細菌耐藥與抗菌藥物

合理應用河北省人民醫院平芬細菌耐藥與抗菌藥物

合理應用河北省人民醫院平芬內容抗菌藥物分類及作用機制抗菌藥物合理應用抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用細菌耐藥及對策面對感染臨床實踐中的反思內容抗菌藥物分類及作用機制抗菌素的發現

1928年，弗萊明在培養葡萄球菌時，不巧被青霉素污染，但發現其周圍無葡萄球菌生長。因此弗萊明推測，青霉菌的分泌物應該具有抑制細菌生長的功效，并將其命名為青霉素（Penicillin）。由此在世界上首次發現抗菌素。抗菌素的發現1928年，弗萊明在培養葡萄球菌時，不巧被青霉抗菌素的發展簡史1944年發現了另一種新抗菌素-鏈霉素鏈霉素發現的更重要的意義是它改變了結核病的預后它宣告了無特殊治療只能靠臥床靜養和一般支持治療的結核病治療時代的結束抗菌素的發展簡史1944年發現了另一種新抗菌素-鏈霉素抗菌素的發展簡史大規模篩選抗菌素的時代到來此后在短短的10－20年間，相繼發現了金霉素(1947),氯霉素(1948)、土霉素(1950)、制霉菌素(1950)、紅霉素(1952)、卡那霉素(1958)等等從此，抗菌素研究進入了有目的、有計劃、系統化的階段抗菌素的發展簡史大規模篩選抗菌素的時代到來抗菌素的發展簡史進入60年代后，人們從微生物中尋找新的抗菌素的速度明顯放慢，取而代之的是半合成抗菌素的出現1961年，Abraham從頭孢霉菌代謝產物中發現了頭孢菌素C。由于合成化學的進展和技術難關的攻克，成功地合成許多高活力的半合成頭孢菌素經過10－20年的發展，出現一代、二代、三代頭孢菌素抗菌素的發展簡史進入60年代后，人們從微生物中尋找新的抗菌素抗菌藥分類--按化學結構分類β-內酰胺類氨基糖苷類大環內酯類/林可霉素類/萬古霉素類四環素類喹諾酮類磺胺類抗結核分枝桿菌類抗真菌藥抗菌藥分類--按化學結構分類β-內酰胺類抗菌藥分類--按作用機制分類干擾細菌的細胞壁合成：β-內酰胺類損傷細菌的細胞膜：多肽類阻礙細菌的蛋白質合成：氨基糖苷類、四環素類、大環內酯類影響細菌脫氧核糖核酸的合成：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類抗菌藥分類--按作用機制分類抗菌藥分類--按PK/PD分類時間依賴性藥物：大多數β－內酰胺類抗生素、林可霉素類濃度依賴性藥物：氨基糖苷類、氟喹諾酮類和二性霉素B等與時間有關但抗菌作用持續時間較長的抗菌藥物：阿奇霉素等大環內酯類、糖肽類、唑類抗真菌藥等抗菌藥分類--按PK/PD分類時間依賴性藥物：大多數β－內酰

β－內酰胺類青霉素類窄譜、廣譜、耐酶、抗酮綠、抗G－頭孢菌素類第一代、第二代、第三代、第四代其它β－內酰胺類頭霉素類碳青霉烯類單環β-內酰胺類β-內酰胺酶抑制劑β－內酰胺類青霉素類青霉素類

青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（長效）、青霉素V作用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、消化球菌、消化鏈球菌、腦膜炎球菌等引起的各種感染對白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等由桿菌、螺旋體等所致的疾病亦有很好的療效。青霉素類青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（長效）、青霉耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林等

廣譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林對革蘭陽性球菌有效部分G－桿菌：流感桿菌、沙門菌屬、大腸埃希菌（耐藥株>85%）有效哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林對銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、G+球菌有效青霉素類耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林等青霉素類頭孢菌素類--第一代頭孢菌素頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒等對青霉素酶穩定，對G＋球菌（除外MRS、腸球菌）有良好作用，對大腸、奇異變形、肺炎、傷寒、志賀等桿菌屬亦有較好作用，治療敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝膽系、婦科感染、敗血癥、感染性心內膜炎等總有效率達90%；許多G－桿菌產生的β－內酰胺酶所破壞，因此一般不用于G－桿菌感染，如其它腸桿菌科、不動桿菌、銅綠假單孢菌等頭孢菌素類--第一代頭孢菌素頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等對革蘭陽性球菌同第一代；對腸桿菌科細菌優于第一代，遜于第三代；對β-內酰胺酶穩定性增加；頭孢呋辛可透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎；用于預防手術切口感染；腎毒性低；頭孢菌素類--第二代頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等頭孢菌素類--第二代頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪等對G＋球菌作用較第一、二代頭孢弱；對G－桿菌（腸桿菌科與非發酵菌）作用強大；頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用對β-內酰胺酶穩定；部分透過血腦屏障；無腎毒性。頭孢菌素類--第三代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪等頭孢菌素類頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定、頭孢噻利抗菌譜和適應癥同第三代，但明顯優于第三代；對G+和G－菌均有較強的作用，對酶穩定。對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬的作用增強；對超廣譜酶（ESBLs）具有低親和性；可透過血腦屏障（頭孢匹羅）頭孢菌素類--第四代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定、頭孢噻利頭孢菌素類--第四代頭其他β-內酰胺類--頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；對腸桿菌科產ESBLs株有效；對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；對銅綠假單胞菌耐藥；適宜于外科，婦產科手術預防用藥其他β-內酰胺類--頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強作用。最大特點為適用于多重耐藥或產ESBLs菌株引起的嚴重感染、多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；混合菌感染；病原菌未明的免疫缺陷者感染。有一定腎毒性；可誘發癲癇

發作；其他β-內酰胺類--碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等其他β-內酰胺類--碳青霉烯類氨曲南、卡蘆莫南對革蘭陰性桿菌的作用強；對革蘭陽性球菌無效，金葡菌、肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、糞腸球菌等對本品全部耐藥；過敏反應少，可用于青霉素類或頭孢類過敏者二重感染少；其他β-內酰胺類--單環β-內酰胺類氨曲南、卡蘆莫南其他β-內酰胺類--單環β-內酰胺類舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦不單獨應用，與不耐酶抗菌藥制成復合劑發揮

