上海醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的選擇于廣軍2007年1月6日

2007-1-06上海醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的選擇于廣軍2007-1-061概要支付方式概述如何選擇支付方式?上海醫(yī)保險(xiǎn)支付方式的改革策略及演進(jìn)若干問(wèn)題探討2007-1-06概要支付方式概述2007-1-062支付方式概述：概念支付制度:支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、結(jié)算辦法等支付方式:支付醫(yī)保費(fèi)用的途徑與方法償付方式：支付方式的別稱給付方式：特指需方支付方式2007-1-06支付方式概述：概念支付制度:支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、結(jié)算辦法等23支付方式概述：分類誰(shuí)來(lái)付:單一支付主體\多元支付主體付給誰(shuí):供方(醫(yī)院與醫(yī)生);需方支付方式按什么付:按項(xiàng)目付費(fèi)\按服務(wù)單元付費(fèi)(次均費(fèi)用\床日費(fèi)用等)\按病種付費(fèi)(病例\DRG\casemix)\按人頭付費(fèi)\總額付費(fèi)\薪水支付多少:全額/部分/起付線/封頂線何時(shí)確定支付額度:預(yù)付制/后付制2007-1-06支付方式概述：分類誰(shuí)來(lái)付:單一支付主體\多元支付主體20074支付方式概述：重要性控制醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)的閘門(mén)調(diào)控服務(wù)提供者/就醫(yī)者行為的經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的風(fēng)向標(biāo)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系改革的外部動(dòng)力2007-1-06支付方式概述：重要性控制醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)的閘門(mén)2007-1-5支付方式概述：復(fù)雜性核心是利益和行為模式的調(diào)整(博奕)疾病和診療行為的多樣性涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個(gè)方面

衛(wèi)生規(guī)劃;醫(yī)療價(jià)格體系;診療規(guī)范;信息系統(tǒng);質(zhì)量控制體系等2007-1-06支付方式概述：復(fù)雜性核心是利益和行為模式的調(diào)整(博奕)2006支付方式概述：局限性沒(méi)有完美無(wú)缺的支付方式支付方式的選擇是在費(fèi)用控制、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量之間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)支付方式只是調(diào)控手段之一順利實(shí)施必須依靠有力的配套措施質(zhì)量監(jiān)控；費(fèi)用監(jiān)督；就醫(yī)管理等2007-1-06支付方式概述：局限性沒(méi)有完美無(wú)缺的支付方式2007-1-067供方支付方式的一般規(guī)律發(fā)展趨勢(shì)是：從單一方式轉(zhuǎn)向復(fù)合方式;從后付制到預(yù)付制;從多個(gè)支付者到單一支付者;DRG得到了較廣泛的認(rèn)可;按績(jī)效支付近幾年開(kāi)始興起潛規(guī)則：保證成本與醫(yī)生收入？2007-1-06供方支付方式的一般規(guī)律發(fā)展趨勢(shì)是：2007-1-068如何選擇合理的支付方式？首先要明確優(yōu)先目標(biāo)費(fèi)用控制；風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)；病人滿意其次，要考慮各種支付方式的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)；前提條件；配套措施第三，要考慮現(xiàn)實(shí)管理能力和實(shí)施條件管理體制；價(jià)格體系；診療規(guī)范；成本；信息系統(tǒng)等2007-1-06如何選擇合理的支付方式？首先要明確優(yōu)先目標(biāo)2007-1-069供方支付方式相關(guān)的三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題誰(shuí)承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)?服務(wù)提供者面臨何種激勵(lì)?