臨床合理用藥主講人：XXX1臨床合理用藥主講人：XXX1概述藥物是一柄雙刃劍，使用不當致藥源性疾病，錯誤用藥是藥源性疾病一個重要原因。據統計，全世界50%以上的藥品是以不恰當的方式處方、調配和出售的，同時有50%的患者未能正確地使用。

WHO指出全球有1/3患者是死于不合理用藥而非疾病本身，在我國不合理用藥者占用藥的12---32%。2概述藥物是一柄雙刃劍，使用不當致藥源性疾病，錯誤用藥是藥隨著醫藥科技的飛速發展，新藥研發的步伐亦日益加快，新藥品源源不斷面市。據世界衛生組織統計，當今全球上市藥品約2萬種，但“針對所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品僅316種，絕大部分藥品成分相似，重復用藥比比皆是，何況還有10%的假藥，50%無效的藥品。”3隨著醫藥科技的飛速發展，新藥研發的步伐亦日益加快，新藥品源源影響藥品安全性的相關問題藥物的副作用和不良反應質量低下制劑或過期藥品所致傷害假劣藥品所致傷害臨床用藥錯誤所致傷害未知因素所致傷害（如新的非預期副作用、未經臨床試驗特殊人群的用藥反應）4影響藥品安全性的相關問題藥物的副作用和不良反應4國家基本藥物制度按安全、有效、必需、廉價的原則制定基本藥物目錄政府招標組織國家基本藥物的生產、采購和配送，逐步規范同種藥品的名稱和價格降低藥品費用，保證基本藥物的合理使用藥品具有特殊屬性，藥品的生產、流通不能完全依靠市場調節，應體現一定社會公益性質。5國家基本藥物制度按安全、有效、必需、廉價的原則制定基本藥物目國家基本藥物

（EssentialDrugs）臨床必需、有效安全、價格合理、使用方便的藥物根據國家的疾病譜制定“標準治療指南”根據“標準治療指南”遴選和制定“國家基本藥物目錄”6國家基本藥物

（EssentialDrugs）臨床必需、有國家藥物政策（NDP）藥物的可獲得性藥物的可承受性藥物質量的保證藥物的合理使用7國家藥物政策（NDP）藥物的可獲得性7常見臨床用藥錯誤的具體表現用藥錯誤：使用未經處方的處方藥物，或藥物用錯對象錯用藥物劑型、規格或劑量錯用給藥途徑，給藥速率、給藥時間和頻度錯用給藥用期藥物調配錯誤：如藥物濃度配制錯誤藥物使用方法不正確，如注射器具使用前未經消毒處理8常見臨床用藥錯誤的具體表現用藥錯誤：使用未經處方的處方藥物，常見臨床用藥錯誤的具體表現混懸劑服用前未經搖勻藥物用于已知對該藥過敏的患者過度使用注射制劑，特別是靜脈注射制劑過度使用臨床一次用藥種類過多或不用藥品名的同一藥物的重復使用9常見臨床用藥錯誤的具體表現混懸劑服用前未經搖勻9藥物治療錯誤的表現（1）處方錯誤（醫師責任）選藥、劑量、用藥途徑或用法不當；重復處方，用藥間隔時間不當處方權限錯誤（醫師責任）從無處方權人員獲取處方藥品配制錯誤（藥師責任）劑型及處方不符；劑量及處方不符；質量不符（過期或降解）；重新配制不當10藥物治療錯誤的表現（1）處方錯誤（醫師責任）10藥物治療錯誤的表現（2）藥品使用方法錯誤（護士責任）未按預定時間用藥（漏服）未按預定的間隔時間用藥（靜注速度過快，肌注藥誤作靜注）用藥監測錯誤（醫師、藥師責任）腎毒性藥物使用前后未作腎功能檢測慢性病患者加用藥物時，未作藥力復習造成不必要的藥物相互作用治療窗窄小的藥物，未作TDM11藥物治療錯誤的表現（2）藥品使用方法錯誤（護士責任）11藥物治療錯誤的表現（3）藥物治療過程的錯誤處方轉抄錯誤（護士、醫師、藥師有責）電子處方輸入錯誤，手寫處方辨別錯誤藥品分發錯誤（藥師有責）因藥名近似，包裝相似，造成混淆用法說明不清導致患者不能理解（藥師有責）依從性錯誤（患者、藥師責任）患者不按醫囑用藥，及藥師指導不力有關12藥物治療錯誤的表現（3）藥物治療過程的錯誤12不同類型用藥錯誤頻度分析醫囑錯誤56%書面醫囑的轉錄錯誤6%藥品調制錯誤4%藥物使用錯誤34%13不同類型用藥錯誤頻度分析醫囑錯誤56%13導致臨床用藥錯誤的相關因素醫藥工作者工作負荷重、過于疲勞醫藥工作者缺乏相應的專業技術知識和實際經驗醫藥工作者間交流不充分，處方醫囑字跡潦草語言表述不清，以致用藥信息傳遞錯誤醫藥工作者工作環境不佳，光線不足，噪音太大或工作受到頻繁干擾處方用藥種類過多，處方配制、應用過程中劑量需要頻繁換算不同藥品的藥名、包裝和標簽的近似，造成用藥混淆醫院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序經濟利益驅使，致使處方行為扭曲14導致臨床用藥錯誤的相關因素醫藥工作者工作負荷重、過于疲勞14合理用藥概述（1）合理用藥的基本概念以當代藥物和疾病的系統知識和理論為基礎，安全、有效、經濟、適當地使用藥物，這就是合理用藥合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需求，藥物劑量符合他們的個體需要，療程足夠，藥價對患者及其社區最為低廉15合理用藥概述（1）合理用藥的基本概念15合理用藥概述（2）合理用藥的意義和目的

