咯血（hemoptysis）

咯血（hemoptysis）咯血與嘔血的概念及鑒別咯血的病因及發生機制咯血的臨床表現和伴隨癥狀咯血的問診要點重點：咯血的病因、臨床表現、問診要點咯血咯血與嘔血的概念及鑒別咯血2咯血和嘔血概念咯血是指喉以下呼吸道和肺組織的出血，血液隨咳嗽經口腔咯出。少量咯血有時僅表現為痰中帶血，大咯血時血液從口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡，嘔血是指上消化道出血經口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。咯血和嘔血概念咯血是指喉以下呼吸道和肺組織的出血，血液3

咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結核支擴消化性潰瘍肝硬化膽道出血肺炎肺癌心臟病急性糜爛性出血性胃炎出血前癥狀喉部瘙癢胸悶咳嗽上腹部不適惡心嘔吐出血方式咳出嘔出血液顏色鮮紅棕黑或暗紅色偶有鮮紅色血內混有物泡沫及痰食物殘渣及胃液酸堿反應堿性酸性黑便無有可在嘔血停止后仍持續數天出血后痰痰中常帶血無痰的性狀

4

發病機制

1血管通透性增加由于肺部的感染或血管栓塞時病原體及其他謝產物可對微血管產生直接損害或通過血管活性物質的作用使微血管壁通透性增加，紅細胞自擴張的微血管內皮細胞間隙進入肺泡而造成小量咯血

2血管壁侵蝕破裂肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損，局部形成小動脈血管瘤。在劇烈咳嗽或動作時血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息突然死亡。此種血管瘤多見于空洞性肺結核

發病機制

1血管通透性增加5

發病機制

3肺血管內壓力增高風濕性心臟病二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、高血壓心臟病等情況下肺血管內壓力增高，可造成血液外滲或小血管破裂而引起咯血

4止凝血功能障礙常見于血小板減少性紫癜等血液病、凝血因子缺陷或凝血過程障礙、以及血管收縮不良等因素，也可能出現咯血

5機械性損傷外傷或肺結核鈣化灶支氣管結石對血管的機械性損傷引起咯血發病機制

3肺血管內壓力增高6

病因與發病機制

咯血原因很多，主要見于呼吸系統和心血管疾病。1．支氣管疾病常見有支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管內膜結核和慢性支氣管炎等；少見的有支氣管結石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。其發生機制主要是炎癥、腫瘤、結石致支氣管粘膜或毛細血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。病因與發病機制咯血原因很多，主要見于呼吸系統和心血管疾病7

病因與發病機制

2．肺部疾病常見有肺結核、肺炎、肺膿腫等；較少見于肺瘀血、肺梗死、肺寄生蟲病、肺真菌病等。肺炎出現的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團菌肺炎，支原體肺炎有時也可出現痰中帶血。在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結核。發生咯血的肺結核多為侵潤性型、空洞型肺結核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺結核較少出現咯血。肺結核咯血的機制為結核病變使毛細血管通透性增高，血液滲出，導致痰中帶血或血小塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發的結核性支氣管擴張形成的動靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。病因與發病機制2．肺部疾病8

病因與發病機制

3．心血管疾病較常見于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動脈高壓或原發性肺動脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和粘稠暗紅色血痰。發生機制多因肺瘀血造成肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。病因與發病機制3．心血管疾病9

病因與發病機制

4.全身性疾病(1)血液病：如白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。(2)急性傳染病：如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等。(3)自身免疫性疾病：如白塞病等。(4)其它：如子宮內膜異位癥等。病因與發病機制10臨床表現