可能會(huì)出現(xiàn)何種不利的結(jié)局?2007-1-06供方支付方式相關(guān)的三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題2007-1-0610PPMs:PolicyGoalTrade-offsGreaterEfficiency GreaterPatient Higher RiskSelection QualityTotalcapitation Totalcapitation CaseCasepayment Case FFSSalary,perdiem Perdiem PerdiemFFS FFS,Salary CapitationLessEfficiency LessPatient Lower RiskSelection Quality2007-1-06PPMs:PolicyGoalTrade-offsGr11對(duì)醫(yī)院不同支付方式的風(fēng)險(xiǎn)支付者提供者按項(xiàng)目付費(fèi)按病例診斷按入院人次按床日付費(fèi)總額預(yù)算制嚴(yán)重度風(fēng)險(xiǎn)成本風(fēng)險(xiǎn)人次數(shù)風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)量風(fēng)險(xiǎn)住院日風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)

無(wú)無(wú)2007-1-06對(duì)醫(yī)院不同支付方式的風(fēng)險(xiǎn)支付者提供者12對(duì)醫(yī)院不同支付方式的激勵(lì)

增加減少疾病選擇患者數(shù)服務(wù)量嚴(yán)重度輕病人按項(xiàng)目付費(fèi)＋－＋－按病例診斷＋－＋＋按入院人次＋－－＋按床日付費(fèi)＋－－－總額預(yù)算制－？？＋2007-1-06對(duì)醫(yī)院不同支付方式的激勵(lì)增加減少疾病13選擇適宜支付方式的一般原則(1)1、針對(duì)性：無(wú)最佳只有最適合必須根據(jù)具體情況設(shè)定支付方式改革必須符合經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和醫(yī)療制度背景符合管理部門(mén)的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院信息系統(tǒng)2、有效性：控制費(fèi)用與保障醫(yī)療的平衡有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度，保證收支平衡激勵(lì)與約束相結(jié)合，正確引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)與承受能力相當(dāng)，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常生存發(fā)展2007-1-06選擇適宜支付方式的一般原則(1)1、針對(duì)性：無(wú)最佳只有最適合14選擇適宜支付方式的一般原則(2)3、科學(xué)性：盡可能標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、公開(kāi)化供方自身利益決策范圍最小化，有效控制風(fēng)險(xiǎn)支付方式必須與相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目特性相適應(yīng)，支付機(jī)制與保障服務(wù)相容有效的配套政策4、穩(wěn)定性：不要過(guò)于頻繁地改變支付制度改變支付方式后，為觀察效果，應(yīng)保持支付規(guī)則的一致性2007-1-06選擇適宜支付方式的一般原則(2)3、科學(xué)性：盡可能標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)15上海支付方式改革策略總體思路：注重籌資與支付平衡，費(fèi)用與質(zhì)量平衡，實(shí)施“分類總額預(yù)算下的多種支付方式組合的支付制度”宏觀層面：逐步推行總額預(yù)算與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，與籌資掛鉤微觀層面：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的多樣性，多種支付方式復(fù)合推進(jìn)步驟：先易后難，逐步推進(jìn)：精神病、老年護(hù)理院住院按床日付費(fèi)部分病種DRG部分特殊治療項(xiàng)目招標(biāo)制退休人員門(mén)診與家庭病床Capitation2007-1-06上海支付方式改革策略總體思路：注重籌資與支付平衡，費(fèi)用與質(zhì)量16上海醫(yī)保支付方式的演變1996-2001總量控制下按項(xiàng)目付費(fèi)階段2000-精神病醫(yī)院按床日付費(fèi)的探索2002-總額預(yù)付—總額預(yù)算—預(yù)算管理2004部分病種按病種付費(fèi)2005醫(yī)保基金按區(qū)縣預(yù)付試點(diǎn)2007-1-06上海醫(yī)保支