衛生系統已制約上述問題的解決昨天中央及各級政府急待解決

的關鍵問題國際戰略、社會制度*、意識52上述分析回答了：“衛生系統感興趣問題”不會成為重點醫療保險改革的重要性和必然性不以衛生系統意志為轉移以保障社會穩定為前提政府對醫保改革如此重視的原因醫院目前改革壓力眾多且同時要求進行主要是圍繞醫保平穩運作展開兩江改革、五大改革之一為什么國務院決定（2000年）：在建立城市職工醫保制度的同時*進行城鎮醫藥衛生體制改革為什么政府直接推動，剛性要求（外源性）今天上述分析回答了：“衛生系統感興趣問題”不會成為重點今天53社會對衛生系統改革的基本要求穩定保障規范協調今天社會對衛生系統改革的基本要求穩定今天54衡量衛生系統改革成效的標準

(今后若干年內)能否緩解原有社會性衛生問題能否減少新的社會性衛生問題能否為保障社會穩定作出貢獻今天衡量衛生系統改革成效的標準

(今后若干年內)能否緩解原有社55衛生事業發展面臨的關鍵任務協調解決社會和衛生系統關注的問題如何參與和配合醫療保險制度的改革如何加強系統內部管理提供規范服務制定具科學權威可操作區域衛生規劃探索醫療服務的體制和產權制度改革今天衛生事業發展面臨的關鍵任務協調解決社會和衛生系統關注的問題今56醫療衛生改革關鍵和具體任務（一）協調解決社會和衛生系統關注的問題費用總量、藥品市場、醫德醫風、儀器濫用資源浪費、減員增效、兩個效益、態度質量措施：總量控制、結構調整價格調整、財政投入、收費檔次醫藥分開、藥品管理如何參與和配合醫療保險制度的改革費用總量、基本醫療、定點醫療、病人選擇、屬地原則定點藥店、與醫保配套管理體制、運行機制、服務體系如何加強系統內部管理，提供規范服務醫療質量、規范服務、完善制度、后勤社會化減員增效、財會制度、分配制度、激勵和約束今天醫療衛生改革關鍵和具體任務（一）協調解決社會和衛生系統關注的57制定具科學權威性的可操作區域衛生規劃資源、法制、規劃、全行業管理、社區服務兩級兩類醫院格局的城市醫療體系：社區、綜合（?？疲┐媪吭隽空{整（醫防保、社區、醫院之間關停并轉遷）探索醫療衛生服務的體制和產權制度改革分類管理、職能轉變、政事分開全行業管理、打破隸屬、企業醫院統籌服務和監督分離、綜合性預防保健體系（關停并轉遷）準入制度：機構、人員、技術、設備（雙面刃）醫療衛生改革關鍵和具體任務（二）今天制定具科學權威性的可操作區域衛生規劃醫療衛生改革關鍵和具體任58醫院目前面臨的改革壓力眾多且改革舉措同時要求進行主要是圍繞醫保平穩運作展開政府直接推動，剛性要求（外源性）唯堅決執行，無回旋余地20年來首次政府直接要求社會不滿、形象低下和不被信任前提系統外存在限制衛生系統自身利益趨勢系統內單純追求自身利益的發展將受阻改革對醫院的潛在震蕩將表現在系統內外的利益重新調整系統內各方利益重新分配因此今天醫院目前面臨的改革壓力因此今天591999年政府推出的系列改革舉措醫保*：費用總量、基本醫療、定點醫療屬地原則、病人選擇、定點藥店與醫保配套的管理體制、運行機制、服務體系*法制、規劃、全行業管理、社區服務*減員增效、職業道德、藥品管理*財會制度*、分配制度*、后勤社會化*醫療質量、規范服務*今天1999年政府推出的系列改革舉措醫保*：今天602000年進一步強調的改革舉措

（一）前提*：貫徹97年《中共中央、國務院衛生改革與發展決定》貫徹98年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險的決定》國務院決定：在建立城市職工醫保制度的同時*進行城鎮醫藥衛生體制改革期望達成目的*：控制醫療費用、整頓藥品秩序優化衛生資源配置、調動醫藥人員積極性改進醫德醫風、提高服務質量特點：內容增加、重復強調、操作性加強今天2000年進一步強調的改革舉措

（一）前提*：今天612000年進一步強調的改革舉措

（二）具體內容（待續）職能轉變、政事分開（醫院大不在乎）全行業管理、打破隸屬、企業醫院統籌（醫院不大在乎）

*區域規劃：存量增量調整（醫防保、社區、醫院之間關停并轉遷）

*完善制度、健全規范（醫院不大在乎）

*服務和監督分離、綜合性預防保健體系（關停并轉遷）

*準入制度：機構、人員、技術、設備（雙面刃）分類管理：營利、非營利，財、稅、價格政策（產權制度？）政府辦非營利：稅收優惠、財政補助、扣后成本收費非政府辦非營利：政府指導價、稅優、無財補營利：納稅、價格放開兩級兩類醫院格局的城市醫療體系：社區、綜合（?？疲?/p>

*雙向轉診、病人選擇（醫院、藥店，一院、多院）*今天2000年進一步強調的改革舉措

（二）具體內容（待續）職能轉622000年進一步強調的改革舉措

（二）具體內容（待續）內部改革（醫院頭疼）內部激勵和約束機制：聘評、責權利科學管理、后勤社會化、勞動人事醫藥分開*：基礎的度？以及分開的進度？（醫院擔憂）規范財政投入和調整收費為基礎（度）*，切斷醫藥利益聯系（進度）藥品收支兩條線，上繳衛生行政、納入財政專戶、傾斜返還藥房變藥品零售企業、獨立核算、照章納稅社區衛生、門診部、個體診所：額定藥品種類財政投入機制：投入總量？投入方向！投入方式！（醫院觀望）