抗菌作用，可作為產ESBLs菌株感染的選用藥阿莫西林/克拉維酸鉀氨芐西林/舒巴坦鈉頭孢哌酮/舒巴坦鈉替卡西林/克拉維酸鉀哌拉西林/他唑巴坦鈉其他β-內酰胺類--β-內酰胺酶抑制劑舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦其他β-內酰胺類--β-內酰胺酶氟喹諾酮類藥理特點：1抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強；體內分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；細胞內濃度高，對軍團菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；半衰期較長，每日給藥次數少；第4代抗菌譜更廣（提高了對厭氧菌的抗菌活性）、性質更穩定、半衰期更長（Q.D給藥）、毒副反應低、幾乎沒有光敏反應。氟喹諾酮類藥理特點：氟喹諾酮類的研究進展氟喹諾酮類的研究進展氟喹諾酮類主要治療范圍泌尿生殖感染：單純性、復合性尿路感染，細菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或宮頸炎。腸道感染：包括細菌性痢疾、中性粒細胞減少癥并發胃腸炎傷寒及其他沙門菌屬感染。呼吸系統感染。骨骼系統感染：包括G－桿菌骨髓炎或關節炎。G－菌所致的皮膚軟組織感染、五官科感染和外科傷口感染。性傳播疾病。氟喹諾酮類主要治療范圍泌尿生殖感染：單純性、復合性尿路感染，氟喹諾酮類應用注意事項孕婦及哺乳期、＜18歲青少年避免應用；耐藥性增長迅速，尤其對大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等；有明顯交叉耐藥性;可能引起過敏反應、心電圖QT間期延長；可出現中樞神經系統不良反應，有癲癇史者慎用與抗酸劑合用可減少其腸道吸收；腎功不全者應用本類藥物時應減量；氟喹諾酮類應用注意事項孕婦及哺乳期、＜18歲青少年避免應用；第一代：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等第二代：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素等90年代后上市，生物利用度高，血藥濃度高而持久，半衰期長可Q.D給藥，胃腸道反應輕。大環內酯類第一代：大環內酯類大環內酯類抗菌素的合理應用通常僅適用于輕中度感染，或急性、嚴重性感染在β-內酰胺類、氨基糖苷類等殺菌性抗生素后的替代治療。避免與β-內酰胺類繁殖期殺菌劑聯用，可能發生拮抗（需擴大抗菌范圍時可酌情聯用）。孕婦和或有肝病者不宜選用本類酯化物。大環內酯類抗菌素的合理應用通常僅適用于輕中度感染，或急性、嚴氨基糖苷類來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）氨基糖苷類來自鏈霉屬：鏈霉素、卡拉霉素、核糖霉素對腸桿菌科、葡萄球菌屬作用較好，對銅綠假單胞菌無效。慶大、妥布、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對腸桿菌、銅綠假單胞菌等G－桿菌作用強大，對葡萄球菌亦有良好作用。巴龍霉素、新霉素、大觀霉素前兩者毒性大僅供口服或局部應用，大觀霉素僅用于單純性淋病。所有氨基糖苷類藥均對肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌幾無作用氨基糖苷類鏈霉素、卡拉霉素、核糖霉素氨基糖苷類氨基糖苷類抗菌素作用特點水溶性好、性質穩定，屬靜止期殺菌劑抗菌譜較廣，對球菌、需氧G－桿菌有良好作用。作用機制：與細菌核糖體30S亞基結合，抑制蛋白質合成同類藥物間有交叉耐藥性?？诜詹睿话慵∽⒒蜢o注，大部分以原形由腎臟排泄主要不良反應為腎毒性、耳毒性、神經肌肉阻滯細胞內濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥1～2次即可。氨基糖苷類抗菌素作用特點水溶性好、性質穩定，屬靜止期殺菌劑使用氨基糖苷類藥物注意事項密切注意腎毒性、耳毒性、神經肌肉毒性；社區獲得性呼吸道感染一般不用（多為肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等感染）；新生兒、嬰幼兒、老年患者避免使用；孕婦、哺乳期避免應用；腎功不良者使用時應減量；不可用于眼內或結膜下給藥，可引起黃斑壞死使用氨基糖苷類藥物注意事項密切注意腎毒性、耳毒性、神經肌肉毒內容抗菌藥物分類及作用機制抗菌藥物合理應用抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用細菌耐藥及對策面對感染臨床實踐中的反思內容抗菌藥物分類及作用機制合理使用抗生素的概念安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保

有效。

1.首先要掌握抗生素的抗菌譜

2.根據致病菌的敏感度選擇抗生素

3.根據感染疾患的規律及其嚴重程度

選擇抗生素

4.根據抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素

5.嚴格掌握適應癥

合理使用抗生素的概念安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物

敏感試驗結果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇

用藥抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物治療方案

品種選擇：菌種及藥敏給藥劑量：治療劑量范圍內給藥途徑：口服、肌注或靜脈給藥次數：按藥代/藥動學

療程：體溫正常、癥狀消退后72－96h

聯合應用要有明確指征：單一有效則不聯合原則抗菌藥物治療方案品種選擇：菌種及藥敏在應用抗菌藥物前及時采集相應臨床標本。必要時可多次連續采樣送檢，進行細菌計數、革蘭氏染色檢查（涂片鏡檢）等。對于致病原中特殊種類（如：軍團菌屬、支原體、衣原體等）還應配合血清學檢查進行診斷。與抗生素應用相關的實驗室檢查在應用抗菌藥物前及時采集相應臨床標本。與抗生素應用相關的實抗生素使用理想目標