付方式的演變1996-2001總量控制下按項(xiàng)17醫(yī)保總額預(yù)算研究—從總量控制到總額預(yù)算特點(diǎn)醫(yī)藥費(fèi)用總量控制醫(yī)保支付總額預(yù)算實(shí)施目標(biāo)促進(jìn)衛(wèi)生與社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，側(cè)重改善補(bǔ)償機(jī)制促進(jìn)衛(wèi)生、醫(yī)保與社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，保證醫(yī)保收支平衡增長(zhǎng)指標(biāo)GDP增幅+CPI醫(yī)保籌資增長(zhǎng)實(shí)施主體衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)施方式各醫(yī)院自行上報(bào)醫(yī)保結(jié)算計(jì)算機(jī)系統(tǒng)控制約束力度小(行政管理)大(資金約束、協(xié)議約束)導(dǎo)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)人群醫(yī)保角色支付者購(gòu)買(mǎi)者2007-1-06醫(yī)保總額預(yù)算研究—從總量控制到總額預(yù)算特點(diǎn)醫(yī)藥費(fèi)用總量控制醫(yī)18醫(yī)保總額預(yù)算—基本政策思路以收定支，確定全年醫(yī)保基金支付總量同類比較，確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制指標(biāo)事中控制，強(qiáng)調(diào)過(guò)程管理事后分擔(dān)，確保醫(yī)保基金收支平衡2007-1-06醫(yī)保總額預(yù)算—基本政策思路以收定支，確定全年醫(yī)保基金支付總量19醫(yī)保總額預(yù)算—Stakeholderanalysis利益團(tuán)體期望目標(biāo)擔(dān)憂醫(yī)保部門(mén)收支平衡，促進(jìn)醫(yī)院有序發(fā)展醫(yī)與保，醫(yī)與患矛盾增加衛(wèi)生主管促進(jìn)醫(yī)藥體制改革；與總控政策協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾增加；影響醫(yī)院發(fā)展醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)，完善補(bǔ)償收入降；矛盾增消費(fèi)者減少費(fèi)用，減輕負(fù)擔(dān)服務(wù)質(zhì)量下降，自費(fèi)部分增加2007-1-06醫(yī)保總額預(yù)算—Stakeholderanalysis利益20醫(yī)院的應(yīng)對(duì)之策層層分解指標(biāo)；加強(qiáng)監(jiān)管分析；降低次均費(fèi)用：優(yōu)化流程/限制金額/限制用藥應(yīng)對(duì)服務(wù)人次：緊縮型/擴(kuò)張型2007-1-06醫(yī)院的應(yīng)對(duì)之策層層分解指標(biāo)；2007-1-06212002年總控取得的初步成效醫(yī)保費(fèi)用總控的觀念逐步形成控費(fèi)效應(yīng)顯現(xiàn)，醫(yī)保基金收支總體平衡為進(jìn)一步完善醫(yī)保費(fèi)用控制創(chuàng)造了條件2007-1-062002年總控取得的初步成效醫(yī)保費(fèi)用總控的觀念逐步形成20022存在的主要問(wèn)題費(fèi)用增長(zhǎng)較快，總控超標(biāo)現(xiàn)象較多部分醫(yī)院對(duì)總控指標(biāo)和考核分擔(dān)接受程度低門(mén)診人次和住院人次增長(zhǎng)快部分醫(yī)院的簡(jiǎn)單化做法引起矛盾較大2007-1-06存在的主要問(wèn)題費(fèi)用增長(zhǎng)較快，總控超標(biāo)現(xiàn)象較多2007-1-0232004年試點(diǎn)按病種付費(fèi)病種界定：按照疾病診斷與治療方式相結(jié)合的方法進(jìn)行界定和分類試點(diǎn)病種：暫定為9種，如順產(chǎn)；剖腹產(chǎn)；闌尾炎+闌尾切除術(shù)；膽囊結(jié)石伴膽囊炎+經(jīng)腹膽囊切除術(shù)；

白內(nèi)障+人工晶體植入術(shù)等費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：采用住院次均醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)二、三級(jí)醫(yī)院相應(yīng)病種住院醫(yī)療費(fèi)用平均水平確定除外：試點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)的病種費(fèi)用低于相應(yīng)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%或高于相應(yīng)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)300％，暫不列入2007-1-062004年試點(diǎn)按病種付費(fèi)病種界定：按照疾病診斷與治療方式相結(jié)242006年醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算管理特點(diǎn)首次提出“分類緩付”和通報(bào)公示超4-7%：緩付25%；超7-10%：緩付50%10%以上，全部緩付建立病種費(fèi)用公示制度