*監督、防保、科研、基本醫療、基建、設備大中醫院：定項（離退休、學科發展、基建、基本醫療基層醫院：定額（社區、防保）防保機構收支兩條線：收入上繳、按量和質補助監督執法財政預算安排今天2000年進一步強調的改革舉措

（二）具體內容（待續）內部改632000年進一步強調的改革舉措

（二）具體內容（待續）醫療服務價格調整：度？進度？（醫院盼望）

*總量控制、結構調整：非營利拉開收費檔次藥品管理（醫院擔憂）*準入制度、規范制度、評審制度藥品流通：集約化企業集團、區域性配送中心醫療機構集中采購，第三者中介代理機構研制、生產、流通、使用全過程監控調整藥品價格：政府定價、指導價、自主定價（實際價格）再次強調與醫療保險的關系，2-3年是改革期限！今天2000年進一步強調的改革舉措

（二）具體內容（待續）醫療服64醫院對十四條改革舉措的態度醫院頭疼：內部改革（勞動人事）醫院擔憂：醫藥分開和醫藥管理醫院盼望：理順補償機制（基礎、總控？）醫院觀望：財政投入機制：總量？方向！方式！醫院好奇：分類管理醫院忽視：準入制度：機構、人員、技術、設備醫院無視：其他條文今天醫院對十四條改革舉措的態度醫院頭疼：內部改革（勞動人事）今65醫院內部改革協調解決問題醫療保險改革區域衛生規劃衛生與社會協調發展邏輯順序體制改革今天醫院內部改革協調解決問題醫療保險改革區域衛生規劃衛生與社會協66因此，當務之急是如何在最短時間內樹立衛生系統的新形象否則將難獲社會和政府的支持認同今天因此，當務之急是如何在最短時間內今天67社會各方

負擔減輕政府籌資職能穩定市場機制運作醫院注重補償成本最小化收益最大化降低誘導消費

控制藥品費增長醫療費用增長減慢

有限資源浪費減少物價部門

支持協助醫療資源最優利用模型（理想模型）今天社會各方

負擔減輕政府籌資市場機制運作成本最小化降低誘導消費68社會各方

負擔減輕政府財政

投入萎縮醫院注重

服務收費勞務體現價值

常規項目收費調整降低高尖項目收費

控制藥品費增長醫療費用增長減慢

有限資源浪費減少物價部門

支持協助醫療資源最優利用模型（“總量控制、結構調整”政策思路）今天社會各方

負擔減輕政府財政

投入萎縮醫院注重

服務收費勞務體69如缺乏合理補償機制支撐不同政策方案的潛在損失（97年）醫藥分流：127.6億毛利彌補分開核算：72.9億扣利走向取消差價：54.7億藥品利潤控制和限價政策：54.7億控制藥品費增長：12.6億/10個百分點√藥品報銷目錄：費用影響小、質量非處方藥：質量和規范管理今天如缺乏合理補償機制支撐不同政策方案的潛在損失（97年）今70藥品適宜性增加：價格、數量、品種、產地和渠道醫院支持和配合：收益不減或增加補償機制趨合理控制收入量

控制扣率差價藥品收益下降調整收費標準服務收益增加解決藥品市場混亂的

政策思路模型今天藥品適宜性增加：醫院支持和配合：控制收入量控制扣率差價71與醫保有關的前提概念建立醫保制度的基本目的：共擔疾病經濟風險（參保者）穩定籌資渠道和額度（醫療機構）相當流行但是錯誤的觀點：醫保是為了控制醫療費用或者說是目的之一為何錯誤：把制度下的運作難點誤認為制度目的今天與醫保有關的前提概念建立醫保制度的基本目的：今天72醫保機構面臨的難題面臨的難題：如何保持收支平衡如何有效協調各方唯一解決途徑：

兼顧各方利益有效管理費用控制措施今天醫保機構面臨的難題面臨的難題：今天73面臨難題的原因

（各方的利益驅動機制）參保者：最少支付后追求效用最大化（費用上漲潛因）醫療機構：追求利益最大化（費用上漲潛因）支付方：最少支付后無費用控制意識（費用上漲促因）制藥業產銷部門：追求利益最大化（費用上漲促因）醫用品產銷部門：追求利益最大化（費用上漲促因）政府及權力機構：政治上穩定、經濟上不增負擔各級衛生行政機構：多重協調職能今天面臨難題的原因

