妊娠合并心血管系統病江蘇省人民醫院張宏秀妊娠合并心血管系統病江蘇省人民醫院妊娠期、分娩期及產褥期均可使心臟病患者的心臟負擔加重而誘發心力衰竭，是孕產婦死亡的重要原因之一。妊娠合并心臟病在我國孕產婦死因中高居第二位，為非直接產科死因的第一位。妊娠期、分娩期及產褥期均可使心臟病患者的心臟負擔加重而誘發心內容妊娠合并心臟病的種類及其對妊娠的影響妊娠合并心臟病對孕婦的影響妊娠合并心臟病對胎兒的影響妊娠合并心臟病的診斷心功能分級心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷妊娠合并心臟病的孕期監護小結內容妊娠合并心臟病的種類及其對妊娠的影響一、妊娠合并

心臟病的種類及其對妊娠的影響心圍肌生病期心妊臟高病征心風臟濕病性心先臟天病性一、妊娠合并

心臟病的種類及其對妊娠的影響心圍心妊心風妊娠合并心臟病種類的變遷

20世紀80年代初,妊娠合并心臟病中風濕性心臟病(風心病)與先心病的比例大約為3∶1,以下依次為妊娠期高血壓性心臟病及貧血性心臟病等。近30年來,隨著廣譜抗生素的應用,在我國經濟發達地區風濕熱患者減少,風心病的發病率逐年下降；與此同時，先心病人通過各種治療，能夠生存至育齡期，并且能夠妊娠，妊娠合并先天性心臟病所占比列超過風心病人，此外,妊娠期高血壓性心臟病、圍生期心肌病、病毒性心肌炎、各種心律失常等在妊娠合并心臟病中也占一定比例。妊娠合并心臟病種類的變遷

20世紀80年代初,妊娠合并心臟病1.先天性心臟病紫紺型非紫紺型合并肺動脈高壓第II產程右左分流紫紺心衰母兒死亡率30%~50%不宜孕產房缺室缺動脈導管未閉1.先天性心臟病紫非合并肺動脈高壓母兒死亡率30%~50%

1.左向右分流型:

(1).房間隔缺損(AtrialseptalDefect)房間隔缺損血液循環示意圖先天性心臟病(Congenitalheartlesions)：房間隔缺損血液循環示意圖先天性心臟病(Congenital

(2).室間隔缺損(Ventriculerseptaldefect)

左心室肥大右心室增大肺血流量肺充血肺小動脈痙攣肺小動脈增厚肺循環阻力右向左分流

艾森門格綜合征持久性青紫肺循環左房擴大梗阻性型肺高壓動力型肺高壓體循環供血不足消瘦乏力心悸氣短室間隔缺損血流動力學變化室間隔缺損血液循環示意圖(2).室間隔缺損(Ventriculerseptal

(3).動脈導管未閉(Patentductusarteriosus)動脈導管未閉血液循環示意圖(3).動脈導管未閉(Patentductusarte主漏主狹二漏二狹2.風濕性心臟病多聯合瓣膜病變重癥可心衰死亡占2/3~3/4急性肺水腫充血性心衰主主二二2.風濕性心臟病多聯合瓣膜病變占2/3~3/4

風濕性心臟病(Rheumaticheartdisease,RHD)：

二尖瓣狹窄(Mitralstenosis)

風濕性心臟病(Rheumatichear3.妊娠期高血壓性心臟病

孕前無心血管疾病史本次妊娠出現妊娠高血壓疾病晚孕、產時或產后10天內以心肌損壞為特征心衰征候群(以左心衰為主的全心衰)

