第六節胸痛臨床技能實驗室劉晉第六節胸痛臨床技能實驗室劉晉1PrefaceDefinition是使病人感覺痛苦的一類刺激所引起的一種復雜的感覺是使機體采取措施避開或去除造成疼痛的因素，對機體的正常生命活動具有保護作用強烈或持久的疼痛又會造成生理功能紊亂，甚至休克WhatisPain?PrefaceDefinitionWhatisPain?2各種刺激（物理或化學性）

致痛物游離神經末梢大腦皮質第一感覺區疼痛傳導途徑Mechanismofpain進Preface乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子、酸性產物等

傳導途徑Mechanismofpain進Preface乙3Transmissionpassway（痛覺傳導途徑）

(頭面)三叉神經三叉神經丘腦束

(軀干)外周神經

(內臟)交感神經脊髓后根(氣管、食管)迷走神經大腦皮質第一感覺區脊髓丘腦束返PrefaceTransmissionpassway（痛覺傳導途徑）大腦4skinpain皮膚痛deeppain深部痛visceralpain內臟痛referredpain牽涉痛

TypeofpainPrefaceskinpain皮膚痛Typeofp5skinpain疼痛來自體表，定位明確敏感刺激：機械的、化學的和溫度的“雙重痛感”——先快痛，后慢痛（伴有情緒反應和心血管、呼吸系統等方面的變化）皮膚痛深部痛內臟痛牽涉痛

Prefaceskinpain疼痛來自體表，定位明確皮膚痛Preface6deeppain是指肌肉、肌腱、筋膜與關節的疼痛。其中骨膜對痛覺最敏感敏感刺激：機械的、化學的肌肉缺血是重要原因皮膚痛深部痛內臟痛牽涉痛

Prefacedeeppain是指肌肉、肌腱、筋膜與關節的疼痛。其中骨膜7visceralpain真性內臟痛：位于深部，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛；發生較慢而持續，定位較不準確；敏感刺激：空腔臟器的擴張、痙攣或收縮，臟器的牽拉假性（類似）內臟痛：體腔的壁層受刺激（炎癥、壓力、磨擦、牽拉等）——脊神經支配皮膚痛深部痛內臟痛牽涉痛

Prefacevisceralpain真性內臟痛：位于深部，呈鈍痛、酸痛8referredpain內臟疾病可引起體表某一部位也發生痛覺或痛覺過敏內臟的傳入神經（內臟神經）與牽涉部位的傳入神經（脊神經）進入同一脊髓后根如：膽囊疾患——右肩痛心絞痛——左上肢內側痛皮膚痛深部痛內臟痛牽涉痛

Prefacereferredpain內臟疾病可引起體表某一部位也發生痛9Symptomcharacter疼痛的部位、發病的緩急：皮膚痛和類似內臟痛，疼痛明顯的部位多是病變所在。而深部痛和內臟痛，往往定位較模糊，但和神經的節段分布有關疼痛的性質、強度、持續時間（測量）：腸梗阻——間歇性腹部絞痛；消化性潰瘍——周期性、節律性，較輕的絞痛、鈍痛或燒灼痛；心絞痛——壓榨樣疼痛，伴有窒息感，持續時間短暫，數十秒-數分鐘，不超過30分鐘PrefaceSymptomcharacter疼痛的部位、發病的緩急：皮10A胃病變壓痛區；B肝、膽病變壓痛區；C盲腸、闌尾病變壓痛區；D食管、心絞痛及心梗病變疼痛區；E腎臟病變壓痛區；F輸尿管病變壓痛區；G附件病變壓痛區DABCEEFFGG常見疼痛部位A胃病變壓痛區；B肝、膽病變壓痛區；C盲腸、闌尾病變壓痛區；11牽涉痛放射部位：心絞痛、膽囊炎誘發和緩解因素：呼吸、咳嗽是否加劇，藥物、進食、運動疼痛的真偽：癔癥

Preface牽涉痛放射部位：心絞痛、膽囊炎Preface12chestpainchestpain13Chestpainemphasis臨床常見病因臨床特點分析胸痛應注意的問題Chestpainemphasis14胸痛主要由胸部疾病所致，少數由其他部位的病變引起痛閾因個體差異性大，故胸痛的程度與原發疾病的病情輕重并不完全一致Chestpain胸痛主要由胸部疾病所致，少數由其他部位的病變引起Chest15Causeofdisease(一)胸壁疾?。杭毙云ぱ住⑵は路涓C織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發性骨髓瘤等(二)心血管疾病：心絞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病變、主A瘤、肺A高壓、心臟神經官能癥等Causeofdisease(一)胸壁疾?。杭毙云ぱ?、16(三)呼吸系統疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發性氣胸、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等(四)縱膈疾?。嚎v膈炎、縱膈膿腫、縱膈腫瘤、食管裂孔疝、食管癌等(五)其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等(三)呼吸系統疾?。盒啬ぱ住⑿啬つ[瘤、自發性氣胸、肺炎、急17胸壁疾病:局限、局部壓痛帶狀皰疹:成簇水皰沿一側肋間神經分布伴劇痛心絞痛和心肌梗塞:疼痛多在心前區與胸骨后或劍突下并放射到左肩、左臂內側、達無名指與小指，亦可放射互左頸部與頰部自發性氣胸、胸膜炎和肺梗塞:胸痛多位于患側腋前線與腋中線附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，則疼痛也可放射到同側肩部等