（各方的利益驅動機制）參保者：最少支74臺灣兩江上海醫保狀況比較（1）比較項目臺灣兩江上?；灸康脑黾痈＠Ｕ匣颈Ｕ匣窘洕鷹l件相對優越相對薄弱相對優越政府調控偏于取悅偏于控費兩者之間支付方式服務量付服務量付總控項目壓力來源臺灣當局各級政府政府衛生壓力指向保險機構醫療機構保險醫院扶持對象民眾醫療單位保險三方兼顧今天臺灣兩江上海醫保狀況比較（1）比較項目75臺灣兩江上海醫保狀況比較（2）比較項目臺灣兩江上海醫保方案相對科學科學欠佳相對科學三方反映醫保機構欲控乏力制約力強制約有效參保抱怨社會可及經濟可及較以前好醫療機構得寸進尺無可奈何利益規范基本目的基本達到難以評說基本達到醫療費用快速上揚先抑后揚合理增長政府財政終將負擔形成負擔負擔減輕今天臺灣兩江上海醫保狀況比較（2）比較項目76需方醫療費用負擔過重因病致貧甚或因貧返病需求不足醫療利用水平低供方效率低下資源浪費成本上揚醫療費用過快增長就醫無保障因病致貧問題根源和機制示意圖今天需方醫療費用負擔過重因病致貧甚或因貧返病需求不足醫療供方效率77需方醫療費用負擔減輕因病致貧減少醫療需求保持穩定供方效率改善資源利用提高成本降低費用控制適宜醫療保障制度政策思路：適宜模式增加社會保障今天需方醫療費用負擔減輕因病致貧減少醫療需求供方效率改善成本降低78個人的費用負擔逐漸減低百姓擔憂和風險逐漸增加政府現行關注程度逐漸增加城市與農村醫療保障的工作誤區今天個人的費用負擔逐漸減低百姓擔憂和風險逐漸增加政府現行關注程度79關鍵技術的缺損就醫經濟風險測量方法、技術和步驟界定特殊人群：貧困人群、高危人群確定不同人群的就醫經濟風險和風險差異就醫經濟風險臨界線界定技術靜態和動態費率測算技術和操作步驟結付比的確定方法方案選擇的社會環境約束條件和決策技術研制大病統籌醫療保險方案推薦操作步驟今天關鍵技術的缺損就醫經濟風險測量方法、技術和步驟今天80三醫聯動改革下的醫院醫院面臨著眾多的改革壓力－政府醫院關系壓力源至“十四條”及配套政策之所以說是“壓力”因為改革舉措雖然出臺，但非動力處于“要我做”而不是“我要做”壓力下的醫院矛盾狀況：想、急、難、等三醫聯動改革下的醫院醫院面臨著眾多的改革壓力－政府醫院關系81醫院對十四條改革舉措的態度醫院頭疼：內部改革（勞動人事）醫院擔憂：醫藥分開和醫藥管理醫院盼望：理順補償機制（基礎、總控？）醫院觀望：財政投入機制：總量？方向！方式！醫院好奇：分類管理醫院忽視：準入制度：機構、人員、技術、設備現階段兩級：碰到問題（向上）重視、操作中忽視醫院無視：其他條文醫院對十四條改革舉措的態度醫院頭疼：內部改革（勞動人事）82醫院缺乏主動改革的四大原因改革的目標雖然非常明確達成目標的宏觀制約因素沒有消除醫院主動執行的環境氛圍尚未建立“三醫聯動”改革要求各方齊同協調配合氛圍尚缺、可操作的協調機制未建改革涉及利益重新分配、如何平衡利益爭論“十四條”及其配套內容和措施眾多，然治標和治本混雜、問題主次模糊措施先后邏輯不明、總體以堵為主轉型時期：政府公共職能與醫院利益沖突盼改，卻難明確怎么后果：牢騷，歸因體制醫院缺乏主動改革的四大原因改革的目標雖然非常明確83政府和醫院的關系

在計劃和市場條件下在計劃經濟條件下管辦合一，典型的上下級隸屬關系掩蓋了政府社會責任和單個醫院生存發展間矛盾在計劃－市場轉型條件下單個醫院利益和政府社會職責間正出現脫節兩者利益和目標上的沖突與對立正逐步明顯生存無憂－生存乏力81.5%醫院，88.6%衛生行政認可入世加快整個過程及激烈程度政府將不得不在壓力下逐步調整自身職能什么時候調整完什么時候體制改革實質進展政府和醫院的關系

在計劃和市場條件下在計劃經濟條件下84政府和醫院的關系

在計劃和市場條件下在市場經濟條件下政府和醫院是“利益上對立關系”單個醫院高效率增不意味衛生事業發展的高效規范缺乏下社會負擔增加和政府社會職責難以兌現政府與醫院是規范與被規范的關系政府首先應重視社會公平和服務可得問題當考慮公立醫院管理體制的改革時改革的真正目標應該是“高效率的公平和可及”即所謂的管辦分離3－5年這種關系能否形成？但是理性趨勢政府和醫院的關系

