三叉神經痛的手術治療棗莊礦業集團棗莊醫院李鵬三叉神經痛的手術治療棗莊礦業集團棗莊醫院李鵬1

三叉神經痛簡介三叉神經痛是最常見的腦神經疾病，以一側面部三叉神經分布區內反復發作的陣發性劇烈痛為主要表現，國內統計的發病率52.2/10萬，女略多于男，發病率可隨年齡而增長。三叉神經

痛多發生于中老年

人，右側多于左側。三叉神經痛簡介三叉神經痛是最常見的腦神經疾病，以一側面2

疼痛的特性該病的特點是：在頭面部三叉神經分布區域內，發病驟發，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說話、洗臉、刷牙或微風拂面，甚至走路時都會導致陣發性及其劇烈疼痛。疼

痛歷時數秒或數分

鐘，疼痛呈周期性

發作，發作間歇期

同正常人一樣。疼痛的特性該病的特點是：在頭面部三叉神經分布區域內，發病3先兆：發作前多無先兆，疼痛驟然來臨由驟然停止，發作間期無疼痛感。性質：為電擊樣、閃電樣、刀割樣；疼痛發作嚴重時，面部可扭曲或凝固。持續時間：每次發作一般不超過2分鐘，但發作后患者可有面部殘留鈍痛或燒灼感。先兆：發作前多無先兆，疼痛驟然來臨由驟然停止，發作間期無疼痛4頻率：早期發作較少，可數日一次，以后多逐漸加重，甚至數分鐘一次。病程可周期性發作，周期數周至數月。痛性抽搐：面部肌肉的反射性抽搐，口角牽向一側。伴發癥狀：面部潮紅，皮膚溫度增高，結膜充血、流淚、唾液分泌增多、鼻粘膜充血、流涕。頻率：早期發作較少，可數日一次，以后多逐漸加重，甚至數分鐘一5

觸發點及誘發觸發點又稱扳機點（triggerpoint），常位于病側三叉神經分布區的某處，如上下唇、鼻翼、口角、門犬齒、上腭、頰粘膜等部位。下頜支疼痛多因下頜動作（咀嚼、說話、哈欠）引起，直接刺激皮膚觸發點誘發疼痛少見。上頜支則多有刺激扳機點引起（上唇外1/3、上門齒、頰部、眼球內側），洗臉、刷牙、剃須、擤鼻涕均可引起。觸發點及誘發觸發點又稱扳機點（triggerpoint6疼痛部位：側別：多限于一側，右側略多，4％的患者有雙側疼痛，多見于多發性硬化的患者。支別：最常見第2、3支同時受累，其次為單純第2、3支受累，眼支最少見。疼痛部位：7

