惡性淋巴瘤診療規(guī)范淋巴瘤多學(xué)科治療組關(guān)于淋巴瘤多學(xué)科診療規(guī)范的制定1.多學(xué)科參與撰寫病理科：李小秋、周曉燕放療科：潘自強(qiáng)、馬學(xué)軍化療科：張文（霍奇金淋巴瘤）郭曄（彌漫大B）王碧蕓（NK/T）王佳蕾（淋母）王中華（濾泡、MALT）趙欣旻、印季良（套細(xì)胞）胡夕春、郭海宜（外周T，乳腺淋巴瘤）應(yīng)江山（大劑量化療+造血干細(xì)胞移植）呂方芳、曹軍寧、洪小南整理2.主要參照2005年NCCN

結(jié)合本國(guó)特點(diǎn)，本院經(jīng)驗(yàn)3.異質(zhì)性疾病，亞型多，預(yù)后大相徑庭主要涉及常見的發(fā)病率高的：彌漫大B較有特異性的：NK/T，淋母，MALT分期（COTSWALDS）

I期：病變累及單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)

IE期：病變局限侵犯單個(gè)淋巴結(jié)外器官或部位II期：病變累及橫膈同側(cè)2個(gè)或以上的淋巴結(jié)區(qū)

IIE期：病變局限侵犯單個(gè)淋巴結(jié)外器官或部位和它的區(qū)域淋巴結(jié)，伴或不伴橫膈同側(cè)的其它淋巴結(jié)區(qū)受累*注明受累的淋巴結(jié)區(qū)數(shù)目（如II3）III期：病變累及橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)

IIIE期：病變局限侵犯單個(gè)淋巴結(jié)外器官或部位，加橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)受累

IIIS期：病變累及脾臟，加以橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)受累

IIIE+S期：病變局限侵犯單個(gè)淋巴結(jié)外器官或部位和脾臟，加橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)受累IV期：彌漫性（多灶性）侵犯1個(gè)或以上淋巴結(jié)外器官，伴或不伴相關(guān)淋巴結(jié)受累；或侵犯單個(gè)結(jié)外器官伴遠(yuǎn)處（非區(qū)域）淋巴結(jié)受累霍奇金淋巴瘤的診斷和治療原則霍奇金淋巴瘤的診斷基本檢查：淋巴結(jié)切除活檢體檢（包括韋氏環(huán)和肝脾大小）行為狀態(tài)（PS）B癥狀國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）血常規(guī)肝腎功能LDH、HIV、β2-M胸片頸部、胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活檢LVEF檢測(cè)（ECT或心超）可選：18F-FDG或PET/CT頭顱CT或MRI腰椎穿刺（診斷或治療性）霍奇金淋巴瘤的治療原則I和II期：化療+累及野照射IIIA、IIIB和IV期、非大腫塊：化療IIIA、IIIB和IV期、大腫塊：化療±大腫塊部位照射霍奇金淋巴瘤的化療方案最常用的方案：ABVD

ADM25mg/m2i.v.d1,d15BLM10mg/m2i.v.d1,d15VLB6mg/m2i.v.d1,d15DTIC375mg/m2i.v.d1,d15

四周重復(fù)有心臟病史：MOPP

HN26mg/m2i.v.d1,d8VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1,d8PCZ100mg/m2p.o.d1~14PDN40mg/m2p.o.d1~14