在計劃和市場條件下在市場經濟條件下85醫院改革突破口的疑惑

－悲觀和樂觀中觀望體制改革熱點、盲目、重視－效不明補償機制理性、期待、忽視－效明確職能重組潛點、現實、失望－效不明明天醫院改革突破口的疑惑

－悲觀和樂觀中觀望體制改革明天86醫院面臨的三類問題效率低下問題－－主要源于體制社會敏感問題－－主要源于機制缺乏規范協調－－主要源于職能明天醫院面臨的三類問題明天87兩類效率低下問題之一政府和社會投入的效率低下政府投入總量不足且隨意性大社會各方投入增加、負擔加重帶有“逐利”（投資）和“不得已”（消費）色彩投入必偏重醫療而忽視防保等公共產品投入方式缺乏激勵、途徑單一、范圍不明總呈各級政府職能模糊－最大障礙政府、社會各方和醫院處于不協調勢態公立醫院管理體制改革指向這類效率低下？改基層易，改政府難，改他人易，改自己難明天兩類效率低下問題之一政府和社會投入的效率低下明天88兩類效率低下問題之二單個醫院內部運作效率低下－體改效果兩級工作人員缺乏激勵機制和積極性職責不清、人浮于事、大鍋飯因此，干多干少一個樣有激勵、職責明確、有積極性就多干服務態度自然不盡如人意服務質量標準和患者意愿分離這是醫療糾紛成為醫院棘手問題的主因入世對醫院直接影響最大之處明天兩類效率低下問題之二單個醫院內部運作效率低下－體改效果兩級明89醫院面臨的社會關注敏感問題主要問題費用總量、藥品市場、醫德醫風、儀器設用資源浪費、減員增效、兩個效益、態度質量問題原因一是市場經濟運作特征的影響正面回避“市場”概念－－市場缺乏規范“追求自身利益最大化”已為基本行為特征二是市場和計劃特征綜合影響－效率不高不低二者未形成理想的平衡點－機制欠缺醫院表現兩者缺點的匯總－多且嚴重明天醫院面臨的社會關注敏感問題主要問題明天90政府應該避免的一種傾向為了掩飾低投入下的低效率，過度強調通過提高單個公立醫院醫院的運作效率產權和管理體制改革，包括私有化、出讓市場等來彌補不足的投入和減少資源浪費這是從一個極端邁向另外一個極端的傾向現有環境制約不變（調整呢？）管理體制改革確能增加單個醫院內部運作效率但“追求自身利益最大化”傾向也將加重最終結果是社會公平問題和社會關注問題增加將危及社會和政府所希望追求的目標明天政府應該避免的一種傾向為了掩飾低投入下的低效率，過度強調通過91醫院面臨宏觀缺乏規范協調問題宏觀上缺乏規范和協調，表現為缺乏長遠的綜合目標，部門之間缺乏協調條塊分割，權力尋租，短期行為，功利主義等由于缺乏規范和協調昨天的改革成果成為今天的改革目標部門（地方）改革成效成他部門（地方）負擔加重了效率低下和社會敏感問題的嚴重性并且使得這些問題的發生和發展無序化所以說入世受沖擊最大是政府（行政部門）不隨之變化，入世帶來的是更多的混亂明天醫院面臨宏觀缺乏規范協調問題宏觀上缺乏規范和協調，表現為明92公立醫院體制改革正成為熱點醫院面臨的種種問題和改革壓力三醫聯動進展緩慢,深層次問題未得到解決96.2%醫院管理和97.1%衛生行政領導認為－責任醫院現實地位（信任、沖突）－壓力其他領域體制改革進展－不改不行（靈丹妙藥？）入世的影響（多元化辦醫的潛在方向：94.3%，91.4%）公立醫院占據99％，出路在哪？歸結于體制醫院收益的穩定并吸引了各方進入興趣潛在競爭激烈（90.6%，88.6%）

帶著問題參與競爭，后果堪憂（98.1%，100%）

后果、職責在誰(醫院？政府？）歸結于體制政府的職能轉變－管？辦？哪些職能、哪些部門？（僅僅衛生？）政府（財、稅、國資）、準入方、醫院、衛生明天公立醫院體制改革正成為熱點醫院面臨的種種問題和改革壓力明93體制改革成為熱點下的思考誰對醫院體制改革充滿熱情？為什么？政府（大、財、稅、衛生、國資等其他）擬準入方、利益集團醫院管理者、醫務人員、百姓醫院面臨什么壓力？為何三醫改革進展緩慢？醫院面臨什么問題？為何醫院地位低下？體制改革能解決所有問題？能解決什么問題？入世究竟有何影響，體制改革能消除？政府和醫院究竟應是什么關系職能如何轉變－管？辦？91.8%醫院，94.3%衛生行政認可哪些職能、哪些部門的職能需轉變？80%醫院，82.9%衛生行政認可公立醫院體制該如何改？其他領域體制改革經驗是否適用（靈丹妙藥？）明天體制改革成為熱點下的思考誰對醫院體制改革充滿熱情？為什么？明94產品分類、機構類型和運作機制產品分類衛生機構類型運作機制預防保健醫療公共產品政府職能市場理念準公共產品宏觀調控市場機制個人消費基本市場運作宏觀調控非基本特需明天產品分類、機構類型和運作機制產品分類衛生機構類型運作機制預防95研究結果指標農村居民的選擇性評價

縣醫院鄉鎮衛生院村衛生室水平讓人放心(%)86.2*4.98.9收費讓人接受(%)9.516.374.2*醫生服務熱情(%)7.815.376.9*醫患關系密切(%)3.410.586.1*病人就醫方便(%)1.88.390.9**鄉衛生院競爭乏力，問題更為嚴重。75.9％—86.2％贊同。