要充分發揮藥物的作用，不僅微觀到個人，而且宏觀到整個國家和社會，不僅發揮經濟效益，還要發揮社會效益合理用藥的基本要素

安全性、有效性、經濟性、適當性（安全、有效、經濟、方便；患者冒較小風險，獲得最大效益和最小經濟負擔）16合理用藥概述（2）合理用藥的意義和目的16合理用藥影響因素正確診斷患者機體狀態、年齡、性別及良好的順應性心、肝、腎、神經系統功能等病生理基礎用藥史、過敏史、遺傳因素（酶缺陷、酶異常）個體化用藥藥物劑型、給藥途徑、方法，使藥物在病變部位發揮治療作用，PK、PD滿足治療需求藥物和機體間相互作用、藥物相互作用17合理用藥影響因素正確診斷17合理用藥的四項標準（WHO2001）費用合理用藥方案能產生最佳的臨床療效盡可能減少或避免不良反應把耐藥性形成的可能性降到最低18合理用藥的四項標準（WHO2001）費用合理18用藥現狀分析不合理用藥的表現A.有病癥未得到治療B.選用藥物不當；如抗生素濫用C.用藥劑量不足、用藥過量或療程過長；D.不適當的合并用藥E.無適應癥用藥F.無必要的使用價格昂貴的藥品19用藥現狀分析不合理用藥的表現19造成不合理用藥的主要原因醫生、藥師：缺少藥物相關知識和信息，缺少定期教育、培訓；患者太多，開處方、檢查、調劑壓力太大；受藥品推銷影響，經濟利益驅動患者：接受不良醫藥廣告宣傳和錯誤信息，文化程度、心理狀態、家庭環境、經濟條件等影響其對藥物治療的依從性藥物供應：無資質供應商、假藥、劣藥、藥品短缺、同品牌品種過多、無序競爭、不正當推銷、誤導消費者藥品管理：法規執行不力、宏觀調控不足20造成不合理用藥的主要原因醫生、藥師：缺少藥物相關知識和信息，WHO標準的意義放在第一條的是“費用合理”，有極強的針對性及現實性放在第三條是關于不良反應的，也是當前的薄弱環節放在第四條是關于遏制耐藥性的，反映了它的緊迫性及戰略性21WHO標準的意義放在第一條的是“費用合理”，有極強的針對性及藥物的合理應用合理用藥的定義：（WHO）患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給要間隔和療程）；這些藥物必需質量可靠、可獲得，而且可負擔得起（對患者和社會的費用最低）。

