一、病人收集資料的方法

二、護理記錄書寫要點

病人收集資料的方法①觀察是人們對事物感性認識的一種主要形式，是對事物的一種有意識、有目的、有計劃的比較仔細持久的知覺。護士與病人的初次見面就意味著觀察的開始。病人的外貌、體位、步態、個人衛生和精神反應情況等都已映入眼簾而留下印象。在整個住院期間，護士始終要保持警覺狀態，對病人進行連續觀察，有意識地收集一些支持或否定護理診斷的跡象以及觀察執行護理措施后的效果等護士應掌握一定程度的體檢技能，通過望、觸、叩、聽等方法，對護理對象進行從頭到腳的系統檢查，以收集病人身體狀態的客觀資料。護士應注意，進行體檢是以護理為重點，找出支持護理診斷的陽性體征。③體格檢查包括病人病歷、各種護理記錄，以及有關文獻等④閱讀資料記錄時應注意的問題

①記錄應全面、真實，不帶有護士的主觀判斷和結論；②記錄主觀資料應盡量用病人的原話，尤其是心理社會方面的資料；③記錄客觀資料應用醫學術語、語言簡練，書寫清楚；④觀察到的客觀資料可用主觀資料來證實；⑤避免使用無法衡量的詞，如好、壞、佳、尚可等，因為沒有統一的標準。二、護理記錄書寫

體溫在37.5℃以上的，在無醫囑的情況下，白班上午、下午各測一次，夜班上夜、下夜各測一次，待體溫正常后，連測三天，每天兩次。低熱37.5——37.9℃中等熱38——38.9℃高熱39——40.9℃超高熱41℃及以上。發熱常規四測（低熱一日兩次，中等熱一日三次，高熱及超高熱一日四小時一次或遵醫囑執行）若連續兩次體溫落在整數點的粗線上不必相連。物理降溫后體溫無變化，則在該體溫的上方用藍筆寫“v”,下一次的體溫應與降溫前的體溫相連。體溫低于35℃及以下的一律畫在相應時間的35℃橫線上，并在35℃以下用藍筆縱行填寫“體溫不升”。護理記錄護理記錄1．病人的生命體征有異常，在用藥后要復測，并記錄在體溫單和交班護記上。2．“間睡間醒”、“睡眠好”、“進食好”、“入睡好”、“進食一般”、“胃納欠佳”、“于20:00入睡”等模糊不清的字樣不要出現在護理記錄中，用詞要準確具體，如：睡眠約5小時（不能寫“入睡……小時）；進食早餐約300g。3．書寫包干護記時，要仔細查看醫囑，如有用藥（感冒藥、導瀉藥、外用藥膏等）要在記錄中反映出來，自知力恢復情況一定要反映出來（注意看醫生的病情記錄，如醫生未寫恢復，一般寫自知力缺或自知力未恢復）。4．“無藥物反應”“無不良反應”說法欠妥，應寫“無藥物副反應”。“請下一班密切觀察病情”不要寫在交班護記中。寫“給予保護性約束”時，要注明開始和解除的時間。書寫出院、入院、請假、返院護記時，有家屬的一定要寫明家屬與患者的具體關系。如父母，姐妹，兄弟等。護記內容實行24小時制，凌晨1點半應寫為01:30。護記內容要用阿拉伯數字，如：1日2次，藥名要用中文，如海俄辛，5%葡萄糖，B1要寫維生素B1。長期肌注或輸液的病人，當班護記中要注明是按長期醫囑執行。記錄病情時一定要分清楚哪些屬現象哪些屬癥狀，用詞要準確（“無出現……現象，……癥狀已緩解”出入院，請假，返院記錄的范例入院護理記錄要寫本次入院的原因，主要病情表現，護送者，入院時間，入院方式，衣著儀表，皮膚情況，意識狀態，是否伴有軀體疾病，自知力，定向力，特殊治療，護理措施，護理級別，安住病區等。注：四測有異常者要寫上，有保護性約束的藥注明開始和解除的時間，有傷口或者瘀腫等情況要交班，并在第一次護理包干記錄中反映愈合情況（如病人自入院起天天有交班，暫時不需要寫加班記錄，則白班護士要根據實際情況適當地把愈合結果寫上）請假護記

內容包括請假的日期，時間，天數，病人的主要病情，按醫囑帶藥和外出指導意見，并寫明由誰接出。返院護理記錄內容包括返院的日期時間，在院外的主要病情變化與生活情況，服藥情況，返院時的主要表現，治療和護理。范例患者于10:30由其母陪同步行返院，據家屬反映，患者假出期間表現安靜，生活能自理，能按時按量服藥，每餐進食量約250g，每天睡眠時間約10小時。返