有效控制感染，達到最佳療效；有效預防和減少抗生素的毒副作用；劑量和療程合理，防止產生耐藥菌株；避免導致病人體內正常菌群失調；選藥、給藥途徑、給藥方式合理。

抗生素使用理想目標有效控制感染，達到最佳療效；根據感染部位-判斷感染的病原菌皮膚感染或經皮感染

—G+球菌多見如葡萄球菌、鏈球菌、真菌

燒傷—綠膿桿菌、骨髓炎-葡萄球菌、綠膿桿菌口腔感染

厭氧菌、G+球菌、流感嗜血桿菌。外陰部、泌尿生殖系統感染

G–桿菌、厭氧菌多見、G+球菌少見肝膽系統感染

厭氧菌、大腸桿菌多見、肺克胃腸道感染

食物中毒常見沙雷菌屬、G–桿菌多見

根據感染部位-判斷感染的病原菌皮膚感染或經皮感染

—G根據感染部位-判斷感染的病原菌上呼吸道：病毒、支原體、細菌G+球菌多見，G-–桿菌菌少見、厭氧菌更少見，真菌見于年老體弱、大量應用抗生素、激素及免疫抑制劑下呼吸道：革蘭陽性菌、陰性菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、卡他布蘭漢菌、金葡菌、大腸埃希菌、肺炎克雷菌、綠膿桿菌、軍團菌、不動桿菌、其他： 支原體、卡氏肺囊蟲、病毒、念珠菌、奴卡氏菌根據感染部位-判斷感染的病原菌上呼吸道：病毒、支原體、細菌G根據感染部位-判斷感染的病原菌腹腔感染--原發性腹膜炎、包括胰腺炎等致病菌來源于體內的正常菌群。腸桿菌屬包括脆弱擬桿菌、梭狀芽孢桿菌、雙歧桿菌植入治療后的感染—革蘭氏陽性菌、真菌根據感染部位-判斷感染的病原菌腹腔感染--原發性腹膜炎、包括院內耐藥菌感染風險因素住院時間較長（再次住院、住院兩周以上尤為重要）入住ICU（ICU中ESBL株發生率最高）各種插管和機械通氣（獨立危險因素）血液透析近期手術（急癥腹腔手術、胃造瘺或空腸造瘺）腸道病原菌定植抗生素使用史環丙沙星耐藥或喹喏酮藥物治療為肺克產ESBLs的危險因素近期接受三代頭孢治療或口服廣譜抗生素是高度危險因素院內耐藥菌感染風險因素住院時間較長（再次住院、住院兩周以上尤根據發病場所—判斷感染病原微生物醫院獲得性肺炎（HAP）革蘭陰性菌60～90%、革蘭陽性菌40～10%

銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌、不動桿菌、金葡菌、鏈球菌、腸球菌等社區獲得性肺炎（CAP）革蘭陽性菌55～80%、革蘭陰性菌45～20%其他：支原體、卡氏肺囊蟲、病毒、念珠菌、奴卡氏菌

根據發病場所—判斷感染病原微生物醫院獲得性肺炎（HAP）根據年齡及嚴重程度判斷-可能的病原菌青壯年：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、衣原體老年人：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、革蘭陰性桿菌重癥患者：肺炎鏈球菌、革蘭陰性桿菌、軍團桿菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌根據年齡及嚴重程度判斷-可能的病原菌青壯年：肺炎鏈球菌、流感根據原發病判斷-可能的病原菌

支氣管擴張、囊性支氣管擴張、慢性肺病營養低下者、使用多種抗生素，大量激素，長期機械通氣，氣管切開者：綠膿桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、不動桿菌屬、MRSA、真菌昏迷、糖尿病、外傷、腎衰、近期流感金葡菌金葡菌、厭氧菌 長期、廣譜抗生素，大量激素、免疫抑制劑、HIV者真菌、病毒、卡氏肺囊蟲根據原發病判斷-可能的病原菌

支氣管擴張、囊性支氣管擴張、根據原發病判斷-可能的病原菌惡性腫瘤年齡大、免疫功能低下放、化療骨-髓抑制、器官功能障礙、食欲減少、抗生素的應用-菌群失調、糖皮質激素的應用感染概率增加、易發生耐藥菌的感染----革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、真菌等根據原發病判斷-可能的病原菌惡性腫瘤內容抗菌藥物分類及作用機制抗菌藥物合理應用抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用細菌耐藥及對策面對感染臨床實踐中的反思內容抗菌藥物分類及作用機制抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用特殊生理狀態老年人新生兒兒童孕婦哺乳婦女特殊病理狀態肝功能不全

腎功能不全

免疫功能缺陷抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用特殊生理狀態老年人抗菌藥物藥理特點腎功能減退，半衰期長，血濃度高肝解毒功能降低，藥物代謝減慢組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，或吸收增多，或吸收減少體液減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多常需服用多種藥物，可能產生相互作用老年人抗菌藥物藥理特點腎功能減退，半衰期長，血濃度高老年人感染特點易發生細菌感染或耐藥菌感染常見感染菌：G－桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌易患肺部感染、尿路感染、膽道感染、敗血癥自身免疫差，感染控制相對困難老年人感染特點易發生細菌感染或耐藥菌感染老年人抗菌治療宜用毒性低、副作用少的殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做血藥濃度監測經腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規治療量的2/3－1/2注意全身狀態，心功能、水電解質平衡，密切觀察不良反應老年人抗菌治療宜用毒性低、副作用少的殺菌劑小兒患者抗菌藥物藥理特點小兒的生理特點藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發育不全，藥物排泄減少細胞外液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白結合少，游離藥物多小兒患者用藥特點劑量宜低，按體重計算用量避免應用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、四環素類、喹諾酮類避免肌注小兒患者抗菌藥物藥理特點小兒的生理特點孕婦抗菌藥物藥理特點血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量相對宜增加對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，能影響胎兒一般應避免使用孕婦抗菌藥物藥理特點血容積大，腎血流量大，分布容積大一般應避哺乳婦女抗菌藥物用藥特點授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四環素、喹諾酮、紅霉素類、甲硝唑安全：β-內酰胺類哺乳期應用抗菌藥物，原則上應停哺乳哺乳婦女抗菌藥物用藥特點授乳影響胎兒：

某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒性反應發生，這些藥物仍可應用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。某些藥物主要經肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反應發生，應避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環素類。藥物經肝、腎雙途徑排泄，同時有腎功能損害時，需減量應用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。肝功能障礙時抗菌藥物選擇

某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用

注：*活動性肝病時避免應用。肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用注：*活動性肝病時避免肝功能減退時適用的抗菌藥b-內酰胺類 多粘菌類氨基糖苷類 磷霉素萬古霉素類比較安全肝功能減退時適用的抗菌藥b-內酰胺類 多粘菌類比較安全

腎功能損害時抗生素的選擇

主要經腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。對腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規給藥，但要求肝功能必須正常。腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。