鑒別診斷三叉神經炎可因感冒、鄰近組織炎癥、糖尿病、中毒等引起。疼痛為持續性，有時伴有運動支功能障礙。不典型面痛部位難以準確確定，性質為“麻木痛”、“燒灼痛”、“蟻走感”，常超出三叉神經分布范圍，不會因輕微碰觸激發疼痛。疼痛多為持續性，程度可有起伏，但很少有間歇期。多見于年齡較輕的女性。其他：牙痛，皰疹后神經痛，繼發性三叉神經痛鑒別診斷三叉神經炎8三叉神經的應用解剖與三叉神經有關的腦干核團：三叉神經脊束核：接受三叉神經的軀體感覺纖維，與頭面部痛覺和溫度覺有關。三叉神經腦橋核：接受三叉神經的軀體感覺纖維，與頭面部的觸壓覺有關。三叉神經運動核：發出的纖維組成三叉神經運動根，支配咀嚼肌。三叉神經中腦核：與咀嚼肌、面肌核眼外肌的本體感覺有關。三叉神經的應用解剖與三叉神經有關的腦干核團：9三叉神經的顱內段解剖走行：從橋腦基底與腦橋臂之間發出，斜向上方走行至巖尖，進入中顱窩，此處巖骨表面形成三叉神經壓跡。分支的位置關系：感覺根中第三支位于下外側，第一支位于上內側，而第二支位于二者之間，三支間有諸多吻合。運動根位于第一支的內上側。三叉神經的顱內段解剖走行：從橋腦基底與腦橋臂之間發出，斜向上10三叉神經痛的手術治療李鵬課件11三叉神經痛的手術治療李鵬課件12三叉神經痛的手術治療李鵬課件13 乙狀竇后入路顯示后顱窩的上、中、下血管神經復合體（Neurovascularcomplex） 乙狀竇后入路顯示后顱窩的上、中、下血管神經復合體（Neur14三叉神經痛的手術治療李鵬課件15三叉神經痛的手術治療李鵬課件16三叉神經的分支下頜神經自卵圓孔出顱，在翼外肌深面分為前、后兩干，前干細小，發出肌支分布于咀嚼肌、鼓膜張肌、腭帆張肌，還發出頰神經，后干粗大，分布于硬腦膜、下頜牙及牙齦、舌前2/3及口腔底的粘膜、耳顳區和口裂以下的皮膚外，還發出分支支配下頜舌骨肌和二腹肌前腹。耳顳神經：分布于顳區皮膚，并有分支至腮腺，舌咽神經分支加入。頰神經：分布于頰部皮膚及口腔側壁粘膜。舌神經：分布于口腔底及舌前2/3粘膜，鼓索分支加入。下牙槽神經：分布于下頜牙及牙齦，終支經頦孔傳出，稱頦神經，分布于頦部和下唇的皮膚和粘膜。其運動纖維支配舌骨肌和二腹肌前腹。咀嚼肌神經：包括咬肌神經、顳深神經、翼內肌神經和翼外肌神經，分別支配四塊咀嚼肌。三叉神經的分支下頜神經17三叉神經痛的手術治療李鵬課件18三叉神經痛的手術治療李鵬課件19三叉神經痛的治療藥物治療：為治療三叉神經痛的首選方法，應用抗癲癇藥物，最常見卡馬西平、苯妥英鈉等。外科治療：包括封閉治療、射頻熱凝治療、立體定向放射外科治療、手術治療等方法。三叉神經痛的治療藥物治療：為治療三叉神經痛的首選方法，應用抗20三叉神經痛的外科治療分類（按三叉神經傳導通路的不同部位）三叉神經痛的外科治療分類（按三叉神經傳導通路的不同部位）21封閉治療理論基礎：將對神經纖維具有破壞作用的藥物直接注射到三叉神經的分支或半月神經節，選用的藥物過去用無水乙醇，目前多采用甘油。適應癥：藥物治療無效或有不良反應，且拒絕手術或因身體條件不允許手術者。方法：周圍支封閉：針對眶下身經、眶上神經、頦神經、下頜神經等。三叉神經半月節封閉：須在X線監視下進行。效果：周圍支封閉容易完成，但有效期一般為1－6個月；半月節封閉療效持久，但注射技術困難。文獻報道：有效率術后90％，隨訪1.5～2年67～69％。封閉治療理論基礎：將對神經纖維具有破壞作用的藥物直接注射到三22經皮半月節后射頻電凝療法理論基礎：三叉神經中傳導痛覺的纖維為無髓鞘的神經纖維，可在70～75℃發生變性，而傳導觸覺的神經纖維不受影響。適應癥：同封閉手術。方法：在X線或CT引導下，將射頻針經皮插入三叉神經節，加熱至65～70℃，持續1分鐘。效果：近期效果立即緩解率96～100％，遠期療效也比較滿意。經皮半月節后射頻電凝療法理論基礎：三叉神經中傳導痛覺的纖維為23三叉神經微血管減壓術（Microvasculardecompression，MVD）理論基礎三叉神經痛是由于感覺根進入腦干段受到搏動性壓迫所致。其對搏動性和交叉性血管壓迫特別敏感，而該段以外的周圍神經因有神經膜細胞包裹而不易發生微血管壓迫性疼痛。老年人由于動脈硬化導致動脈移位或延長，血管壓迫REZ區，此區為三叉神經的Schwann細胞在腦干處的終止，在中樞和周圍髓鞘之間形成0.5～1cm的無髓鞘袋，僅被少突膠質細胞纏繞。