Clinicalcharacter胸痛部位胸壁疾病:局限、局部壓痛Clinicalcharacter18可有刺痛、灼痛、酸痛、壓榨樣痛、悶痛。

帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛食管炎則為燒灼痛心絞痛呈絞窄性并有重壓窒息感心肌梗塞則疼痛更為劇烈并有恐懼感、瀕死感干性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛等胸痛性質：Clinicalcharacter可有刺痛、灼痛、酸痛、壓榨樣痛、悶痛。胸痛性質：Clin19持續性:炎癥、腫瘤、栓塞或梗死性病變陣發性:常為平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致,如心絞痛胸痛持續的時間Clinicalcharacter持續性:炎癥、腫瘤、栓塞或梗死性病變胸痛持續的時20

包括發生誘因、加重與緩解因素勞動和精神緊張、進食、咳嗽或呼吸影響胸痛的因素Clinicalcharacter影響胸痛的因素Clinicalchara211、胸痛固定在病變所在部位2、胸廓活動(呼吸、咳嗽、手臂運動)時疼痛加劇，主要由炎癥、外傷引起帶狀皰疹是成簇水皰沿一側肋間神經分布伴劇痛(一)胸壁疾病引起胸痛的特點：Clinicalcharacter(一)胸壁疾病引起胸痛的特點：Clinicalcharac22誘因：運動、情緒激動、飽餐、寒冷部位：胸骨后、心前區，少數在劍突下放射：左肩左臂尺側第四、五指尖性質和特點：壓榨樣疼痛，伴有窒息感，持續時間短暫，數分鐘，不超過30分鐘緩解：休息、硝酸甘油類藥物原發?。焊哐獕?、冠心病(二)心血管疾病所致胸痛的特點：如心絞痛Clinicalcharacter誘因：運動、情緒激動、飽餐、寒冷(二)心血管疾病所致胸痛的特231、常因呼吸、咳嗽加劇2、胸壁無壓痛3、伴有原發病的癥狀和體征：咳嗽、發熱、呼吸困難等4、體格檢查可發現陽性體征，X線或CT檢查可發現病灶(三)呼吸系統疾病胸痛的特點：Clinicalcharacter(三)呼吸系統疾病胸痛的特點：Clinicalcharac241、部位：胸骨后2、食道炎疼痛為燒灼痛，進食或吞咽時加重3、反流性食道炎的胸骨后灼痛，飽餐后出現，仰臥或俯臥位加重。服用抗酸劑和促動力藥如西沙必利可減輕或消失(四)縱膈、食道疾病胸痛的特點：返Clinicalcharacter(四)縱膈、食道疾病胸痛的特點：返Clinicalchar251.食管炎胸骨后疼痛與心絞痛、心肌梗塞疼痛如何鑒別？2.胸痛問診的要點包括哪些內容？QuestionsQuestions26第六節胸痛臨床技能實驗室劉晉第六節胸痛臨床技能實驗室劉晉27PrefaceDefinition是使病人感覺痛苦的一類刺激所引起的一種復雜的感覺是使機體采取措施避開或去除造成疼痛的因素，對機體的正常生命活動具有保護作用強烈或持久的疼痛又會造成生理功能紊亂，甚至休克WhatisPain?PrefaceDefinitionWhatisPain?28各種刺激（物理或化學性）

致痛物游離神經末梢大腦皮質第一感覺區疼痛傳導途徑Mechanismofpain進Preface乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子、酸性產物等

傳導途徑Mechanismofpain進Preface乙29Transmissionpassway（痛覺傳導途徑）

(頭面)三叉神經三叉神經丘腦束

(軀干)外周神經

(內臟)交感神經脊髓后根(氣管、食管)迷走神經大腦皮質第一感覺區脊髓丘腦束返PrefaceTransmissionpassway（痛覺傳導途徑）大腦30skinpain皮膚痛deeppain深部痛visceralpain內臟痛referredpain牽涉痛

TypeofpainPrefaceskinpain皮膚痛Typeofp31skinpain疼痛來自體表，定位明確敏感刺激：機械的、化學的和溫度的“雙重痛感”——先快痛，后慢痛（伴有情緒反應和心血管、呼吸系統等方面的變化）皮膚痛深部痛內臟痛牽涉痛