腎功能損害時抗生素的選擇

主要經腎排泄的藥物宜減量或延長腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用基本原則：盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用基本原則：給藥方案及調整：主要由肝膽排泄或經腎臟和肝膽同時排出者，維持原治療量或劑量略減。主要經腎排泄，但無腎毒性或僅有輕度腎毒性者，劑量適當調整。腎毒性抗菌藥物避免使用，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監測，據以調整給藥方案，達到個體化給藥；

腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用給藥方案及調整：腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用

。腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用。腎功能減退感染患者抗菌藥物應用減量法輕度腎功能損傷 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度

1/5~1/10腎功能減退感染患者抗菌藥物應用減量法輕度腎功能損傷 2/3~內容抗菌藥物分類及作用機制抗菌藥物合理應用抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用細菌耐藥及對策面對感染臨床實踐中的反思內容抗菌藥物分類及作用機制醫學界抗菌素使用現狀使用抗菌素的適應癥過寬使用抗菌素的頻率過高使用過程中頻繁更換抗菌素療程方面的問題細菌對抗菌素的耐藥越來越普遍大量耐藥菌的出現對醫療及社會造成巨大的危害醫學界抗菌素使用現狀使用抗菌素的適應癥過寬抗菌素迅速耐藥值得重視抗菌素耐藥發展時間表ClatworthyAE,etal.Naturechemicalbiology2007;3(9):541-548.111利奈唑胺達托霉素4599111214鏈霉素44萬古霉素氨芐西林氯霉素頭孢菌素氮苯磺胺四環素青霉素甲氧西林01020304050臨床使用至出現耐藥的時間(年)抗菌素迅速耐藥值得重視抗菌素耐藥發展時間表Clatworth細菌耐藥已成為全球關注的焦點在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現象日益嚴重，但當前新型抗菌藥物的研發逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面2新藥數量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12細菌耐藥已成為全球關注的焦點在全球范圍內，“ESKAPE”耐細菌耐藥已成為全球關注的焦點2011年，世界衛生日主題為”抵御耐藥性”/world-health-day/zh/細菌耐藥已成為全球關注的焦點2011年，世界衛生日主題為細菌耐藥天然或固有的耐藥性：耐藥性為某種細菌固有的特點獲得耐藥性：由于細菌獲得耐藥基因，使原來敏感的細菌變為耐藥細菌耐藥天然或固有的耐藥性：耐藥性為某種細菌常見的耐藥革蘭陰性菌

超廣譜

-內酰胺酶(ESBLs)

肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等染色體介導I型-內酰胺酶(ampC酶)

陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等多重耐藥的非發酵菌屬銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及嗜麥芽窄食單胞菌等常見的耐藥革蘭陰性菌

超廣譜-內酰胺酶(ESBLs)常見的耐藥革蘭陽性菌

耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)艱難梭菌常見的耐藥革蘭陽性菌

耐甲氧西林金葡菌(MRSA)需檢測并隔離的多重耐藥菌

MRSA:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE:耐萬古霉素腸球菌MDR/PDR-AB:多重/泛耐藥的鮑曼不動桿菌MDR/PDR-PA:多重/泛耐藥的銅綠假單胞菌產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細菌需檢測并隔離的多重耐藥菌

下呼吸道感染診治與臨床實踐河北人民醫院課件細菌耐藥的主要機制阻止抗生素通過細菌外膜（占12%）改變外膜通透性增加外流或泵出改變作用靶位（占8%），是G+菌耐藥的主要機制。如PBPs產生滅活酶（占80%）——是G-菌耐藥的主要機制。如：-內酰胺酶，水解-內酰胺類抗生素Chenwenbing.ChineseJournalofInternalMedicineVol37;1998,9細菌對-內酰胺類藥物耐藥最重要原因是產酶細菌耐藥的主要機制阻止抗生素通過細菌外膜（占12%）Chen細菌耐藥性與哪些抗菌藥物相關MRSAVRE產ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮細菌耐藥性與哪些抗菌藥物相關MRSAVRE產ESBLs菌株耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加（20-25%）（抗生素選擇性壓力）：由于醫生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加（30-40%）：通過醫護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫院間甚至社區進行傳播社區源性（20-25%）未知（20%）：環境耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加（20-25%）（抗生素選擇性疾病的嚴重性加劇嚴重免疫功能缺陷病人增多更新的設備和療法社區耐藥性控制感染的方法無效或效果不好預防給藥和經驗用藥增加單位區域在單位時間里抗生素的使用劑量增加導致耐藥性增強的因素疾病的嚴重性加劇導致耐藥性增強的因素抗菌藥物干預定義是指針對細菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇應用抗菌藥物的臨床用藥方案抗菌藥物干預策略，主要包括采取減少三代頭孢菌素的使用等措施，有效地預防并減少ESBLs的發生和耐萬古霉素腸球菌（VRE）的發生策略性選擇應用抗菌藥物的臨床用藥方案。它的目的有兩個，就是把所治療的感染控制下來而又不誘導細菌耐藥的出現減少抗生素附加損害抗菌藥物干預定義是指針對細菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐藥為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，我國在2011年展開了一系列的抗菌藥物聯合整治工作為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應將預警信息及時通報有關醫療機構和醫務人員。對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經驗用藥。對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結果用藥。對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據細菌耐藥監測結果再決定是否恢復臨床應用。衛生部48號令—干預措施衛生部48號令—干預措施2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

控制抗菌藥物使用率和使用強度醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

控制抗菌藥抗菌藥物使用強度的計算抗菌藥物消耗量(累計DDD數)＝所有抗菌藥物DDD數的總和某個抗菌藥物的DDD數＝該抗菌藥物消耗量/DDD值(克/DDD值)DDD值：WHO推薦的日處方限定劑量(defineddailydoses,DDD)同期收治患者人天數＝同期收治患者人數×同期患者平均住院天數抗菌藥物使用強度的計算抗菌藥物消耗量(累計DDD數)＝所有常見抗感染治療方案的DDD數比較Dataonfile.常見抗感染治療方案的DDD數比較Dataonfile.內容抗菌藥物分類及作用機制抗菌藥物合理應用抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用細菌耐藥及對策面對感染臨床實踐中的反思內容抗菌藥物分類及作用機制面對感染者如何合理使用抗菌藥物？如何正確應對感染？面對感染者病例一中年，女性，發病至死亡；４０天；“神經干細胞移植術”后３天出現發熱（T38.8℃）、頭痛伴惡心、嘔吐；血常規：WBC12.46×109／L

