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環(huán)境因素識別、影響評價和控制措施表單位（章）：序號區(qū)域活動/產(chǎn)品/服務環(huán)境因素時態(tài)（現(xiàn)在/將來）狀態(tài)（正常/異常）環(huán)境影響排放去向影響評分表是否重要環(huán)境因素（是/否）現(xiàn)有控制措施問題描述及改進建議水體污染大氣污染土地污染噪聲污染原輔材料消耗能源資源消耗輻射污染其它影響范圍（1-5分）a影響持續(xù)時間（1-5分）b發(fā)生頻次（1-5分）c資源消耗程度（1-5分）d相關方關注程度（1-5分）e法律法規(guī)符合性（1-5分）f1等標污染負荷（噪聲，1-5分）f2等標污染負荷（污水，1-5分）f3等標污染負荷（固體廢物，1-5分）f4綜合分（∑分）1施工區(qū)土建作業(yè)23防腐作業(yè)46管道作業(yè)710試壓作業(yè)1112車輛運輸作業(yè)1314起重吊裝作業(yè)1516預制作業(yè)1718鋼格板作業(yè)1920工機具作業(yè)2122動火作業(yè)2324射線作業(yè)2526腳手架作業(yè)27受限空間作業(yè)28臨時用電作業(yè)29夜間作業(yè)30高處作業(yè)31……3233辦公生活區(qū)資源能源類3437污染物類3840倉庫污染物類4142資源能源類43審批：審核：編制：日期：填寫說明：

1、“環(huán)境影響”欄，如果有影響用“Y”填寫，否則不填寫。

2、∑=a+b+c+d+e+fi≥18(i=1～4)定為重要環(huán)境因素。

3、當a、b、c、d、e和fi任一因子值等于5時，定為重要環(huán)境因素。

4、所有涉及法律法規(guī)強制執(zhí)行的

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