微血管的壓迫使REZ的神經纖維之間形成偽突觸，導致傳導短路。適應癥原發性三叉神經痛經其他方法治療無效或復發者。三叉神經微血管減壓術（Microvasculardecom24三叉神經痛的手術治療李鵬課件25三叉神經痛的手術治療李鵬課件26三叉神經痛的手術治療李鵬課件27三叉神經痛的手術治療李鵬課件28三叉神經痛的手術治療李鵬課件29MVD手術步驟患者側臥位，外耳道水平做長約5～6cm的橫切口，分離枕部肌肉，牽開器撐開。暴露顱骨的范圍向上至橫竇以上，向外至乙狀竇以外。露骨鉆孔，骨窗形成，3×3cm大小以內；硬膜以乙狀竇側為基底，弧形切開。腦板牽開小腦上外側，CPA池充分放液。沿小腦外側向深方探查，銳性分離蛛網膜，小心保護面聽神經，巖靜脈盡量保留。MVD手術步驟患者側臥位，外耳道水平做長約5～6cm的橫切口30調整顯微鏡深度，銳性分離蛛網膜，清晰暴露三叉神經REZ及其周圍血管，小心辨認責任血管（offendingvessels），多為動脈，最常見SCA，其次為AICA，有時為基底動脈，甚至PICA；偶為靜脈壓迫，靜脈最常見為巖靜脈分支。充分松解神經與血管間的蛛網膜，適當大小的Teflon棉墊于二者之間。如果沒有明確的offendingvessel，則需要做三叉神經后根部分切斷術，切斷的范圍根據患者癥狀，但第一支不能切斷。調整顯微鏡深度，銳性分離蛛網膜，清晰暴露三叉神經REZ及其周31手術方法A.體位B.手術切口及骨窗C.術中所見手術方法32三叉神經痛的手術治療李鵬課件33三叉神經痛的手術治療李鵬課件34三叉神經痛的手術治療李鵬課件35三叉神經痛的手術治療李鵬課件36三叉神經痛的手術治療李鵬課件37三叉神經痛的手術治療李鵬課件38MVD手術療效近期療效早期手術效果在患者麻醉清醒后面部疼痛即消失，多數報道近期有效率為82～95％。約有40%的患者在術后幾周內仍有不同程度的疼痛，在2～8周內緩解。遠期療效Baker：1185例患者，平均隨訪6.2年，其中5年隨訪率91％，6年隨訪率87％。單側手術1166例，雙側19例。術后82％完全緩解，16％部分緩解，2％無效。一年后75％疼痛完全消失，9％部分緩解。術后10年完全緩解70％，4％偶有疼痛但不需服藥。Theodosopoulos：420例患者，術后87％完全緩解，總有效率98％。平均隨訪4.7年，93％明顯改善，72％完全消失。術后復發在3～20％之間，術后復發多發生在手術后頭1～2年內，術后5年復發率在2％以下，術后10年復發率在1％以下，復發后再次手術仍可達到85％的優良率。MVD手術療效近期療效39MVD術后遠期療效的影響因素手術后疼痛是否立即緩解，如術后2周疼痛無完全緩解，則預示近期內疼痛容易復發。三叉神經REZ有動脈壓迫者不易復發，術中未發現有動脈壓迫或壓迫血管為靜脈者，術后復發率高。病史在7年以下的患者手術療效好，大于7年者容易復發。女性容易復發。多分支受累比單個受累效果差，但與側別無關。既往三叉神經手術史也是遠期療效的影響因素，以往曾行三叉神經射頻熱凝治療、三叉神經根切斷術或伴有感覺障礙者效果差。MVD術后遠期療效的影響因素手術后疼痛是否立即緩解，如術后240MVD術后癥狀復發的原因術中未能發現責任血管或減壓不充分。乙狀竇栓塞，靜脈回流受阻，造成新的靜脈壓迫。三叉神經REZ處蛛網膜粘連或術后形成新的粘連。隔離物（interpositor）放置位置不當或移位。MVD術后癥狀復發的原因術中未能發現責任血管或減壓不充分。41MVD術后合并癥包括小腦挫傷及血腫、面癱、聽力下降、腦脊液漏、面部感覺障礙、角膜反射減弱、角膜潰瘍、口腔粘膜潰瘍等。MVD術后合并癥包括小腦挫傷及血腫、面癱、聽力下降、腦脊液漏42三叉神經痛的治療原則初期發病首選藥物治療。保守治療無效時考慮手術治療。對于身體條件允許，患者同意者首選MVD。對于無法耐受開顱手術者可考慮行射頻熱凝或γ刀治療。上述治療如失敗，MVD術后可考慮再次MVD、射頻熱凝或γ刀治療，射頻失敗可考慮反復進行。三叉神經痛的治療原則初期發病首選藥物治療。43Thankyou！Thankyou！44三叉神經痛的手術治療棗莊礦業集團棗莊醫院李鵬三叉神經痛的手術治療棗莊礦業集團棗莊醫院李鵬45

