落實(shí)處方點(diǎn)評制度提高合理用藥水平落實(shí)處方點(diǎn)評制度提高合理用藥水平1提要一、制定《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》背景二、制定《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》目的、定位與意義三、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》主要內(nèi)容四、問題處方點(diǎn)評與分析提要一、制定《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》背景2一、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》背景落實(shí)處方點(diǎn)評制度-提高合理用藥水平-課件3■近年有關(guān)合理用藥法律法規(guī)文件出臺＊《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》＊

《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》＊

《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》＊

《處方管理方法》＊

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)＊

《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》2010年2月10日公布■近年有關(guān)合理用藥法律法規(guī)文件出臺4

■《處方管理方法》制定依據(jù):依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī),制定《處方管理方法》。■《處方管理方法》宗旨:●規(guī)范處方管理●提高處方質(zhì)量●促進(jìn)合理用藥●保障醫(yī)療安全□是醫(yī)師、藥師基本職責(zé)□是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德集中體現(xiàn)

5■《處方管理方法》第四十四條:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評制度,對處方實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,登記并通報(bào)不合理處方,對不合理用藥應(yīng)及時(shí)干預(yù)?！觥夺t(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》是對開展處方點(diǎn)評的具體技術(shù)指導(dǎo)性規(guī)章,具有強(qiáng)制性。

■《處方管理方法》第四十四條:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評制度,對6■《處方管理方法》共八章,六十三條并兩個(gè)附件:⑴處方標(biāo)準(zhǔn)⑵處方評價(jià)表突出了對醫(yī)院藥事工作及藥師的重視■《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》共六章,二十七條并一個(gè)附件處方點(diǎn)評工作表?！觥短幏焦芾矸椒ā饭舶苏?六十三條7■《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》出臺背景

●依照《處方管理方法》的規(guī)定?！竦谒氖臈l:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度,填寫處方評價(jià)表,對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,登記并通報(bào)不合理處方,對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)?！竦谒氖鍡l規(guī)定了對“超常處方”的監(jiān)管處罰方法。。●“處方標(biāo)準(zhǔn)”＊處方內(nèi)容:前記、正文、后記。＊處方顏色:普通及精二:白色;急診:黃色;兒科:淡綠色;麻精一:淡紅色?！瘛疤幏皆u價(jià)表”?！觥夺t(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》出臺背景

8●過去審批“企業(yè)”和“新藥”不夠規(guī)范,門檻過低,標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格。

●企業(yè)準(zhǔn)入:企業(yè)太多(生產(chǎn)6000多、經(jīng)營16000多)。●藥品準(zhǔn)入:＊藥品低水平重復(fù)生產(chǎn)、一藥1060多家企業(yè)生產(chǎn)。＊缺乏標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、仼意性大:“一藥多名”;“一藥多劑型、多規(guī)格”“復(fù)方制劑”;“中藥制劑”。●批準(zhǔn)的某些中藥注射劑也缺乏科學(xué)性?！襁^去審批“企業(yè)”和“新藥”不夠規(guī)范,門檻過低,標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格。9

●如β-內(nèi)酰類抗生素＋酶抑制劑(有五類19種)

＊頭孢曲松/舒巴坦:兩者t1/2相差特別大,6～8h:1h,難起到協(xié)同作用。

＊一代頭孢/酶抑制劑:一代頭孢抗菌譜主要是G＋菌。

＊一代頭孢/TMP:兩者作用機(jī)制不同。

青霉素類＋酶抑制劑(9種):氨芐西林＋舒巴坦鈉、阿莫西林＋克拉維酸鉀、替卡西林＋克拉維酸鉀、阿莫西林＋舒巴坦鈉、美洛西林＋舒巴坦鈉、哌拉西林＋他唑巴坦、哌拉西林＋舒巴坦鈉、替卡西林＋舒巴坦鈉、氨芐西林＋克拉維酸鉀。青霉素類復(fù)合制劑2種:阿莫西林＋雙氯西林、氨芐西林＋氯唑西林。一代頭孢菌素＋酶抑制劑(3種):頭孢唑林鈉＋舒巴坦鈉、頭孢氨芐＋甲氧芐胺嘧啶、頭孢拉定＋舒巴坦鈉。酶抑制劑單方1種:舒巴坦鈉。三代頭孢菌素＋酶抑制劑4種:頭孢哌酮鈉＋舒巴坦鈉、頭孢噻肟鈉＋舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉＋舒巴坦鈉、頭孢他啶＋舒巴坦。

●如β-內(nèi)酰類抗生素＋酶抑制劑(有五類19種)

＊頭10●氟喹諾酮類藥物國外批準(zhǔn)使用約6個(gè)品種,國內(nèi)批準(zhǔn)上市的品種多達(dá)約18個(gè)＊加替沙星:由于對血糖的嚴(yán)重影響,國外早已淘汰,其原研廠也早已退出市場;但國內(nèi)該品種當(dāng)作“新藥”、有約100家企業(yè)生產(chǎn),2007年高居喹諾酮類第二位,所有臨床用藥量排名第11位。＊洛美沙星、氟羅沙星:由于存在明顯的光敏毒性,國外差不多不再生產(chǎn)和使用;洛美沙星近50家生產(chǎn),為所有抗菌藥物臨床用量排名第37位,氟羅沙星近30家企業(yè)生產(chǎn),排名第53位。＊司帕沙星:由于存在明顯的心臟和光毒性,國外差不多停止生產(chǎn);我國用量排名第39位。＊蘆氟沙星:除消除半衰期長外,藥效特征不具有優(yōu)越性,國外未曾生產(chǎn);我國用量排名81位?！穹Z酮類藥物國外批準(zhǔn)使用約6個(gè)品種,國內(nèi)批準(zhǔn)上市的品種多11

●其他類藥物不適宜使用情況●靜脈用藥不規(guī)范,過度使用、加小針劑過多。●激素類藥物的不適宜使用,尤以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為嚴(yán)重?！裰谐伤幍倪^度和不規(guī)范使用,尤以中藥注射劑為嚴(yán)重?！裼械摹盁o效、無害藥品”的不適宜使用?！衿渌愃幬锊贿m宜使用情況12●藥物的合理使用是民生工程,政府特別關(guān)注

《處方管理方法》(試行)2004年8月公布,2006年3月修改,2007年2月14日公布了《處方管理方法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》2010年2月10日公布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》已于2011年3月公布施行建立臨床路徑22個(gè)專業(yè)、112個(gè)病種;50家醫(yī)院試點(diǎn)衛(wèi)生部制定的38號文件

衛(wèi)生部在這方面做了不少工作,但執(zhí)行力度尚較弱。●藥物的合理使用是民生工程,政府特別關(guān)注

《處方管理方法》(13二、制定《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》目的、定位與意義落實(shí)處方點(diǎn)評制度-提高合理用藥水平-課件14●目的

第一條:制定本《規(guī)范》的依據(jù)與目的●規(guī)范處方點(diǎn)評,規(guī)定處方點(diǎn)評組織管理、程序與方法,提高點(diǎn)評質(zhì)量?！癜l(fā)現(xiàn)用藥問題,充分掌握本機(jī)構(gòu)醫(yī)師臨床用藥的合理性。●建立用藥監(jiān)測、實(shí)施干預(yù)措施?！裉岣咛幏劫|(zhì)量。●促進(jìn)合理用藥?！衲康?/p>

第一條:制定15第二條:明確處方點(diǎn)評定位:包括處方審查和藥物使用評價(jià)(DUE)

●對處方書寫規(guī)范性與藥物臨床使用適宜性進(jìn)行評價(jià)?！瘛八幬锸褂迷u價(jià)”概念:是連續(xù)的、系統(tǒng)的和標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評價(jià)系統(tǒng)?！駥︶t(yī)師處方(用藥醫(yī)囑單)、藥師調(diào)劑、護(hù)士給藥和患者藥品使用進(jìn)行規(guī)范、持續(xù)的評價(jià)。第二條:明確處方點(diǎn)評定位:包括處方審查和藥物使用評價(jià)(DUE16●意義●有利于發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在藥物使用過程中的作用與責(zé)任感●有利于提升藥物治療水平,提高醫(yī)療質(zhì)量。●有利于處方或用藥醫(yī)囑以及調(diào)劑工作的規(guī)范,防范發(fā)生與用藥有關(guān)的錯(cuò)誤?！裼欣诮档歪t(yī)療費(fèi)用,節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源?！裼欣谔岣呋颊邔︶t(yī)院和醫(yī)務(wù)人員信任度,改善醫(yī)患關(guān)系與構(gòu)建和諧社會?！褚饬x●有利于發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在藥物使用過程中的作用與責(zé)任感17三、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》主要內(nèi)容落實(shí)處方點(diǎn)評制度-提高合理用藥水平-課件18第三條:論述了處方點(diǎn)評性質(zhì)、醫(yī)院應(yīng)建立處方點(diǎn)評制度●處方點(diǎn)評性質(zhì):是“醫(yī)療質(zhì)量”和“藥品應(yīng)用管理”的組成部分,是提高藥物治療水平重要措施。●規(guī)定醫(yī)院要建立“處方點(diǎn)評制度”,并要組織實(shí)施。●本《規(guī)范》主要對象是一、二、三級醫(yī)院,特別是三級和二級醫(yī)院;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行第四條:明確規(guī)定了醫(yī)院層面的責(zé)任●醫(yī)院應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)師處方行為。●醫(yī)院應(yīng)落實(shí)處方審核、調(diào)配、校對發(fā)藥和用藥交待有關(guān)規(guī)定,把規(guī)范調(diào)劑工作提高到是醫(yī)院層面的責(zé)任。●對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知織培訓(xùn)與教育。應(yīng)當(dāng)制定持續(xù)改進(jìn)與落實(shí)措施。第二章組織管理

