經股動脈途徑

冠脈介入治療

導管室外的并發癥

Approachestovascularaccess股三角(femoraltriangle)境界：

上界:腹股溝韌帶外下界:縫匠肌內側緣內下界:長收肌內側緣前壁:闊筋膜后壁:髂腰肌/恥骨肌/長收肌內容：

股神經、股鞘（股動靜脈）、股管、股深淋巴結腹股溝韌帶長收肌縫匠肌并發癥應對原則注意觀察，早期發現問題，及時采取有效措施，盡量減少大的心血管不良事件（mace）思想力，行動力---鳳凰臺廣告語一、穿刺部位血管并發癥

類型：穿刺部位出血，腹膜后出血或血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺，動脈夾層，血栓形成、急性肺動脈栓塞原因：多由于穿刺部位過高或過低、血管損傷、過度抗凝和壓迫止血不當所致1，腹膜后出血或血腫

若穿刺位置過高，穿刺點在腹股溝韌帶以上，動脈前、后壁穿透或損傷時，出血或血腫延至腹膜后引起腹膜后血腫。此時一般出血量大，早期難以發現，往往等到有血壓下降，快速補液后血壓仍不能維持時，才引起懷疑；若有貧血貌、血紅蛋白或紅血球壓積降低伴穿刺側下腹部疼痛或壓痛，則基本可確診，腹部超聲發現腹膜后有積血

腹膜后出血的處理：

治療應立即給予升壓藥、擴容和輸血，同時在腹股溝韌帶上方高位動脈穿刺點處壓迫止血。經此處理，大多數患者的出血均能得以控制，若無效，則應立即請外科行動脈縫合止血。也有使用外周血管球囊堵住出血部位止血成功的報道

◆由于此瘤壁無動脈壁組織，故稱為假性動脈瘤,往往不斷長大甚至最終破裂。所以，假性動脈瘤一經診斷就應積極處理

◆先用血管壓迫器或手加壓迫假性動脈瘤的瘤頸部60min，然后加壓包扎24-48h，應確認是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。同時避免壓迫靜脈引起靜脈血栓形成和肺栓塞，也應避免壓迫力量過大，引起下肢缺血

◆經壓迫處理無效時，請外科行假性動脈瘤切除和動脈修補術3，動--靜脈瘺

穿刺部位出血也可進入臨近靜脈穿刺點，形成動-靜脈瘺。它和假性動脈瘤一樣，多在拔管后數小時至數天內出現，也有破裂的危險，常需要外科修補，也可先試用壓迫的方法治療，效果不確定診斷依據穿刺區域聽到連續性血管雜音。動-靜脈瘺與穿刺部位過低并同時穿透了臨近的小靜脈分支有關,其預防在于準確的穿刺技術5，急性肺栓塞診斷◆常被誤診心肌缺血或心肌梗死

◆典型患者在冠造第2天去除腹股溝區加壓包扎繃帶首次下床特別是患者排便后突發心悸、氣短或暈厥，血壓降低，心率快

◆心電圖可見典型但是一過性的SIQⅢTⅢ，或右束支傳導阻滯，特別是I導S波出現或明顯加深

◆床旁超聲：右房、室增大,左心房室縮小或受壓，三尖瓣返流伴肺動脈壓力增高

◆肺動脈造影，或同位素肺通氣/灌注顯像可確診，或在CT和MRI上可見明顯的肺栓塞征象二、血管迷走反射

１．發生率：3%-5%２．臨床表現：血壓降低，心率進行性減慢、面色蒼白、出汗、打呵欠、惡心和嘔吐３．發生機制：穿刺血管時發生與疼痛和緊張有關；術后拔管時發生則與疼痛和血容量偏低有關，血容量不足－絕對不足（禁飲食、惡心嘔吐、出汗、利尿劑）和相對不足（擴血管藥物的應用）1，緊急處理措施(1)．心率減慢為主，阿托品0.5-1mg靜注(2)．血壓降低(<90/60mmHg)，多巴胺靜注，1-2min內可重復使用,直至血壓升至>90/60mmHg時并恢復到導管檢查前為止(3)．給予快速補液，并抬高雙下肢增加回心血，必要時需多巴胺維持靜滴(4)．預后：一般為良性過程，但若處理不積極在嚴重瓣膜病和冠心病患者，血壓過低可能會出現不可逆的嚴重后果，甚至死亡

2，預防策略與細節(1)導管檢查前消除患者的緊張和焦慮，并給予鎮靜劑如安定10mg肌注(2)穿刺血管應充分局麻，無疼痛剌激(3)拔管前注意血容量，必要時停用擴血管藥物，并注意局麻止痛，同時行心電、血壓監護(4)拔管后1-2h內特別是10min內應密切觀察心率、血壓、面色、出汗與否等變化，以及時發現和處理血管迷走反射減少血管穿刺并發癥的辦法導管室方面，操作規范；拔出鞘管操作技巧；病房醫護管理方面，注意觀察細節變化；努力發現早期征象；及時采取有效措施。三、其它并發癥

1.過敏反應冠脈造影過程中所使用的藥物均可能產生過敏反應，包括局麻藥、造影劑、肝素和魚精蛋白。對局麻(如普魯卡因、利多卡因)的過敏反應很少見，有時實際上是緊張而產生的血管迷走反應

◆碘造影劑過敏約1%

◆表現為組胺釋放反應如噴涕、麻疹、口唇或眼險血管性水腫、氣管痙攣或嚴重者因全身血管的擴張而出現過敏性休克

◆有造影劑過敏者再過敏的發生率高達15%-35%，對過敏體質的患者，術前聯合使用激素、H1抗組胺劑24-48h，能使再過敏反應發生率降至5%-10%，建議更換不同種類的造影劑

