醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)建與完善四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科張志勇醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)建與完善四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑

主要內(nèi)容

醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系3

6醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全體系的評(píng)審與檢驗(yàn)

4醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的建立

2質(zhì)量與安全管理

醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成5背景1主要內(nèi)容醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系36醫(yī)院藥事質(zhì)量一背景1.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）2.醫(yī)院發(fā)展一背景1.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）4.15.8科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）4.15.84．15．8．1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。【Ｃ】1．由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥學(xué)部的質(zhì)量和安全管理。2．定期召開(kāi)質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對(duì)本部門(mén)的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對(duì)全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對(duì)從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育。2．定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作。4．15．8．1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理4．15．8．2對(duì)藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。【Ｃ】1．對(duì)藥學(xué)部門(mén)有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。2．科室開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室每季度對(duì)落實(shí)質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見(jiàn)和建議，開(kāi)展外部評(píng)價(jià)。2．臨床科室和患者滿意度高。4．15．8．2對(duì)藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開(kāi)2012年國(guó)際病人安全目標(biāo)1.

Identifypatientscorrectly(正確識(shí)別病人身份)2.

Improvestaffcommunication(保證工作人員的有效溝通)3.

Usemedicinessafely(安全用藥)4.

Preventinfection(預(yù)防感染)5.

Identifypatientsafetyrisks(識(shí)別病人安全風(fēng)險(xiǎn))6.

Preventmistakesinsurgery(預(yù)防手術(shù)部位錯(cuò)誤)2012年國(guó)際病人安全目標(biāo)1.

Identifypati3.

Usemedicinessafely(安全用藥)Beforeaprocedure,labelmedicinesthatarenotlabeled.Forexample,medicinesinsyringes,cupsandbasins.Dothisintheareawheremedicinesandsuppliesaresetup.Takeextracarewithpatientswhotakemedicinestothintheirblood.Recordandpassalongcorrectinformationaboutapatient’smedicines.Findoutwhatmedicinesthepatientistaking.Comparethosemedicinestonewmedicinesgiventothepatient.Makesurethepatientknowswhichmedicinestotakewhentheyareathome.Tellthepatientitisimportanttobringtheirup-to-datelistofmedicineseverytimetheyvisitadoctor.3.

Usemedicinessafely(安全用藥醫(yī)院發(fā)展1.醫(yī)院規(guī)模開(kāi)放床位4300張，職工7800余人；設(shè)38個(gè)臨床科室(另有4個(gè)綜合病房)，10個(gè)醫(yī)技科室。

2011年門(mén)診量3554895人次，出院病人173021人次，手術(shù)93913臺(tái)次，平均住院日9.63天；各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量效率指標(biāo)持續(xù)保持強(qiáng)勁上升態(tài)勢(shì)。

2012年4月5日，華西醫(yī)院上錦院區(qū)正式開(kāi)業(yè)，一期設(shè)開(kāi)放床位650張。二家醫(yī)院將陸續(xù)開(kāi)業(yè)。2.藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容擴(kuò)展

內(nèi)容：用藥評(píng)價(jià)、指南與規(guī)范、腫瘤PIVAS、UDD。

內(nèi)涵：安全與質(zhì)量

醫(yī)院發(fā)展1.醫(yī)院規(guī)模二、質(zhì)量與安全質(zhì)量：一組固有特性滿足要求的程度。2.質(zhì)量管理:在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)的活動(dòng)。3.質(zhì)量管理體系（QualityManagementSystem,QMS)ISO9001:2005標(biāo)準(zhǔn)定義為“在質(zhì)量方面指揮和控制組織的管理體系”，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的方針目標(biāo)，有效地開(kāi)展各項(xiàng)質(zhì)量管理活動(dòng)，必須建立相應(yīng)的管理體系。

通常包括制定質(zhì)量方針、目標(biāo)以及質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進(jìn)等活動(dòng)。藥事管理質(zhì)量：包括藥品質(zhì)量和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。二、質(zhì)量與安全質(zhì)量：一組固有特性滿足要求的程度。二、質(zhì)量與安全安全：人、物、環(huán)境，不受到威脅和破壞的一種良好狀態(tài)。用藥安全：人、物、環(huán)境，不受到藥品威脅和破壞的一種良好狀態(tài)。