★第五條～第八條:規(guī)定了處方點(diǎn)評組織管理第五條:規(guī)定了負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施部門●在院長領(lǐng)導(dǎo)下、具體委托“醫(yī)院藥事管理組織”和“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織”負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)●組織實(shí)施單位:醫(yī)療管理部門(醫(yī)務(wù)部門、門診部)和藥學(xué)部門第三條:論述了處方點(diǎn)評性質(zhì)、醫(yī)院應(yīng)建立處方點(diǎn)評制度19第六條:規(guī)定成立專家組:組成人員、職責(zé)任務(wù)●在藥事管理組織下成立處方點(diǎn)評專家組。●專家組組成人員:由本醫(yī)院藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)療管理(醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、感染管理)等學(xué)科專家和管理部門領(lǐng)導(dǎo)組成。●專家組定位(職責(zé)任務(wù)):提供指導(dǎo)、咨詢等技術(shù)支持。對某一案例用藥是否適宜有爭議時(shí),應(yīng)由點(diǎn)評專家裁定。第七條:規(guī)定處方點(diǎn)評由藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé),應(yīng)成立處方點(diǎn)評小組第八條:規(guī)定點(diǎn)評小組藥師資質(zhì):●技術(shù)水平:系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識;較豐富藥物合理應(yīng)用知識?！瘾@得信息能力:具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力。●熟悉相關(guān)的藥事法律法規(guī)。●有交流溝通技能?！駥?shí)踐經(jīng)驗(yàn):有較豐富臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。●藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格:二級以上醫(yī)院主管藥師以上;其他醫(yī)院藥師以上。第六條:規(guī)定成立專家組:組成人員、職責(zé)任務(wù)20第三章處方點(diǎn)評的實(shí)施第九條:處方點(diǎn)評抽樣方法和抽樣率:●抽樣方法、抽樣率依據(jù):本醫(yī)院實(shí)際情況:診療科目、臨床科沒置、診療量。門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰,且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張;病房(區(qū))醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數(shù)計(jì))不應(yīng)少于1%,且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份?！窬唧w抽樣方案:藥學(xué)部門與醫(yī)療管理部門決定。第十條:規(guī)定處方點(diǎn)評實(shí)施方法●點(diǎn)評小組按已確定的抽樣方法抽取處方或病歷?！耖T急診處方點(diǎn)評結(jié)果填寫“處方點(diǎn)評工作表”?！癫》?區(qū))以每位患者病歷為依據(jù)對用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合點(diǎn)評。●病房(區(qū))點(diǎn)評工作表,可依照本醫(yī)院實(shí)際情況,參考“處方點(diǎn)評工作表”自行設(shè)計(jì)?！裉幏近c(diǎn)評與填寫的“處方點(diǎn)評工作表”應(yīng)當(dāng)真實(shí)反應(yīng)本醫(yī)院臨床用藥的實(shí)際情況?！褚匾暢幤氛f明書用藥問題。●規(guī)定三級以上醫(yī)院要實(shí)行“專項(xiàng)處方點(diǎn)評”,建議二級醫(yī)院也應(yīng)學(xué)會和開展“專項(xiàng)處方點(diǎn)評”。第三章處方點(diǎn)評的實(shí)施第九條:處方點(diǎn)評抽樣方法和抽樣率:21第十一條:規(guī)定了專項(xiàng)處方點(diǎn)評●目的:對臨床用藥中存在的缺陷,尋找規(guī)律牲的問題、提出改進(jìn)對策,提升臨床用藥質(zhì)量,促進(jìn)藥物合理應(yīng)用,節(jié)約衛(wèi)生資源。實(shí)際是藥物臨床使用評價(jià)?！駥ｍ?xiàng)點(diǎn)評選題:可按某類或某一藥物、或者某一疾病的用藥為中心,進(jìn)行調(diào)研與專項(xiàng)點(diǎn)評。第十一條:規(guī)定了專項(xiàng)處方點(diǎn)評22■醫(yī)院對超藥品說明書用藥應(yīng)有規(guī)定●說明書有法律性,故規(guī)定臨床用藥要按說明書?！裎覈休^多說明書編寫不夠規(guī)范?！襻t(yī)院對已成常規(guī)性的超說明書用藥應(yīng)有規(guī)定。要有權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)要經(jīng)藥事管理委員會和倫理委員會討論同意寫入本院“藥品處方集”

使用時(shí)對患者要實(shí)行告知■醫(yī)院對超藥品說明書用藥應(yīng)有規(guī)定●說明書有法律性,故規(guī)定臨床23第十二條:規(guī)定了處方點(diǎn)評工作應(yīng)堅(jiān)持的基本原則:●堅(jiān)持科學(xué)、公正、實(shí)事求是的原則。●處方點(diǎn)評要有完整的書面記錄,并要堅(jiān)持客觀、準(zhǔn)確的原則。●每次處方點(diǎn)評后應(yīng)有小結(jié),至少每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面的總結(jié)。●對不規(guī)范處方和不合理用藥情況,應(yīng)有醫(yī)療管理部門通知當(dāng)事人和所在臨床科室或藥學(xué)部門。●藥學(xué)部門要關(guān)注自身存在的不足、特別是調(diào)劑工作中存在的問題。第十三條:規(guī)定了點(diǎn)評后發(fā)現(xiàn)問題的上報(bào)部門●上報(bào)醫(yī)療管理部門:主要是醫(yī)務(wù)部處(科)、門診部,以及護(hù)理部(護(hù)士用藥中的問題)?！裆蠄?bào)藥學(xué)部門:本部門存在的問題,進(jìn)行干預(yù)、糾正;在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)上為醫(yī)療管理部門和臨床科室提供支持和咨詢。第十四條:規(guī)定醫(yī)院應(yīng)探究利用和建立電子信息處方點(diǎn)評系統(tǒng),逐步實(shí)現(xiàn)處方點(diǎn)評自動(dòng)化第十二條:規(guī)定了處方點(diǎn)評工作應(yīng)堅(jiān)持的基本原則:24第四章處方點(diǎn)評結(jié)果第十五條:規(guī)定處方點(diǎn)評結(jié)果分為:合理與不合理第十六條:明確了不合理處方包括:不規(guī)范、用藥不適宜、超常等三類處方第十七條:規(guī)定了不規(guī)范處方范圍●主要是指未執(zhí)行《處方管理方法》第二章“處方管理的一般規(guī)定”?！裎窗础疤幏綐?biāo)準(zhǔn)”、規(guī)范書寫前紀(jì)、正文、后記有關(guān)內(nèi)容。●調(diào)劑工作不規(guī)范,對處方未進(jìn)行適宜性審核第十八條:規(guī)定了用藥不適宜處方范圍?！裰饕侵覆缓侠碛盟?包括習(xí)慣證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥。●重點(diǎn)患者用藥交待與指導(dǎo)、重點(diǎn)患者的處方審核?！裼盟幈O(jiān)測與監(jiān)護(hù)。第十九條:明確了超常處方的含義與范圍●主要是指無正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)的不正常用藥現(xiàn)象?！癜?無習(xí)慣證、開高價(jià)藥、隨意超說明書用藥、大處方、開人情方、開方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。第四章處方點(diǎn)評結(jié)果第十五條:規(guī)定處方點(diǎn)評結(jié)果分為:合理與不合25■不規(guī)范處方1、處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng),書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的;2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的;3、藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的(處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名,或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定);4、兒科處方中新生兒、嬰幼兒年齡未寫日、月齡的;5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的;6、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的;7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的;8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的;■不規(guī)范處方1、處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng),書寫不規(guī)范或269、處方修改未簽名并注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的;10、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的;11、單張門急診處方超過五種藥品的;12、無特別情況下,門診處方超過7日用量,急診處方超過3日用量,慢性病、老年病或特別情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的; 13、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特別管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的;14、醫(yī)師未依照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;15、中藥飲片處方藥物未依照“君、臣、佐、使”的順序排列,或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特別要求的。9、處方修改未簽名并注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因27■用藥不適宜處方1、習(xí)慣證不適宜的; 2、遴選的藥品不適宜的;3、藥品劑型或給藥途徑不適宜的;4、無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的; 5、用法用量不適宜的;6、聯(lián)合用藥不適宜的;7、重復(fù)給藥的;8、有配伍禁忌或者不良相互作用的;9、其它用藥不適宜情況的。 ■用藥不適宜處方1、習(xí)慣證不適宜的; 28■超常處方1、無習(xí)慣證用藥;2、無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的;3、無正當(dāng)理由超說明書用藥的;4、無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。