村衛生室、鄉衛生院、縣醫院

市場競爭模型研究結果指標農村居民的選擇性評價縣醫院鄉鎮衛生院村衛生室水96準公共產品提供模式的效率模型構建模型建立公式表達人力要素α資本要素βα＋β效率比財政包干模式Q財政=2.36*L總0.60*K總0.210.600.210.811.0市場運作模式Q市場=0.44*L總0.17*K總0.980.170.981.157.2兩者混合模式Q混和=2.16*L總0.42*K總0.570.420.570.992.8模型檢驗推導值與實際值Pearson相關系數0.95～0.98明天準公共產品提供模式的效率模型構建模型建立公式表達人力要素α97醫院管理體制改革八大意義（一）解決政府包得過多、包不起也包不好問題政府繼續包辦前景極微、多元化格局是現實途徑92.6%醫院管理人員和97.1%衛生行政領導贊同緩解社會關注問題，尤其醫患矛盾社會最為關注：醫療費用負擔、藥品市場混亂、儀器設備過度設用、醫德醫風和服務態度不佳醫衛機構不被信任，醫患關系日益緊張、沖突頻發84.6%醫院管理人員和88.6%衛生行政領導認可對“醫德醫風和服務態度不佳”問題，有直接作用76.9%醫療機構管理人員和71.4%衛生行政領導對解決“醫療費用負擔、藥品市場混亂、儀器設備過度設用”等問題有較大疑義僅61.5%醫院管理人員和48.6%衛生行政領導認為有作用明天醫院管理體制改革八大意義（一）解決政府包得過多、包不起也包不98促使三項改革快速突破“體制改革”能解決深層次問題，促三項改革突破84.6%醫院管理人員和80%衛生行政領導贊同改變醫院體制改革總體滯后宏觀經濟改革局面社會事業（包括醫院）的體制改革進展總體滯后86.5%醫院管理人員和91.4%衛生行政領導認可促進政府職能實質性轉變逐步解決管辦合一、產權單一和效率低下78%醫院管理人員和80%衛生行政領導認可規范醫療市場醫院管理體制改革八大意義（二）明天促使三項改革快速突破醫院管理體制改革八大意義（二）明天99增加醫療機構的效率和競爭力（98%，94.3%）。創造多元化融資的環境氛圍，如何因勢利導醫院尤是大中醫院收入穩定快速增長吸引大量潛在投資者（84.6%，91.4%）刺激著醫院管理體制改革成熱點（86%，80%）醫院管理體制改革八大意義（三）明天增加醫療機構的效率和競爭力（98%，94.3%）。醫院管理體100醫院管理體制改革的目標定位，涉及辦醫格局：單一－多元化；管理模式：管辦合一－兩權分離產權結構：單一－獨立法人治理；內部管理機制：四權到位“有計劃、有比例、有步驟”的漸進改革改革劇烈，難以一步到位（96.2%，97.1%）。多元化辦醫的格局，轉變過程中不可避免面臨“一部分醫院由政府繼續舉辦”（100%，100%）:一定難度（1）規模最大醫院（2）布點適宜醫院（3）社區衛生中心“現有公立醫院中一部分將轉制”（98.1%，97.1%）：最難容許“一部分新的民辦民營醫院進入”（96.2%，97.1%）：易最終逐步形成三分格局“政府辦非營利醫院”、“民辦非營利醫院”和“民辦營利醫院”醫院管理體制改革目標定位明天醫院管理體制改革的目標定位，涉及醫院管理體制改革目標定位明101憑經驗直覺盲目推行改革（86.3%，87.9%）

標準不完善：政府繼續舉辦、轉制醫院、民辦民營醫院準入理解也不盡相同：各地政府對“醫院管理體制改革”憑經驗直覺進行醫院體制改革若干年內的基本趨勢條塊分割將阻礙改革的進程（80.8%，90.9%）我國的醫院雖清一色公立醫院，但條塊分割，隸屬多元既得利益使得難以有共同的改革思路和目標部門利益阻礙改革的進程（94.1%，87.9%）未形成共同目標、協調機制，缺乏對衛生運作規律深刻了解各部門利益主導改革進程、盲目照搬企業經驗公立醫院管理體制改革

（15個障礙與配套政策之一）明天憑經驗直覺盲目推行改革（86.3%，87.9%）公立醫院管102兩權分離成效尚有待檢驗（94.1%，85.3%）

在醫療機構尚屬首次，無法人治理結構，現在是所有者、決策者、經營者和監督者均存在缺位現象在企業改革進程中也未有成型的經驗分類管理與體制改革之間銜接尚未解決（90.4%，81.8%）

國有醫院能否實行股份制股份制與醫院國有資產之間的關系股份制與營利非營利分類管理關系國有資產的流動和進退機制國有醫院的融資渠道仍然是問題民間資本的追求利潤特征和鼓勵非營利醫院目標之間的矛盾分類管理下不同類型醫院之間的公平競爭問題公立醫院管理體制改革

（15個障礙與配套政策之二）明天兩權分離成效尚有待檢驗（94.1%，85.3%）公立醫院管103院長等干部的任免制度（86.5%，91.2%）

涉及院長任命權、任免方式、選拔觀念以及院長職務行政級別也與大部分院長的切身利益直接相關如果院長激勵機制缺乏，期望院長們主動改革是不現實的也決定著“職業院長”能否成為現實經營契約時效和短期行為等是潛在問題醫療機構工作人員的既得利益（84.6%，84.8%）既得利益的明顯受損：養老、失業、醫療等保障憂慮優越條件和地位喪失：社會穩定問題打破大鍋飯易說難做能進不能出的人事制度國有資產的流失和保值增值問題（88.5%，84.8%）－嚴格和適度松

政府職能的轉變（94.2%，88.2%）－觀念：先、后還是同時

公立醫院管理體制改革

（15個障礙與配套政策之三）明天院長等干部的任免制度（86.5%，91.2%）公立醫院管理104“基本醫療－特需服務”的矛盾（92.3%，84.8%）醫保結付程度，調整著潛在投資者興趣醫保界定“低覆蓋”范疇程度，調整“基本醫療－特需服務”的范疇現在這些情況尚處于不穩定財稅物價政策的完善（84.6%，91.2%）物價、稅務、財政部門決定著醫院補償機制的完善程度補償機制不完善，醫院管理體制改革會加重一些社會問題醫療費用負擔、藥品市場混亂、儀器設備過度設置和利用等醫院“追求自身利益最大化”成為自然的市場運作法則補償機制不完善，醫院管理體制改革融資吸引力不夠醫院效率與醫保控費之間的矛盾（90.4%，85.3%）醫院效率與價廉質優藥品之間的矛盾（90.4%，75.8%）醫院效率與社會公平之間的矛盾（84.3%，88.2%）醫療服務市場失靈和政府干預失靈問題公立醫院管理體制改革