根據(jù)病情，在選擇藥物的品種、劑量、給藥方法、療程恰到好處，充分發(fā)揮藥物療效，避免藥物對(duì)人體產(chǎn)生不良反應(yīng)或危害。

包括：藥品安全與患者安全。二、質(zhì)量與安全安全：人、物、環(huán)境，不受到威脅和破壞的一種良好三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系定義：是指為了保證醫(yī)療質(zhì)量滿足病人明確或者隱含的與藥物相關(guān)的要求，避免或減少藥品的危害，由組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)、程序、過(guò)程和資源等構(gòu)成的有機(jī)整體，它以文件的形式列出有效的、一體化的技術(shù)和管理程序，以便以最好，最實(shí)際的方式來(lái)指導(dǎo)醫(yī)院的人員、設(shè)備以及信息的協(xié)調(diào)工作，保證病人有較高的質(zhì)量滿意度和較低的質(zhì)量成本。

三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系定義：是指為了保證醫(yī)療三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系醫(yī)院藥事管理體系1.文件體系2.組織管理體系3.特殊藥品管理體系4.質(zhì)量管理與用藥安全體系5.藥品供應(yīng)與調(diào)劑體系6.合理用藥與評(píng)價(jià)體系7.信息管理體系

核心：安全、質(zhì)量三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系醫(yī)院藥事三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系特征：1、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成包括組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)、程序、過(guò)程和資源五個(gè)方面，是醫(yī)院藥事管理體系的子系統(tǒng)。

2、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系是為了實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理而建立和運(yùn)作的，能體現(xiàn)相關(guān)藥事體系的運(yùn)作情況,包含在院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理范疇之內(nèi)。

三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系特征：三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系3、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系就是對(duì)醫(yī)院已經(jīng)存在的組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)、程序、過(guò)程和資源的規(guī)范和完善，使之更加科學(xué)和有效。

4、藥事質(zhì)量與安全管理體系是為了滿足醫(yī)院內(nèi)部藥事管理的需要而設(shè)計(jì)的，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥事的質(zhì)量目標(biāo)為核心，預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、處理與藥品相關(guān)的質(zhì)量與安全問(wèn)題。三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系3、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系

構(gòu)成要素：體系關(guān)鍵要素，體系運(yùn)作要素。

三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系構(gòu)成要素：三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系關(guān)鍵要素：

即質(zhì)量體系的基本要素。包括：（1）管理者職責(zé)；（2）質(zhì)量體系結(jié)構(gòu)與人員；（3）物質(zhì)資源；（4）與病人的接觸面只有當(dāng)管理者職責(zé)、人員和物質(zhì)資源，以及質(zhì)量體系結(jié)構(gòu)三者存在，并相互配合協(xié)調(diào)時(shí)，才能保證病人滿意。體系的建立非常強(qiáng)調(diào)以關(guān)注病人為焦點(diǎn)。三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系關(guān)鍵要素：

即質(zhì)量體系的基本要三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系體系運(yùn)作要素是指醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系涉及整個(gè)過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量保證活動(dòng)。三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系體系運(yùn)作要素四、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的建立質(zhì)量與安全管理體系內(nèi)容1范圍2規(guī)范性引用文件3術(shù)語(yǔ)及定義4管理體系（總要求、質(zhì)量手冊(cè)、文件控制、記錄控制）5管理職責(zé)（管理承諾、以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)、方針與目標(biāo)、職責(zé)權(quán)限與溝通等）管理手冊(cè)、程序文件的依據(jù)均來(lái)源于此。四、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的建立質(zhì)量與安全管理體系內(nèi)容管6資源管理（人力資源、設(shè)施設(shè)備、工作環(huán)境等）7服務(wù)實(shí)現(xiàn)（識(shí)別顧客需求、采購(gòu)、服務(wù)過(guò)程、標(biāo)識(shí)、設(shè)備控制等）8測(cè)量、分析和改進(jìn)（顧客滿意度、內(nèi)部審核、監(jiān)測(cè)和測(cè)量、差錯(cuò)控制、糾正和預(yù)防等）6資源管理（人力資源、設(shè)施設(shè)備、工作環(huán)境等）八項(xiàng)質(zhì)量管理原則是體系的重要基礎(chǔ)以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)作用全員參與過(guò)程方法管理系統(tǒng)方法持續(xù)改進(jìn)基于事實(shí)的決策方法與供方互利的關(guān)系八項(xiàng)質(zhì)量管理原則是體系的重要基礎(chǔ)以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)帕累托圖