■超常處方1、無習(xí)慣證用藥;29第五章點(diǎn)評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)

第二十條:規(guī)定點(diǎn)評結(jié)果要經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)療管理部門審核,并應(yīng)進(jìn)行后期處置●定期公布處方點(diǎn)評結(jié)果,通報(bào)不合理用藥情況?！褚勒仗幏近c(diǎn)評發(fā)現(xiàn)的問題,進(jìn)行綜合分析評價(jià),提出改進(jìn)建議,并向兩個(gè)委員會報(bào)告?！窦皶r(shí)發(fā)現(xiàn)與防止藥品或用藥中估計(jì)發(fā)現(xiàn)的隱患。第二十一條:規(guī)定點(diǎn)評結(jié)果處置程序→報(bào)告兩個(gè)委員會→兩個(gè)委員會制定改進(jìn)措施→責(zé)成醫(yī)療管理部門和有關(guān)科室改進(jìn)。第二十二條:規(guī)定處方點(diǎn)評結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)師考核指標(biāo)體系第二十三條:規(guī)定醫(yī)院要建立相關(guān)的奨懲制度,處方點(diǎn)評結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入相關(guān)科室及其人員績效考核指標(biāo)

第五章點(diǎn)評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)

第二十條:規(guī)定點(diǎn)評結(jié)果要經(jīng)藥30第六章監(jiān)督管理第二十四條:規(guī)定要求各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對處方點(diǎn)評工作的領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)管第二十五條:罰則●開具不合理處方和調(diào)劑者應(yīng)進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)、批評:一周考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方者、離職培訓(xùn);造成嚴(yán)重?fù)p害的,按有關(guān)法規(guī)進(jìn)行處罰。●對開具超常處方者應(yīng)當(dāng)依照《處方管理方法》第四十五條規(guī)定處理第六章監(jiān)督管理第二十四條:規(guī)定要求各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對處31第二十六條:規(guī)定對藥師的處罰規(guī)定●未按規(guī)定:審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待、未對不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的。●一般情況應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批評、教育培訓(xùn)。●對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的,應(yīng)當(dāng)依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)給予處罰。第二十七條:本條規(guī)定:因不合理用藥對患者造成損害的,醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任第二十六條:規(guī)定對藥師的處罰規(guī)定32落實(shí)處方點(diǎn)評制度-提高合理用藥水平-課件33落實(shí)處方點(diǎn)評制度-提高合理用藥水平-課件34●《處方管理方法》第三十五條藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核,審核內(nèi)容包括:(一)規(guī)定必須做皮試的藥品,處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定;(二)處方用藥與臨床診斷的相符;(三)劑量、用法的正確性;(四)選用劑型與給藥途徑的合理;(五)是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象;(六)是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌;(七)其它用藥不適宜情況。

●《處方管理方法》35

■“四查十對”●查處方,對科別、姓名、年齡;●查藥品,對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量;●查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;●查用藥合理性,對臨床診斷。■藥師對醫(yī)師處方干預(yù)●以患者“安全合理用藥”為核心;●以《處方管理方法》為審查標(biāo)準(zhǔn);●以“專業(yè)、專心”為理念;●以理解的態(tài)度與患者溝通;●以求教態(tài)度與醫(yī)師交流;■“四查十對”36●處方干預(yù)的最直截了當(dāng)體現(xiàn)—處方審核。＊處方審核是藥師最基本職責(zé);＊處方審核是調(diào)劑工作的重要內(nèi)容,是幸免用藥差錯(cuò)的關(guān)鍵;＊處方審核工作是藥品使用管理的重要環(huán)節(jié);＊處方審核工作也是保障患者安全用藥重要環(huán)節(jié)?！裉幏礁深A(yù)的最直截了當(dāng)體現(xiàn)—處方審核。37

■合理用藥與不合理用藥

●據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),當(dāng)今全球上市藥品約2萬種,但“針對所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品”近316種,絕大部分藥品成份相似,重復(fù)用藥比比皆是。以上數(shù)據(jù)引自WHOSIXTIETHWORLDHEALTHASSEMBLY■合理用藥與不合理用藥以上數(shù)據(jù)38

●ＷＨＯ統(tǒng)計(jì)資料顯示,各國住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為１０～２０％,５％因用藥不當(dāng)死亡。在美國,因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后,排名第四！以上數(shù)據(jù)引自WHOSIXTIETHWORLDHEALTHASSEMBLY●ＷＨＯ統(tǒng)計(jì)資料顯示,各國住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為１39

●不合理用藥是用藥安全的大敵,它已成為全球公共衛(wèi)生問題,正嚴(yán)重地危害著人類的健康。－ＷＨＯ

●不合理用藥是用藥安全的大敵,它已成為全球公共衛(wèi)生問題,40■合理用藥概念:●1985年WHO“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要,藥物劑量應(yīng)符合患者的個(gè)體化要求,療程適當(dāng),藥物對患者及其社區(qū)內(nèi)為最低廉?！薄窈侠碛盟幍亩x可概括為:“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”?！龊侠碛盟幐拍?41●合理用藥三要素安全性:基本前提:用藥權(quán)衡利弊風(fēng)險(xiǎn)和效益最小的風(fēng)險(xiǎn)最大效果用藥教育:使患者了解藥品具有兩重性治療有一定風(fēng)險(xiǎn)●合理用藥三要素42有效性:用藥首要目標(biāo):針對病癥選用適宜藥物,達(dá)到醫(yī)患可接受用藥目標(biāo),但受科學(xué)水平限制,有的僅只能減輕和緩解病癥經(jīng)濟(jì)性:以盡估計(jì)低成本、換取盡估計(jì)大的治療效益有效性:43■不合理用藥主要表現(xiàn)用藥不對癥、無習(xí)慣證用藥。手術(shù)切口預(yù)防用藥過度,尤其是Ⅰ類切口、且時(shí)間過長、用藥時(shí)間不適宜。不適當(dāng)使用強(qiáng)效、廣譜抗生素類藥物。用量不適當(dāng):過大或過小、療程過長或過短?！霾缓侠碛盟幹饕憩F(xiàn)用藥不對癥、無習(xí)慣證用藥。44■全球醫(yī)院藥學(xué)共識

——5right●正確的病人?！裾_的藥品。●正確的劑量?！裾_的給藥途徑?！裾_的時(shí)間?！鋈蜥t(yī)院藥學(xué)共識——5right●正確的病人。45★關(guān)于臨床醫(yī)生與藥師來說,合理用藥就是在正確的時(shí)間、以正確的劑量、正確的藥物,通過正確的途徑給予適合的病人。當(dāng)醫(yī)生為病人處方藥物,藥師為病人調(diào)配藥物時(shí)應(yīng)考慮下列18個(gè)問題:★關(guān)于臨床醫(yī)生與藥師來說,合理用藥就是在正確的時(shí)間、以正確的461、所開處方藥物名稱(包括國際非專有名稱即藥物通用名)是否正確。2、處方2種或2種以上藥物時(shí),藥物間是否存在相互作用。3、了解藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)(以確定給藥劑量及給藥間隔)。4、了解藥物的安全性(如治療窗的寬窄、治療量和中毒量的距離,是否需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測)。5、確定藥物的最佳給藥途徑及服用(使用)時(shí)間(餐前、餐后、吞服、含服等)。1、所開處方藥物名稱(包括國際非專有名稱即藥物通用名)是否正477、了解食物、飲料或運(yùn)動(dòng)對所處方藥物是否有影響。8、病人是否為老人或兒童(如是,應(yīng)考慮藥品是否適宜或是否需調(diào)整劑量)。9、病人是否準(zhǔn)備妊娠、正在妊娠或哺乳(如是,應(yīng)考慮對胎兒或嬰幼兒的安全性)。10、病人對處方所開藥物和其他藥物的過敏史。11、病人目前伴有的其他疾病,所用藥物可否加重伴有疾病。7、了解食物、飲料或運(yùn)動(dòng)對所處方藥物是否有影響。4812、病人目前正服用的其他藥物(是否與處方所開藥物有相互作用)。13、病人的肝腎功能情況(若有損害,是否需要調(diào)整給藥劑量)。14、了解藥物的劑型并告訴病人不同劑型藥物的正確服法(口服)或用法(外用)。15、藥物對化驗(yàn)結(jié)果是否有影響(以便于鑒別假陽性或假陰性)。16、藥物對大便、尿液、淚液、舌苔顏色的影響(給病人解釋清楚,減少病人心理負(fù)擔(dān))。12、病人目前正服用的其他藥物(是否與處方所開藥物有相互作用4917、注射用藥品體外的配伍禁忌(選擇合適的溶媒、不能混合的藥物分別給藥等)。18、明確藥物治療所需要的時(shí)間即治療療程,也能夠說是最佳停藥時(shí)間。17、注射用藥品體外的配伍禁忌(選擇合適的溶媒、不能混合的藥50■促進(jìn)合理用藥●建立臨床藥師制?！耖_展處方點(diǎn)評和不合理用藥干預(yù)。●藥師審查處方,保證用藥適宜性?！鲆?guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理●“一品二規(guī)”/使用通用名處方。●《基本藥品供應(yīng)目錄》。●《處方集》?！癯?xí)慣癥、超說明書用藥。■醫(yī)院藥學(xué)工作目標(biāo)■促進(jìn)合理用藥■醫(yī)院藥學(xué)工作目標(biāo)51■處方點(diǎn)評工作表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:點(diǎn)