口腔、咽部、鼻腔和上消化道出血，有時易與咯血混淆。首先必須與消化道出血鑒別。口腔、咽部出血可以看到出血病灶。鼻腔出血多從鼻前孔流出，常在鼻中隔前下方看到出血灶，診斷容易。鼻后部出血量較多，易誤診為咯血，需用鼻咽鏡檢查，可以看到血液從鼻后孔沿咽后壁下流。大咯血與嘔血（上消化道出血）鑒別。臨床表現口腔、咽部、鼻腔和上消化道出血，有時易與咯血11臨床表現1．年齡青壯年咯血常見于肺結核、支氣管擴張癥、二尖瓣狹窄等，40歲以上的有長期吸煙史（紙煙20支/日*20年以上）者，應高度注意支氣管肺癌的可能性。兒童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素貧血，須注意特發性含鐵血黃素沉著癥的可能。臨床表現1．年齡12臨床表現2．咯血量咯血量大小的標準尚無明確的界定，但一般認為每日咯血量在100ml以內為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml為大量。大量咯血主要見于空洞型肺結核，支氣管擴張癥和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現為痰中帶血，呈持續或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。臨床表現2．咯血量13臨床表現少量咯血，僅表現為痰中帶血。中等量以上咯血，咯血前病人可有胸悶、喉癢、咳嗽等先兆癥狀，咳出的血多數為鮮紅色，伴有泡沫或痰，呈堿性。大量咯血時，常伴嗆咳、出冷汗、脈速、呼吸急促淺表、顏面蒼白伴緊張不安和恐懼感。可產生窒息、肺不張、繼發性感染和失血性休克等并發癥。臨床表現少量咯血，僅表現為痰中帶血。14臨床表現3．顏色和性狀

因肺結核，支氣管擴張癥、肺膿腫和出血性疾病所致咯血，其顏色為鮮紅色；鐵誘色血痰可見于典型的肺炎球菌肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣痰見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色；左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰；肺梗死引起咯血為粘稠暗紅色血痰。臨床表現3．顏色和性狀15臨床表現4．全身情況

咯血伴全身情況差，體重下降：多見于肺結核、肺癌。全身情況尚可但反復咯血：支氣管擴張、肺囊腫。臨床表現4．全身情況16臨床表現5．病史

有生食石蟹等，咯血應考慮肺血吸蟲病。有鉤端螺旋體、流行性出血熱等流行地區居住者，咯血需考慮以上疾病有結核病家族史，或接觸結核病病人，咯血需考慮肺結核臨床表現5．病史17伴隨癥狀1．咯血伴發熱多見于肺結核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。2．咯血伴胸痛見于肺炎球菌肺炎、肺結核、肺梗死、支氣管肺癌等。3．咯血伴嗆咳見于支氣管肺炎、支原體肺炎。伴隨癥狀1．咯血伴發熱多見于肺結核、肺炎、肺膿腫、18伴隨癥狀4．咯血伴膿痰見于支氣管擴張癥、肺膿腫、空洞型肺結核繼發細菌感染等。其中干性支氣管擴張癥則僅表現為反復咯血而無膿痰。5．咯血伴皮膚粘膜出血可見于血液病、風濕病及肺出血鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。6．咯血伴杵狀指見于支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管肺癌等。7．咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。伴隨癥狀4．咯血伴膿痰見于支氣管擴張癥、肺膿腫、空19問診要點1．確定是否咯血首先須鑒別是咯血還是嘔血。注意詢問出血有無明顯病因及前驅癥狀，出血的顏色及其血中有無混合物等。2．發病年齡及咯血性狀仔細詢問發病年齡及咯血性狀對分析咯血病因有重要意義。如青壯年大咯血多考慮肺結核、支氣管擴張癥等；中年以上間斷或持續痰中帶血則須高度警惕支氣管肺癌的可能；中老年有慢性潛在疾病出現咯磚紅色膠凍樣血痰時多考慮克雷伯桿菌肺炎等。問診要點1．確定是否咯血首先須鑒別是咯血還是嘔血。20問診要點3．伴隨癥狀詢問有無伴隨癥狀是進行鑒別診斷的重要步驟。如伴有發熱、胸痛、咳嗽、咳痰首先須考慮肺炎、肺結核、肺膿腫等；伴有嗆咳、杵狀指須考慮支氣管肺癌；伴有皮膚粘膜出血須注意血液病、風濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。4．個人史須注意有無結核病接觸史、吸煙史、職業性鋒粉塵接觸史、生食海鮮史及月經史等。如肺寄生蟲病所致咯血、子宮內膜異位癥所致咯血均須結合上述病史作出診斷。問診要點3．伴隨癥狀詢問有無伴隨癥狀是進行鑒別診斷21病例分析1患者，男，39歲。因反復咳嗽、咳痰、咯血2年，加重伴發熱2天入院。緣于2年前感冒后開始出現咳嗽、咳痰，痰黃，胸悶氣促，偶伴有咯血，咳痰后胸悶癥狀減輕。平時患者只能從事輕體力勞動。2天前再次感冒后，咳嗽、咳痰癥狀加重，伴有發熱，最高39.5℃，痰量多，顏色黃膿性，出現咯血癥狀，每天數口血痰，食欲下降。查體：體溫39.2℃，脈搏120次/分，呼吸26次/分，神志清楚，端坐位，雙肺聞及濕性羅音，杵狀指。胸部CT:支氣管擴張診斷：支氣管擴張伴肺部感染