取藥服務(wù)流程各步驟時(shí)間的帕累托圖

Y1：處方交費(fèi)信息傳送至藥房時(shí)間，Y2：處方打印時(shí)間，Y3：核對(duì)處方后調(diào)配藥品時(shí)間，Y4：復(fù)核處方呼叫患者時(shí)間，Y5：用藥指導(dǎo)發(fā)放藥品時(shí)間。帕累托圖取藥服務(wù)流程各步驟時(shí)間的帕累托圖五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-組織機(jī)構(gòu)(人員)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)——最高組織。醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組。組成：主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、質(zhì)管、運(yùn)營(yíng)等。醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理工作網(wǎng)。醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理工作平臺(tái)。五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-組織機(jī)構(gòu)(人員)五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-文件制度職責(zé)流程規(guī)程記錄分析報(bào)告意見(jiàn)五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-文件制度體系文件可分成四層次質(zhì)量手冊(cè)程序文件質(zhì)量計(jì)劃/作業(yè)指導(dǎo)書(shū)/操作規(guī)程/檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)表格/記錄/分析報(bào)告/檔案等說(shuō)明由誰(shuí)負(fù)責(zé)執(zhí)行什么及什么情況下執(zhí)行程序綱領(lǐng)文件，表明意向及達(dá)到此目的的策略及方法詳細(xì)說(shuō)明如何執(zhí)行某些工作證明已按文件執(zhí)行工作的證據(jù)體系文件可分成四層次質(zhì)量程序文件質(zhì)量計(jì)劃/作業(yè)指導(dǎo)書(shū)/操作規(guī)程序內(nèi)容：主要回答如何做的問(wèn)題描述影響有關(guān)質(zhì)量活動(dòng)或過(guò)程的管理、執(zhí)行、驗(yàn)證或評(píng)審人員的職責(zé)、權(quán)限和相互關(guān)系；列出活動(dòng)的輸入、轉(zhuǎn)換、輸出內(nèi)容；規(guī)定開(kāi)展活動(dòng)應(yīng)具備的條件；提出活動(dòng)的5W1H及記錄要求等；Why？What？When？Where？Who？How？闡明必要的糾正措施等。作用：確保組織對(duì)質(zhì)量管理體系各過(guò)程和活動(dòng)進(jìn)行有效策劃、運(yùn)作和恰當(dāng)而連續(xù)的預(yù)防性控制。程序內(nèi)容：主要回答如何做的問(wèn)題記錄內(nèi)容：描述實(shí)施各質(zhì)量活動(dòng)的可操作性技術(shù)細(xì)節(jié),規(guī)定圓滿完成工作的技術(shù)評(píng)定準(zhǔn)則和依據(jù)；為執(zhí)行質(zhì)量管理體系文件的結(jié)果提供客觀證據(jù),如管理記錄、客觀證據(jù)、技術(shù)記錄和使用記錄等。作用：保證各項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)按規(guī)定的方法和順序在受控條件下進(jìn)行；闡述所取得的結(jié)果，提供質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行及質(zhì)量符合要求的證據(jù)，為可追溯性要求提供證實(shí)。主要回答依據(jù)是什么和執(zhí)行結(jié)果如何的問(wèn)題記錄內(nèi)容：描述實(shí)施各質(zhì)量活動(dòng)的可操作性技術(shù)細(xì)節(jié),規(guī)定圓滿完文件執(zhí)行前：

請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀文件，確認(rèn)掌握全部文件內(nèi)容后在下表簽名：

日期簽名日期簽名文件執(zhí)行前：

請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀文件，確認(rèn)掌握全部文件內(nèi)容后在文件目錄《文件目錄》《醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系-制度及程序》（截止日期：2012年9月7日）文件目錄《文件目錄》五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-指標(biāo)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)重大問(wèn)題處理率工作例會(huì)次數(shù)日常監(jiān)管檢查次數(shù)基本藥物供應(yīng)目錄調(diào)整率

嚴(yán)重或群體性藥品不良事件發(fā)生率五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-指標(biāo)藥事管理與藥物治療五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-指標(biāo)藥品保障