評

人:填表日期:■處方點(diǎn)評工作表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:52

■處方點(diǎn)評結(jié)果●《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》第十三條處方點(diǎn)評分為合格處方、不合格處方和不合理處方。第十四條不符合《處方管理方法》規(guī)定的“處方標(biāo)準(zhǔn)”的處方稱為不合格處方。注:1、有＝1無＝0;結(jié)果保留小數(shù)點(diǎn)后一位。A:用藥品種總數(shù);

B:平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=A/處方總數(shù)C:使用抗菌藥的處方數(shù);D:抗菌藥使用百分率=C/處方總數(shù);E:使用注射劑的處方數(shù);F:注射劑使用百分率=E/處方總數(shù);G:處方中基本藥物品種總數(shù);H:國家基本藥物占處方用藥的百分率=G/AI:處方中使用藥品通用名總數(shù);J:藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A;K:處方總金額;L:平均每張?zhí)幏浇痤~＝K/處方總數(shù)。O:合理處方總數(shù)P:合理處方百分率:O/處方總數(shù)落實(shí)處方點(diǎn)評制度-提高合理用藥水平-課件532、存在問題代碼(1)不規(guī)范處方:1-1、處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng),書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的;1-2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的;1-3、藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的(處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名,或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定);1-4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的;1-5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的;1-6、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的;1-7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的;1-8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的;1-9、處方修改未簽名并注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的;1-10、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的;1-11、單張門急診處方超過五種藥品的;1-12、無特別情況下,門診處方超過7日用量,急診處方超過3日用量,慢性病、老年病或特別情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的;1-13、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特別管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的;1-14、醫(yī)師未依照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;1-15、中藥飲片處方藥物未依照“君、臣、佐、使”的順序排列,或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特別要求的。2、存在問題代碼54(2)用藥不適宜處方:1-1、習(xí)慣證不適宜的;1-2、遴選的藥品不適宜的;1-3、藥品劑型或給藥途徑不適宜的;1-4、無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的;1-5、用法、用量不適宜的;1-6、聯(lián)合用藥不適宜的;1-7、重復(fù)給藥的;1-8、有配伍禁忌或者不良相互作用的;1-9、其它用藥不適宜情況的。(3)超常處方:1-1、無習(xí)慣證用藥;1-2、無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的;1-3、無正當(dāng)理由超說明書用藥的;1-4、無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。

落實(shí)處方點(diǎn)評制度-提高合理用藥水平-課件55■運(yùn)用處方點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行超常預(yù)警與干預(yù)●超常預(yù)警主要是指不合理過度用藥的超常規(guī)處方,特別是造成惡劣影響的?！癯ｎA(yù)警屬行政干預(yù),是通報(bào)警告、必須改進(jìn),各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定超常預(yù)警范圍與內(nèi)容以及干預(yù)和限制處方權(quán)方法?！窠⒘夹愿深A(yù)機(jī)制,提高醫(yī)療水平與質(zhì)量。＊干預(yù)(管理與技術(shù)規(guī)范)→督導(dǎo)檢查執(zhí)行情況→干預(yù)(技術(shù)指導(dǎo))＊現(xiàn)時(shí)期行政干預(yù)更有效。＊技術(shù)干預(yù)比行政干預(yù)更重要。＊醫(yī)政司醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)管理處關(guān)于《處方管理方法》的主要內(nèi)容釋義?！龀ｎA(yù)警與干預(yù)■運(yùn)用處方點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行超常預(yù)警與干預(yù)●超常預(yù)警主要是指不合理56

●無正當(dāng)理由的大處方:藥品品種多、隨意放大劑量。如普通感冒開感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑?！癫蛔裱芭R床應(yīng)用指導(dǎo)原則”及“疾病治療指南”。可進(jìn)食或是腸道有功能的患者給予腸外營養(yǎng)。●無正當(dāng)理由用高價(jià)藥。預(yù)防用藥阿洛西林+奈替米星,普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液?！駸o習(xí)慣癥用藥、超習(xí)慣癥用藥。無指征使用抗生素、奧氮平用于抑郁癥、腫瘤輔助治療●與經(jīng)濟(jì)利益有關(guān)的處方。過多使用輔助治療藥物和非必需用藥。●無正當(dāng)理由的大處方:藥品品種多、隨意放大劑量。57■超常預(yù)警重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目●抗菌藥物?！褫o助治療藥物?！裰兴幾⑸鋭??！駟为?dú)使用的靜脈營養(yǎng)制劑。●激素、血液制品?！癯f明書用藥。●暢銷藥品動(dòng)態(tài)。■建立處方點(diǎn)評公示制度,評價(jià)機(jī)制。通過舉辦展覽形式,定期審查評價(jià)醫(yī)生用藥的合理性,規(guī)范門診用藥,每個(gè)月抽查100張?zhí)幏?登記?！龀ｎA(yù)警重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目●抗菌藥物。58■建立對處方的監(jiān)督、評價(jià)機(jī)制。

定期審查評價(jià)醫(yī)生用藥的合理性,加大對醫(yī)生處方的監(jiān)督力度。在實(shí)施評價(jià)時(shí),成立有藥學(xué)和臨床人員參加的專家組,通過一些有關(guān)處方金額、藥物配伍、劑量、用法用量、診斷與用藥是否相符、處方規(guī)范性等方面的指標(biāo),由專家進(jìn)行評價(jià),通過舉辦展覽、會議通報(bào)的形式予以公布,同時(shí)給予適當(dāng)處罰?！鼋μ幏降谋O(jiān)督、評價(jià)機(jī)制。59

60●處方點(diǎn)評應(yīng)客觀、公正地反映實(shí)際用藥情況。●處方點(diǎn)評應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化,與地區(qū)水平可比(公示)?！裉幏近c(diǎn)評的根本目的是促進(jìn)合理用藥。●正在使用錯(cuò)誤的藥?！裾谑褂玫乃幨遣恍枰??！裾谑褂糜邢嗷プ饔玫乃帯！裎茨塬@得需要的藥物。●劑量過大或過小。■處方點(diǎn)評應(yīng)關(guān)注■處方點(diǎn)評應(yīng)關(guān)注61

四、問題處方點(diǎn)評與分析舉例

62■基本藥物處方點(diǎn)評●概述:＊基本藥物是習(xí)慣基本醫(yī)療衛(wèi)生需求,劑型適宜,價(jià)格合理,能夠保障供應(yīng),公眾可公平獲得的藥品。＊2009年,為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,中共中央國務(wù)院公布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,提出“建立國家基本藥物制度”。2009年8月18日,國家衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委員會、工業(yè)和信息化部、監(jiān)察部、財(cái)政部、人力資源社會保障部、商務(wù)部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局等9部門,依照中共中央國務(wù)院相關(guān)要求及建議,公布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》和《國家基本藥物目錄管理方法(暫行)》,同日,衛(wèi)生部公布了《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版),正式啟動(dòng)了國家基本藥物制度建設(shè)工作。＊開展基本藥物處方點(diǎn)評,了解基本藥物用藥狀況,對基本藥物制度的實(shí)施,具有積極的促進(jìn)作用?！龌舅幬锾幏近c(diǎn)評●概述:63＊具體而言,基本藥物處方點(diǎn)評,可從“可獲得性”、“使用合理性”方面進(jìn)行評價(jià)。＊“可獲得性”評價(jià)可從整體上分析處方使用基本藥物情況,考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基本藥物制度的執(zhí)行程度,具體評價(jià)方法:1、分析處方中基本藥物總體用藥情況,統(tǒng)計(jì)處方中基本藥物品種、金額、單價(jià)等信息。2、針對“是否優(yōu)先選用基本藥物”進(jìn)行點(diǎn)評。3、抽取樣本處方為普通處方(基本藥物處方+非基本藥物處方)。＊“使用合理性”評價(jià)可通過分析具體基本藥物使用合理情況,以了解基本藥物的臨床應(yīng)用狀況,具體評價(jià)方法:1、點(diǎn)評基本藥物處方的規(guī)范性和適宜性,可與常規(guī)處方點(diǎn)評工作同步進(jìn)行,點(diǎn)評參考標(biāo)準(zhǔn)同常規(guī)處方點(diǎn)評。2、評價(jià)疾病治療方案與《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》的一致性,可通過比較《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》關(guān)于某類疾病治療的用藥方案與實(shí)際處方用藥方法是否一致。3、抽取樣本處方為基本藥物處方(即:處方中含有《國家基本藥物目錄》或“醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄”所收載的藥品)。●點(diǎn)評依據(jù):

