惡性黑色素瘤治療進展蚌埠醫學院第一附屬醫院放療科

崔珍一、概述惡性黑色素瘤(malignantmelanoma,MM)是臨床上較為常見的皮膚粘膜和色素膜惡性腫瘤，也是近年來發病率增長最快的惡性腫瘤，年增長率3%～5%.好發部位：90%發生于皮膚，少數可發生于皮膚以外的部位，如直腸，肛門，食管和眼內。惡性程度高、轉移發生早，復發率高，死亡率高。一、概述

發生部位流行病學腫瘤的分期、厚度為黑色素瘤患者的預后不良因素。皮膚黑色素瘤預后好于粘膜黑色素瘤。KIT基因和BRAF基因突變為皮膚黑色素瘤的獨立預后不良因素。KIT基因突變為粘膜黑色素瘤的獨立預后不良因素。三、病因日光暴曬：日光中的紫外線（UA）灼傷皮膚誘導DNA突變。種族與遺傳：白人惡性黑色素瘤的發病率較黑人高。亞洲和非洲地區MM患者的原發病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接觸紫外線極少的地方，其病因尚不明確。50%以上的家族惡性黑色素瘤患者中檢測到了抑癌基因KIT基因、BRAF基因等突變。三、病因60℅的惡性黑色素瘤由良性痣惡變產生。不恰當的處理有可能誘發色素痣惡變和迅速生長，如刀割、繩勒、鹽腌、激光和冷凍等。黑色素瘤的診斷包括病理學診斷標準和臨床診斷標準強調早期診斷。有條件時，可進行瘤組織的分子標志物檢測，如BRAF-V600E和C-kit突變等。病理報告應當包括腫瘤的厚度及大小以及有無潰瘍以指導分期和治療。Clinicaltypes-MM淺表擴散型惡性雀斑樣肢端雀斑樣黑色素瘤結節型分期與分級

目前公認的最重要的預后指標為病變厚度(Breslow厚度)，根據現行AJCC分期標準，分期體系側重于病變厚度。皮膚黑色素瘤的分期按照AJCC第7版分期(TNM分期)，除了來源于眼的黑色素瘤(結膜眼瞼和脈絡膜)，粘膜黑色素瘤沒有統一的明確分期。前哨淋巴結活檢（SLNB）NCCN指南建議I期和II期患者應做SLNB以明確病理分期。約5-30%的患者行SLNB后被發現SLB轉移，重新診斷為III期。但這些患者的預后好于臨床發現淋巴結轉移的患者。逐漸將前哨淋巴結活檢術作為是否進行淋巴結清掃的依據。前哨淋巴結陽性，則需行區域淋巴結清掃。外科治療根據病理報告中腫瘤的最大厚度決定擴大切除范圍，保證切緣陰性。原位癌，切緣0.5cm。病灶最大厚度≤1.0mm時，切緣1cm。厚度在1.01-2.0mm時，切緣應當為1-2cm。厚度在＞2.0mm時，切緣應大于2cm。當厚度＞4.0mm時，許多學者認為切緣應至少3cm，但就這一點尚未達成共識。左足底惡性黑色素瘤左足底惡性黑色素瘤

放療適應癥原發灶由于特殊部位無法手術切凈;

淋巴結囊外侵犯;淋巴結直徑3cm;淋巴結受累＞3個;頸部淋巴結轉移2個，直徑2cm淋巴結清掃后局部再次復發;放療的探索過程最初認為MM對放療是抗拒的、無效的。隨著放射生物學進展，發現MM受照射后亞致死性損傷的修復能力強，遂調整分隔模式為大分割放療，且是有效的。近期，美國RTOG通過對137例MM病人進行隨機分組，32GY/4F/3W與50GY/20F/4W,結果顯示：兩組分割療效相似，大分割放療益處并未發現，非大分隔模式的副作用略降低。化療化療是晚期MM的重要手段之一。達卡巴嗪（DTIC）是最有效的，單藥有效率達10-20﹪，但緩解期不足6個月。替莫唑胺和福莫斯汀，能透過血腦屏障，對腦轉移有治療和預防作用，在歐洲和北美很多國家推薦用于MM的一線治療。聯合化療治療轉移性MM的有效率可達40-50﹪.CDBT方案（DDP,DTIC,BCNU,TAM)生物治療NCCN指南把大劑量IL-2治療列為晚期黑色素瘤的一線治療選擇。通常認為可達到5％的長期緩解，15％左右的有效率。高危患者，25％左右存在復發、死亡的風險。推薦做輔助治療輔助治療：高劑量干擾素（IFNa-2b）。化療聯合IL-2和/或IFNmeta分析：20個臨床研究2500例患者11個為化療+IFN的對照研究8個為化療+IL-2+IFN的對照研究結果：CR，PR和ORR明顯高于單純化療組，有效率為20-48%但均