可得安全有效經濟22藥物的合理應用合理用藥的定義：（WHO）可得22三素一湯抗生素激素維生素輸液

不合理用藥現象嚴重！！23三素一湯抗生素23美國2006年處方量最大的100個藥品中只有6個抗菌藥物阿莫西林（第3）阿齊霉素（第7）頭孢氨芐（第19）左氧氟沙星（第15）環丙沙星（第53）氟康唑（第62）強力霉素（第69）24美國2006年處方量最大的100個藥品中只有6個抗菌藥物阿莫我國臨床分離的細胞耐藥率極高耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分離率高達60%以上歐洲為1%~45%產超廣譜酶（ESBLS+）大腸桿菌占30%以上歐洲在20%以下多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PS）在30%以上歐洲在10%左右全耐藥不動桿菌（PR-AB）在50%以上多重耐藥結核桿菌（X-TB）在40%以上細菌的整體耐藥率在45%左右25我國臨床分離的細胞耐藥率極高耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分常見抗菌藥物的臨床療效逐年降低以慶大霉素、鏈霉素為代表的氨基糖苷類抗生素基層廣泛使用，現抗菌活性已不足50%青霉素類、磺胺類、紅霉素等不足過去的20%頭孢菌素：不同種類頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，及上市初相比，已降低了20%~80%；三代頭孢降低了40%以上，在世界范圍頗為罕見喹諾酮類藥物：臨床應用極為廣泛，耐藥現狀非常突出，其療效僅為上市初的30%~40%26常見抗菌藥物的臨床療效逐年降低以慶大霉素、鏈霉素為代表的氨基耐藥性廣泛存在耐藥性廣泛存在幾乎涉及所有細菌幾乎涉及各個地區及各級醫院耐藥率不斷攀升產生耐藥性的背景復雜多樣食用動物中大量使用抗菌藥物遏制耐藥性的任務既十分困難又非常緊迫！27耐藥性廣泛存在耐藥性廣泛存在27抗菌藥物的不合理應用表現無指征的預防用藥無指征的治療治療用藥抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤給藥途徑、給藥次數及療程不合理等28抗菌藥物的不合理應用表現無指征的預防用藥28抗菌藥物臨床不合理應用的表現用藥適應癥選擇錯誤：輕微呼吸道或消化道感染、病毒感染不可能從抗菌藥物應用中獲益的自限性細菌感染患者應用抗菌藥物選藥錯誤：如對使用窄譜抗菌藥物感染患者，選用廣譜抗菌藥物29抗菌藥物臨床不合理應用的表現用藥適應癥選擇錯誤：輕微呼吸道或抗菌藥物臨床不合理應用的表現細菌性感染患者抗菌藥物使用劑量及療程不足或過度，在經濟不發達的地區，常因負擔不起過重的醫藥費用，而用藥不足，導致抗感染治療不徹底致病菌耐藥性的發生清潔外科手術前后抗菌藥物不適當的預防性應用大量使用尚無證據說明療效、安全性優于常用抗菌藥物的新藥、貴藥30抗菌藥物臨床不合理應用的表現細菌性感染患者抗菌藥物使用劑量及不合理用藥現象嚴重門診處方中抗菌藥物處方比例達31.5%在含有抗生素類藥物的處方中，無細菌性感染治療及預防指征的患者占四分之一（24.2%）當患者向醫師要求處方抗生素時，80.5%的醫師滿足了患者的要求根據藥敏試驗而選擇只占14%31不合理用藥現象嚴重門診處方中抗菌藥物處方比例達31.5%31手術病人圍手術期預防用藥《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定：接受清潔手術者，在術前0.5~2小時內給藥，或麻醉開始時給藥實際情況——手術病人圍手術期需要預防用藥者能于術前2小時內給藥約為30.4%約17.4%術前用藥大于2小時多數病人（52.2%）的手術預防用藥時間仍在術后才開始32手術病人圍手術期預防用藥《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定：接抗菌藥物濫用的危害導致嚴重毒副反應誘導細菌耐藥產生、導致抗菌藥物失效浪費醫療資源、增加患者的負擔33抗菌藥物濫用的危害導致嚴重毒副反應33抗菌藥物使用的理想目標有效控制感染，達到最佳療效有效預防和減少抗菌藥物的毒副作用劑量和療程合理，防止產生耐藥菌株避免導致病人體內正常菌群失調選藥、給藥途徑、給藥方式合理34抗菌藥物使用的理想目標有效控制感染，達到最佳療效34正常合理應用抗菌藥物提高療效降低不良反應發生率減少或減緩細菌耐藥性發生35正常合理應用抗菌藥物提高療效35改善抗菌藥物臨床應用的措施響應“WHO遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰略”，設置機構檢測抗菌藥物臨床應用及耐藥菌株使用《抗菌藥物臨床應用指導原則》，開展繼續教育實行抗菌藥物分級管理完善診斷措施，避免不必要的使用抗菌藥物切實推進藥品分類管理36改善抗菌藥物臨床應用的措施響應“WHO遏制抗微生物藥物耐藥性不合理用藥的表現——人的因素人的因素A.醫師因素合理用藥的臨床基礎是：正確診斷；充分了解疾病的病理生理狀況；掌握藥物及其代謝物在正常及疾病時的藥理學、生物化學和藥動學性質；制定正確的藥物治療方案和目標，正確實施藥物治療，獲得預定的治療結果。不合理用藥的主要原因：1.醫術和治療學水平不高2.缺乏藥物和治療學知識3.知識信息更新不及時4.責任心不強5.臨床用藥監控不到6.醫德醫風不正37不合理用藥的表現——人的因素人的因素37不合理用藥的表現——人的因素B.藥師因素1.審查處方不嚴2.調劑配發錯誤3.用藥指導不利4.協作和交流不夠C.護士因素