下發(fā)《實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付的試行意見(jiàn)》2007-1-062006年醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算管理特點(diǎn)首次提出“分類緩付”和通報(bào)公示25有關(guān)問(wèn)題的探討1：總額預(yù)算1、自由就醫(yī)前提下的預(yù)付制次均費(fèi)用與服務(wù)量的互換；計(jì)劃與市場(chǎng)的矛盾；逐步走向定點(diǎn)就醫(yī)？試行點(diǎn)數(shù)法(如德國(guó)與臺(tái)灣)？2、封閉還是開(kāi)放：超支以后的處理合理補(bǔ)償：合理如何確定？超支不補(bǔ)：成本的補(bǔ)償？超支分擔(dān)：比例？3、服務(wù)單元標(biāo)準(zhǔn)的確定：現(xiàn)實(shí)還是理想2007-1-06有關(guān)問(wèn)題的探討1：總額預(yù)算1、自由就醫(yī)前提下的預(yù)付制200726有關(guān)問(wèn)題的探討2：區(qū)縣預(yù)付醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付與收支兩條線的關(guān)系？多重博弈：醫(yī)保、區(qū)縣財(cái)政、衛(wèi)生局、CHS又是一個(gè)開(kāi)放式預(yù)付預(yù)期：服務(wù)量增，次均費(fèi)用降，轉(zhuǎn)診增三級(jí)醫(yī)院面臨較大壓力：服務(wù)數(shù)量指標(biāo)減少；病人嚴(yán)重度增加，次均費(fèi)用指標(biāo)完成難度加大2007-1-06有關(guān)問(wèn)題的探討2：區(qū)縣預(yù)付醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付與收支兩條線的關(guān)系？227有關(guān)問(wèn)題的探討3：按人頭付費(fèi)的條件①嚴(yán)格定點(diǎn)，定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈網(wǎng)絡(luò)化，以提供完善的轉(zhuǎn)診②不同包干人群在年齡和疾病構(gòu)成上相對(duì)平衡或具有風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制③轉(zhuǎn)診的費(fèi)用應(yīng)實(shí)行包干或按比例承擔(dān)④質(zhì)量保證或評(píng)估措施2007-1-06有關(guān)問(wèn)題的探討3：按人頭付費(fèi)的條件①嚴(yán)格定點(diǎn)，定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)28有關(guān)問(wèn)題的探討4：積極推進(jìn)DRG實(shí)行DRG是世界趨勢(shì)；DRG不是單純的控費(fèi)手段，而是對(duì)質(zhì)量和費(fèi)用進(jìn)行綜合管理和評(píng)價(jià)的手段；先易后難，先粗后細(xì)推進(jìn)診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化推進(jìn)疾病分型管理推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)2007-1-06有關(guān)問(wèn)題的探討4：積極推進(jìn)DRG實(shí)行DRG是世界趨勢(shì)；2029有關(guān)問(wèn)題的探討5：醫(yī)院與醫(yī)保的合作與對(duì)抗誰(shuí)掌握信息，誰(shuí)就掌握主動(dòng)權(quán)醫(yī)院集團(tuán)化與集體簽約制度從對(duì)抗走向競(jìng)合臺(tái)灣費(fèi)用協(xié)定委員會(huì)模式德國(guó)三方合作的InEK模式美國(guó)的談判與契約制度英國(guó)由內(nèi)部市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)到合作2007-1-06有關(guān)問(wèn)題的探討5：醫(yī)院與醫(yī)保的合作與對(duì)抗誰(shuí)掌握信息，誰(shuí)就掌30上海醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的選擇于廣軍2007年1月6日