（15個障礙與配套政策之四）明天“基本醫療－特需服務”的矛盾（92.3%，84.8%）公立105三醫聯動改革目的其實極為簡單

（穩定操作入世無妨）醫保改革基本目的是保證穩定運作（關鍵）使得居民個體能坦然面對就醫經濟風險社會總體不因為個體的破產而社會失穩同時保障醫療機構有著穩定的補償渠道醫藥改革的基本目的是規范藥品市場使患者能吃上“價廉質優”的藥品醫療改革的基本目的是控制醫療費用使社會總體能夠承受醫療費用負擔明天三醫聯動改革目的其實極為簡單

（穩定操作入世無妨）醫保改革基106入世應對、三醫聯動和體制

改革思路和突破口－一三方改革關鍵有一共同點－都強調內涵發展解決“以較低的費用獲得較高質量的服務”形成“價廉質優”藥易銷的市場導向制約醫院“追求自身利益最大化”外延發展模式。形成醫院“內涵發展”的政策環境更為重要醫、藥和保三者的落腳點都在醫院如果醫院從成本最小化方能達收益最大化那三醫聯動的基本目的就有望一攬子解決入世后影響可以消弭到最小明天入世應對、三醫聯動和體制

改革思路和突破口－一三方改革關鍵有107三醫聯動改革和醫院管理體制

改革思路和突破口－二要建立醫院不得不“內涵發展”經營氛圍治標和圍堵是難以奏效的，只有因勢利導從改革醫院支付方式和補償機制入手方法選用下列組合型的服務補償方式用“總額預算”確定醫院總收入（類似“總量控制”）同時“按服務量”確定每次服務的補償按提供服務的診療次數和住院床日有條件也可探索按病種（DRGs）或按人頭支付目前操作的誤區－畫蛇添足總額預算＋按服務量＋按項目收費明天三醫聯動改革和醫院管理體制

改革思路和突破口－二要建立醫院不108三醫聯動改革和醫院管理體制

改革思路和突破口－三總額預算構成醫院“內涵發展”首道政策環境總額預算支付方式屬預付制范疇，優點是總額預算被國際公認控費效果最好總額限定促使醫院主動控制過度用藥和檢查會比較自覺控制不必要支出－成本降低總額被控也表明社會經濟負擔被限制醫院不得不在總額范圍內尋求自己最大利益形成了醫院自己想做、要做成本核算的基礎條件成本核算成了醫院追求自身利益的最有用工具明天三醫聯動改革和醫院管理體制

改革思路和突破口－三總額預算構成109三醫聯動改革和醫院管理體制

改革思路和突破口－四總額預算基礎上的按服務量支付構成了醫院追求成本最小化二道政策環境每次服務收入限定，成本過高意味醫院少收促使醫院主動控制過度用藥和檢查使得成本越低醫院收益就越大－降低運營成本兩道政策環境強有力地誘導著醫院不得不通過降低成本來尋求自己的最大利益不得不引入成本核算作為自身發展的基本工具否則市場機制下競爭法則淘汰醫院管理者明天三醫聯動改革和醫院管理體制

改革思路和突破口－四總額預算基礎110總額預算基礎上的按服務量支付

將能夠獲得下列社會效益達成三醫聯動改革的控制醫療費用目的（誤區變異）控制醫療費用效果明顯、社會就醫經濟負擔減輕職工醫療保險收支平衡、穩定運作有了保障（誤區變異）三醫聯動改革的規范藥品市場目標水到渠成（誤區變異）“內涵發展”，對藥品的補償依賴將徹底消除現有“高價藥易銷”導向也就得以扭轉藥品在醫院“平價進平價出”將是普遍行為成本核算變為醫院想要和不得不做的事（誤區變異）按成本來完善醫院補償機制的政策有望到位且這樣的成本是較為合理的成本明天總額預算基礎上的按服務量支付

將能夠獲得下列社會效益達成三醫111總額預算基礎上的按服務量支付

將能夠獲得下列社會效益醫院通過降低成本能尋求到自己的最大利益（誤區變異）在總費用（醫院總收入）不變時將能至少增加自身收益20%以上為醫院下列改革提供動力和條件（誤區變異）分配制度、勞動人事制度、吸引與穩定人才也為應對WTO的沖擊增加堅實基礎醫院的管理理念和追求效率會有質變，接受（誤區變異）醫院管理集團、投融資機制改革產權和體制改革、政府醫院和市場的關系等改革明天總額預算基礎上的按服務量支付