四周重復(fù)非霍奇金淋巴瘤的診斷和治療原則彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的治療原則Ⅰ,Ⅱ期（無(wú)大腫塊和不良預(yù)后因素）：CHOP±美羅華3-4療程→累及野放療Ⅰ,Ⅱ期（有大腫塊和不良預(yù)后因素）：CHOP±美羅華6-8療程→累及野放療Ⅲ,Ⅳ期（IPI0-1）：CHOP±美羅華6-8療程Ⅲ,Ⅳ期（IPI≥2）：CHOP±美羅華6-8療程或臨床試驗(yàn)一線方案治療失敗，可換用二線方案；再失敗換用其他解救方案或外周血干細(xì)胞移植某些原發(fā)結(jié)外淋巴瘤（如睪丸、鼻旁竇、眶周、椎旁）要考慮加用鞘內(nèi)預(yù)防性化療：MTX10-12mg4-6療程原發(fā)CNS淋巴瘤要考慮加用大劑量MTXNK/T淋巴瘤的診斷基本檢查：活檢體檢（包括鼻腔、鼻咽、口咽、韋氏環(huán)和肝脾大小）行為狀態(tài)（PS）B癥狀國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）血常規(guī)肝腎功能LDH、β2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT、韋氏環(huán)MRI骨髓穿刺或活檢LVEF檢測(cè)（ECT或心超）可選：鼻腔、鼻咽、口咽內(nèi)窺鏡檢查18F-FDG或PET/CT頸部CT頭顱CT或MRI腰椎穿刺（診斷或治療性）NK/T淋巴瘤的治療原則IE局限期：放療（±化療）IE超腔期、II期：化療（2-4療程）+放療+化療III、IV期：化療（酌情加用放療）NK/T淋巴瘤的化療方案一線方案：亞硝脲類+CHOP，亞硝脲類+HOP，CHOPCTX750mg/m2i.v.d1（可換用CCNU60mg/m2或Me-CCNU50mg/m2）ADM40~50mg/m2i.v.d1(可換用EPI60~70mg/m2或THP60mg/m2)VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1PND100mg/m2p.o.d1~5三周重復(fù)二線方案：MINE，L-AspIFO1333mg/m2i.v.d1~3（mesna解救）MIT8mg/m2i.v.d1Vp-1665mg/m2i.v.d1~3三周重復(fù)淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤的診斷基本檢查：活檢體檢（包括韋氏環(huán)和肝脾大小）行為狀態(tài)（PS）B癥狀國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）血常規(guī)肝腎功能LDH、β2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活檢LVEF檢測(cè)（ECT或心超）腰穿可選：腦部MRI18F-FDG或PET/CT淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤的治療原則本病為高度惡性淋巴瘤，為全身性疾病，治療以化療為主。放療僅限于姑息性減癥治療。采用類似治療急性淋巴細(xì)胞性白血病的方案。達(dá)完全緩解者，觀察或進(jìn)入臨床試驗(yàn)，行異基因或自體干細(xì)胞移植。達(dá)部分緩解者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)，或行異基因或自體干細(xì)胞移植或最佳支持治療。復(fù)發(fā)病例再次聯(lián)合化療誘導(dǎo)或臨床試驗(yàn)。淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤的化療方案Hyper-CVAD1，3，5，7療程CTX300mg/m2，bid，iv，2h，d1-3，Mesna保護(hù)VCR2mg，iv，d4,11ADM50mg/m2（或E-ADM80-100mg/m2或THP50mg/m2)iv2hd4DXM40mgiv或po，d1-4,11-142，4，6，8療程MTX1g/m2，iv，24h，CF解救，d1Ara-C3g/m2，bid，iv，2h，d2-3所有療程均G-CSF支持，３周重復(fù)（血象允許，２周也可）每療程中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防MTX12mg，IT，d2Ara-C100mg，IT，d7濾泡性淋巴瘤的診斷基本檢查：活檢體檢（包括韋氏環(huán)和肝脾大小）行為狀態(tài)（PS）B癥狀國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）血常規(guī)肝腎功能LDH、β2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活檢LVEF檢測(cè)（ECT或心超）可選：頸部CT18F-FDG或PET/CT濾泡性淋巴瘤的化療方案一線方案CVPCTX750mg/m2i.v.d1PND40mg/m2p.o.d1-5VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d13周重復(fù)FMD+R

Fludarabine25mg/m2i.v.d1-3MIT10mg/m2i.v.d1

DXM20mg/m2i.v.orp.o.d1-5

Rituximab375mg/m2i.v.d-14周重復(fù)CHOP/R-CHOP：CTX750mg/m2i.v.d1ADM40~50mg/m2i.v.d1(可換用EPI60~70mg/m2或THP60mg/m2)VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1PND100mg/m2p.o.d1~5

可加用Rituximab375mg/m2i.v.d-1三周重復(fù)濾泡性淋巴瘤的化療方案二線方案MINE：IFO1333mg/m2i.v.d1~3（mesna