在庫(kù)藥品占基本藥物供應(yīng)目錄比率

藥品采購(gòu)的合法性

藥品驗(yàn)收合格率

入庫(kù)藥品合格率

在庫(kù)藥品養(yǎng)護(hù)率

出庫(kù)藥品合格率

藥品運(yùn)輸過(guò)程完好率

藥品賬目完整率

藥品臨時(shí)采購(gòu)率

問(wèn)題報(bào)告及處理率五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-指標(biāo)藥品保障五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-指標(biāo)藥品調(diào)劑處方審核及復(fù)核率調(diào)劑差錯(cuò)率基本藥物使用百分率抗菌藥物使用百分率和注射劑使用百分率藥物調(diào)配百分率藥物標(biāo)示完整率了解全部處方藥用法的患者的百分率特殊使用與特殊管理藥品符合使用與管理要求比率賬目完整率問(wèn)題報(bào)告及處理率入庫(kù)藥品合格率五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-指標(biāo)藥品調(diào)劑五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-指標(biāo)藥品使用處方準(zhǔn)確率使用前藥品與患者的復(fù)核率用藥差錯(cuò)率藥品不良事件報(bào)告與處理率臨床藥師參與率急救藥品完整率賬目（記錄）完整率儲(chǔ)存合格率五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-指標(biāo)藥品使用五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-指標(biāo)藥學(xué)部門(mén)指標(biāo)采購(gòu)藥品符合規(guī)定比率藥品供應(yīng)率不合格藥品率調(diào)劑差錯(cuò)率投訴率（滿意度）藥品儲(chǔ)存條件符合率用藥交待率特殊藥品管理符合率藥品不良事件報(bào)告及處理率臨床藥師參與臨床治療率年藥品質(zhì)量與安全分析及通報(bào)次數(shù)五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-指標(biāo)藥學(xué)部門(mén)指標(biāo)五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-工作程序四川大學(xué)華西醫(yī)院藥品質(zhì)量與安全問(wèn)題報(bào)告流程四川大學(xué)華西醫(yī)院質(zhì)量與安全報(bào)告記錄表藥品質(zhì)量調(diào)查與處理記錄表五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-工作程序四川大學(xué)華西醫(yī)六、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理的評(píng)審與檢驗(yàn)7大輸入3大輸出內(nèi)外審結(jié)果顧客反饋過(guò)程績(jī)效和服務(wù)的符合性預(yù)防措施和糾正措施以往管理評(píng)審跟蹤措施可能影響體系的變更其他改進(jìn)建議體系是否有效服務(wù)管理改進(jìn)措施資源配置六、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理的評(píng)審與檢驗(yàn)7大輸入3大輸出內(nèi)外審評(píng)審與檢驗(yàn)內(nèi)容職責(zé)；（部門(mén)在體系中的職責(zé)）職責(zé)中的相關(guān)流程以及流程中涉及的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（具體工作流程？執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)？）標(biāo)準(zhǔn)有效性，涉及法律法規(guī)要求，能予以說(shuō)明；（建立有效的文件標(biāo)準(zhǔn)，納入相關(guān)法律法規(guī)和其他要求）按照規(guī)定流程做事，并做好相關(guān)記錄；（嚴(yán)格執(zhí)行流程的證據(jù)—記錄）不符合的地方，開(kāi)具不合格項(xiàng)，糾正；（對(duì)體系文件/流程的執(zhí)行是否有不符合之處，是輕微的觀察項(xiàng)，影響局部的一般不合格還是對(duì)區(qū)域或整個(gè)體系或產(chǎn)品質(zhì)量造成較大影響的嚴(yán)重不合格？）限期整改和整改的驗(yàn)證，驗(yàn)證須驗(yàn)證其有效性，即此問(wèn)題不再發(fā)生。評(píng)審與檢驗(yàn)內(nèi)容職責(zé)；（部門(mén)在體系中的職責(zé)）評(píng)審與檢驗(yàn)方法內(nèi)部評(píng)審?fù)獠吭u(píng)審追蹤評(píng)價(jià)系統(tǒng)檢驗(yàn)評(píng)審與檢驗(yàn)方法內(nèi)部評(píng)審結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的不斷改進(jìn)和完善，是質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的基本思想，也是藥事質(zhì)量與安全管理體系持續(xù)有效的基本保證。樹(shù)立不斷改進(jìn)的意識(shí)，識(shí)別改進(jìn)的需求，探索不斷改進(jìn)的方法，推動(dòng)醫(yī)院藥事管理體系的持續(xù)改進(jìn)。結(jié)語(yǔ)醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的不斷改進(jìn)和完善