三叉神經痛簡介三叉神經痛是最常見的腦神經疾病，以一側面部三叉神經分布區內反復發作的陣發性劇烈痛為主要表現，國內統計的發病率52.2/10萬，女略多于男，發病率可隨年齡而增長。三叉神經

痛多發生于中老年

人，右側多于左側。三叉神經痛簡介三叉神經痛是最常見的腦神經疾病，以一側面46

疼痛的特性該病的特點是：在頭面部三叉神經分布區域內，發病驟發，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說話、洗臉、刷牙或微風拂面，甚至走路時都會導致陣發性及其劇烈疼痛。疼

痛歷時數秒或數分

鐘，疼痛呈周期性

發作，發作間歇期

同正常人一樣。疼痛的特性該病的特點是：在頭面部三叉神經分布區域內，發病47先兆：發作前多無先兆，疼痛驟然來臨由驟然停止，發作間期無疼痛感。性質：為電擊樣、閃電樣、刀割樣；疼痛發作嚴重時，面部可扭曲或凝固。持續時間：每次發作一般不超過2分鐘，但發作后患者可有面部殘留鈍痛或燒灼感。先兆：發作前多無先兆，疼痛驟然來臨由驟然停止，發作間期無疼痛48頻率：早期發作較少，可數日一次，以后多逐漸加重，甚至數分鐘一次。病程可周期性發作，周期數周至數月。痛性抽搐：面部肌肉的反射性抽搐，口角牽向一側。伴發癥狀：面部潮紅，皮膚溫度增高，結膜充血、流淚、唾液分泌增多、鼻粘膜充血、流涕。頻率：早期發作較少，可數日一次，以后多逐漸加重，甚至數分鐘一49

觸發點及誘發觸發點又稱扳機點（triggerpoint），常位于病側三叉神經分布區的某處，如上下唇、鼻翼、口角、門犬齒、上腭、頰粘膜等部位。下頜支疼痛多因下頜動作（咀嚼、說話、哈欠）引起，直接刺激皮膚觸發點誘發疼痛少見。上頜支則多有刺激扳機點引起（上唇外1/3、上門齒、頰部、眼球內側），洗臉、刷牙、剃須、擤鼻涕均可引起。觸發點及誘發觸發點又稱扳機點（triggerpoint50疼痛部位：側別：多限于一側，右側略多，4％的患者有雙側疼痛，多見于多發性硬化的患者。支別：最常見第2、3支同時受累，其次為單純第2、3支受累，眼支最少見。疼痛部位：51