N61.5%。給予羅氏芬2.0ivdripqd治療，無效。問題感染部位明確，未送檢正確的標本病例一中年，女性，發病至死亡；４０天；病例二中年，女性，拔牙３天后出現發熱、頭痛，逐漸加重，并出現嘔吐；

CT診斷“腦膿腫”；血培養：厭氧菌；治療：羅氏芬、甲硝唑；患者突發腦疝，死亡。問題感染部位、病原菌明確，抗菌藥物選擇無誤，應對感染措施缺陷；膿腫處理不當。病例二中年，女性，拔牙３天后出現發熱、頭痛，逐漸加重，并出現病例三老年，男性，發熱１周，加重２天；長期留置導尿管；應用多種抗菌藥物治療，無效；血培養：VRE

死亡。問題感染部位、病原菌明確，患者死于耐藥菌導致的膿毒癥。病例三老年，男性，發熱１周，加重２天；病例四中年，男性，反復發熱２周，加重并呼吸困難２天；診斷：感染性心內膜炎；治療：青霉素聯合阿米卡星；患者呼吸困難逐漸加重，死于左心衰；血培養：草綠色鏈球菌。問題感染部位明確，經驗用藥選擇正確，但忽略了感染的綜合治療；特別是外科手術對這類患者的治療是非常關鍵的。病例四中年，男性，反復發熱２周，加重并呼吸困難２天；病例五中年，男性，肺癌術后，反復發熱；先后使用９種抗菌藥物；未正規送檢血液培養；死于膿毒癥。問題滿足于經驗治療，放棄了為患者提供病原學確診進而針對性治療的機會。病例五中年，男性，肺癌術后，反復發熱；病例六中年，男性，胸腺瘤術后，發熱2周；先后使用6種抗菌藥物18天；發熱系藥物所致。問題迷信抗菌藥物，無原則用藥導致不良后果。病例六中年，男性，胸腺瘤術后，發熱2周；

臨床上最困難的用藥決策

—抗感染治療選擇

是否進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用哪一類抗感染藥物？（是細菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細菌引起的感染）細菌對所選藥物敏感嗎？（近期當地耐藥性監測結果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達到感染部位嗎？（肺、腦脊液等藥物的組織濃度）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經濟學分析）用1周就停藥感染會復發嗎？（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現耐藥菌嗎？（防細菌耐藥突變濃度）…………

臨床上最困難的用藥決策

—抗感染治療選擇

是否進行抗感謝謝！謝謝！細菌耐藥與抗菌藥物

合理應用河北省人民醫院平芬細菌耐藥與抗菌藥物

合理應用河北省人民醫院平芬內容抗菌藥物分類及作用機制抗菌藥物合理應用抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用細菌耐藥及對策面對感染臨床實踐中的反思內容抗菌藥物分類及作用機制抗菌素的發現

1928年，弗萊明在培養葡萄球菌時，不巧被青霉素污染，但發現其周圍無葡萄球菌生長。因此弗萊明推測，青霉菌的分泌物應該具有抑制細菌生長的功效，并將其命名為青霉素（Penicillin）。由此在世界上首次發現抗菌素?？咕氐陌l現1928年，弗萊明在培養葡萄球菌時，不巧被青霉抗菌素的發展簡史1944年發現了另一種新抗菌素-鏈霉素鏈霉素發現的更重要的意義是它改變了結核病的預后它宣告了無特殊治療只能靠臥床靜養和一般支持治療的結核病治療時代的結束抗菌素的發展簡史1944年發現了另一種新抗菌素-鏈霉素抗菌素的發展簡史大規模篩選抗菌素的時代到來此后在短短的10－20年間，相繼發現了金霉素(1947),氯霉素(1948)、土霉素(1950)、制霉菌素(1950)、紅霉素(1952)、卡那霉素(1958)等等從此，抗菌素研究進入了有目的、有計劃、系統化的階段抗菌素的發展簡史大規模篩選抗菌素的時代到來抗菌素的發展簡史進入60年代后，人們從微生物中尋找新的抗菌素的速度明顯放慢，取而代之的是半合成抗菌素的出現1961年，Abraham從頭孢霉菌代謝產物中發現了頭孢菌素C。由于合成化學的進展和技術難關的攻克，成功地合成許多高活力的半合成頭孢菌素經過10－20年的發展，出現一代、二代、三代頭孢菌素抗菌素的發展簡史進入60年代后，人們從微生物中尋找新的抗菌素抗菌藥分類--按化學結構分類β-內酰胺類氨基糖苷類大環內酯類/林可霉素類/萬古霉素類四環素類喹諾酮類磺胺類抗結核分枝桿菌類抗真菌藥抗菌藥分類--按化學結構分類β-內酰胺類抗菌藥分類--按作用機制分類干擾細菌的細胞壁合成：β-內酰胺類損傷細菌的細胞膜：多肽類阻礙細菌的蛋白質合成：氨基糖苷類、四環素類、大環內酯類影響細菌脫氧核糖核酸的合成：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類抗菌藥分類--按作用機制分類抗菌藥分類--按PK/PD分類時間依賴性藥物：大多數β－內酰胺類抗生素、林可霉素類濃度依賴性藥物：氨基糖苷類、氟喹諾酮類和二性霉素B等與時間有關但抗菌作用持續時間較長的抗菌藥物：阿奇霉素等大環內酯類、糖肽類、唑類抗真菌藥等抗菌藥分類--按PK/PD分類時間依賴性藥物：大多數β－內酰

β－內酰胺類青霉素類窄譜、廣譜、耐酶、抗酮綠、抗G－頭孢菌素類第一代、第二代、第三代、第四代其它β－內酰胺類頭霉素類碳青霉烯類單環β-內酰胺類β-內酰胺酶抑制劑β－內酰胺類青霉素類青霉素類

青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（長效）、青霉素V作用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、消化球菌、消化鏈球菌、腦膜炎球菌等引起的各種感染對白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等由桿菌、螺旋體等所致的疾病亦有很好的療效。青霉素類青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（長效）、青霉耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林等