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醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)建與完善四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科張志勇醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)建與完善四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑

主要內(nèi)容

醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系3

6醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全體系的評(píng)審與檢驗(yàn)

4醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的建立

2質(zhì)量與安全管理

醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成5背景1主要內(nèi)容醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系36醫(yī)院藥事質(zhì)量一背景1.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）2.醫(yī)院發(fā)展一背景1.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）4.15.8科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）4.15.84．15．8．1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。【Ｃ】1．由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥學(xué)部的質(zhì)量和安全管理。2．定期召開(kāi)質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對(duì)本部門(mén)的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對(duì)全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對(duì)從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育。2．定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作。4．15．8．1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理4．15．8．2對(duì)藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。【Ｃ】1．對(duì)藥學(xué)部門(mén)有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。2．科室開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室每季度對(duì)落實(shí)質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見(jiàn)和建議，開(kāi)展外部評(píng)價(jià)。2．臨床科室和患者滿意度高。4．15．8．2對(duì)藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開(kāi)2012年國(guó)際病人安全目標(biāo)1.

Identifypatientscorrectly(正確識(shí)別病人身份)2.

Improvestaffcommunication(保證工作人員的有效溝通)3.

Usemedicinessafely(安全用藥)4.

Preventinfection(預(yù)防感染)5.

Identifypatientsafetyrisks(識(shí)別病人安全風(fēng)險(xiǎn))6.

Preventmistakesinsurgery(預(yù)防手術(shù)部位錯(cuò)誤)2012年國(guó)際病人安全目標(biāo)1.

Identifypati3.

Usemedicinessafely(安全用藥)Beforeaprocedure,labelmedicinesthatarenotlabeled.Forexample,medicinesinsyringes,cupsandbasins.Dothisintheareawheremedicinesandsuppliesaresetup.Takeextracarewithpatientswhotakemedicinestothintheirblood.Recordandpassalongcorrectinformationaboutapatient’smedicines.Findoutwhatmedicinesthepatientistaking.Comparethosemedicinestonewmedicinesgiventothepatient.Makesurethepatientknowswhichmedicinestotakewhentheyareathome.Tellthepatientitisimportanttobringtheirup-to-datelistofmedicineseverytimetheyvisitadoctor.3.

Usemedicinessafely(安全用藥醫(yī)院發(fā)展1.醫(yī)院規(guī)模開(kāi)放床位4300張，職工7800余人；設(shè)38個(gè)臨床科室(另有4個(gè)綜合病房)，10個(gè)醫(yī)技科室。

2011年門(mén)診量3554895人次，出院病人173021人次，手術(shù)93913臺(tái)次，平均住院日9.63天；各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量效率指標(biāo)持續(xù)保持強(qiáng)勁上升態(tài)勢(shì)。

2012年4月5日，華西醫(yī)院上錦院區(qū)正式開(kāi)業(yè)，一期設(shè)開(kāi)放床位650張。二家醫(yī)院將陸續(xù)開(kāi)業(yè)。2.藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容擴(kuò)展

內(nèi)容：用藥評(píng)價(jià)、指南與規(guī)范、腫瘤PIVAS、UDD。

內(nèi)涵：安全與質(zhì)量

醫(yī)院發(fā)展1.醫(yī)院規(guī)模二、質(zhì)量與安全質(zhì)量：一組固有特性滿足要求的程度。2.質(zhì)量管理:在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)的活動(dòng)。3.質(zhì)量管理體系（QualityManagementSystem,QMS)ISO9001:2005標(biāo)準(zhǔn)定義為“在質(zhì)量方面指揮和控制組織的管理體系”，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的方針目標(biāo)，有效地開(kāi)展各項(xiàng)質(zhì)量管理活動(dòng)，必須建立相應(yīng)的管理體系。

通常包括制定質(zhì)量方針、目標(biāo)以及質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進(jìn)等活動(dòng)。藥事管理質(zhì)量：包括藥品質(zhì)量和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。二、質(zhì)量與安全質(zhì)量：一組固有特性滿足要求的程度。二、質(zhì)量與安全安全：人、物、環(huán)境，不受到威脅和破壞的一種良好狀態(tài)。用藥安全：人、物、環(huán)境，不受到藥品威脅和破壞的一種良好狀態(tài)。