2007-1-06上海醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的選擇于廣軍2007-1-0631概要支付方式概述如何選擇支付方式?上海醫(yī)保險(xiǎn)支付方式的改革策略及演進(jìn)若干問(wèn)題探討2007-1-06概要支付方式概述2007-1-0632支付方式概述：概念支付制度:支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、結(jié)算辦法等支付方式:支付醫(yī)保費(fèi)用的途徑與方法償付方式：支付方式的別稱給付方式：特指需方支付方式2007-1-06支付方式概述：概念支付制度:支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、結(jié)算辦法等233支付方式概述：分類誰(shuí)來(lái)付:單一支付主體\多元支付主體付給誰(shuí):供方(醫(yī)院與醫(yī)生);需方支付方式按什么付:按項(xiàng)目付費(fèi)\按服務(wù)單元付費(fèi)(次均費(fèi)用\床日費(fèi)用等)\按病種付費(fèi)(病例\DRG\casemix)\按人頭付費(fèi)\總額付費(fèi)\薪水支付多少:全額/部分/起付線/封頂線何時(shí)確定支付額度:預(yù)付制/后付制2007-1-06支付方式概述：分類誰(shuí)來(lái)付:單一支付主體\多元支付主體200734支付方式概述：重要性控制醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)的閘門(mén)調(diào)控服務(wù)提供者/就醫(yī)者行為的經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的風(fēng)向標(biāo)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系改革的外部動(dòng)力2007-1-06支付方式概述：重要性控制醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)的閘門(mén)2007-1-35支付方式概述：復(fù)雜性核心是利益和行為模式的調(diào)整(博奕)疾病和診療行為的多樣性涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個(gè)方面

衛(wèi)生規(guī)劃;醫(yī)療價(jià)格體系;診療規(guī)范;信息系統(tǒng);質(zhì)量控制體系等2007-1-06支付方式概述：復(fù)雜性核心是利益和行為模式的調(diào)整(博奕)20036支付方式概述：局限性沒(méi)有完美無(wú)缺的支付方式支付方式的選擇是在費(fèi)用控制、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量之間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)支付方式只是調(diào)控手段之一順利實(shí)施必須依靠有力的配套措施質(zhì)量監(jiān)控；費(fèi)用監(jiān)督；就醫(yī)管理等2007-1-06支付方式概述：局限性沒(méi)有完美無(wú)缺的支付方式2007-1-0637供方支付方式的一般規(guī)律發(fā)展趨勢(shì)是：從單一方式轉(zhuǎn)向復(fù)合方式;從后付制到預(yù)付制;從多個(gè)支付者到單一支付者;DRG得到了較廣泛的認(rèn)可;按績(jī)效支付近幾年開(kāi)始興起潛規(guī)則：保證成本與醫(yī)生收入？2007-1-06供方支付方式的一般規(guī)律發(fā)展趨勢(shì)是：2007-1-0638如何選擇合理的支付方式？首先要明確優(yōu)先目標(biāo)費(fèi)用控制；風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)；病人滿意其次，要考慮各種支付方式的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)；前提條件；配套措施第三，要考慮現(xiàn)實(shí)管理能力和實(shí)施條件管理體制；價(jià)格體系；診療規(guī)范；成本；信息系統(tǒng)等2007-1-06如何選擇合理的支付方式？首先要明確優(yōu)先目標(biāo)2007-1-0639供方支付方式相關(guān)的三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題誰(shuí)承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)?服務(wù)提供者面臨何種激勵(lì)?