病例分析1患者，男，39歲。因反復22病例分析2患者，男，81歲。因反復咳嗽咯血絲痰3月，加重伴氣短2周入院。既往吸煙40余年，每天1包。緣于3月前開始出現咳嗽、咳痰，痰中帶血絲，時有時無，未予以重視，予以自服消炎、止咳藥物治療，效果不佳，而后癥狀逐漸加重，每日均有血痰，伴有活動后氣短，時有低熱。查體：體溫37.2℃，脈搏118次/分，呼吸25次/分，消瘦，雙肺呼吸音減弱。胸部CT；右上肺癌、縱隔淋巴結增大。診斷：右上肺癌病例分析2患者，男，81歲。因反復23病例分析3患者，男，85歲。因反復咳嗽、咳痰20余年，加重伴發熱3天入院。患者既往：慢性支氣管炎病史20余年。3天前開始咳嗽、咳痰癥狀加重伴發熱，住院當天上午發作氣喘，急診入院。胸部CT:雙下肺炎，予以消炎、化痰、平喘等治療。入院第二天中午上完廁所，突發呼吸困難，查體：體溫37.2℃，脈搏134次/分，呼吸32次/分，雙肺呼吸音弱，滿布哮鳴音，心電監護血氧飽和度60-70%予以呼吸機輔助呼吸、激素、平喘等處理，40分鐘后血氧飽和度上升至95%左右，但仍氣喘，1.5小時后出現粉紅色泡沫痰，予以鎮靜、利尿、營養心肌等治療，后氣喘癥狀逐漸減輕。此后3天均有暗紅色血痰。

病例分析3患者，男，85歲。因反復24病例分析3診斷：1、肺部感染2、急性左心衰3、I型呼吸衰竭

病例分析3診斷：1、肺部感染25病例分析4

患者，男，65歲。因反復咳嗽伴低熱、消瘦1月，咯血1天入院。患者既往：慢性支氣管炎病史20余年。1月前開始咳嗽、咳痰癥狀加重伴發熱，體溫37-37.8攝氏度，同時出現乏力，體重下降。自行口服止咳、化痰藥物，效果一般。1天前出現咯血數口，故急診入院。查體：消瘦外觀，慢性病面容，體溫37.2℃，脈搏104次/分，呼吸22次/分，雙肺呼吸音弱，雙肺少許濕性羅音。

病例分析4患者，男，65歲26病例分析4

胸部CT:肺結核伴左側胸腔積液,胸腔引流胸水找到：抗酸桿菌。診斷：1、肺結核2、結核性胸膜炎

病例分析427謝謝謝謝28咯血（hemoptysis）

咯血（hemoptysis）咯血與嘔血的概念及鑒別咯血的病因及發生機制咯血的臨床表現和伴隨癥狀咯血的問診要點重點：咯血的病因、臨床表現、問診要點咯血咯血與嘔血的概念及鑒別咯血30咯血和嘔血概念咯血是指喉以下呼吸道和肺組織的出血，血液隨咳嗽經口腔咯出。少量咯血有時僅表現為痰中帶血，大咯血時血液從口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡，嘔血是指上消化道出血經口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。咯血和嘔血概念咯血是指喉以下呼吸道和肺組織的出血，血液31

咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結核支擴消化性潰瘍肝硬化膽道出血肺炎肺癌心臟病急性糜爛性出血性胃炎出血前癥狀喉部瘙癢胸悶咳嗽上腹部不適惡心嘔吐出血方式咳出嘔出血液顏色鮮紅棕黑或暗紅色偶有鮮紅色血內混有物泡沫及痰食物殘渣及胃液酸堿反應堿性酸性黑便無有可在嘔血停止后仍持續數天出血后痰痰中常帶血無痰的性狀

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發病機制

1血管通透性增加由于肺部的感染或血管栓塞時病原體及其他謝產物可對微血管產生直接損害或通過血管活性物質的作用使微血管壁通透性增加，紅細胞自擴張的微血管內皮細胞間隙進入肺泡而造成小量咯血

2血管壁侵蝕破裂肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損，局部形成小動脈血管瘤。在劇烈咳嗽或動作時血管瘤破裂而大量出血，常造成窒息突然死亡。此種血管瘤多見于空洞性肺結核

發病機制

1血管通透性增加33

發病機制

3肺血管內壓力增高風濕性心臟病二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、高血壓心臟病等情況下肺血管內壓力增高，可造成血液外滲或小血管破裂而引起咯血

4止凝血功能障礙常見于血小板減少性紫癜等血液病、凝血因子缺陷或凝血過程障礙、以及血管收縮不良等因素，也可能出現咯血

5機械性損傷外傷或肺結核鈣化灶支氣管結石對血管的機械性損傷引起咯血發病機制

3肺血管內壓力增高34

病因與發病機制

咯血原因很多，主要見于呼吸系統和心血管疾病。1．支氣管疾病常見有支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管內膜結核和慢性支氣管炎等；少見的有支氣管結石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。其發生機制主要是炎癥、腫瘤、結石致支氣管粘膜或毛細血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。病因與發病機制咯血原因很多，主要見于呼吸系統和心血管疾病35

病因與發病機制

2．肺部疾病常見有肺結核、肺炎、肺膿腫等；較少見于肺瘀血、肺梗死、肺寄生蟲病、肺真菌病等。肺炎出現的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團菌肺炎，支原體肺炎有時也可出現痰中帶血。在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結核。發生咯血的肺結核多為侵潤性型、空洞型肺結核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺結核較少出現咯血。肺結核咯血的機制為結核病變使毛細血管通透性增高，血液滲出，導致痰中帶血或血小塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發的結核性支氣管擴張形成的動靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。病因與發病機制2．肺部疾病36

病因與發病機制

3．心血管疾病較常見于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動脈高壓或原發性肺動脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和粘稠暗紅色血痰。發生機制多因肺瘀血造成肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。病因與發病機制3．心血管疾病37

病因與發病機制

4.全身性疾病(1)血液病：如白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。(2)急性傳染病：如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等。(3)自身免疫性疾病：如白塞病等。(4)其它：如子宮內膜異位癥等。病因與發病機制38臨床表現

口腔、咽部、鼻腔和上消化道出血，有時易與咯血混淆。首先必須與消化道出血鑒別。口腔、咽部出血可以看到出血病灶。鼻腔出血多從鼻前孔流出，常在鼻中隔前下方看到出血灶，診斷容易。鼻后部出血量較多，易誤診為咯血，需用鼻咽鏡檢查，可以看到血液從鼻后孔沿咽后壁下流。大咯血與嘔血（上消化道出血）鑒別。臨床表現口腔、咽部、鼻腔和上消化道出血，有時易與咯血39臨床表現1．年齡青壯年咯血常見于肺結核、支氣管擴張癥、二尖瓣狹窄等，40歲以上的有長期吸煙史（紙煙20支/日*20年以上）者，應高度注意支氣管肺癌的可能性。兒童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素貧血，須注意特發性含鐵血黃素沉著癥的可能。臨床表現1．年齡40臨床表現2．咯血量咯血量大小的標準尚無明確的界定，但一般認為每日咯血量在100ml以內為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml為大量。大量咯血主要見于空洞型肺結核，支氣管擴張癥和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現為痰中帶血，呈持續或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。臨床表現2．咯血量41臨床表現少量咯血，僅表現為痰中帶血。中等量以上咯血，咯血前病人可有胸悶、喉癢、咳嗽等先兆癥狀，咳出的血多數為鮮紅色，伴有泡沫或痰，呈堿性。大量咯血時，常伴嗆咳、出冷汗、脈速、呼吸急促淺表、顏面蒼白伴緊張不安和恐懼感。可產生窒息、肺不張、繼發性感染和失血性休克等并發癥。臨床表現少量咯血，僅表現為痰中帶血。42臨床表現3．顏色和性狀