易被認為呼吸道感染而延誤治療時機3.妊娠期高血壓性心臟病4.圍生期心肌病擴張型心肌病心力衰竭肺梗塞死亡心率失常與妊娠分娩密切相關妊娠最后3月~產后6月再次妊娠可能復發4.圍生期心肌病擴張型心肌病與妊娠分娩密切相關圍生期心肌病圍生期心肌病指既往無心血管系統疾病史,于妊娠最后3個月至分娩后6個月內發生擴張型心肌病。本病可有3種轉歸:(1)初次心力衰竭,經早期治療約1/3~1/2患者可完全恢復。(2)初次心衰后經治療體征消失,擴張的心臟縮小,但以后又復發心衰,心臟又增大,多數在數年內死亡。(3)初次心衰,體征未消失,擴張的心臟從未縮小,預后極差,隨時可發生死亡。圍生期心肌病圍生期心肌病指既往無心血管系統疾病史,于妊娠最后二、妊娠合并心臟病對孕婦的影響72h前后負荷右向左分流妊娠期前負荷分娩期產褥期前負荷血容量組織間液二、妊娠合并心臟病對孕婦的影響72h前后負荷妊娠期前負荷分娩妊娠期6w32~34w心臟移位血容量增加30%~45%

早孕排出量增加晚孕心率增快妊娠期6w心臟移位血容量增加早孕晚孕分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環阻力升高外周循環阻力升高子宮血液回流250~500ml/宮縮內臟血液回流增加子宮血液回流回心血量增加分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環外周循環子宮血液回流內產褥期子宮復舊

組液織回間流回心血量增加產褥期子組回心血量妊娠32~34周分娩期產后72小時妊娠32~34周分娩期產后72小時妊娠合并心臟病對孕婦的主要影響心力衰竭亞急性感染性心內膜炎缺氧和發紺靜脈栓塞和肺栓塞妊娠合并心臟病對孕婦的主要影響心力衰竭心功能不良藥物毒性反應遺傳因素異常結局室缺肥厚性心肌病三、妊娠合并心臟病對胎兒的影響心功能不良藥物毒性反應遺傳因素異室缺三、妊娠四、妊娠合并

心臟病的診斷

嚴重心率失常

心界擴大結構異常

心功能異常臨床癥狀和體征紫紺杵狀指持續頸靜脈怒張舒張期或粗糙全收縮期雜音

孕前病史心臟病風濕熱四、妊娠合并心臟病的診斷四、妊娠合并

心臟病的診斷嚴重心率失常心功能異常

I級一般體力活動不受限

II級一般體力活動輕度受限

III級一般體力活動明顯

受限或有心衰病史

IV級不能進行如何體力活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等表現每月要重新評估一次!五、心功能分級方案1I級一般體力活動不受限

II級一

A級無心血管病的客觀依據

B級屬于輕度心血管病患者

C級屬于中度心血管病患者

D級屬于重度心血管病患者

每月要重新評估一次!五、心功能分級方案2A級無心血管病的客觀依據

B級屬于

心臟病變較輕心功能I~II級無心衰史及其它并發癥可以妊娠六、心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷心臟病變較輕可以妊娠六、心臟病患者對妊娠耐受能力的

心臟病變較重心功能≥

III級有心衰史或并發癥肺動脈高壓活動風濕熱嚴重心率失常紫紺型心臟病細菌性心內膜炎急性心肌炎不宜妊娠六、心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷心臟病變較重不宜妊娠六、心臟病患者對妊娠耐受能力的七、妊娠合并心臟的

孕期監護妊娠期分娩期產褥期心臟手術指征七、妊娠合并心臟的

孕期監護妊娠期分娩期產褥期心臟手術指征1.