1.未正確執行醫囑

2.使用了治療不合格的藥品

3.臨床觀察、檢測、報告不力

4.給藥操作失當

D.病人因素病人不依從38不合理用藥的表現——人的因素B.藥師因素38不合理用藥的表現——藥物因素藥物因素聯合用藥主要達到五方面目的：分別治療同一病人并存的多種疾病；增強主藥的療效；避免或減輕主藥的某些不良反應；提高機體對藥物的耐受性；延緩病原體產生耐藥性39不合理用藥的表現——藥物因素藥物因素39不合理用藥的表現——外界因素外界因素國家的衛生保健體制、藥品監督管理等；企業的經營思想和策略等；個人的道德觀念等。40不合理用藥的表現——外界因素外界因素40不合理用藥的后果1.延誤疾病治療2.浪費醫藥資源3.產生藥物不良反應甚至藥源性疾病4.釀成藥療事故：藥療事故分為三個等級41不合理用藥的后果1.延誤疾病治療41合理用藥的原則1.確定診斷，明確用藥目的明確診斷室合理用藥的前提，應該盡量認清病人疾病的性質和病情嚴重的程度，并據此確定當前用藥所要解決的問題，從而選擇有針對性的藥物和合適的劑量，制定適當的用藥方案，在診斷明確以前常常必需采取一定的對癥治療，但應注意不要因用藥而妨礙對疾病的進一步檢查和診斷嚴格掌握適應癥、禁忌癥、正確選擇藥物如抗生素、腎上腺皮質激素42合理用藥的原則1.確定診斷，明確用藥目的42合理用藥的原則制定詳細的用藥方案要根據初步選定擬用藥物的藥效學和藥動學知識，全面考慮可能影響該藥作用的一切因素，揚長避短，仔細制定包括藥劑量、給藥途徑、投藥時間、療程長短，以及是否聯合用藥等內容的用藥方案，并認真執行之。43合理用藥的原則制定詳細的用藥方案43合理用藥的原則及時完善用藥方案用藥過程中既要認真執行已定的用藥方案，又要隨時仔細觀察必要的指標和試驗數據，以求判定藥物的療效和不良反應，并及時修訂和完善原定的用藥方案，包括在必要時采取新的措施。44合理用藥的原則及時完善用藥方案44合理用藥的原則少而精和個體化——明確聯合用藥的目的任何藥物的作用都有兩面性，既有治療作用，又有不良反應，藥物的相互作用更為復雜，既可能提高療效，對病人有利，因其病情不同隊藥物作用的敏感性也不同，這就使情況更為復雜，因此，用藥方案要強調個體化，除去經過深思熟慮認為必要的聯合用藥外，原則上應抱“可用不可用的藥物盡量不用”的態度，爭取能用最少的藥物達到預期的目的，這里所說的“少用藥”并非考慮節約或經濟問題，主要的是要盡量減少藥物對機體功能的不必要的干預和影響。明確聯合用藥的目的，能一種藥物治療的疾病決不加用另外的藥物。45合理用藥的原則少而精和個體化——明確聯合用藥的目的45合理用藥的原則增強療效1.磺胺類藥物+甲氧芐啶：在細菌葉酸代謝過程中呈雙重阻斷，抗菌力增加，抗菌譜擴大，2.