廣譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林對革蘭陽性球菌有效部分G－桿菌：流感桿菌、沙門菌屬、大腸埃希菌（耐藥株>85%）有效哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林對銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、G+球菌有效青霉素類耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林等青霉素類頭孢菌素類--第一代頭孢菌素頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒等對青霉素酶穩定，對G＋球菌（除外MRS、腸球菌）有良好作用，對大腸、奇異變形、肺炎、傷寒、志賀等桿菌屬亦有較好作用，治療敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝膽系、婦科感染、敗血癥、感染性心內膜炎等總有效率達90%；許多G－桿菌產生的β－內酰胺酶所破壞，因此一般不用于G－桿菌感染，如其它腸桿菌科、不動桿菌、銅綠假單孢菌等頭孢菌素類--第一代頭孢菌素頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等對革蘭陽性球菌同第一代；對腸桿菌科細菌優于第一代，遜于第三代；對β-內酰胺酶穩定性增加；頭孢呋辛可透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎；用于預防手術切口感染；腎毒性低；頭孢菌素類--第二代頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等頭孢菌素類--第二代頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪等對G＋球菌作用較第一、二代頭孢弱；對G－桿菌（腸桿菌科與非發酵菌）作用強大；頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用對β-內酰胺酶穩定；部分透過血腦屏障；無腎毒性。頭孢菌素類--第三代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪等頭孢菌素類頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定、頭孢噻利抗菌譜和適應癥同第三代，但明顯優于第三代；對G+和G－菌均有較強的作用，對酶穩定。對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬的作用增強；對超廣譜酶（ESBLs）具有低親和性；可透過血腦屏障（頭孢匹羅）頭孢菌素類--第四代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定、頭孢噻利頭孢菌素類--第四代頭其他β-內酰胺類--頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；對腸桿菌科產ESBLs株有效；對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；對銅綠假單胞菌耐藥；適宜于外科，婦產科手術預防用藥其他β-內酰胺類--頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強作用。最大特點為適用于多重耐藥或產ESBLs菌株引起的嚴重感染、多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；混合菌感染；病原菌未明的免疫缺陷者感染。有一定腎毒性；可誘發癲癇

發作；其他β-內酰胺類--碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等其他β-內酰胺類--碳青霉烯類氨曲南、卡蘆莫南對革蘭陰性桿菌的作用強；對革蘭陽性球菌無效，金葡菌、肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、糞腸球菌等對本品全部耐藥；過敏反應少，可用于青霉素類或頭孢類過敏者二重感染少；其他β-內酰胺類--單環β-內酰胺類氨曲南、卡蘆莫南其他β-內酰胺類--單環β-內酰胺類舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦不單獨應用，與不耐酶抗菌藥制成復合劑發揮

抗菌作用，可作為產ESBLs菌株感染的選用藥阿莫西林/克拉維酸鉀氨芐西林/舒巴坦鈉頭孢哌酮/舒巴坦鈉替卡西林/克拉維酸鉀哌拉西林/他唑巴坦鈉其他β-內酰胺類--β-內酰胺酶抑制劑舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦其他β-內酰胺類--β-內酰胺酶氟喹諾酮類藥理特點：1抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強；體內分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；細胞內濃度高，對軍團菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；半衰期較長，每日給藥次數少；第4代抗菌譜更廣（提高了對厭氧菌的抗菌活性）、性質更穩定、半衰期更長（Q.D給藥）、毒副反應低、幾乎沒有光敏反應。氟喹諾酮類藥理特點：氟喹諾酮類的研究進展氟喹諾酮類的研究進展氟喹諾酮類主要治療范圍泌尿生殖感染：單純性、復合性尿路感染，細菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或宮頸炎。腸道感染：包括細菌性痢疾、中性粒細胞減少癥并發胃腸炎傷寒及其他沙門菌屬感染。呼吸系統感染。骨骼系統感染：包括G－桿菌骨髓炎或關節炎。G－菌所致的皮膚軟組織感染、五官科感染和外科傷口感染。性傳播疾病。氟喹諾酮類主要治療范圍泌尿生殖感染：單純性、復合性尿路感染，氟喹諾酮類應用注意事項孕婦及哺乳期、＜18歲青少年避免應用；耐藥性增長迅速，尤其對大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等；有明顯交叉耐藥性;可能引起過敏反應、心電圖QT間期延長；可出現中樞神經系統不良反應，有癲癇史者慎用與抗酸劑合用可減少其腸道吸收；腎功不全者應用本類藥物時應減量；氟喹諾酮類應用注意事項孕婦及哺乳期、＜18歲青少年避免應用；第一代：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等第二代：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素等90年代后上市，生物利用度高，血藥濃度高而持久，半衰期長可Q.D給藥，胃腸道反應輕。大環內酯類第一代：大環內酯類大環內酯類抗菌素的合理應用通常僅適用于輕中度感染，或急性、嚴重性感染在β-內酰胺類、氨基糖苷類等殺菌性抗生素后的替代治療。避免與β-內酰胺類繁殖期殺菌劑聯用，可能發生拮抗（需擴大抗菌范圍時可酌情聯用）。孕婦和或有肝病者不宜選用本類酯化物。大環內酯類抗菌素的合理應用通常僅適用于輕中度感染，或急性、嚴氨基糖苷類來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）氨基糖苷類來自鏈霉屬：鏈霉素、卡拉霉素、核糖霉素對腸桿菌科、葡萄球菌屬作用較好，對銅綠假單胞菌無效。慶大、妥布、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對腸桿菌、銅綠假單胞菌等G－桿菌作用強大，對葡萄球菌亦有良好作用。巴龍霉素、新霉素、大觀霉素前兩者毒性大僅供口服或局部應用，大觀霉素僅用于單純性淋病。所有氨基糖苷類藥均對肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌幾無作用氨基糖苷類鏈霉素、卡拉霉素、核糖霉素氨基糖苷類氨基糖苷類抗菌素作用特點水溶性好、性質穩定，屬靜止期殺菌劑抗菌譜較廣，對球菌、需氧G－桿菌有良好作用。作用機制：與細菌核糖體30S亞基結合，抑制蛋白質合成同類藥物間有交叉耐藥性?？诜詹?，一般肌注或靜注，大部分以原形由腎臟排泄主要不良反應為腎毒性、耳毒性、神經肌肉阻滯細胞內濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥1～2次即可。氨基糖苷類抗菌素作用特點水溶性好、性質穩定，屬靜止期殺菌劑使用氨基糖苷類藥物注意事項密切注意腎毒性、耳毒性、神經肌肉毒性；社區獲得性呼吸道感染一般不用（多為肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等感染）；新生兒、嬰幼兒、老年患者避免使用；孕婦、哺乳期避免應用；腎功不良者使用時應減量；不可用于眼內或結膜下給藥，可引起黃斑壞死使用氨基糖苷類藥物注意事項密切注意腎毒性、耳毒性、神經肌肉毒內容抗菌藥物分類及作用機制抗菌藥物合理應用抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用細菌耐藥及對策面對感染臨床實踐中的反思內容抗菌藥物分類及作用機制合理使用抗生素的概念安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保