妊娠期注意早期心力衰竭的征象終止妊娠定期產前檢查心力衰竭的預防和治療1.妊娠期注意早期心力終止妊娠定期產前檢查心力衰竭的預防(1)

終止妊娠<12W

人流≥12W

鉗刮或引產?≥28W

妊娠或剖宮產(1)終止妊娠<12W人流≥12W終止妊娠妊娠20周前，每兩周產前檢查1次。終止妊娠必須用較復雜的手術，其危險性不亞于繼續妊娠和分娩，因此應密切監護，積極防治心力衰竭，使之度過妊娠與分娩。20周后，每周1次。對頑固性心力衰竭的病例，為減輕心臟負擔，應與內科醫生配合，在嚴密監護下行剖宮取胎術。(2)定期產前檢查終止妊娠妊娠20周前，每兩周產前檢查1次。終止妊娠必須用較復(3)注意早期心衰征象輕微活動即胸悶心悸氣短休息HR>110bpmR>20/min夜間因胸悶而坐位呼吸，或窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現少量持續性少量濕羅音，咳嗽后不消失(3)注意早期心衰征象輕微活動即胸悶心悸氣短1避免過勞，充分休息，每日睡眠至少10小時。(4)心衰的預防和治療1避免過勞，充分休息，(4)心衰的預防和治療

2控制體重(<10Kg/孕期)2控制體重(<10Kg/孕期)

預防感染治療心率失常防治妊娠期高血壓其它合并癥并發癥

3治療各種引起心衰的誘因預防感染3治療各種引起心衰的誘因

4心衰的治療不主張預防性應用洋地黃早期心衰可用地高辛0.25mgbid,3日后改qd原則上

先控制心衰

放寬剖宮產指征4心衰的治療原則上

先控制心衰

放寬剖宮產指征減少肺循環量及回心血量改善肺部氣體交換增加心肌收縮力減輕心臟前后負荷處理

急性左心衰妊娠晚期嚴重心衰的患者，要與內科醫生寫作共同控制心衰，緊急剖宮產減少肺循環量及回心血量處理

急性左心衰妊娠晚期嚴重心衰的患2.分娩期分娩方式的選擇分娩期的處理2.分娩期分娩方式的選擇分娩期的處理

陰道分娩

心功能I~II級

胎兒因素正常

產道條件較佳選擇分娩方式

剖宮產

心功能≥III級胎兒較大產道條件不佳陰道分娩

心功能I~II級

胎兒因素分娩期處理

鎮靜監測

使用抗生素縮短第二產程避免屏氣防止腹壓驟降預防心力衰竭和產后出血第一產程第三產程第二產程分娩期處理鎮靜監測

使用抗生素縮短第二產程3.產褥期產后3日內要嚴密監護防止心衰的發生防治感染1W心功能≥III級不哺乳3.產褥期產后3日內要嚴密監護防止心衰的發生4.心臟手術的指征

心臟瓣膜病孕婦不愿流產，內科效果不佳可孕期行瓣膜置換術。妊娠后最好用肝素,不用華法林不主張孕期手術，盡量在幼年、孕前或分娩后再行心臟手術4.心臟手術的指征心臟瓣膜病孕婦不主張孕期手術

八、小結妊娠合并心臟病并不罕見，先心病NO1心臟負擔最重的三段時期心臟病女性妊娠前應評估心功能妊娠期產科醫師應與內科醫師共同協作，使母兒有一個滿意的結局八、小結妊娠合并心臟病并不罕見，先心病NO1心臟負擔最THANKSTHANKS妊娠合并心血管系統病江蘇省人民醫院張宏秀妊娠合并心血管系統病江蘇省人民醫院妊娠期、分娩期及產褥期均可使心臟病患者的心臟負擔加重而誘發心力衰竭，是孕產婦死亡的重要原因之一。妊娠合并心臟病在我國孕產婦死因中高居第二位，為非直接產科死因的第一位。妊娠期、分娩期及產褥期均可使心臟病患者的心臟負擔加重而誘發心內容妊娠合并心臟病的種類及其對妊娠的影響妊娠合并心臟病對孕婦的影響妊娠合并心臟病對胎兒的影響妊娠合并心臟病的診斷心功能分級心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷妊娠合并心臟病的孕期監護小結內容妊娠合并心臟病的種類及其對妊娠的影響一、妊娠合并