青霉素類+氨基糖苷類抗生素：青霉素類妨礙細胞壁合成，增加氨基糖苷類進入細菌胞內，增強殺菌作用3.棒酸+阿莫西林：棒酸抑制β-內酰胺酶，使阿莫西林對耐藥株仍有效46合理用藥的原則增強療效46合理用藥的原則4.亞胺培南+脫氫肽酶抑制劑西拉司丁：能保持亞胺培南在泌尿道強大的抗菌力5.佛尿嘧啶（5Fu）+醛氫葉酸：可增加藥物及TMPS酶的結合，而增強抗癌效果6.胍乙啶、米諾地爾、二氮嗪等+利尿藥7.沙丁胺醇+茶堿：可收到相加的療效47合理用藥的原則4.亞胺培南+脫氫肽酶抑制劑西拉司丁：能保持亞合理用藥的原則降低毒性和減少副作用1.異煙肼及維生素B6合用可減少異煙肼引起的神經系統毒性2.氨茶堿及鎮靜催眠藥合用以減少氨茶堿的中樞興奮作用等3.降壓藥及利尿藥既增強降壓作用，又減少了降壓藥引起水鈉潴留的不良反應4.氫氯噻嗪及氨苯蝶啶合用可增強利尿作用，又可防止氫氯噻嗪引起低血鉀5.甲氨蝶呤及醛氫葉酸在抗癌方面，用大量甲氨蝶呤可增強療效，并家用醛氫葉酸以減輕其骨髓抑制48合理用藥的原則降低毒性和減少副作用48合理用藥的原則延緩耐藥性的發生抗結核病治療的聯合用藥異煙肼+鏈霉素+對氨基水楊酸鹽或利福平+乙胺丁醇等49合理用藥的原則延緩耐藥性的發生49提倡合理使用注射制劑WHO基層醫療機構用藥調研指標中將臨床注射用藥使用率列為指標之一注射劑的過度使用，是引發ADE的潛在因素注射劑的過度及不規范的注射操作：是血源傳染病的重要途徑注射劑過度使用，浪費醫藥資源，增加患者負擔50提倡合理使用注射制劑WHO基層醫療機構用藥調研指標中將臨床注抗菌藥物的合理使用我國臨床，抗菌藥物用量大，范圍廣使用量、銷售量列前15位的藥品中，抗菌藥物有10種住院患者抗菌藥物費用占費用的50%以上。抗菌藥物濫用源于抗菌藥物的不合理使用，自我藥療中的濫用及養殖業中的濫用抗菌藥物不合理使用增加ADRs和嚴重藥源性疾病我國每年新增聾啞兒3萬，50%及藥物有關，其中疑為氨基苷類達83%。ADR統計中40%~60%由抗生素引發。51抗菌藥物的合理使用我國臨床，抗菌藥物用量大，范圍廣51抗菌藥物應用現狀高應用率高耐藥性高不合理率高失敗率高經費開支52抗菌藥物應用現狀高應用率52高應用率住院病人應用率在70%~90%之間者，約占全國醫院的60%左右應用率在50%~70%之間者，約占全國醫院的30%以上應用率在50%以內者，僅占全國醫院的10%以內53高應用率住院病人應用率在70%~90%之間者，約占全國醫院的我國醫院抗菌藥物使用強度高按照WHO推薦的藥物應用日處方協定劑量（defineddailydosesDDD）計算：我國83家醫院2005年86DDD/100人/天（平均每天100名住院患者消耗86份抗菌藥）歐洲15個國家2002年21DDD/100人/天土耳其15個醫院2003年52.64DDD/100人/天

