ERAS麻醉管理--精準麻醉ERAS麻醉管理1ERAS麻醉管理課件2術后術中術前合理調節應激反應，最小化不良反應，促進快速康復Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009術后術中術前合理調節應激反應，最小化不良反應，促進快速康復G3術前評估、優化術前宣教術前準備術前管理術前評估、優化術前管理4術前評估

麻醉風險評估了解手術實施方案并制定相應麻醉計劃麻醉前體格檢查至少包括氣道和心肺功能評估術前管理術前評估

術前管理5術前優化

貧血情況術后感染可能疼痛情況凝血功能術前管理術前優化

貧血情況術前管理6術前宣教

ERAS順利實施的首要步驟術前管理術前宣教

ERAS順利實施的首要步驟術前管理7術前準備

麻醉前用藥術前禁食禁飲時間仍推薦術前6h禁食固體食物，推薦無胃腸動力障礙患者飲清夜，含碳水化合物，不超過400ml至術前2-3h術前管理術前準備

麻醉前用藥術前管理8術中管理術中管理9麻醉方式

局部麻醉全身麻醉監測麻醉術中管理麻醉方式

局部麻醉術中管理10麻醉監測

常規監測ECG、BP、HR、SPO2、ETCO2、T麻醉深度的監測術中管理麻醉監測

常規監測ECG、BP、HR、SPO2、ETCO2、11液體管理

目標導向治療適當人工膠體維持血流動力學穩定、膠體滲透壓IntensiveCareMed(2008)34:17–60術中管理液體管理

目標導向治療IntensiveCareMed12術中保溫

1術中低體溫：機體中心溫度<36℃麻醉藥抑制體溫調節功能，手術致熱量大量丟失2致凝血功能異常、心血管事件增加、免疫功能抑制、藥物代謝異常3預防圍術期低體溫最有效辦法術前保溫入室加熱毯預熱提高術前核心溫度，術中：保持溫暖環境、加熱毯、加熱床墊、靜脈輸液加溫、體腔沖洗液加溫術中管理術中保溫

1術中低體溫：機體中心溫度<36℃術中管理13血糖控制1高血糖與手術患者不良事件密切相關術后易發生嚴重感染，包括：膿毒癥、肺炎、傷口嚴重感染等2控制高血糖時，積極防治低血糖血糖≤2.8mmol/L認知功能障礙，長時間≤2.2mmol/L可致腦死亡。3推薦餐前血糖≤7.8，隨機血糖≤10，

不建議過于嚴格控制血糖，術中術后血糖7.8-10術中管理血糖控制1高血糖與手術患者不良事件密切相關術中管理14術后評估、優化疼痛管理并發癥預防術后管理術后評估、優化術后管理15術后評估、優化

呼吸功能、肝腎凝血功能、認知功能、血糖水平、鎮痛水平進行評估、優化肺功能評估、優化尤其重要術后管理術后評估、優化

呼吸功能、肝腎凝血功能、認知功能、血糖水平、16疼痛管理

ERAS疼痛管理涵蓋術前、術中、術后圍術期全程手術創傷引起的炎癥介質釋放、傷害性刺激傳入，可導致、加劇術后疼痛術后疼痛可擴大手術應激反應及自主性反射，加重惡心、腸麻痹、肌肉痙攣，導致器官功能障礙，延長康復時間術后管理疼痛管理

ERAS疼痛管理涵蓋術前、術中、術后圍術期全程術后17預防性鎮痛

抑制外周、中樞敏化推薦使用快速透過血腦屏障抑制中樞敏化的藥物，選擇性COX-2抑制劑術后管理預防性鎮痛

抑制外周、中樞敏化術后管理18多模式鎮痛

鎮痛藥物的復合應用選擇性COX-2抑制劑、非選擇性NSAIDs、對乙酰氨基酚作為多模式鎮痛的基礎用藥鎮痛方法的聯合應用神經干阻滯、區域阻滯與全身性鎮痛藥的聯合應用盡量減少阿片類藥物用量術后管理多模式鎮痛

鎮痛藥物的復合應用術后管理19并發癥預防

PONV患者不滿意、延遲出院的首要原因發生率25-35%PONV危險因素女性、PONV或暈動病史、非吸煙者、術后阿片使用、吸入麻醉使用、成年人<50歲、腔鏡手術術后管理并發癥預防