有效。

1.首先要掌握抗生素的抗菌譜

2.根據致病菌的敏感度選擇抗生素

3.根據感染疾患的規律及其嚴重程度

選擇抗生素

4.根據抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素

5.嚴格掌握適應癥

合理使用抗生素的概念安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物

敏感試驗結果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇

用藥抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物治療方案

品種選擇：菌種及藥敏給藥劑量：治療劑量范圍內給藥途徑：口服、肌注或靜脈給藥次數：按藥代/藥動學

療程：體溫正常、癥狀消退后72－96h

聯合應用要有明確指征：單一有效則不聯合原則抗菌藥物治療方案品種選擇：菌種及藥敏在應用抗菌藥物前及時采集相應臨床標本。必要時可多次連續采樣送檢，進行細菌計數、革蘭氏染色檢查（涂片鏡檢）等。對于致病原中特殊種類（如：軍團菌屬、支原體、衣原體等）還應配合血清學檢查進行診斷。與抗生素應用相關的實驗室檢查在應用抗菌藥物前及時采集相應臨床標本。與抗生素應用相關的實抗生素使用理想目標

有效控制感染，達到最佳療效；有效預防和減少抗生素的毒副作用；劑量和療程合理，防止產生耐藥菌株；避免導致病人體內正常菌群失調；選藥、給藥途徑、給藥方式合理。

抗生素使用理想目標有效控制感染，達到最佳療效；根據感染部位-判斷感染的病原菌皮膚感染或經皮感染

—G+球菌多見如葡萄球菌、鏈球菌、真菌

燒傷—綠膿桿菌、骨髓炎-葡萄球菌、綠膿桿菌口腔感染

厭氧菌、G+球菌、流感嗜血桿菌。外陰部、泌尿生殖系統感染

G–桿菌、厭氧菌多見、G+球菌少見肝膽系統感染

厭氧菌、大腸桿菌多見、肺克胃腸道感染

食物中毒常見沙雷菌屬、G–桿菌多見

根據感染部位-判斷感染的病原菌皮膚感染或經皮感染

—G根據感染部位-判斷感染的病原菌上呼吸道：病毒、支原體、細菌G+球菌多見，G-–桿菌菌少見、厭氧菌更少見，真菌見于年老體弱、大量應用抗生素、激素及免疫抑制劑下呼吸道：革蘭陽性菌、陰性菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、卡他布蘭漢菌、金葡菌、大腸埃希菌、肺炎克雷菌、綠膿桿菌、軍團菌、不動桿菌、其他： 支原體、卡氏肺囊蟲、病毒、念珠菌、奴卡氏菌根據感染部位-判斷感染的病原菌上呼吸道：病毒、支原體、細菌G根據感染部位-判斷感染的病原菌腹腔感染--原發性腹膜炎、包括胰腺炎等致病菌來源于體內的正常菌群。腸桿菌屬包括脆弱擬桿菌、梭狀芽孢桿菌、雙歧桿菌植入治療后的感染—革蘭氏陽性菌、真菌根據感染部位-判斷感染的病原菌腹腔感染--原發性腹膜炎、包括院內耐藥菌感染風險因素住院時間較長（再次住院、住院兩周以上尤為重要）入住ICU（ICU中ESBL株發生率最高）各種插管和機械通氣（獨立危險因素）血液透析近期手術（急癥腹腔手術、胃造瘺或空腸造瘺）腸道病原菌定植抗生素使用史環丙沙星耐藥或喹喏酮藥物治療為肺克產ESBLs的危險因素近期接受三代頭孢治療或口服廣譜抗生素是高度危險因素院內耐藥菌感染風險因素住院時間較長（再次住院、住院兩周以上尤根據發病場所—判斷感染病原微生物醫院獲得性肺炎（HAP）革蘭陰性菌60～90%、革蘭陽性菌40～10%

銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌、不動桿菌、金葡菌、鏈球菌、腸球菌等社區獲得性肺炎（CAP）革蘭陽性菌55～80%、革蘭陰性菌45～20%其他：支原體、卡氏肺囊蟲、病毒、念珠菌、奴卡氏菌

根據發病場所—判斷感染病原微生物醫院獲得性肺炎（HAP）根據年齡及嚴重程度判斷-可能的病原菌青壯年：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、衣原體老年人：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、革蘭陰性桿菌重癥患者：肺炎鏈球菌、革蘭陰性桿菌、軍團桿菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌根據年齡及嚴重程度判斷-可能的病原菌青壯年：肺炎鏈球菌、流感根據原發病判斷-可能的病原菌

支氣管擴張、囊性支氣管擴張、慢性肺病營養低下者、使用多種抗生素，大量激素，長期機械通氣，氣管切開者：綠膿桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、不動桿菌屬、MRSA、真菌昏迷、糖尿病、外傷、腎衰、近期流感金葡菌金葡菌、厭氧菌 長期、廣譜抗生素，大量激素、免疫抑制劑、HIV者真菌、病毒、卡氏肺囊蟲根據原發病判斷-可能的病原菌

支氣管擴張、囊性支氣管擴張、根據原發病判斷-可能的病原菌惡性腫瘤年齡大、免疫功能低下放、化療骨-髓抑制、器官功能障礙、食欲減少、抗生素的應用-菌群失調、糖皮質激素的應用感染概率增加、易發生耐藥菌的感染----革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、真菌等根據原發病判斷-可能的病原菌惡性腫瘤內容抗菌藥物分類及作用機制抗菌藥物合理應用抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用細菌耐藥及對策面對感染臨床實踐中的反思內容抗菌藥物分類及作用機制抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用特殊生理狀態老年人新生兒兒童孕婦哺乳婦女特殊病理狀態肝功能不全