解救）

MIT8mg/m2i.v.d1Vp-1665mg/m2i.v.d1~3三周重復(fù)DHAP：DXM40mg/m2i.v..d1-4DDP100mg/m2i.v.d1

Ara-C1g/m2q12h2d2

三周重復(fù)套細(xì)胞淋巴瘤的治療原則Ⅰ、Ⅱ期：臨床試驗(yàn)或綜合治療或放療Ⅲ、Ⅳ期：臨床試驗(yàn)或聯(lián)合化療±美羅華患者治療后完全緩解者觀察隨訪。部分緩解或疾病進(jìn)展或完全緩解后復(fù)發(fā)者參加臨床試驗(yàn)或二線姑息治療（嘌呤類似物聯(lián)合治療或放療）套細(xì)胞淋巴瘤的化療方案一線方案美羅華+HyperCVAD與MTX+Ara-C交替美羅華+CHOP美羅華+EPOCH一線鞏固方案：ASCT或異基因移植二線方案FC±美羅華Cladribine（嘌呤類似物）FCM+美羅華Bortezomib（Velcade）胃MALT淋巴瘤的診斷基本檢查：病變活檢體檢行為狀態(tài)（PS）B癥狀國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）血常規(guī)肝腎功能LDH、β2-M胸片腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活檢內(nèi)窺鏡：多部位活檢上消化道GIH.P.染色或H.P.試驗(yàn)(抗原、呼氣試驗(yàn)等)可選：頸部CT18F-FDG或PET/CT非胃MALT淋巴瘤的診斷基本檢查：病變活檢體檢行為狀態(tài)（PS）B癥狀國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）血常規(guī)肝腎功能LDH、β2-M胸片±胸CT腹部、盆腔CT骨髓穿刺累及部位CT可選：18F-FDG或PET/CT內(nèi)窺鏡：多部位活檢非胃MALT淋巴瘤的治療原則ⅠE/Ⅱ期→局部放療、某些部位手術(shù)治療首選（肺、乳腺（±放療）、皮膚、甲狀腺、結(jié)腸/小腸）Ⅳ期：結(jié)外→局部放療或按晚期濾泡性淋巴瘤治療準(zhǔn)則處理ⅠE－Ⅳ期MALT淋巴瘤和大細(xì)胞淋巴瘤共存→按彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤處理外周T細(xì)胞淋巴瘤的診斷基本檢查：病變活檢體檢（包括韋氏環(huán)和肝脾大小）行為狀態(tài)（PS）B癥狀國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI）血常規(guī)肝腎功能LDH、HIV、β2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活檢LVEF檢測(cè)（ECT或心超）可選：18F-FDG或PET/CT頸部CT頭顱CT或MRI腰椎穿刺（診斷或治療性）外周T細(xì)胞淋巴瘤的治療原則I期局部放療CR可加2療程化療或觀察至疾病進(jìn)展再治療無(wú)效可考慮化療II、III、IV期以化療為主局部病變巨大考慮局部放療首選CHOP方案二線方案再失敗換用其他解救方案或外周血干細(xì)胞移植，或參加臨床試驗(yàn)。某些原發(fā)結(jié)外淋巴瘤（如睪丸、鼻旁竇、眶周、椎旁）要考慮加用鞘內(nèi)預(yù)防性化療：MTX10-12mg4-6療程原發(fā)CNS淋巴瘤要考慮加用大劑量MTX外周T細(xì)胞淋巴瘤的化療方案一線：CHOP，CEOPCTX750mg/m2i.v.d1ADM40~50mg/m2i.v.d1(可換用EPI60~70mg/m2或THP60mg/m2)VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1PND100mg/m2p.o.d1~5三周重復(fù)二線方案：MINEIFO1333mg/m2i.v.d1~3（mesna解救）MIT8mg/m2i.v.d1Vp-1665mg/m2i.v.d1~3三周重復(fù)原發(fā)乳腺淋巴瘤的診斷基本檢查：病理組織學(xué)診斷：建議乳房腫塊完整切除活檢體檢：乳房腫塊、淋巴結(jié)、肝脾大小行為狀態(tài)（PS）B癥狀血常規(guī)、肝腎功能、LDH胸部CT，腹部B超心電圖LVEF檢測(cè)（ECT或心超）雙側(cè)或單側(cè)的骨髓活檢+/-穿刺可選：頸部CT腹部CT盆腔CT腰穿HIV檢測(cè)18F-FDG或PET/CT原發(fā)乳腺淋巴瘤的治療原則I、II期首選CHOP方案治療，可依據(jù)免疫酶標(biāo)結(jié)果選擇性加用利妥昔單抗（美羅華）如有LDH升高、年齡>60歲或PS評(píng)分>2,化療6-8療程；如無(wú)前述因素則化療4-6療程每2療程重新復(fù)查評(píng)價(jià)療效CR/CRu完成預(yù)定療程化療后定期隨訪；放療PR自體干細(xì)胞移植或加累及野放療仍有殘留則重新穿刺陽(yáng)性者/初次化療NR/PD者無(wú)交叉耐藥方案治療（視具體情況選擇美羅華進(jìn)入臨床試驗(yàn)或采用個(gè)體化療法III、IV期化療首選CHOP方案，IPI為0-1者6-8療程（選擇性加用美羅華）；IPI≧2者6-8療程（選擇性加用美羅華）或參加臨床試驗(yàn)。每2療程復(fù)查評(píng)價(jià)療效：CR/CRu繼續(xù)完成預(yù)定化療PR繼續(xù)完成預(yù)定化療或參加臨床試驗(yàn)NR/PD調(diào)整治療方案完成所有預(yù)定化療后全面復(fù)查評(píng)價(jià)療效CR隨訪PR/NR/PD有大劑量化療適應(yīng)癥可行無(wú)交叉耐藥方案治療（視具體情況選擇美羅華）不具備適應(yīng)癥者則可進(jìn)入臨床試驗(yàn)或采用個(gè)體化療法原發(fā)乳腺淋巴瘤的治療原則調(diào)整治療方案后CR或PR者如適合大劑量化療則行干細(xì)胞移植加大劑量化療不適合者進(jìn)入臨床試驗(yàn)調(diào)整方案后仍無(wú)效者可參加臨床試驗(yàn)或采用最佳支持治療惡性淋巴瘤