衛生部最新規定應低于40DDD54我國醫院抗菌藥物使用強度高按照WHO推薦的藥物應用日處方協定如何合理用藥1、對癥選藥▲按《國家基本藥物臨床應用指南》選用▲對熟悉藥物的特性（藥效學、藥動學、主要的不良反應，嚴重的藥物相互作用等）▲考慮患者的自身情況基礎疾病、特殊病理生理狀態▲考慮到藥物的價格效益比，盡量選用療效相似而價格低廉的藥物2、適當的劑型、適當的劑量和適當的療程3、關注患者用藥的依從性55如何合理用藥1、對癥選藥55抗微生物藥

（按化學結構或所作用的微生物分類）1.青霉素類2.頭孢菌素類3.氨基糖苷類4.大環內酯類5.其他抗生素類6.磺胺類7.喹諾酮類8.抗真菌藥9.硝基呋喃類10.抗病毒藥11.抗結核藥12.抗麻風藥56抗微生物藥

（按化學結構或所作用的微生物分類）1.青霉素類5抗菌藥物的作用機制1.抑制細胞壁的合成2.影響細胞膜的通透性3.影響胞漿內生命物質的合成--抑制蛋白質合成--影響葉酸代謝--影響核算代謝57抗菌藥物的作用機制1.抑制細胞壁的合成57青霉素類藥物共性作用于細胞的細胞壁，毒性小人體的細胞無細胞壁只有細胞膜，因此青霉素類藥物對人體無較大損害細菌繁殖期殺菌劑易引起過敏反應，用前必需皮試時間依賴性

58青霉素類藥物共性作用于細胞的細胞壁，毒性小58青霉素類藥物的皮試極少數高敏患者可在皮膚試驗時發生過敏性休克，常于注射后數秒至數分鐘內出現，應立即按過敏性休克搶救方法進行救治（腎上腺素）試驗用藥含量要準確（500iu/ml），配制后在冰箱中保存不應超過24小時更換同類藥物或不同批號或停藥3天以上，須重新做皮內試驗59青霉素類藥物的皮試極少數高敏患者可在皮膚試驗時發生過敏性休克各種青霉素的特點1藥品名稱特點青霉素主要作用于不產青霉素G+菌、G-菌，嗜血桿菌屬及各種致病螺旋體等，用于溶血性鏈球菌引起的咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、心內膜炎、丹毒、蜂窩織炎、產褥熱等；肺炎球菌引起的肺炎、中耳炎、腦膜炎、菌血癥等；梭狀芽孢桿菌引起的破傷風、氣性壞疽等，白喉、炭疽、回歸熱、梅毒、鉤端螺旋體病，不產青霉素酶的葡萄球菌感染苯唑西林耐青霉素酶，主要作用于產酶金葡菌和表葡菌所致的各種感染，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染無效，對中樞感染不適用氨芐西林廣譜抗生素，對G+菌及青霉素近似，對腸球菌的作用較優，對耐青霉素的金黃色葡萄球菌無效，革蘭陰性菌中淋球菌、腦膜炎球菌、流感桿菌、百日咳桿菌、大腸桿菌、傷寒副傷寒桿菌、痢疾桿菌、奇異變形桿菌、布氏桿菌等對本品敏感，但易產生耐藥性。銅綠假單胞菌（PA）對本品不敏感。在膽汁濃度高，皮疹發生率高，傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染不宜使用。60各種青霉素的特點1藥品名稱各種青霉素的特點2藥品名稱特點哌拉西林抗假單胞菌青霉素：對G+菌的作用和氨芐西林相似，對G-菌作用強，對PA有效，不耐酶阿莫西林抗菌譜及氨芐西林相同，但耐酸性、殺菌作用強，和氨芐西林有完全的交叉耐藥性阿莫西林—克拉維酸阿莫西林及β內酰胺酶抑制劑克拉維酸的復方制劑。抗菌譜廣、作用強。孕婦禁用61各種青霉素的特點2藥品名稱頭孢菌素類共性作用于細菌的細胞壁，毒性小細菌繁殖期殺菌劑易引起過敏反應，是否需皮試，按企業產品說明書行事。用前一般不需皮試（特殊情況除外），對青霉素過敏者慎用。時間依賴性62頭孢菌素類共性作用于細菌的細胞壁，毒性小62各種頭孢菌素的特點藥品名稱特點頭孢唑林一代頭孢，對G+菌作用強，對G-菌作用弱，有腎毒性（及其他腎毒性藥物聯用時）頭孢氨芐一代口服頭孢，作用稍弱頭孢呋辛鈉二代頭孢，對G+菌作用比一代頭孢稍弱，對G-菌作用稍強，對β內酰胺酶穩定，幾乎無腎毒性，能透過血腦屏障。可口服，應餐后正片吞服，小兒不宜頭孢曲松鈉三代頭孢，對G-菌作用強，對G+菌作用稍弱，半衰期長（8h），易透過血腦屏障，40%自膽汁排出63各種頭孢菌素的特點藥品名稱氨基糖苷類特點：