根據(jù)病情，在選擇藥物的品種、劑量、給藥方法、療程恰到好處，充分發(fā)揮藥物療效，避免藥物對(duì)人體產(chǎn)生不良反應(yīng)或危害。

包括：藥品安全與患者安全。二、質(zhì)量與安全安全：人、物、環(huán)境，不受到威脅和破壞的一種良好三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系定義：是指為了保證醫(yī)療質(zhì)量滿足病人明確或者隱含的與藥物相關(guān)的要求，避免或減少藥品的危害，由組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)、程序、過(guò)程和資源等構(gòu)成的有機(jī)整體，它以文件的形式列出有效的、一體化的技術(shù)和管理程序，以便以最好，最實(shí)際的方式來(lái)指導(dǎo)醫(yī)院的人員、設(shè)備以及信息的協(xié)調(diào)工作，保證病人有較高的質(zhì)量滿意度和較低的質(zhì)量成本。

三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系定義：是指為了保證醫(yī)療三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系醫(yī)院藥事管理體系1.文件體系2.組織管理體系3.特殊藥品管理體系4.質(zhì)量管理與用藥安全體系5.藥品供應(yīng)與調(diào)劑體系6.合理用藥與評(píng)價(jià)體系7.信息管理體系

核心：安全、質(zhì)量三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系醫(yī)院藥事三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系特征：1、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成包括組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)、程序、過(guò)程和資源五個(gè)方面，是醫(yī)院藥事管理體系的子系統(tǒng)。

2、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系是為了實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理而建立和運(yùn)作的，能體現(xiàn)相關(guān)藥事體系的運(yùn)作情況,包含在院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理范疇之內(nèi)。

三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系特征：三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系3、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系就是對(duì)醫(yī)院已經(jīng)存在的組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)、程序、過(guò)程和資源的規(guī)范和完善，使之更加科學(xué)和有效。

4、藥事質(zhì)量與安全管理體系是為了滿足醫(yī)院內(nèi)部藥事管理的需要而設(shè)計(jì)的，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥事的質(zhì)量目標(biāo)為核心，預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、處理與藥品相關(guān)的質(zhì)量與安全問(wèn)題。三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系3、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系

構(gòu)成要素：體系關(guān)鍵要素，體系運(yùn)作要素。

三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系構(gòu)成要素：三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系關(guān)鍵要素：

即質(zhì)量體系的基本要素。包括：（1）管理者職責(zé)；（2）質(zhì)量體系結(jié)構(gòu)與人員；（3）物質(zhì)資源；（4）與病人的接觸面只有當(dāng)管理者職責(zé)、人員和物質(zhì)資源，以及質(zhì)量體系結(jié)構(gòu)三者存在，并相互配合協(xié)調(diào)時(shí)，才能保證病人滿意。體系的建立非常強(qiáng)調(diào)以關(guān)注病人為焦點(diǎn)。三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系關(guān)鍵要素：

即質(zhì)量體系的基本要三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系體系運(yùn)作要素是指醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系涉及整個(gè)過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量保證活動(dòng)。三、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系體系運(yùn)作要素四、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的建立質(zhì)量與安全管理體系內(nèi)容1范圍2規(guī)范性引用文件3術(shù)語(yǔ)及定義4管理體系（總要求、質(zhì)量手冊(cè)、文件控制、記錄控制）5管理職責(zé)（管理承諾、以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)、方針與目標(biāo)、職責(zé)權(quán)限與溝通等）管理手冊(cè)、程序文件的依據(jù)均來(lái)源于此。四、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的建立質(zhì)量與安全管理體系內(nèi)容管6資源管理（人力資源、設(shè)施設(shè)備、工作環(huán)境等）7服務(wù)實(shí)現(xiàn)（識(shí)別顧客需求、采購(gòu)、服務(wù)過(guò)程、標(biāo)識(shí)、設(shè)備控制等）8測(cè)量、分析和改進(jìn)（顧客滿意度、內(nèi)部審核、監(jiān)測(cè)和測(cè)量、差錯(cuò)控制、糾正和預(yù)防等）6資源管理（人力資源、設(shè)施設(shè)備、工作環(huán)境等）八項(xiàng)質(zhì)量管理原則是體系的重要基礎(chǔ)以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)作用全員參與過(guò)程方法管理系統(tǒng)方法持續(xù)改進(jìn)基于事實(shí)的決策方法與供方互利的關(guān)系八項(xiàng)質(zhì)量管理原則是體系的重要基礎(chǔ)以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)帕累托圖