心臟病的種類及其對妊娠的影響心圍肌生病期心妊臟高病征心風臟濕病性心先臟天病性一、妊娠合并

心臟病的種類及其對妊娠的影響心圍心妊心風妊娠合并心臟病種類的變遷

20世紀80年代初,妊娠合并心臟病中風濕性心臟病(風心病)與先心病的比例大約為3∶1,以下依次為妊娠期高血壓性心臟病及貧血性心臟病等。近30年來,隨著廣譜抗生素的應用,在我國經濟發達地區風濕熱患者減少,風心病的發病率逐年下降；與此同時，先心病人通過各種治療，能夠生存至育齡期，并且能夠妊娠，妊娠合并先天性心臟病所占比列超過風心病人，此外,妊娠期高血壓性心臟病、圍生期心肌病、病毒性心肌炎、各種心律失常等在妊娠合并心臟病中也占一定比例。妊娠合并心臟病種類的變遷

20世紀80年代初,妊娠合并心臟病1.先天性心臟病紫紺型非紫紺型合并肺動脈高壓第II產程右左分流紫紺心衰母兒死亡率30%~50%不宜孕產房缺室缺動脈導管未閉1.先天性心臟病紫非合并肺動脈高壓母兒死亡率30%~50%

1.左向右分流型:

(1).房間隔缺損(AtrialseptalDefect)房間隔缺損血液循環示意圖先天性心臟病(Congenitalheartlesions)：房間隔缺損血液循環示意圖先天性心臟病(Congenital

(2).室間隔缺損(Ventriculerseptaldefect)

左心室肥大右心室增大肺血流量肺充血肺小動脈痙攣肺小動脈增厚肺循環阻力右向左分流

艾森門格綜合征持久性青紫肺循環左房擴大梗阻性型肺高壓動力型肺高壓體循環供血不足消瘦乏力心悸氣短室間隔缺損血流動力學變化室間隔缺損血液循環示意圖(2).室間隔缺損(Ventriculerseptal

(3).動脈導管未閉(Patentductusarteriosus)動脈導管未閉血液循環示意圖(3).動脈導管未閉(Patentductusarte主漏主狹二漏二狹2.風濕性心臟病多聯合瓣膜病變重癥可心衰死亡占2/3~3/4急性肺水腫充血性心衰主主二二2.風濕性心臟病多聯合瓣膜病變占2/3~3/4

風濕性心臟病(Rheumaticheartdisease,RHD)：

二尖瓣狹窄(Mitralstenosis)

風濕性心臟病(Rheumatichear3.妊娠期高血壓性心臟病

孕前無心血管疾病史本次妊娠出現妊娠高血壓疾病晚孕、產時或產后10天內以心肌損壞為特征心衰征候群(以左心衰為主的全心衰)

易被認為呼吸道感染而延誤治療時機3.妊娠期高血壓性心臟病4.圍生期心肌病擴張型心肌病心力衰竭肺梗塞死亡心率失常與妊娠分娩密切相關妊娠最后3月~產后6月再次妊娠可能復發4.圍生期心肌病擴張型心肌病與妊娠分娩密切相關圍生期心肌病圍生期心肌病指既往無心血管系統疾病史,于妊娠最后3個月至分娩后6個月內發生擴張型心肌病。本病可有3種轉歸:(1)初次心力衰竭,經早期治療約1/3~1/2患者可完全恢復。(2)初次心衰后經治療體征消失,擴張的心臟縮小,但以后又復發心衰,心臟又增大,多數在數年內死亡。(3)初次心衰,體征未消失,擴張的心臟從未縮小,預后極差,隨時可發生死亡。圍生期心肌病圍生期心肌病指既往無心血管系統疾病史,于妊娠最后二、妊娠合并心臟病對孕婦的影響72h前后負荷右向左分流妊娠期前負荷分娩期產褥期前負荷血容量組織間液二、妊娠合并心臟病對孕婦的影響72h前后負荷妊娠期前負荷分娩妊娠期6w32~34w心臟移位血容量增加30%~45%