腎功能不全

免疫功能缺陷抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用特殊生理狀態老年人抗菌藥物藥理特點腎功能減退，半衰期長，血濃度高肝解毒功能降低，藥物代謝減慢組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，或吸收增多，或吸收減少體液減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多常需服用多種藥物，可能產生相互作用老年人抗菌藥物藥理特點腎功能減退，半衰期長，血濃度高老年人感染特點易發生細菌感染或耐藥菌感染常見感染菌：G－桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌易患肺部感染、尿路感染、膽道感染、敗血癥自身免疫差，感染控制相對困難老年人感染特點易發生細菌感染或耐藥菌感染老年人抗菌治療宜用毒性低、副作用少的殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做血藥濃度監測經腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規治療量的2/3－1/2注意全身狀態，心功能、水電解質平衡，密切觀察不良反應老年人抗菌治療宜用毒性低、副作用少的殺菌劑小兒患者抗菌藥物藥理特點小兒的生理特點藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發育不全，藥物排泄減少細胞外液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白結合少，游離藥物多小兒患者用藥特點劑量宜低，按體重計算用量避免應用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、四環素類、喹諾酮類避免肌注小兒患者抗菌藥物藥理特點小兒的生理特點孕婦抗菌藥物藥理特點血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量相對宜增加對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，能影響胎兒一般應避免使用孕婦抗菌藥物藥理特點血容積大，腎血流量大，分布容積大一般應避哺乳婦女抗菌藥物用藥特點授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四環素、喹諾酮、紅霉素類、甲硝唑安全：β-內酰胺類哺乳期應用抗菌藥物，原則上應停哺乳哺乳婦女抗菌藥物用藥特點授乳影響胎兒：

某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒性反應發生，這些藥物仍可應用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。某些藥物主要經肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反應發生，應避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環素類。藥物經肝、腎雙途徑排泄，同時有腎功能損害時，需減量應用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。肝功能障礙時抗菌藥物選擇

某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明顯毒肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用

注：*活動性肝病時避免應用。肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用注：*活動性肝病時避免肝功能減退時適用的抗菌藥b-內酰胺類 多粘菌類氨基糖苷類 磷霉素萬古霉素類比較安全肝功能減退時適用的抗菌藥b-內酰胺類 多粘菌類比較安全

腎功能損害時抗生素的選擇

主要經腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。對腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規給藥，但要求肝功能必須正常。腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。

腎功能損害時抗生素的選擇

主要經腎排泄的藥物宜減量或延長腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用基本原則：盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用基本原則：給藥方案及調整：主要由肝膽排泄或經腎臟和肝膽同時排出者，維持原治療量或劑量略減。主要經腎排泄，但無腎毒性或僅有輕度腎毒性者，劑量適當調整。腎毒性抗菌藥物避免使用，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監測，據以調整給藥方案，達到個體化給藥；

腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用給藥方案及調整：腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用

。腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用。腎功能減退感染患者抗菌藥物應用減量法輕度腎功能損傷 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度

1/5~1/10腎功能減退感染患者抗菌藥物應用減量法輕度腎功能損傷 2/3~內容抗菌藥物分類及作用機制抗菌藥物合理應用抗菌藥物在特殊狀態患者中的應用細菌耐藥及對策面對感染臨床實踐中的反思內容抗菌藥物分類及作用機制醫學界抗菌素使用現狀使用抗菌素的適應癥過寬使用抗菌素的頻率過高使用過程中頻繁更換抗菌素療程方面的問題細菌對抗菌素的耐藥越來越普遍大量耐藥菌的出現對醫療及社會造成巨大的危害醫學界抗菌素使用現狀使用抗菌素的適應癥過寬抗菌素迅速耐藥值得重視抗菌素耐藥發展時間表ClatworthyAE,etal.Naturechemicalbiology2007;3(9):541-548.111利奈唑胺達托霉素4599111214鏈霉素44萬古霉素氨芐西林氯霉素頭孢菌素氮苯磺胺四環素青霉素甲氧西林01020304050臨床使用至出現耐藥的時間(年)抗菌素迅速耐藥值得重視抗菌素耐藥發展時間表Clatworth細菌耐藥已成為全球關注的焦點在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐藥現象日益嚴重，但當前新型抗菌藥物的研發逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面2新藥數量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12細菌耐藥已成為全球關注的焦點在全球范圍內，“ESKAPE”耐細菌耐藥已成為全球關注的焦點2011年，世界衛生日主題為”抵御耐藥性”/world-health-day/zh/細菌耐藥已成為全球關注的焦點2011年，世界衛生日主題為細菌耐藥天然或固有的耐藥性：耐藥性為某種細菌固有的特點獲得耐藥性：由于細菌獲得耐藥基因，使原來敏感的細菌變為耐藥細菌耐藥天然或固有的耐藥性：耐藥性為某種細菌常見的耐藥革蘭陰性菌

超廣譜

-內酰胺酶(ESBLs)

肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等染色體介導I型-內酰胺酶(ampC酶)

陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等多重耐藥的非發酵菌屬銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及嗜麥芽窄食單胞菌等常見的耐藥革蘭陰性菌

超廣譜-內酰胺酶(ESBLs)常見的耐藥革蘭陽性菌

耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)艱難梭菌常見的耐藥革蘭陽性菌

耐甲氧西林金葡菌(MRSA)需檢測并隔離的多重耐藥菌

MRSA:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE:耐萬古霉素腸球菌MDR/PDR-AB:多重/泛耐藥的鮑曼不動桿菌MDR/PDR-PA:多重/泛耐藥的銅綠假單胞菌產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細菌需檢測并隔離的多重耐藥菌

下呼吸道感染診治與臨床實踐河北人民醫院課件細菌耐藥的主要機制阻止抗生素通過細菌外膜（占12%）改變外膜通透性增加外流或泵出改變作用靶位（占8%），是G+菌耐藥的主要機制。如PBPs產生滅活酶（占80%）——是G-菌耐藥的主要機制。如：-內酰胺酶，水解-內酰胺類抗生素Chenwenbing.ChineseJournalofInternalMedicineVol37;1998,9細菌對-內酰胺類藥物耐藥最重要原因是產酶細菌耐藥的主要機制阻止抗生素通過細菌外膜（占12%）Chen細菌耐藥性與哪些抗菌藥物相關MRSAVRE產ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南