壓瘡的預防及護理操作程序及評分標準壓瘡的預防及護理操作程序及評分標準壓瘡的預防及護理操作程序及評分標準資料僅供參考文件編號：2022年4月壓瘡的預防及護理操作程序及評分標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發布日期：壓瘡的預防及護理操作程序及評分標準科室工號姓名考官成績項目內容操作要求分值扣分標準扣分準備質量操作人員儀表端莊，衣帽整潔2一項不符合要求扣1分病人評估1.核對醫囑執行單2未核對扣2分，不符合要求扣1分向患者及家屬解釋,取得配合10信息未核對扣5分，少一項扣1分；未解釋扣2分；未取得配合扣2分3.酌情關閉門窗,屏風遮擋，注意保暖3少一項扣1分4.按Brander評分表對患者進行評估，了解全身皮膚狀態、壓瘡危險因素等4少一項扣1分，評估一項不符合要求扣分5.壓瘡評估:口述壓瘡面積測量方法（以身體縱軸為長，橫軸為寬，面積=長×寬）及患者各部位壓瘡分期特點，匯報實際測量的壓瘡面積4一項不符合要求扣1分，少一項扣2分6.（口述）填寫壓瘡申報表，上報壓瘡小組審核2少一項扣1分操作準備修剪指甲，洗手，戴口罩3少一項扣1分物品準備翻身卡、測量尺、軟枕或楔形枕、一次性治療巾、根據情況準備潰瘍貼或透明貼等敷料、無菌紗布、一次性乳膠手套、治療盤內放安爾碘、棉簽、無菌注射器、彎盤，生理鹽水棉球、鑷子2把等5少一件扣1分，一項不符合要求扣分，擺放不合理扣1分操作流程質量操作流程質量核對信息攜用物至患者旁，核對床號、姓名詢問是否可以開始5信息未核對扣5分，少一項扣1分，詢問是否可以開始扣1分各期處理各期處理①Ⅰ期壓瘡：選擇大于病變面積2-3cm的透明貼或潰瘍貼保護；壓瘡部位完全減壓。一周更換一次，如有破損、脫落應及時更換5暴露過多扣1分，敷料選擇錯誤扣2分，大小不適宜要求扣2分=2\*GB3②Ⅱ期較大水皰（面積>×）：鋪一次性治療巾于患者身下，戴手套，安爾碘棉簽消毒水皰區2遍（消毒面積大于水皰邊緣2cm—3cm），生理鹽水棉球去除安爾碘后用無菌紗布蘸干創面及周圍皮膚，使用潰瘍貼或透明貼覆蓋大于創面2—3cm，安爾碘消毒2遍被敷料覆蓋的水皰區，用無菌注射器由水皰最低位抽吸，再以棉簽輕擠出皰內液體；壓瘡部位完全減壓。一周更換一次，如有破損、脫落應及時更換10消毒方法及面積不符合要求各扣5分；敷料粘貼方法不正確，大小不適宜各扣2分，處理水皰方法不符合要求扣5分③（口述）Ⅱ期較小水皰（面積≤×）應避免受壓，防止破潰，直接外敷透明貼或潰瘍貼（大于水皰面積2-3cm），促進自行吸收。若水皰破潰，安爾碘消毒創面（面積大于創面2-3cm）后，去除痂皮等壞死物后，以生理鹽水棉球擦凈創面及邊緣皮膚，去掉安爾碘殘留，以無菌紗布蘸干創面及周圍皮膚，使用潰瘍貼或滲液吸收貼外敷（覆蓋大于創面2-3cm）；壓瘡部位完全減壓。一周更換一次，如有破損、脫落應及時更換10口述少一項或一項不正確扣2分④（口述）Ⅲ期-Ⅳ期壓瘡的處理：安爾碘消毒后給予外科清創（醫生操作），生理鹽水沖洗創面，無菌紗布蘸干創面及周邊皮膚，使用清創膠+水膠體潰瘍貼（滲液量少時）；使用清創膠+藻酸鹽敷料+滲液吸收貼（滲液量較多時）；使用清創膠+銀離子抗菌敷料+滲液吸收貼（有感染時），外敷貼覆蓋大于創面2-3cm，充分引流，根據滲液量及時更換敷料，壓瘡部位完全減壓10口述少一項或一項不正確扣2分⑥整理床單元，必要時更換被服。以軟枕或楔形枕保持患者軀體呈30度側臥，肢體保持功能位，壓瘡部位完全減壓。手消毒，建立翻身卡，簽字5一項不符合要求或少一項扣1分預防指導①告知病人取舒適正確臥位（30度側臥，床頭抬高不超過30度）3未告知或指導錯誤不得分②指導患者床上活動，根據病人情況給予肢體被動運動（15分鐘/次，2次/天）。縮短翻身時間（30min～1h）3未指導、指導方法錯誤不得分③保持皮膚清潔干爽，避免排泄物刺激，及時更換潮濕的被服3未指導、指導方法錯誤不得分④給予飲食指導：增加蛋白質攝入，補充多種維生素（必須含有VitA、VitC、VitE），維持足夠的水分攝入3少一項扣1分⑤（口述）不得按摩骨突壓紅部位；不得使用氣圈類裝置；不得使用烤燈；不得使用凡士林、氧化鋅膏等油性劑；不得頻繁、過度清潔皮膚3少一項扣1分⑥整理用物，規范洗手，記錄2少一項扣