將能夠獲得下列社會效益醫院通過112謝謝謝謝113衛生改革：昨天、今天和明天復旦大學國家重點學科衛生發展戰略研究中心

郝模衛生改革：昨天、今天和明天郝模114醫療衛生事業與社會經濟協調發展的思路課件115衛生系統的感受

－令人疑惑的地位系統內—系統外理論上—現實中

提示：有失協調引言衛生系統的感受

－令人疑惑的地位系統內—系統外引言116衛生系統的感受各方不滿：自利權力機構企事業單位各類消費者疲于挨打：兩個極端社會形象低下信任程度極低沖突糾紛頻發改革進退維谷？？引言衛生系統的感受各方不滿：自利？？引言117衛生改革三階段昨天：79－社會改革進程：摸著石子過河衛生系統反應－模仿自主改革79－，83－不同階段特征今天：98－目標逐步清晰－市場經濟（90－）社會政府反應：改革醫院（98－）明天：04－尋找突破口緩慢進展、深層次問題未得解決引言衛生改革三階段昨天：79－引言118理論依據－系統觀念社會是趨向“價值一致”的系統社會系統由各功能子系統組成社會的均衡和發展要求子系統：行動上協調功能上互補社會系統任何變化將影響子系統子系統變化將能動影響社會系統引言理論依據－系統觀念社會是趨向“價值一致”的系統引言119社會、衛生系統與醫院醫院為衛生系統一個組成部分衛生系統為社會的一個子系統為“宏觀—中觀—微觀”關系藥品：國人吃藥相對最多引言社會、衛生系統與醫院醫院為衛生系統一個組成部分引言120附圖衛生系統宏觀模型文化政治經濟資源組織行政行為環境生物服務過程系統結果健康結果人口需要醫院引言附圖衛生系統宏觀模型文化政治121衛生系統宏觀模型原理提示衛生系統構成雖繁雜卻依一定規律運作可用內外子模表達內部和外部子模關系系統行為內部和外部動力內部動力受外部條件制約引言衛生系統宏觀模型原理提示衛生系統構成雖繁雜引言122醫院為社會有機組成部分必須適應社會和衛生系統變化同時適應過程將能動影響社會藥品成為能動影響社會的關鍵引言醫院為社會有機組成部分必須適應社會和衛生系統變化引言123醫院現實“代表”衛生系統醫院與社會人群的直接關系社會心理：重要、習慣、敏感、窗口醫院構成了衛生系統的資源主體醫院工作的復雜性廣泛、責任、技術、規范隨機要求嚴格但易現沖突，管理難度大引言醫院現實“代表”衛生系統醫院與社會人群的直接關系引言124中央及各級政府急待解決

的關鍵問題國際戰略、社會制度*、意識形態、可持續發展*、環境問題、市場經濟*、資源分配*、財政負擔*、金融市場、政治體制、科技戰略、國有企業*、失業*、人口*、糧食土地、農民、農村經濟、地區差異*、小城鎮*、流動人口*、階級階層、道德困境*、教育、青年、犯罪*、文化沖突、“衛生系統自身發展問題”從未成為重點

昨天中央及各級政府急待解決

的關鍵問題國際戰略、社會制度*、意識125改革負效應和負改革面面觀

企業承包“包字進城、一包就靈”照搬農村承包制模式于國企改革許多企業一蹶不振急功近利、奢侈浪費、損公肥私、任人唯親、短期行為農村成功的根本原因農村承包以小生產為基礎建立了農戶這一責權明確擁有剩余索取權的獨立經濟體農戶極其家庭是共同利益體，經營權、經濟責任統一并且“交夠國家的、留夠集體的、剩下的自己的”昨天改革負效應和負改革面面觀

企業承包“包字進城、一包就靈”昨126改革負效應和負改革面面觀

企業承包城市企業承包失敗原因農村承包以小生產為基礎經驗不完全適應現代化大生產國有企業承包人與企業和企業職工無緊密的利益關系國有企業承包人又無充分的剩余索取權、加上承包期短學者感嘆“如果當初農村土地不是由農戶承包，而是村長承包，后果一樣不堪設想”部分地區的中小醫院進行的類似探索結果類同昨天改革負效應和負改革面面觀

企業承包城市企業承包失敗原因昨127改革負效應和負改革面面觀

放權讓利（利改稅）國企改革從放權讓利開始目的是增加活力，成為真正的市場主體結果權從中央放到了部門地方政府使國家資本變成了部門壟斷資本加重了企業負擔：國稅、地稅和部門費用改革前企業隸屬行政部門但利潤直接上繳國家利改稅后企業上繳國稅后，剩余利潤名義上歸企業實質控制權落在了行政主管部門部門利益使地方、行政部門不愿放權嚴重束縛企業活力。衛生部門不涉及讓利而是學了放權醫院對所放權限取其所需：有利的權、有責任的權醫院自身行為成為衛生系統行為的主流昨天改革負效應和負改革面面觀

放權讓利（利改稅）國企改革從放權讓128改革負效應和負改革面面觀

分灶吃飯為調動地方積極性由原財政中央統收統支改為80年“劃分收支、分級包干”85年“劃分稅種、核定收支、分級包干”統一的中央財政分解為八萬多獨立財政單位調動了地方積極性但形成無數濃厚本位主義的利益主體地方封鎖、上有政策下有對策諸侯經濟、市場分割、盲目擴張、重復建設經濟周期性過熱、地區發展不平衡衛生部門情況類似--條塊分割嚴重昨天改革負效應和負改革面面觀