因肺結核，支氣管擴張癥、肺膿腫和出血性疾病所致咯血，其顏色為鮮紅色；鐵誘色血痰可見于典型的肺炎球菌肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣痰見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色；左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰；肺梗死引起咯血為粘稠暗紅色血痰。臨床表現3．顏色和性狀43臨床表現4．全身情況

咯血伴全身情況差，體重下降：多見于肺結核、肺癌。全身情況尚可但反復咯血：支氣管擴張、肺囊腫。臨床表現4．全身情況44臨床表現5．病史

有生食石蟹等，咯血應考慮肺血吸蟲病。有鉤端螺旋體、流行性出血熱等流行地區居住者，咯血需考慮以上疾病有結核病家族史，或接觸結核病病人，咯血需考慮肺結核臨床表現5．病史45伴隨癥狀1．咯血伴發熱多見于肺結核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。2．咯血伴胸痛見于肺炎球菌肺炎、肺結核、肺梗死、支氣管肺癌等。3．咯血伴嗆咳見于支氣管肺炎、支原體肺炎。伴隨癥狀1．咯血伴發熱多見于肺結核、肺炎、肺膿腫、46伴隨癥狀4．咯血伴膿痰見于支氣管擴張癥、肺膿腫、空洞型肺結核繼發細菌感染等。其中干性支氣管擴張癥則僅表現為反復咯血而無膿痰。5．咯血伴皮膚粘膜出血可見于血液病、風濕病及肺出血鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。6．咯血伴杵狀指見于支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管肺癌等。7．咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。伴隨癥狀4．咯血伴膿痰見于支氣管擴張癥、肺膿腫、空47問診要點1．確定是否咯血首先須鑒別是咯血還是嘔血。注意詢問出血有無明顯病因及前驅癥狀，出血的顏色及其血中有無混合物等。2．發病年齡及咯血性狀仔細詢問發病年齡及咯血性狀對分析咯血病因有重要意義。如青壯年大咯血多考慮肺結核、支氣管擴張癥等；中年以上間斷或持續痰中帶血則須高度警惕支氣管肺癌的可能；中老年有慢性潛在疾病出現咯磚紅色膠凍樣血痰時多考慮克雷伯桿菌肺炎等。問診要點1．確定是否咯血首先須鑒別是咯血還是嘔血。48問診要點3．伴隨癥狀詢問有無伴隨癥狀是進行鑒別診斷的重要步驟。如伴有發熱、胸痛、咳嗽、咳痰首先須考慮肺炎、肺結核、肺膿腫等；伴有嗆咳、杵狀指須考慮支氣管肺癌；伴有皮膚粘膜出血須注意血液病、風濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。4．個人史須注意有無結核病接觸史、吸煙史、職業性鋒粉塵接觸史、生食海鮮史及月經史等。如肺寄生蟲病所致咯血、子宮內膜異位癥所致咯血均須結合上述病史作出診斷。問診要點3．伴隨癥狀詢問有無伴隨癥狀是進行鑒別診斷49病例分析1患者，男，39歲。因反復咳嗽、咳痰、咯血2年，加重伴發熱2天入院。緣于2年前感冒后開始出現咳嗽、咳痰，痰黃，胸悶氣促，偶伴有咯血，咳痰后胸悶癥狀減輕。平時患者只能從事輕體力勞動。2天前再次感冒后，咳嗽、咳痰癥狀加重，伴有發熱，最高39.5℃，痰量多，顏色黃膿性，出現咯血癥狀，每天數口血痰，食欲下降。查體：體溫39.2℃，脈搏120次/分，呼吸26次/分，神志清楚，端坐位，雙肺聞及濕性羅音，杵狀指。胸部CT:支氣管擴張診斷：支氣管擴張伴肺部感染

病例分析1患者，男，39歲。因反復50病例分析2患者，男，81歲。因反復咳嗽咯血絲痰3月，加重伴氣短2周入院