取藥服務(wù)流程各步驟時(shí)間的帕累托圖

Y1：處方交費(fèi)信息傳送至藥房時(shí)間，Y2：處方打印時(shí)間，Y3：核對(duì)處方后調(diào)配藥品時(shí)間，Y4：復(fù)核處方呼叫患者時(shí)間，Y5：用藥指導(dǎo)發(fā)放藥品時(shí)間。帕累托圖取藥服務(wù)流程各步驟時(shí)間的帕累托圖五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-組織機(jī)構(gòu)(人員)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)——最高組織。醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組。組成：主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、質(zhì)管、運(yùn)營(yíng)等。醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理工作網(wǎng)。醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理工作平臺(tái)。五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-組織機(jī)構(gòu)(人員)五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-文件制度職責(zé)流程規(guī)程記錄分析報(bào)告意見(jiàn)五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-文件制度體系文件可分成四層次質(zhì)量手冊(cè)程序文件質(zhì)量計(jì)劃/作業(yè)指導(dǎo)書(shū)/操作規(guī)程/檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)表格/記錄/分析報(bào)告/檔案等說(shuō)明由誰(shuí)負(fù)責(zé)執(zhí)行什么及什么情況下執(zhí)行程序綱領(lǐng)文件，表明意向及達(dá)到此目的的策略及方法詳細(xì)說(shuō)明如何執(zhí)行某些工作證明已按文件執(zhí)行工作的證據(jù)體系文件可分成四層次質(zhì)量程序文件質(zhì)量計(jì)劃/作業(yè)指導(dǎo)書(shū)/操作規(guī)程序內(nèi)容：主要回答如何做的問(wèn)題描述影響有關(guān)質(zhì)量活動(dòng)或過(guò)程的管理、執(zhí)行、驗(yàn)證或評(píng)審人員的職責(zé)、權(quán)限和相互關(guān)系；列出活動(dòng)的輸入、轉(zhuǎn)換、輸出內(nèi)容；規(guī)定開(kāi)展活動(dòng)應(yīng)具備的條件；提出活動(dòng)的5W1H及記錄要求等；Why？What？When？Where？Who？How？闡明必要的糾正措施等。作用：確保組織對(duì)質(zhì)量管理體系各過(guò)程和活動(dòng)進(jìn)行有效策劃、運(yùn)作和恰當(dāng)而連續(xù)的預(yù)防性控制。程序內(nèi)容：主要回答如何做的問(wèn)題記錄內(nèi)容：描述實(shí)施各質(zhì)量活動(dòng)的可操作性技術(shù)細(xì)節(jié),規(guī)定圓滿完成工作的技術(shù)評(píng)定準(zhǔn)則和依據(jù)；為執(zhí)行質(zhì)量管理體系文件的結(jié)果提供客觀證據(jù),如管理記錄、客觀證據(jù)、技術(shù)記錄和使用記錄等。作用：保證各項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)按規(guī)定的方法和順序在受控條件下進(jìn)行；闡述所取得的結(jié)果，提供質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行及質(zhì)量符合要求的證據(jù)，為可追溯性要求提供證實(shí)。主要回答依據(jù)是什么和執(zhí)行結(jié)果如何的問(wèn)題記錄內(nèi)容：描述實(shí)施各質(zhì)量活動(dòng)的可操作性技術(shù)細(xì)節(jié),規(guī)定圓滿完文件執(zhí)行前：

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請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀文件，確認(rèn)掌握全部文件內(nèi)容后在文件目錄《文件目錄》《醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系-制度及程序》（截止日期：2012年9月7日）文件目錄《文件目錄》五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-指標(biāo)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)重大問(wèn)題處理率工作例會(huì)次數(shù)日常監(jiān)管檢查次數(shù)基本藥物供應(yīng)目錄調(diào)整率

嚴(yán)重或群體性藥品不良事件發(fā)生率五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-指標(biāo)藥事管理與藥物治療五、醫(yī)院藥事質(zhì)量與安全管理體系的構(gòu)成-