分灶吃飯為調動地方積極性由原財政中129改革負效應和負改革面面觀

資金自籌中央和一些地方財政支大于收（與分灶吃飯相連）各機關事業單位經費左支右絀，職工生活清貧中央沒有資金給政策，允許自我創收帶來直接短期惡果權力尋租、三亂（收費、攤派、罰款）、腐敗蔓延使國家機構、事業單位待遇三六九，又使腐敗合法化帶來間接中長期惡果降低行政效率、毒化社會風氣、惡化投資環境、企業負擔加重敗壞了黨和政府威信瑞士洛桑管理學院綜合國力測評：政府行政效率末尾（40多國家）衛生行政部門、醫衛機構情況基本類同昨天改革負效應和負改革面面觀

資金自籌中央和一些地方財政支大于收130改革以來衛生系統內的感覺衛生事業巨大成效:健康狀況服務能力長足發展:三難解決職工待遇得以改善:腦體倒掛?抱怨社會不理解,具體為:

投入不足、醫務低價、收費不合理

(36.8%)(35.3%)(55.1%)

昨天改革以來衛生系統內的感覺衛生事業巨大成效:健康狀況昨天131改革以來社會普遍關注問題(1)醫療費用過快增長:各方負擔58.6%其中:藥品市場混亂:31.6%高尖項目濫用:25.0%資源利用率低浪費明顯:24.3%醫德醫風滑坡

12.5%醫院社會效益與經濟收益平衡5.9%服務質量和態度

5.1%為什么2000年政府要求改革期望達成目的控制醫療費用、整頓藥品秩序、優化衛生資源配置改進醫德醫風、提高服務質量昨天改革以來社會普遍關注問題(1)醫療費用過快增長:各方負擔5132

焦點問題醫療費用過快增長（社會）正常渠道補償不足（衛生）昨天焦點問題醫療費用過快增長（社會）昨天133藥品市場混亂

是社會普遍關注的第二大焦點問題昨天藥品市場混亂

是社會普遍關注的第二大焦點問題昨天134改革以來社會普遍關注問題(2)雖總呈:針對醫院不規范行為但提示:衛生事業與社會

經濟不相協調相似問題也見：防保教等昨天改革以來社會普遍關注問題(2)雖總呈:針對醫院不規范行為昨135醫療費用過快增長嚴重程度

（上海市）1983-93年年均增長率

31.8%超過GDP增長約

16.1個百分點超出社會支付能力

51.3%無法合理解釋部分

77.0%同期社會醫療需求萎縮

66.7%昨天醫療費用過快增長嚴重程度

（上海市）1983-93年年均增長136醫院財政投入狀況

（上海市）

1991-95年年均增長率

18.9%低于GDP增長率

11.3個百分點低于醫院業務收入增長率

15.9個百分點低于業務支出增長率

17.1個百分點低于人員經費支出增長率

29.1個百分點昨天醫院財政投入狀況

（上海市）1991-95年年均增長率137運用定量模型論證全國狀況

（1991-1995）財政投入萎縮34億

元醫療費用增長單位：271億費用過快增長率：19-23%資源不合理消耗：

237億社會負擔增加：

77.4%投入萎縮：公費額外負擔1：1.64昨天運用定量模型論證全國狀況

（1991-1995）財政投入萎縮138運用定量模型論證

不同經濟水平地區狀況1991-95年財政投入累計萎縮額經濟發達地區：8.5億中等發達地區：3.6億欠發達地區：0.4億

昨天運用定量模型論證

不同經濟水平地區狀況199139

社會互動：醫院補償機制惡性循環模型

（焦點問題根源和作用機制）社會各方

負擔加重政府財政

投入萎縮醫院注重

服務收費勞務無價值

常規項目收不抵支注重能增收項目

藥品差價加扣率分解服務誘導消費醫療費用過快增長

有限資源浪費增加物價部門

嚴格監控昨天社會互動：醫院補償機制惡性循環模型

（焦點問題根源和作用140責任在誰--社會各方互動政府及財政部門（起始）物價和其他部門（僵化）衛生系統和醫院（順應）公費和勞保制度（僵化）公費和勞保病人（順勢）醫用品和藥品業（市場）昨天責任在誰--社會各方互動政府及財政部門（起始）昨天141惡性循環下醫院責任解釋醫院凈收益增加業務收入量

誘導消費、分解服務提高收入收益率

增收項目設用藥品差價扣率收費標準未變醫療需求下降昨天惡性循環下醫院責任解釋醫院凈收益增加業務收入量提高收入收益率142惡性循環下醫院凈收益變化

（全國低限測算結果：億元）凈收益合計扣除財政物價影響199233.026.7199343.024.0199453.019.7199565.018.4增長(%)97.0（25.4）-31.1（-11.7）昨天惡性循環下醫院凈收益變化

（全國低限測算結果：億元）143藥品費用增長和毛利的變化

（某樣本市）1983-93年藥品費年均增長率

34.0%超過GDP增長約

18.3個百分點1983-96年醫院藥品毛利變化毛利率15%24.7%毛利額（96年可比價格）0.88億15.3億元昨天藥品費用增長和毛利的變化

（某樣本市）1983-93年藥品費144定量論證藥品收益歸因（%）

關鍵技術--藥費總量、扣率與收益的定量關系

歸因項目全國

上海藥品收入量22.821.8差價與扣率65.867.3交互作用11.410.9昨天定量論證藥品收益歸因（%）

關鍵技術--藥費總量、扣率與收益145藥品市場混亂機制（1）

藥品收益和藥品總量、扣率關系模型醫院注重藥品收益量的增加扣率提高多處方藥處方貴藥適宜性下降：價格數量品種渠道產地高定價高回扣昨天藥品市場混亂機制（1）

藥品收益和藥品總量、扣率關系模型醫院146受共同的利益機制驅