大劑量化療自體造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證1.

非霍奇金淋巴瘤:不良預(yù)后的中、高度惡性非霍奇金淋巴瘤在誘導(dǎo)化療達(dá)到完全緩解后應(yīng)盡早進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植;對(duì)二線方案解救治療敏感者可選用自體干細(xì)胞移植作為后繼強(qiáng)化手段。2．霍奇金淋巴瘤:首程誘導(dǎo)化療未達(dá)到完全緩解以及完全緩解持續(xù)時(shí)間不足1年者應(yīng)選擇自體干細(xì)胞移植。惡性淋巴瘤

大劑量化療自體造血干細(xì)胞移植常規(guī)準(zhǔn)備1.

篩選2.

清除潛在感染灶:口腔科會(huì)診耳鼻喉科會(huì)診肛腸科會(huì)診婦科會(huì)診胸片排除肺內(nèi)感染,結(jié)核等B超排除腹部病灶,如膽囊炎、慢性闌尾炎等3.了解重要臟器功能心電圖,心功能肺功能肝、腎功能4.簽字手術(shù)同意書，交足押金惡性淋巴瘤

大劑量化療自體造血干細(xì)胞移植

外周血淋巴細(xì)胞CD及CD34分析CD3+，CD3+CD4+，CD3+CD8+，CD34+，CD34+CD33-，CD34+DR-，CD14+，CD19+，CD20+，NK惡性淋巴瘤

大劑量化療自體造血干細(xì)胞移植動(dòng)員1.堿化5%小蘇打250mlivgttqd2.水化林格氏液1000mlivgttqd計(jì)24小時(shí)尿量1.

止吐處理2.

動(dòng)員方案:①CTX1.8~2.0+NS250mlivgttd1美斯鈉0.4+NS20mliv0,4,8hd1VP16450mg/m2+5%GNS500mlivgttd1~2②CHOP方案CTX750mg/m2d1ADM50mg/m2d1VCR2mg/m2d1VP160.1/dayd1~7