PONV術后管理20降低PONV基礎風險推薦策略應用局部麻醉避免吸入麻醉藥靜脈麻醉藥首選丙泊酚適當水化盡量限制使用阿片藥物多模式預防PONV策略（非藥物、藥物預防）術后管理降低PONV基礎風險推薦策略術后管理21并發癥預防術后腸麻痹術后腸麻痹持續時間是腸道功能恢復時間，決定術后住院時間長短推薦預防策略減少阿片用量實施微創手術術后使用選擇性外周阿片受體拮抗劑不插鼻飼管咀嚼口香糖早期進食、下床活動術后管理并發癥預防術后腸麻痹術后管理22WHATCANWEDO?ERASERAS23圍術期優化細節精準麻醉圍術期優化細節24優化細節術前術前積極的宣教術前詳盡的麻醉計劃禁飲理念的轉變優化細節術前術前積極的宣教25優化細節術中最優麻醉方式的選擇完善的麻醉監測精準的液體輸入盡可能的保溫實時血糖控制優化細節術中最優麻醉方式的選擇26優化細節術后肺功能的準確評估完善的鎮痛PONV的盡早預防優化細節術后肺功能的準確評估27完善鎮痛

術前術中預防鎮痛術后多模式鎮痛Multimodalnon-opioidanalgesiaisthemosteffectiveevidence-basedmethod.Lancet.2008（March）,371：791-793完善鎮痛

術前術中預防鎮痛Lancet.2008（Marc28精準麻醉可視化技術:可視喉鏡、超聲應用動靜脈穿刺神經阻滯TEE氣管插管精準麻醉可視化技術:可視喉鏡、超聲應用29可視化技術-超聲應用

動靜脈穿刺可視化技術-超聲應用

30可視化技術-超聲應用

神經阻滯可視化技術-超聲應用

31可視化技術-超聲應用

神經阻滯可視化技術-超聲應用

32可視化技術-超聲應用

RegAnesthPainMed2014;39:506-512.可視化技術-超聲應用

RegAnesthPainMed33可視化技術-超聲應用

TEE可視化技術-超聲應用

34ERAS麻醉管理圍術期加速康復優化細節精準麻醉ERAS麻醉管理圍術期加速康復優化細節35Thanks!Thanks!36ERAS麻醉管理--精準麻醉ERAS麻醉管理37ERAS麻醉管理課件38術后術中術前合理調節應激反應，最小化不良反應，促進快速康復Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009術后術中術前合理調節應激反應，最小化不良反應，促進快速康復G39術前評估、優化術前宣教術前準備術前管理術前評估、優化術前管理40術前評估

麻醉風險評估了解手術實施方案并制定相應麻醉計劃麻醉前體格檢查至少包括氣道和心肺功能評估術前管理術前評估

術前管理41術前優化

貧血情況術后感染可能疼痛情況凝血功能術前管理術前優化

貧血情況術前管理42術前宣教

ERAS順利實施的首要步驟術前管理術前宣教

ERAS順利實施的首要步驟術前管理43術前準備

麻醉前用藥術前禁食禁飲時間仍推薦術前6h禁食固體食物，推薦無胃腸動力障礙患者飲清夜，含碳水化合物，不超過400ml至術前2-3h術前管理術前準備

麻醉前用藥術前管理44術中管理術中管理45麻醉方式

局部麻醉全身麻醉監測麻醉術中管理麻醉方式

局部麻醉術中管理46麻醉監測

常規監測ECG、BP、HR、SPO2、ETCO2、T麻醉深度的監測術中管理麻醉監測

常規監測ECG、BP、HR、SPO2、ETCO2、47液體管理

目標導向治療適當人工膠體維持血流動力學穩定、膠體滲透壓IntensiveCareMed(2008)34:17–60術中管理液體管理

目標導向治療IntensiveCareMed48術中保溫

1術中低體溫：機體中心溫度<36℃麻醉藥抑制體溫調節功能，手術致熱量大量丟失2致凝血功能異常、心血管事件增加、免疫功能抑制、藥物代謝異常3預防圍術期低體溫最有效辦法術前保溫入室加熱毯預熱提高術前核心溫度，術中：保持溫暖環境、加熱毯、加熱床墊、靜脈輸液加溫、體腔沖洗液加溫術中管理術中保溫