＊

《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》(2009年版基層部分)。＊《國家基本藥物處方集(化學(xué)藥品和生物制品)》(2009年版基層部分)。

＊《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009)。＊醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄。落實(shí)處方點(diǎn)評制度-提高合理用藥水平-課件64

●處方中基本藥物使用狀況點(diǎn)評(即:基本藥物“可獲得性”評價(jià))。＊點(diǎn)評目的:1、分析處方中基本藥物總體用藥情況,考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基本藥物制度的執(zhí)行程度;2、針對“是否優(yōu)先選用基本藥物”進(jìn)行處方點(diǎn)評,評價(jià)基本藥物的可及性。＊點(diǎn)評方案:1、抽樣頻率:1次/月;2、抽樣范圍:前一月所有處方(包括:基本藥物處方、非基本藥物處方、住院醫(yī)囑);3、抽樣方法:全樣本或隨機(jī)抽樣;4、處方判定標(biāo)準(zhǔn):含《國家基本藥物目錄》或“醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄”所收錄藥品的處方為基本藥物處方,反之,則為非基本藥物處方。5、點(diǎn)評內(nèi)容:基本藥物使用情況及“無正當(dāng)理由未首選基本藥物”處方狀況。6、點(diǎn)評流程:

●處方中基本藥物使用狀況點(diǎn)評(即:基本藥物“可獲得性”評價(jià)65●評價(jià)指標(biāo):＊基本藥物處方百分率(%)＊基本藥物占處方用藥品種百分率(%)＊基本藥物占處方用藥金額百分率(%)＊基本藥物平均品種單價(jià)(元/種)

●評價(jià)指標(biāo):＊基本藥物占處方用藥品種百分率(%)＊基本藥物占66●基本藥物處方中用藥合理狀況點(diǎn)評(即:基本藥物“使用合理性”評價(jià))內(nèi)容:處方開具的規(guī)范性與用藥的適宜性;疾病治療方案與《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》(簡稱《指南》的一致性。●點(diǎn)評流程:●基本藥物處方中用藥合理狀況點(diǎn)評(即:基本藥物“使用合理性”67●評價(jià)指標(biāo)

＊基本藥物不規(guī)范處方百分率(%)＊基本藥物不適宜處方百分率(%)＊用藥方案與《國家基用本藥物臨床應(yīng)用指南》一致的處方百分率(%)注:《指南》為《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》簡稱●評價(jià)指標(biāo)

＊基本68■門診問題處方分析1、病情診斷書寫不規(guī)范無診斷。2、診斷與用藥不符現(xiàn)象較突出,如處方診斷無高血壓,開出硝苯地平、氯沙坦等,高血壓、高血脂開那格列奈,糖尿病開頭孢呋辛酯。3、書寫不規(guī)范主要是診斷、頭暈、腹痛、浮腫4、個(gè)別處方用英文所寫(DNDMMSACVDHBPCYST)。■門診問題處方分析1、病情診斷書寫不規(guī)范無診斷。695、未使用通用名(部分手寫處方):如芬那露、得巴金緩釋片、健朗星。6、診斷中列入了多種病癥,只開其中一兩種治療用病人。7、個(gè)別處方修改后無簽字。8、有時(shí)醫(yī)生開具處方時(shí)直截了當(dāng)調(diào)用病人往常診斷開出新的藥物卻沒有同時(shí)修正診斷。9、有時(shí)病人要求多開藥,外地病人、身體不便。5、未使用通用名(部分手寫處方):如芬那露、得巴金緩釋片、健7010、存在大處方用量或重復(fù)用藥,重復(fù)用藥:診斷咳嗽:開阿奇霉素0、5靜點(diǎn)一日一次,頭孢呋辛酯0、5每日二次。11、用藥劑量不合理(主要是乳膏和滴眼劑)。例如:達(dá)克寧乳膏每次使用劑量15g,眼藥水每次使用劑量15ml,硼酸粉每次劑量100g、200g。12、藥物用量不合理,伏樂新片用法為tid每次一片,應(yīng)為一日2次,一次一1片。13、不合理用藥:病人有癲癇病史,開伯克納。10、存在大處方用量或重復(fù)用藥,重復(fù)用藥:診斷咳嗽:開阿奇霉71■危及生命的藥物相互作用17、地高辛+伊曲康唑18、地高辛+喹尼丁19、布洛芬+鋰鹽20、氨甲喋呤+復(fù)方新諾明21、美托洛爾+氟西汀22、咪達(dá)唑侖+舒芬太尼23、硝苯地平+鎂24、諾氟沙星+茶堿25、苯妥英+胺碘酮26、苯妥英+氯霉素27、苯妥英+西咪替丁28、普萘洛爾+氟西汀29、羅紅霉素+地高辛30、索他洛爾+地爾硫卓31、鏈霉素+泮庫溴銨32布洛芬+芬太尼1、伊曲康唑+特非那定2、卡馬西平+地爾硫卓3、克拉霉素+麥角胺4、環(huán)磷酰胺+吲哚美辛5,依那普利+別嘌呤醇6,洛伐他丁+吉非貝齊7、氨甲喋呤+萘普生8、對乙酰胺基芬+華法林9、胺碘酮+地高辛10、卡馬西平+紅霉素11、西咪替丁+美散酮12、環(huán)丙沙星+茶堿13、雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14、環(huán)孢素+地爾硫卓15、地高辛+阿普唑侖16、地高辛+紅霉素■危及生命的藥物相互作用17、地高辛+伊曲康唑1、伊72■問題處方點(diǎn)評實(shí)例

●審核處方案例分析●問題處方點(diǎn)評■問題處方點(diǎn)評實(shí)例73

■處方審核案例分析(一)●某患者,女,46歲。診斷:急性支氣管炎誘發(fā)哮喘●處方:茶堿緩釋片0、1ｇx24片/0、1ｇpobid、

左氧氟沙星片0、1ｇx20片/0、2ｇpobid、●不合理原因:藥酶抑制作用。●分析:茶堿主要以肝細(xì)胞色素Ｐ450酶系列為介導(dǎo)代謝。左氧氟沙星能夠抑制Ｐ450族同工酶,可抑制茶堿代謝,茶堿濃度升高,易出現(xiàn)相應(yīng)藥物的不良反應(yīng)?！裉幚?通過和醫(yī)師充分溝通,醫(yī)師主動(dòng)更換其他不影響茶堿代謝的抗生素。●目前臨床上此類處方問題仍然常見。

■處方審核案例分析(一)74■處方審核案例分析(二)●某患者,男性,70歲。診斷:上呼吸道感染高脂血癥●處方:克拉霉素分散片250mgx12片/250mgpobid、辛伐他汀40mgx28片/40mgpoqn、●不合理原因:藥酶抑制作用?！穹治?使用辛伐他汀治療期內(nèi),CYP3A4強(qiáng)抑制劑克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝,增加其血藥濃度,有估計(jì)增加肌病發(fā)生的危險(xiǎn)性。●處理:和醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)患者就診于呼吸科,醫(yī)師處方時(shí),患者要求代開辛伐他汀。經(jīng)提示,醫(yī)師重新處方取消了辛伐他汀?！癫缓侠碛盟?按病人要求開藥?！裨摪咐懻?除普伐他汀外,其他他汀類藥物均能被肝臟的微粒體中的細(xì)胞色素P450(CYP)酶系統(tǒng)代謝。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代謝,氟伐他汀主要由CYP2C9代謝,小部分由CYP3A4及CYP2C8代謝,易與其他藥物發(fā)生相互作用。只有普伐他汀是例外,它被肝臟胞漿中的酶所轉(zhuǎn)化。CYP3A4抑制劑最常與他汀類藥物生相互作用,占70%以上?！釂?患者仍估計(jì)接著使用辛伐他汀,如何處理？患者還應(yīng)該接著使用克拉霉素么？■處方審核案例分析(二)●某患者,男性,70歲。診斷:上呼75■處方審核案例分析(三)●某患者,男性,26歲。診斷:急性細(xì)菌性腸炎腹瀉?！裉幏?頭孢克洛膠囊250mgx24粒/250mgpotid、地衣芽孢桿菌膠囊250mgx40粒/500mgpotid、蒙脫石散3gx10包/3gpotid、(未明確提示患者使用方法)?！裉幏椒治?培菲康為活菌制劑,與頭孢克洛合用,可因后者的存在而被滅活或被抑制。蒙脫石散在吸附病毒、細(xì)菌同時(shí)對與之配伍的多種藥物也具有強(qiáng)大吸附作用?！裉幚?藥師提示處方中的出現(xiàn)的問題,建議患者抗生素和微生態(tài)制劑宜分開服用,以利于發(fā)揮各自療效,達(dá)到治療目的?！裨谑褂妹擅撌r(shí)要與抗生素類藥物分開使用。以免降低抗生素作用?！鎏幏綄徍税咐治?三)●某患者,男性,26歲。診斷:急性76■處方審核案例分析(四)●某患者,女性,28歲。診斷:上呼吸道感染鼻塞咳嗽發(fā)熱38、8℃?！裉幏?頭孢拉定膠囊250mgx24片/2片potid、