可能會(huì)出現(xiàn)何種不利的結(jié)局?2007-1-06供方支付方式相關(guān)的三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題2007-1-0640PPMs:PolicyGoalTrade-offsGreaterEfficiency GreaterPatient Higher RiskSelection QualityTotalcapitation Totalcapitation CaseCasepayment Case FFSSalary,perdiem Perdiem PerdiemFFS FFS,Salary CapitationLessEfficiency LessPatient Lower RiskSelection Quality2007-1-06PPMs:PolicyGoalTrade-offsGr41對(duì)醫(yī)院不同支付方式的風(fēng)險(xiǎn)支付者提供者按項(xiàng)目付費(fèi)按病例診斷按入院人次按床日付費(fèi)總額預(yù)算制嚴(yán)重度風(fēng)險(xiǎn)成本風(fēng)險(xiǎn)人次數(shù)風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)量風(fēng)險(xiǎn)住院日風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)

無(wú)無(wú)2007-1-06對(duì)醫(yī)院不同支付方式的風(fēng)險(xiǎn)支付者提供者42對(duì)醫(yī)院不同支付方式的激勵(lì)

增加減少疾病選擇患者數(shù)服務(wù)量嚴(yán)重度輕病人按項(xiàng)目付費(fèi)＋－＋－按病例診斷＋－＋＋按入院人次＋－－＋按床日付費(fèi)＋－－－總額預(yù)算制－？？＋2007-1-06對(duì)醫(yī)院不同支付方式的激勵(lì)增加減少疾病43選擇適宜支付方式的一般原則(1)1、針對(duì)性：無(wú)最佳只有最適合必須根據(jù)具體情況設(shè)定支付方式改革必須符合經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和醫(yī)療制度背景符合管理部門(mén)的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院信息系統(tǒng)2、有效性：控制費(fèi)用與保障醫(yī)療的平衡有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度，保證收支平衡激勵(lì)與約束相結(jié)合，正確引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)與承受能力相當(dāng)，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常生存發(fā)展2007-1-06選擇適宜支付方式的一般原則(1)1、針對(duì)性：無(wú)最佳只有最適合44選擇適宜支付方式的一般原則(2)3、科學(xué)性：盡可能標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、公開(kāi)化供方自身利益決策范圍最小化，有效控制風(fēng)險(xiǎn)支付方式必須與相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目特性相適應(yīng)，支付機(jī)制與保障服務(wù)相容有效的配套政策4、穩(wěn)定性：不要過(guò)于頻繁地改變支付制度改變支付方式后，為觀察效果，應(yīng)保持支付規(guī)則的一致性2007-1-06選擇適宜支付方式的一般原則(2)3、科學(xué)性：盡可能標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)45上海支付方式改革策略總體思路：注重籌資與支付平衡，費(fèi)用與質(zhì)量平衡，實(shí)施“分類總額預(yù)算下的多種支付方式組合的支付制度”宏觀層面：逐步推行總額預(yù)算與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，與籌資掛鉤微觀層面：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的多樣性，多種支付方式復(fù)合推進(jìn)步驟：先易后難，逐步推進(jìn)：精神病、老年護(hù)理院住院按床日付費(fèi)部分病種DRG部分特殊治療項(xiàng)目招標(biāo)制退休人員門(mén)診與家庭病床Capitation2007-1-06上海支付方式改革策略總體思路：注重籌資與支付平衡，費(fèi)用與質(zhì)量46上海醫(yī)保支付方式的演變1996-2001總量控制下按項(xiàng)目付費(fèi)階段2000-精神病醫(yī)院按床日付費(fèi)的探索2002-總額預(yù)付—總額預(yù)算—預(yù)算管理2004部分病種按病種付費(fèi)2005醫(yī)保基金按區(qū)縣預(yù)付試點(diǎn)2007-1-06上海醫(yī)保支付方式的演變1996-2001總量控制下按項(xiàng)47醫(yī)保總額預(yù)算研究—從總量控制到總額預(yù)算特點