1術中低體溫：機體中心溫度<36℃術中管理49血糖控制1高血糖與手術患者不良事件密切相關術后易發生嚴重感染，包括：膿毒癥、肺炎、傷口嚴重感染等2控制高血糖時，積極防治低血糖血糖≤2.8mmol/L認知功能障礙，長時間≤2.2mmol/L可致腦死亡。3推薦餐前血糖≤7.8，隨機血糖≤10，

不建議過于嚴格控制血糖，術中術后血糖7.8-10術中管理血糖控制1高血糖與手術患者不良事件密切相關術中管理50術后評估、優化疼痛管理并發癥預防術后管理術后評估、優化術后管理51術后評估、優化

呼吸功能、肝腎凝血功能、認知功能、血糖水平、鎮痛水平進行評估、優化肺功能評估、優化尤其重要術后管理術后評估、優化

呼吸功能、肝腎凝血功能、認知功能、血糖水平、52疼痛管理

ERAS疼痛管理涵蓋術前、術中、術后圍術期全程手術創傷引起的炎癥介質釋放、傷害性刺激傳入，可導致、加劇術后疼痛術后疼痛可擴大手術應激反應及自主性反射，加重惡心、腸麻痹、肌肉痙攣，導致器官功能障礙，延長康復時間術后管理疼痛管理

ERAS疼痛管理涵蓋術前、術中、術后圍術期全程術后53預防性鎮痛

抑制外周、中樞敏化推薦使用快速透過血腦屏障抑制中樞敏化的藥物，選擇性COX-2抑制劑術后管理預防性鎮痛

抑制外周、中樞敏化術后管理54多模式鎮痛

鎮痛藥物的復合應用選擇性COX-2抑制劑、非選擇性NSAIDs、對乙酰氨基酚作為多模式鎮痛的基礎用藥鎮痛方法的聯合應用神經干阻滯、區域阻滯與全身性鎮痛藥的聯合應用盡量減少阿片類藥物用量術后管理多模式鎮痛

鎮痛藥物的復合應用術后管理55并發癥預防

PONV患者不滿意、延遲出院的首要原因發生率25-35%PONV危險因素女性、PONV或暈動病史、非吸煙者、術后阿片使用、吸入麻醉使用、成年人<50歲、腔鏡手術術后管理并發癥預防

PONV術后管理56降低PONV基礎風險推薦策略應用局部麻醉避免吸入麻醉藥靜脈麻醉藥首選丙泊酚適當水化盡量限制使用阿片藥物多模式預防PONV策略（非藥物、藥物預防）術后管理降低PONV基礎風險推薦策略術后管理57并發癥預防術后腸麻痹術后腸麻痹持續時間是腸道功能恢復時間，決定術后住院時間長短推薦預防策略減少阿片用量實施微創手術術后使用選擇性外周阿片受體拮抗劑不插鼻飼管咀嚼口香糖早期進食、下床活動術后管理并發癥預防術后腸麻痹術后管理58WHATCANWEDO?ERASERAS59圍術期優化細節精準麻醉圍術期優化細節60優化細節術前術前積極的宣教術前詳盡的麻醉計劃禁飲理念的轉變優化細節術前術前積極的宣教61優化細節術中最優麻醉方式的選擇完善的麻醉監測精準的液體輸入盡可能的保溫實時血糖控制優化細節術中最優麻醉方式的選擇62優化細節術后肺功能的準確評估完善的鎮痛PONV的盡早預防優化細節術后肺功能的準確評估63完善鎮痛

術前術中預防鎮痛術后多模式鎮痛Multimodalnon-opioidanalgesiaisthemosteffectiveevidence-basedmethod.Lancet.2008（March）,371：791-793完善鎮痛

術前術中預防鎮痛Lancet.2008（Marc64精準麻醉可視化技術:可視喉鏡、超聲應用動靜脈穿刺神經阻滯TEE氣管插管精準麻醉可視化技術:可視喉鏡、超聲應用65可視化技術-超聲應用