Prefaceskinpain疼痛來自體表，定位明確皮膚痛Preface32deeppain是指肌肉、肌腱、筋膜與關節的疼痛。其中骨膜對痛覺最敏感敏感刺激：機械的、化學的肌肉缺血是重要原因皮膚痛深部痛內臟痛牽涉痛

Prefacedeeppain是指肌肉、肌腱、筋膜與關節的疼痛。其中骨膜33visceralpain真性內臟痛：位于深部，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛；發生較慢而持續，定位較不準確；敏感刺激：空腔臟器的擴張、痙攣或收縮，臟器的牽拉假性（類似）內臟痛：體腔的壁層受刺激（炎癥、壓力、磨擦、牽拉等）——脊神經支配皮膚痛深部痛內臟痛牽涉痛

Prefacevisceralpain真性內臟痛：位于深部，呈鈍痛、酸痛34referredpain內臟疾病可引起體表某一部位也發生痛覺或痛覺過敏內臟的傳入神經（內臟神經）與牽涉部位的傳入神經（脊神經）進入同一脊髓后根如：膽囊疾患——右肩痛心絞痛——左上肢內側痛皮膚痛深部痛內臟痛牽涉痛

Prefacereferredpain內臟疾病可引起體表某一部位也發生痛35Symptomcharacter疼痛的部位、發病的緩急：皮膚痛和類似內臟痛，疼痛明顯的部位多是病變所在。而深部痛和內臟痛，往往定位較模糊，但和神經的節段分布有關疼痛的性質、強度、持續時間（測量）：腸梗阻——間歇性腹部絞痛；消化性潰瘍——周期性、節律性，較輕的絞痛、鈍痛或燒灼痛；心絞痛——壓榨樣疼痛，伴有窒息感，持續時間短暫，數十秒-數分鐘，不超過30分鐘PrefaceSymptomcharacter疼痛的部位、發病的緩急：皮36A胃病變壓痛區；B肝、膽病變壓痛區；C盲腸、闌尾病變壓痛區；D食管、心絞痛及心梗病變疼痛區；E腎臟病變壓痛區；F輸尿管病變壓痛區；G附件病變壓痛區DABCEEFFGG常見疼痛部位A胃病變壓痛區；B肝、膽病變壓痛區；C盲腸、闌尾病變壓痛區；37牽涉痛放射部位：心絞痛、膽囊炎誘發和緩解因素：呼吸、咳嗽是否加劇，藥物、進食、運動疼痛的真偽：癔癥

Preface牽涉痛放射部位：心絞痛、膽囊炎Preface38chestpainchestpain39Chestpainemphasis臨床常見病因臨床特點分析胸痛應注意的問題Chestpainemphasis40胸痛主要由胸部疾病所致，少數由其他部位的病變引起痛閾因個體差異性大，故胸痛的程度與原發疾病的病情輕重并不完全一致Chestpain胸痛主要由胸部疾病所致，少數由其他部位的病變引起Chest41Causeofdisease(一)胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發性骨髓瘤等(二)心血管疾病：心絞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病變、主A瘤、肺A高壓、心臟神經官能癥等Causeofdisease(一)胸壁疾?。杭毙云ぱ?、42(三)呼吸系統疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發性氣胸、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等(四)縱膈疾?。嚎v膈炎、縱膈膿腫、縱膈腫瘤、食管裂孔疝、食管癌等(五)其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等(三)呼吸系統疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發性氣胸、肺炎、急43胸壁疾病:局限、局部壓痛帶狀皰疹:成簇水皰沿一側肋間神經分布伴劇痛心絞痛和心肌梗塞:疼痛多在心前區與胸骨后或劍突下并放射到左肩、左臂內側、達無名指與小指，亦可放射互左頸部與頰部自發性氣胸、胸膜炎和肺梗塞:胸痛多位于患側腋前線與腋中線附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，則疼痛也可放射到同側肩部等

Clinicalcharacter胸痛部位胸壁疾病:局限、局部壓痛Clinicalcharacter44可有刺痛、灼痛、酸痛、壓榨樣痛、悶痛。

帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛食管炎則為燒灼痛心絞痛呈絞窄性并有重壓窒息感心肌梗塞則疼痛更為劇烈并有恐懼感、瀕死感干性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛等胸痛性質：Clinicalcharacter可有刺痛、灼痛、酸痛、壓榨樣痛、悶痛。胸痛性質：Clin45持續性:炎癥、腫瘤、栓塞或梗死性病變陣發性:常為平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致,如心絞痛胸痛持續的時間Clinicalcharacter持續性:炎癥、腫瘤、栓塞或梗死性病變胸痛持續的時46

包括發生誘因、加重與緩解因素勞動和精神緊張、進食、咳嗽或呼吸影響胸痛的因素Clinicalchar