早孕排出量增加晚孕心率增快妊娠期6w心臟移位血容量增加早孕晚孕分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環阻力升高外周循環阻力升高子宮血液回流250~500ml/宮縮內臟血液回流增加子宮血液回流回心血量增加分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環外周循環子宮血液回流內產褥期子宮復舊

組液織回間流回心血量增加產褥期子組回心血量妊娠32~34周分娩期產后72小時妊娠32~34周分娩期產后72小時妊娠合并心臟病對孕婦的主要影響心力衰竭亞急性感染性心內膜炎缺氧和發紺靜脈栓塞和肺栓塞妊娠合并心臟病對孕婦的主要影響心力衰竭心功能不良藥物毒性反應遺傳因素異常結局室缺肥厚性心肌病三、妊娠合并心臟病對胎兒的影響心功能不良藥物毒性反應遺傳因素異室缺三、妊娠四、妊娠合并

心臟病的診斷

嚴重心率失常

心界擴大結構異常

心功能異常臨床癥狀和體征紫紺杵狀指持續頸靜脈怒張舒張期或粗糙全收縮期雜音

孕前病史心臟病風濕熱四、妊娠合并心臟病的診斷四、妊娠合并

心臟病的診斷嚴重心率失常心功能異常

I級一般體力活動不受限

II級一般體力活動輕度受限

III級一般體力活動明顯

受限或有心衰病史

IV級不能進行如何體力活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等表現每月要重新評估一次!五、心功能分級方案1I級一般體力活動不受限

II級一

A級無心血管病的客觀依據

B級屬于輕度心血管病患者

C級屬于中度心血管病患者

D級屬于重度心血管病患者

每月要重新評估一次!五、心功能分級方案2A級無心血管病的客觀依據

B級屬于

心臟病變較輕心功能I~II級無心衰史及其它并發癥可以妊娠六、心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷心臟病變較輕可以妊娠六、心臟病患者對妊娠耐受能力的

心臟病變較重心功能≥

III級有心衰史或并發癥肺動脈高壓活動風濕熱嚴重心率失常紫紺型心臟病細菌性心內膜炎急性心肌炎不宜妊娠六、心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷心臟病變較重不宜妊娠六、心臟病患者對妊娠耐受能力的七、妊娠合并心臟的

孕期監護妊娠期分娩期產褥期心臟手術指征七、妊娠合并心臟的

孕期監護妊娠期分娩期產褥期心臟手術指征1.

妊娠期注意早期心力衰竭的征象終止妊娠定期產前檢查心力衰竭的預防和治療1.妊娠期注意早期心力終止妊娠定期產前檢查心力衰竭的預防(1)

終止妊娠<12W

人流≥12W

鉗刮或引產?≥28W

妊娠或剖宮產(1)終止妊娠<12W人流≥12W終止妊娠妊娠20周前，每兩周產前檢查1次。終止妊娠必須用較復雜的手術，其危險性不亞于繼續妊娠和分娩，因此應密切監護，積極防治心力衰竭，使之度過妊娠與分娩。20周后，每周1次。對頑固性心力衰竭的病例，為減輕心臟負擔，應與內科醫生配合，在嚴密監護下行剖宮取胎術。(2)定期產前檢查終止妊娠妊娠20周前，每兩周產前檢查1次。終止妊娠必須用較復(3)注意早期心衰征象輕微活動即胸悶心悸氣短休息HR>110bpmR>20/min夜間因胸悶而坐位呼吸，或窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現少量持續性少量濕羅音，咳嗽后不消失(3)注意早期心衰征象輕微活動即胸悶心悸氣短1避免過勞，充分休息，每日睡眠至少10小時。(4)心衰的預防和治療1避免過勞，充分休息，(4)心衰的預防和治療