2.低血壓原因：1）低血容量：術前因禁食水入量不足、術中造影劑滲透性利尿和失血的結果2)心輸出量下降:與心肌缺血、瓣膜返流和心律失常有關3)血管過分擴張:見于血管迷走反應、擴張劑過量4)急性肺栓塞5)心包填塞◆發生率：冠脈造影術中少見，但冠脈介入治療中不少見，占0.5%-1%◆原因：鋼絲冠脈損傷、穿孔，球囊或支架過大或壓力過高，合并肌橋的病變置入支架所致◆表現：進行性低血壓(<90/60mmHg)伴心動過速且對擴容和升壓藥無反應◆診斷：床旁超聲檢查發現心包積液◆處理：一旦發現應立即行心包穿刺引流，或請外科行心包切開引流◆預防：操作輕柔和技術熟練，貴在早發現(術后低血壓時都應想到此并發癥)和及時處理

腎功能損害預防措施

(1)減少造影劑用量(2)對于已有腎功能損害患者，控制造影劑用量，強調水化(輸液或口服)，使嚴重腎功能損害或衰竭的發生率可減少一半RadialarteryapproachPhlesmographyAllenstestInformedconsentExplaintheprocedure.AssessbloodflowtoHand5-10mgvalium(1.5hrsbeforeprocedure)Fastingaftermidnightbeforeprodecure.LightbreakfastisallowedifprocedureisscheduledmiddayShavethesiteofprocedureCleansetheareawithiodine.PatientPreparationAllenstestBriefHistoryofTRA@Lahey95–03:Mustonly2004:Singleoperator“ramp–up”2005–07:Mostlysingleoperator2008-:BroadoperatorapplicationwithroutineSTEMIuseTechniqueSeldingersTechnique18gaugeSeldingersneedleusedSeldingersneedle:ConsistsofblunttaperedexternalcannulaSharpobturatorprotrudingatthetipNeedleandobturatorinsertedat45degreeangletothighRationaleforTRAforACSandMIACSandSTEMIpatientsarefrequentlyaggressivelyanti-coagulatedwithhighratesofaccesssitebleedingAccesssitebleedingisanindependentpredictorofmortalityinACSTRAlowersaccesssitebleedingrates橈動脈穿刺并發癥穿刺點局部出血到體外，量不會很大，但當皮膚穿刺點被壓迫后，而血管穿刺點仍出血，沿上臂軟組織間隙上行可造成骨筋膜室綜合征后果嚴重。矯枉過正---局部壓迫過緊，時間過長，可造成遠端缺血，腫脹，皮膚、神經受損等。心內電生理檢查與射頻消融術

永久性人工心臟起搏器植入術頸內靜脈穿刺誤傷動脈鎖骨下靜脈穿刺誤傷動脈誤傷肺臟，造成血氣胸遲發心包填塞護理強調飲食注意事項，加強預防嚴重并發癥---食道心房瘺的意識。四、中心靜脈插管的途徑

先天性心臟病介入封堵術殘余分流高度房室傳導阻滯溶血血小板減少封堵器脫落三尖瓣腱索損傷，瓣膜關閉不全主動脈夾層腔內覆膜支架植入術1,內漏是指覆膜支架植入術后血液以各種途徑繼續流入假腔的現象。支架釋放后未能完全隔絕瘤腔與動脈血流間的交通為內漏發生的根木原因。內漏主要分為兩型:I型內漏為血液經支架近心端與主動脈間的縫隙流入假腔，原因包括過大的主動脈弓降部迂曲和擴張、錨定區不適當及支架直徑選擇不當，造成近端內膜破口封堵不嚴。I型內漏必須及時處理，II型內漏是指多破口夾層，在近端夾層封閉后血流經夾層遠端破口逆向灌注假腔或假腔與分支動脈相通，假腔不縮小或壓力不減低。II型內漏如漏口或漏入量不大無需即刻處理。術后用CTA隨訪觀察，如假腔完全性或部分性血栓化，不需要進一步治療。但對于大量逆流造成假腔不變或增大者，則應在支架置入另外一枚支架覆膜以封堵遠端破口，但此時應特別注意覆膜支架覆蓋范圍不能過大。2,脊髓損傷傳統外利手術治療B型主動脈夾層截癱井發癥.的發生率在7%一10%之間。脊髓前動脈是胸腰段脊髓的主要供血動脈，作為脊髓前動脈的主要滋養動脈，75%的幾率起自第6至12肋間動脈，AD治療截癱的發生率遠低于外利手術，考慮與目前絕大多數經覆膜支架治療的AD破口距左鎖骨下動脈開口較近，覆膜封閉段位置較高有關。

3，主動脈瘤形成主動脈覆膜支架術是防止主動脈夾層發展為動脈瘤的有效手段，但動脈瘤形成同樣也是主動脈夾層支架治療后的一項井發癥。動脈瘤大多發生在支架近端，也可發生于支架遠端，甚至發生在受夾層累及的腹主動脈。主動脈瘤的產生原因除與內漏有關外，還與假腔血栓化后形成的壁內血腫所傳導的內部張力有關，但也可能是支架遠端的主動脈夾層自身進展的結果。在隨診中如發現主動脈瘤，則應考慮再次支架植入治療。

術后長期管理的意義非介入失誤引起的主動脈瘤樣擴張、破裂及新發夾層等