美撲偽麻片500mgx12片/1片potid、

對乙酰基酚緩釋片650mgx18片/2片potid、●不合理原因:重復(fù)用藥。針對習(xí)慣癥用藥劑量偏大?！穹治?美撲偽麻片中含有500mg對乙酰氨基酚,泰諾林緩釋片中含有650mg對乙酰氨基酚,每日極量不超過4000mg。用于退熱連用不超過3天,治療頭痛連用不超過5天?！裉幚?藥師認(rèn)真詢問患者病情后,和醫(yī)師聯(lián)系,確認(rèn)使用對乙酰氨基酚目的是退熱,僅在必要時(shí)服用,醫(yī)師在處方中取消了泰諾林。●該案例討論:＊日常處方對乙酰氨基酚的使用劑量偏大,療程不明確,其大劑量下的肝毒性隱患不應(yīng)忽視。＊在長期飲酒或應(yīng)用其他肝酶誘導(dǎo)劑,長期或超量服用本品時(shí),更有發(fā)生肝臟毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)。＊非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥的腎毒性。＊與抗凝藥聯(lián)用的出血隱患。■處方審核案例分析(四)●某患者,女性,28歲。診斷:上呼77■處方審核案例分析(五)●患者男性72歲。診斷:原發(fā)性高血壓病冠心病史。因普通感冒就診?！裉幏?美撲偽麻片500mgx12片/500mgbid、●不合理原因:不適宜人群用藥?！穹治?鹽酸偽麻黃堿能升高血壓、甚至誘發(fā)心絞痛及心功能不全。甲亢、糖尿病、缺血性心臟病、眼壓高、高血壓、前列腺肥大的患者慎用?！癜咐懻?＊感冒是常見的疾病,感冒藥的選用應(yīng)依照組方,患者癥狀,患者情況綜合考慮。＊感冒藥也有估計(jì)誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。＊在醫(yī)院銷售的OTC藥物,醫(yī)院藥師能夠?qū)颊咛峁└鼘I(yè)的指導(dǎo),最能體現(xiàn)醫(yī)院藥師的專業(yè)性?！裉幚?建議患者咨詢醫(yī)師,事后患者退藥?！釂?老年患者可用的感冒藥有那些？■處方審核案例分析(五)●患者男性72歲。診斷78■處方審核案例分析(六)●患者男性,75歲。診斷:高血壓冠心病史,因腦供血不足腦動(dòng)脈粥樣硬化就診。●處方:硝苯地平控釋片30mgx28片/30mgpoqd、己酮可可堿緩釋片400mgx20片/400mgpotid、單硝酸異山梨酯緩釋片60mgx14片/60mgpoqd、蚓激酶腸溶膠囊60iux120粒/120iupotid、●不合理原因:超習(xí)慣癥用藥。不適宜人群用藥。藥物相互作用增效。不合理聯(lián)用?！穹治?

1、己酮可可堿曾用于治療暫時(shí)性腦缺血發(fā)作,中風(fēng)后遺癥?，F(xiàn)用于治療外周血循環(huán)障礙性疾病如血栓栓塞性脈管炎,間歇性跛行或靜息痛。瑞潘通習(xí)慣癥已更改為治療Ⅱ度外周血管疾病。

2、嚴(yán)重的冠心病及腦動(dòng)脈硬化伴高血壓,心律失常,低血壓者,有視網(wǎng)膜出血傾向者(如高血壓和糖尿病患者)應(yīng)慎用己酮可可堿。3、己酮可可堿可增強(qiáng)降壓藥、降糖藥及抗凝藥的作用。處方中多種藥物共同作用估計(jì)出現(xiàn)血壓過低、出血傾向等隱患?！裉幚?與醫(yī)師溝通后,醫(yī)師仍然認(rèn)為患者需要此藥治療,醫(yī)師調(diào)整其他藥用量雙簽字后發(fā)藥,同時(shí)醫(yī)師要求患者定期檢查以防止發(fā)生出血隱患。●案例討論:多藥聯(lián)用時(shí)估計(jì)出現(xiàn)更多的藥物相互作用,尤其是聯(lián)用后相互增強(qiáng)的作用。如:胰激肽原酶+硫酸氯吡格雷+蚓激酶;華法林鈉+阿司匹林腸溶片●應(yīng)注意此類處方的劑量、用法相關(guān)性,應(yīng)提示醫(yī)師、患者注意。■處方審核案例分析(六)●患者男性,75歲。診斷:高血壓79■問題處方及點(diǎn)評

●處方1:男,年齡:23。單位:汽車運(yùn)輸公司。病情及診斷:上感、咳嗽、痰多。

阿莫西林/克拉維酸鉀[0、375*6片]0、375poBid、復(fù)方氨酚烷胺20片2粒potid、復(fù)方磷酸可待因溶液150ml10mpotid、▲存在6個(gè)問題:1、上感多為病毒性感染,又無合并細(xì)菌感染,不應(yīng)選擇抗菌藥物。2、阿莫西林/克拉維酸,屬青霉素類,用前皮試或詳細(xì)詢問對藥物、食物、家族過敏史情況。3、阿莫西林/克拉維酸屬時(shí)間依賴型抗生素,療效與高于4—5倍MIC的維持時(shí)間有關(guān),應(yīng)至少一日三次給藥(q8h)。4、復(fù)方氨酚烷胺含對乙酰氨基酚/金剛烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黃?；颊邽樗緳C(jī),白天不宜服用含有氯苯那敏成分的藥物。一日3次不宜,能夠晚上下班后服用。5、咳嗽痰多,不宜服用含磷酸可待因的藥物,因含有中樞性鎮(zhèn)咳藥,抑制呼吸和咳嗽反射,不利于排痰。6、復(fù)方磷酸可待因溶液含麻黃素,該患者沒有喘,不需使用麻黃素,因麻黃素有中樞興奮作用,不利于患者夜晚休息。■問題處方及點(diǎn)評

●處方1:男,年齡:23。單位:汽車運(yùn)80●處方2:男８５歲。病情及診斷:急性胃炎、心律失常。左氧氟沙星片[0、1*12]0、4poqd、磷酸鋁凝膠[20g*4]20gpotid、阿托品片[0、3mg*20]0、3mgpotid、普羅帕酮片[50mg*100]100mgpotid、▲存在4個(gè)問題:1、左氧氟沙星片,服用方法為一次0、2g一日2次關(guān)于老年人一日一次0、4g,可增強(qiáng)腎臟的負(fù)擔(dān)。2、氟喹諾酮類,不應(yīng)與含多價(jià)金屬離子的藥物同服,必要時(shí)胃黏膜保護(hù)劑與氟喹諾酮類分開服用,至少間隔2小時(shí)。3、老年男性50%以上均并發(fā)前列腺肥大,使用阿托品解痙,加重前列腺的癥狀。4、同時(shí)患有心律失常,阿托品每日三次服用恐加快心律,能夠改為痛時(shí)半片到1片?！裉幏?:男８５歲。病情及診斷:急性胃炎、心律失常。左81●處方3:男,20歲,行左手中指屈肌松解術(shù),術(shù)后處方如下:依替米星注射液0、20、9％氯化鈉注射液100mlbidivgtt連用5天、注射用克林霉素1、85％葡萄糖注射液500mlqdivgtt連用5天、▲存在5個(gè)問題:1、選藥不合理:該手術(shù)為Ⅰ類切口,注意術(shù)中無菌操作,可不用抗菌藥物預(yù)防感染,即使用,可選一二代頭孢即可,使用氨基糖苷類并用無必要且增加ADR發(fā)生機(jī)會。2、給藥時(shí)間不合理:Ⅰ、Ⅱ類切口預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前30分鐘～1小時(shí)內(nèi)給藥一次,術(shù)后應(yīng)用1～2天結(jié)束,應(yīng)用5天不合理。3、聯(lián)合用藥不合理:依替米星和克林霉素均可作用于神經(jīng)肌肉(N-M)接頭,引起呼吸肌麻痹,可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。4、用法用量不合理:克林霉素用量過大,常規(guī)應(yīng)用每天0、6~1、2克(分2-4次)即可。5、溶媒用量不合理:克林霉素溶媒500ml劑量過大,使藥物濃度過小,同時(shí)滴注時(shí)間過長影響溶液的穩(wěn)定性和達(dá)峰時(shí)間,從而影響療效?！裉幏?:男,20歲,行左手中指屈肌松解術(shù),術(shù)后處方如下:82●處方4:

男10Y急性扁桃體炎。10%葡萄糖注射液500mLx2天、青霉素鈉640萬u320萬u靜脈滴注,qd(先皮試)、阿莫西林克拉維酸鉀分散片625mg×8片po625mgbid、泛昔洛韋片300mg×2片po150mgbid、▲存在5個(gè)問題:1、青霉素鈉屬時(shí)間依賴性抗生素,其療效取決于血藥濃度大于MIC的時(shí)間,若血藥濃度大于MIC的時(shí)間占兩次給藥間隔的40~50%,可達(dá)滿意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個(gè)小時(shí),故應(yīng)一日多次給藥,才能使大部分時(shí)間的血藥濃度大于MIC,達(dá)到滿意殺菌效果。2、重復(fù)用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復(fù),除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點(diǎn)滴后。3、療程不夠,由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥(風(fēng)濕熱和腎小球腎炎),因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的,療程需10d。4、溶媒選擇不當(dāng),溶媒量過大。5、阿莫西林克拉維酸鉀分散片服法不對:成人及12歲以上兒童,一次一片,一日三次。嚴(yán)重感染時(shí),劑量可加倍?！裉幏?:男10Y急性扁桃體炎。83●處方5:男年齡:17Y,感冒,發(fā)燒,喘咳。5%葡萄糖注射液5%100mLX1瓶,100mL靜脈滴注qd、左旋氧氟沙星2mL:0、1gx4,400mg靜脈滴注qd、阿奇霉素膠囊0、25g×6500mgpoqd、復(fù)方甲氧那明膠囊18粒2片potid、氯苯那敏片4mg×3片4mgpo每晚一次?！嬖?個(gè)問題:1、處方中沒有退熱藥品。2、一般的普通感冒沒有必要聯(lián)合2種抗菌藥物。3、重復(fù)用藥:復(fù)方甲氧那明膠囊為復(fù)方制劑,具止咳平喘作用,每粒膠囊含鹽酸甲氧那明12、5mg、那可丁7mg、氨茶堿25mg、馬來酸氯苯那敏2mg,處方中氯苯那敏片的成份有重復(fù)。4、18歲以下不能使用氟喹諾酮類。5、左旋氧氟沙星的療程不夠。●處方5:男年齡:17Y,感冒,發(fā)燒,喘咳。84●處方6:女年齡:35Y,妊娠高血壓(３月),高脂血癥,感冒伴痛風(fēng)。阿司匹林500mgx10片500mg必要時(shí)、依那普利10mgx20片20mgpotid、可樂定75ugx20片75ugpoqd、辛伐他汀20mgx30片20mgpoqd、▲存在5個(gè)問題:1、痛風(fēng)病人不能選用阿司匹林,因它可增加尿酸濃度。2、妊娠高血壓禁用ACEI類、ARB類、利尿劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑(如阿替洛爾),可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(如硝苯地平緩釋片)、有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑(如氧烯洛爾、拉貝洛爾)、可樂定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等。3、依那普利開始劑量為一日5～10mg,分1～2次服,一般有效劑量為一日10～20mg,一日最大劑量不宜超過40mg。4、可樂定作用持續(xù)時(shí)間6～8小時(shí),應(yīng)75ugpobid-qid。5、辛伐他汀應(yīng)幸免應(yīng)用?！裉幏?:女年齡:35Y,妊娠高血壓(３月),高脂血癥,感85●處方7:女年齡:75Y,急性細(xì)菌性咽炎,痰多。米諾環(huán)素50mgx20片50mgpobid、紅霉素250mgx6片250mg靜脈滴注bid、10%葡萄糖500mlx6支500ml靜脈滴注bid、氨溴索注射液15mgx5支15mg霧化吸入,tid、▲存在5個(gè)問題:1、急性細(xì)菌性咽炎病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌,A組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥多見,不宜選用米諾環(huán)素。2、米諾環(huán)素成人首次劑量為0、2g,以后每12小時(shí)或24小時(shí)再服用0、1g,或每6小時(shí)服用50mg。3、由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥(風(fēng)濕熱和腎小球腎炎),因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的,療程需10d。4、紅霉素用量和溶媒選擇不當(dāng),靜脈滴注:成人一次0、5～1、0g,每日2～3次。劑量偏小。配制時(shí)先加注射用水10ml至0、5g乳糖酸紅霉素粉針瓶中或20ml至1g乳糖酸紅霉素粉針瓶,用力搖勻至溶解,然后加入氯化鈉或5%葡萄糖注射液中稀釋,緩慢靜脈滴注,注意紅霉素濃度在5%以內(nèi)。但因葡萄糖溶液偏酸性,必須每100ml溶液中加入4%碳酸氫鈉1ml。5、氨溴索注射液不應(yīng)霧化吸入,可用專用的霧化吸入溶液?！裉幏?:女年齡:75Y,急性細(xì)菌性咽炎,痰多。86●處方8:男年齡:80Y,社區(qū)獲得性肺炎,過敏體質(zhì)。阿奇霉素250mgx12瓶500mg靜脈滴注bid、5%葡萄糖100mlx6瓶100ml靜脈滴注bid、頭孢美唑鈉1gx6瓶2g靜脈滴注,tid、注射用水100mlX6瓶200ml靜脈滴注tid、▲存在5個(gè)問題:1、阿奇霉素用法用量不妥,社區(qū)獲得性肺炎:0、5g/d,1次/d,至少2天,繼之改為口服,0、5g/d,7-10天一療程。2、阿奇霉素靜脈滴注時(shí)溶媒不當(dāng):先用注射用水充分溶解成0、1g/ml,再加入到250-500ml0、9%N氯化鈉或5%葡萄糖中,滴注時(shí)間不少于60min、濃度不高于2、0mg/ml。3、頭孢美唑鈉使用前應(yīng)做皮膚過敏試驗(yàn):說明書上提示:有估計(jì)引起休克,故應(yīng)認(rèn)真問診。另外,事前進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)為宜。4、頭孢美唑鈉劑量過大。成人1～2g/d,分2次靜注或靜滴。難治性或嚴(yán)重感染可增加劑量至4g/d。5、頭孢美唑鈉靜脈滴注溶媒選擇不當(dāng):本效1g(效價(jià))溶于注射用水、氯化鈉或葡萄糖注射液10ml中,緩慢注入。另外可加入補(bǔ)液中靜脈滴注。溶解靜脈滴注劑(100ml瓶)時(shí),不得用注射用水溶解(因溶液不呈等張)。●處方8:男年齡:80Y,社區(qū)獲得性肺炎,過敏體質(zhì)。87■判斷處方用藥與臨床用藥診斷的相符性

●《處方管理方法》第三十五條規(guī)定:藥師應(yīng)審核“處方用藥與臨床診斷的相符性”?！裨谔幏叫畔⒉蛔愕那闆r下,藥師如何判斷?(HIS,藥師判斷能力……)您有措施不？■判斷處方用藥與臨床用藥診斷的相符性

●《處方管理方法》第三88感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！89落實(shí)處方點(diǎn)評制度提高合理用藥水平落實(shí)處方點(diǎn)評制度提高合理用藥水平90提要一、制定《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》背景二、制定《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》目的、定位與意義三、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》主要內(nèi)容四、問題處方點(diǎn)評與分析提要一、制定《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》背景91一、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》背景落實(shí)處方點(diǎn)評制度-提高合理用藥水平-課件92■近年有關(guān)合理用藥法律法規(guī)文件出臺＊《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》＊

《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》＊

《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》＊

《處方管理方法》＊

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)＊

《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》2010年2月10日公布■近年有關(guān)合理用藥法律法規(guī)文件出臺93

■《處方管理方法》制定依據(jù):依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī),制定《處方管理方法》。■《處方管理方法》宗旨:●規(guī)范處方管理●提高處方質(zhì)量●促進(jìn)合理用藥●保障醫(yī)療安全□是醫(yī)師、藥師基本職責(zé)□是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德集中體現(xiàn)

94■《處方管理方法》第四十四條:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評制度,對處方實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,登記并通報(bào)不合理處方,對不合理用藥應(yīng)及時(shí)干預(yù)。■《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》是對開展處方點(diǎn)評的具體技術(shù)指導(dǎo)性規(guī)章,具有強(qiáng)制性。

■《處方管理方法》第四十四條:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評制度,對95■《處方管理方法》共八章,六十三條并兩個(gè)附件:⑴處方標(biāo)準(zhǔn)⑵處方評價(jià)表突出了對醫(yī)院藥事工作及藥師的重視■《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》共六章,二十七條并一個(gè)附件處方點(diǎn)評工作表?！觥短幏焦芾矸椒ā饭舶苏?六十三條96■《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》出臺背景