鑒別診斷三叉神經炎可因感冒、鄰近組織炎癥、糖尿病、中毒等引起。疼痛為持續性，有時伴有運動支功能障礙。不典型面痛部位難以準確確定，性質為“麻木痛”、“燒灼痛”、“蟻走感”，常超出三叉神經分布范圍，不會因輕微碰觸激發疼痛。疼痛多為持續性，程度可有起伏，但很少有間歇期。多見于年齡較輕的女性。其他：牙痛，皰疹后神經痛，繼發性三叉神經痛鑒別診斷三叉神經炎52三叉神經的應用解剖與三叉神經有關的腦干核團：三叉神經脊束核：接受三叉神經的軀體感覺纖維，與頭面部痛覺和溫度覺有關。三叉神經腦橋核：接受三叉神經的軀體感覺纖維，與頭面部的觸壓覺有關。三叉神經運動核：發出的纖維組成三叉神經運動根，支配咀嚼肌。三叉神經中腦核：與咀嚼肌、面肌核眼外肌的本體感覺有關。三叉神經的應用解剖與三叉神經有關的腦干核團：53三叉神經的顱內段解剖走行：從橋腦基底與腦橋臂之間發出，斜向上方走行至巖尖，進入中顱窩，此處巖骨表面形成三叉神經壓跡。分支的位置關系：感覺根中第三支位于下外側，第一支位于上內側，而第二支位于二者之間，三支間有諸多吻合。運動根位于第一支的內上側。三叉神經的顱內段解剖走行：從橋腦基底與腦橋臂之間發出，斜向上54三叉神經痛的手術治療李鵬課件55三叉神經痛的手術治療李鵬課件56三叉神經痛的手術治療李鵬課件57 乙狀竇后入路顯示后顱窩的上、中、下血管神經復合體（Neurovascularcomplex） 乙狀竇后入路顯示后顱窩的上、中、下血管神經復合體（Neur58三叉神經痛的手術治療李鵬課件59三叉神經痛的手術治療李鵬課件60三叉神經的分支下頜神經自卵圓孔出顱，在翼外肌深面分為前、后兩干，前干細小，發出肌支分布于咀嚼肌、鼓膜張肌、腭帆張肌，還發出頰神經，后干粗大，分布于硬腦膜、下頜牙及牙齦、舌前2/3及口腔底的粘膜、耳顳區和口裂以下的皮膚外，還發出分支支配下頜舌骨肌和二腹肌前腹。耳顳神經：分布于顳區皮膚，并有分支至腮腺，舌咽神經分支加入。頰神經：分布于頰部皮膚及口腔側壁粘膜。舌神經：分布于口腔底及舌前2/3粘膜，鼓索分支加入。下牙槽神經：分布于下頜牙及牙齦，終支經頦孔傳出，稱頦神經，分布于頦部和下唇的皮膚和粘膜。其運動纖維支配舌骨肌和二腹肌前腹。咀嚼肌神經：包括咬肌神經、顳深神經、翼內肌神經和翼外肌神經，分別支配四塊咀嚼肌。三叉神經的分支下頜神經61三叉神經痛的手術治療李鵬課件62三叉神經痛的手術治療李鵬課件63三叉神經痛的治療藥物治療：為治療三叉神經痛的首選方法，應用抗癲癇藥物，最常見卡馬西平、苯妥英鈉等。外科治療：包括封閉治療、射頻熱凝治療、立體定向放射外科治療、手術治療等方法。三叉神經痛的治療藥物治療：為治療三叉神經痛的首選方法，應用抗64三叉神經痛的外科治療分類（按三叉神經傳導通路的不同部位）三叉神經痛的外科治療分類（按三叉神經傳導通路的不同部位）65封閉治療理論基礎：將對神經纖維具有破壞作用的藥物直接注射到三叉神經的分支或半月神經節，選用的藥物過去用無水乙醇，目前多采用甘油。適應癥：藥物治療無效或有不良反應，且拒絕手術或因身體條件不允許手術者。方法：周圍支封閉：針對眶下身經、眶上神經、頦神經、下頜神經等。