(diǎn)醫(yī)藥費(fèi)用總量控制醫(yī)保支付總額預(yù)算實(shí)施目標(biāo)促進(jìn)衛(wèi)生與社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，側(cè)重改善補(bǔ)償機(jī)制促進(jìn)衛(wèi)生、醫(yī)保與社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，保證醫(yī)保收支平衡增長(zhǎng)指標(biāo)GDP增幅+CPI醫(yī)保籌資增長(zhǎng)實(shí)施主體衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)施方式各醫(yī)院自行上報(bào)醫(yī)保結(jié)算計(jì)算機(jī)系統(tǒng)控制約束力度小(行政管理)大(資金約束、協(xié)議約束)導(dǎo)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)人群醫(yī)保角色支付者購(gòu)買(mǎi)者2007-1-06醫(yī)保總額預(yù)算研究—從總量控制到總額預(yù)算特點(diǎn)醫(yī)藥費(fèi)用總量控制醫(yī)48醫(yī)保總額預(yù)算—基本政策思路以收定支，確定全年醫(yī)保基金支付總量同類比較，確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制指標(biāo)事中控制，強(qiáng)調(diào)過(guò)程管理事后分擔(dān)，確保醫(yī)保基金收支平衡2007-1-06醫(yī)保總額預(yù)算—基本政策思路以收定支，確定全年醫(yī)保基金支付總量49醫(yī)保總額預(yù)算—Stakeholderanalysis利益團(tuán)體期望目標(biāo)擔(dān)憂醫(yī)保部門(mén)收支平衡，促進(jìn)醫(yī)院有序發(fā)展醫(yī)與保，醫(yī)與患矛盾增加衛(wèi)生主管促進(jìn)醫(yī)藥體制改革；與總控政策協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾增加；影響醫(yī)院發(fā)展醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)，完善補(bǔ)償收入降；矛盾增消費(fèi)者減少費(fèi)用，減輕負(fù)擔(dān)服務(wù)質(zhì)量下降，自費(fèi)部分增加2007-1-06醫(yī)保總額預(yù)算—Stakeholderanalysis利益50醫(yī)院的應(yīng)對(duì)之策層層分解指標(biāo)；加強(qiáng)監(jiān)管分析；降低次均費(fèi)用：優(yōu)化流程/限制金額/限制用藥應(yīng)對(duì)服務(wù)人次：緊縮型/擴(kuò)張型2007-1-06醫(yī)院的應(yīng)對(duì)之策層層分解指標(biāo)；2007-1-06512002年總控取得的初步成效醫(yī)保費(fèi)用總控的觀念逐步形成控費(fèi)效應(yīng)顯現(xiàn)，醫(yī)保基金收支總體平衡為進(jìn)一步完善醫(yī)保費(fèi)用控制創(chuàng)造了條件2007-1-062002年總控取得的初步成效醫(yī)保費(fèi)用總控的觀念逐步形成20052存在的主要問(wèn)題費(fèi)用增長(zhǎng)較快，總控超標(biāo)現(xiàn)象較多部分醫(yī)院對(duì)總控指標(biāo)和考核分擔(dān)接受程度低門(mén)診人次和住院人次增長(zhǎng)快部分醫(yī)院的簡(jiǎn)單化做法引起矛盾較大2007-1-06存在的主要問(wèn)題費(fèi)用增長(zhǎng)較快，總控超標(biāo)現(xiàn)象較多2007-1-0532004年試點(diǎn)按病種付費(fèi)病種界定：按照疾病診斷與治療方式相結(jié)合的方法進(jìn)行界定和分類試點(diǎn)病種：暫定為9種，如順產(chǎn)；剖腹產(chǎn)；闌尾炎+闌尾切除術(shù)；膽囊結(jié)石伴膽囊炎+經(jīng)腹膽囊切除術(shù)；

白內(nèi)障+人工晶體植入術(shù)等費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：采用住院次均醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)二、三級(jí)醫(yī)院相應(yīng)病種住院醫(yī)療費(fèi)用平均水平確定除外：試點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)的病種費(fèi)用低于相應(yīng)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%或高于相應(yīng)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)300％，暫不列入2007-1-0