●依照《處方管理方法》的規(guī)定。●第四十四條:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度,填寫處方評價(jià)表,對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,登記并通報(bào)不合理處方,對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)?！竦谒氖鍡l規(guī)定了對“超常處方”的監(jiān)管處罰方法。。●“處方標(biāo)準(zhǔn)”＊處方內(nèi)容:前記、正文、后記。＊處方顏色:普通及精二:白色;急診:黃色;兒科:淡綠色;麻精一:淡紅色?！瘛疤幏皆u價(jià)表”?！觥夺t(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》出臺背景

97●過去審批“企業(yè)”和“新藥”不夠規(guī)范,門檻過低,標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格。

●企業(yè)準(zhǔn)入:企業(yè)太多(生產(chǎn)6000多、經(jīng)營16000多)?！袼幤窚?zhǔn)入:＊藥品低水平重復(fù)生產(chǎn)、一藥1060多家企業(yè)生產(chǎn)。＊缺乏標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、仼意性大:“一藥多名”;“一藥多劑型、多規(guī)格”“復(fù)方制劑”;“中藥制劑”。●批準(zhǔn)的某些中藥注射劑也缺乏科學(xué)性?！襁^去審批“企業(yè)”和“新藥”不夠規(guī)范,門檻過低,標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格。98

●如β-內(nèi)酰類抗生素＋酶抑制劑(有五類19種)

＊頭孢曲松/舒巴坦:兩者t1/2相差特別大,6～8h:1h,難起到協(xié)同作用。

＊一代頭孢/酶抑制劑:一代頭孢抗菌譜主要是G＋菌。

＊一代頭孢/TMP:兩者作用機(jī)制不同。

青霉素類＋酶抑制劑(9種):氨芐西林＋舒巴坦鈉、阿莫西林＋克拉維酸鉀、替卡西林＋克拉維酸鉀、阿莫西林＋舒巴坦鈉、美洛西林＋舒巴坦鈉、哌拉西林＋他唑巴坦、哌拉西林＋舒巴坦鈉、替卡西林＋舒巴坦鈉、氨芐西林＋克拉維酸鉀。青霉素類復(fù)合制劑2種:阿莫西林＋雙氯西林、氨芐西林＋氯唑西林。一代頭孢菌素＋酶抑制劑(3種):頭孢唑林鈉＋舒巴坦鈉、頭孢氨芐＋甲氧芐胺嘧啶、頭孢拉定＋舒巴坦鈉。酶抑制劑單方1種:舒巴坦鈉。三代頭孢菌素＋酶抑制劑4種:頭孢哌酮鈉＋舒巴坦鈉、頭孢噻肟鈉＋舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉＋舒巴坦鈉、頭孢他啶＋舒巴坦。

●如β-內(nèi)酰類抗生素＋酶抑制劑(有五類19種)

＊頭99●氟喹諾酮類藥物國外批準(zhǔn)使用約6個(gè)品種,國內(nèi)批準(zhǔn)上市的品種多達(dá)約18個(gè)＊加替沙星:由于對血糖的嚴(yán)重影響,國外早已淘汰,其原研廠也早已退出市場;但國內(nèi)該品種當(dāng)作“新藥”、有約100家企業(yè)生產(chǎn),2007年高居喹諾酮類第二位,所有臨床用藥量排名第11位。＊洛美沙星、氟羅沙星:由于存在明顯的光敏毒性,國外差不多不再生產(chǎn)和使用;洛美沙星近50家生產(chǎn),為所有抗菌藥物臨床用量排名第37位,氟羅沙星近30家企業(yè)生產(chǎn),排名第53位。＊司帕沙星:由于存在明顯的心臟和光毒性,國外差不多停止生產(chǎn);我國用量排名第39位。＊蘆氟沙星:除消除半衰期長外,藥效特征不具有優(yōu)越性,國外未曾生產(chǎn);我國用量排名81位。●氟喹諾酮類藥物國外批準(zhǔn)使用約6個(gè)品種,國內(nèi)批準(zhǔn)上市的品種多100

●其他類藥物不適宜使用情況●靜脈用藥不規(guī)范,過度使用、加小針劑過多?！窦に仡愃幬锏牟贿m宜使用,尤以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為嚴(yán)重。●中成藥的過度和不規(guī)范使用,尤以中藥注射劑為嚴(yán)重?！裼械摹盁o效、無害藥品”的不適宜使用?！衿渌愃幬锊贿m宜使用情況101●藥物的合理使用是民生工程,政府特別關(guān)注

《處方管理方法》(試行)2004年8月公布,2006年3月修改,2007年2月14日公布了《處方管理方法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》2010年2月10日公布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》已于2011年3月公布施行建立臨床路徑22個(gè)專業(yè)、112個(gè)病種;50家醫(yī)院試點(diǎn)衛(wèi)生部制定的38號文件

衛(wèi)生部在這方面做了不少工作,但執(zhí)行力度尚較弱?！袼幬锏暮侠硎褂檬敲裆こ?政府特別關(guān)注

《處方管理方法》(102二、制定《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》目的、定位與意義落實(shí)處方點(diǎn)評制度-提高合理用藥水平-課件103●目的

第一條:制定本《規(guī)范》的依據(jù)與目的●規(guī)范處方點(diǎn)評,規(guī)定處方點(diǎn)評組織管理、程序與方法,提高點(diǎn)評質(zhì)量?！癜l(fā)現(xiàn)用藥問題,充分掌握本機(jī)構(gòu)醫(yī)師臨床用藥的合理性?！窠⒂盟幈O(jiān)測、實(shí)施干預(yù)措施。●提高處方質(zhì)量?！翊龠M(jìn)合理用藥?！衲康?/p>

第一條:制定104第二條:明確處方點(diǎn)評定位:包括處方審查和藥物使用評價(jià)(DUE)

●對處方書寫規(guī)范性與藥物臨床使用適宜性進(jìn)行評價(jià)?！瘛八幬锸褂迷u價(jià)”概念:是連續(xù)的、系統(tǒng)的和標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評價(jià)系統(tǒng)。●對醫(yī)師處方(用藥醫(yī)囑單)、藥師調(diào)劑、護(hù)士給藥和患者藥品使用進(jìn)行規(guī)范、持續(xù)的評價(jià)。第二條:明確處方點(diǎn)評定位:包括處方審查和藥物使用評價(jià)(DUE105●意義●有利于發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在藥物使用過程中的作用與責(zé)任感●有利于提升藥物治療水平,提高醫(yī)療質(zhì)量?！裼欣谔幏交蛴盟庒t(yī)囑以及調(diào)劑工作的規(guī)范,防范發(fā)生與用藥有關(guān)的錯(cuò)誤?！裼欣诮档歪t(yī)療費(fèi)用,節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源?！裼欣谔岣呋颊邔︶t(yī)院和醫(yī)務(wù)人員信任度,改善醫(yī)患關(guān)系與構(gòu)建和諧社會。●意義●有利于發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在藥物使用過程中的作用與責(zé)任感106三、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》主要內(nèi)容落實(shí)處方點(diǎn)評制度-提高合理用藥水平-課件107第三條:論述了處方點(diǎn)評性質(zhì)、醫(yī)院應(yīng)建立處方點(diǎn)評制度●處方點(diǎn)評性質(zhì):是“醫(yī)療質(zhì)量”和“藥品應(yīng)用管理”的組成部分,是提高藥物治療水平重要措施?！褚?guī)定醫(yī)院要建立“處方點(diǎn)評制度”,并要組織實(shí)施?！癖尽兑?guī)范》主要對象是一、二、三級醫(yī)院,特別是三級和二級醫(yī)院;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行第四條:明確規(guī)定了醫(yī)院層面的責(zé)任●醫(yī)院應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)師處方行為。●醫(yī)院應(yīng)落實(shí)處方審核、調(diào)配、校對發(fā)藥和用藥交待有關(guān)規(guī)定,把規(guī)范調(diào)劑工作提高到是醫(yī)院層面的責(zé)任?！駥︶t(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知織培訓(xùn)與教育。應(yīng)當(dāng)制定持續(xù)改進(jìn)與落實(shí)措施。第二章組織管理

★第五條～第八條:規(guī)定了處方點(diǎn)評組織管理第五條:規(guī)定了負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施部門●在院長領(lǐng)導(dǎo)下、具體委托“醫(yī)院藥事管理組織”和“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織”負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)●組織實(shí)施單位:醫(yī)療管理部門(醫(yī)務(wù)部門、門診部)和藥學(xué)部門第三條:論述了處方點(diǎn)評性質(zhì)、醫(yī)院應(yīng)建立處方點(diǎn)評制度108第六條:規(guī)定成立專家組:組成人員、職責(zé)任務(wù)●在藥事管理組織下成立處方點(diǎn)評專家組。●專家組組成人員:由本醫(yī)院藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)療管理(醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、感染管理)等學(xué)科專家