三叉神經半月節封閉：須在X線監視下進行。效果：周圍支封閉容易完成，但有效期一般為1－6個月；半月節封閉療效持久，但注射技術困難。文獻報道：有效率術后90％，隨訪1.5～2年67～69％。封閉治療理論基礎：將對神經纖維具有破壞作用的藥物直接注射到三66經皮半月節后射頻電凝療法理論基礎：三叉神經中傳導痛覺的纖維為無髓鞘的神經纖維，可在70～75℃發生變性，而傳導觸覺的神經纖維不受影響。適應癥：同封閉手術。方法：在X線或CT引導下，將射頻針經皮插入三叉神經節，加熱至65～70℃，持續1分鐘。效果：近期效果立即緩解率96～100％，遠期療效也比較滿意。經皮半月節后射頻電凝療法理論基礎：三叉神經中傳導痛覺的纖維為67三叉神經微血管減壓術（Microvasculardecompression，MVD）理論基礎三叉神經痛是由于感覺根進入腦干段受到搏動性壓迫所致。其對搏動性和交叉性血管壓迫特別敏感，而該段以外的周圍神經因有神經膜細胞包裹而不易發生微血管壓迫性疼痛。老年人由于動脈硬化導致動脈移位或延長，血管壓迫REZ區，此區為三叉神經的Schwann細胞在腦干處的終止，在中樞和周圍髓鞘之間形成0.5～1cm的無髓鞘袋，僅被少突膠質細胞纏繞。微血管的壓迫使REZ的神經纖維之間形成偽突觸，導致傳導短路。適應癥原發性三叉神經痛經其他方法治療無效或復發者。三叉神經微血管減壓術（Microvasculardecom68三叉神經痛的手術治療李鵬課件69三叉神經痛的手術治療李鵬課件70三叉神經痛的手術治療李鵬課件71三叉神經痛的手術治療李鵬課件72三叉神經痛的手術治療李鵬課件73MVD手術步驟患者側臥位，外耳道水平做長約5～6cm的橫切口，分離枕部肌肉，牽開器撐開。暴露顱骨的范圍向上至橫竇以上，向外至乙狀竇以外。露骨鉆孔，骨窗形成，3×3cm大小以內；硬膜以乙狀竇側為基底，弧形切開。腦板牽開小腦上外側，CPA池充分放液。沿小腦外側向深方探查，銳性分離蛛網膜，小心保護面聽神經，巖靜脈盡量保留。MVD手術步驟患者側臥位，外耳道水平做長約5～6cm的橫切口74調整顯微鏡深度，銳性分離蛛網膜，清晰暴露三叉神經REZ及其周圍血管，小心辨認責任血管（offendingvessels），多為動脈，最常見SCA，其次為AICA，有時為基底動脈，甚至PICA；偶為靜脈壓迫，靜脈最常見為巖靜脈分支。充分松解神經與血管間的蛛網膜，適當大小的Teflon棉墊于二者之間。如果沒有明確的offendingvessel，則需要做三叉神經后根部分切斷術，切斷的范圍根據患者癥狀，但第一支不能切斷。調整顯微鏡深度，銳性分離蛛網膜，清晰暴露三叉神經REZ及其周75手術方法A.體位B.手術切口及骨窗C.術中所見手術方法76三叉神經痛的手術治療李鵬課件77三叉神經痛的手術治療李鵬課件78三叉神經痛的手術治療李鵬課件79三叉神經痛的手術治療李鵬課件80三叉神經痛的手術治療李鵬課件81三叉神經痛的手術治療李鵬課件82MVD手術療效近期療效早期手術效果在患者麻醉清醒后面部疼痛即消失，多數報道近期有效率為82～95％。