1.對需要G-桿菌和G+球菌作用強，對銅綠假單胞菌有效，對G-球菌作用差，對厭氧菌和鏈球菌無效

2.靜止期殺菌劑：濃度依賴性

3.口服難吸收

4.耳、腎毒性大，有神經-肌肉阻滯毒性基藥品種阿米卡星耐酶慶大霉素64氨基糖苷類特點：64大環內酯類特點：1.對G+球菌、百日咳桿菌、軍團菌、gouduanluoxuant、肺炎支原體、立克次體和衣原體等有效，對G-菌作用差。2.生長期抑菌劑，奔雷的藥物間有較密切的交叉耐藥性3.主要不良反應為惡心、嘔吐等消化道反應，有肝毒性，靜脈給藥時可發生耳鳴和聽覺障礙，停藥或減量后可恢復。4.抑制茶堿的正常代謝基藥品種1.紅霉素：腸溶片，整片吞服。在酸性環境不穩定，肝藥酶抑制劑2.阿奇霉素：作用比紅霉素強，半衰期長。首次口服加倍（500mg），第2-5日（250mg），完成療程65大環內酯類特點：65其他抗生素1克林霉素

1.對大多數G+菌和某些厭氧G-菌有效

2.治療金黃色葡萄球菌骨髓炎的首選藥物

3.主要不良反應為消化道反應，長期使用可致假膜性腸炎，肝功能損害，白細胞減少、血小板減少等。注意：不可直接經脈注射，稀釋緩慢滴注及紅霉素有拮抗作用，不可聯用66其他抗生素1克林霉素66其他抗生素2磷霉素廣譜抗生素，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）有抗菌作用，及其他抗生素間不存在交叉耐藥性抗菌作用較弱，常合并用藥毒性較輕，但口服可致胃腸道反應，肌肉注射局部疼痛和硬結，靜脈給藥過快可致血栓性靜脈炎、心悸等禁用于5歲以下兒童（低血鈣癥，抽搐）67其他抗生素2磷霉素67磺胺類藥復方磺胺甲噁唑片（白炎凈）復方磺胺甲噁唑（SMZ）+甲氧芐啶（TMP）5:1廣譜抑菌藥，靜止期抑菌劑

可引起藥物過敏，紅斑性藥疹，大皰性表皮松懈、萎縮壞死性或剝脫性皮炎，甚至危及生命對高度過敏體質特別是對磺胺過敏者禁用，2個月以下的嬰兒、早產兒、孕婦、哺乳婦女、嚴重肝腎功能損害患者，巨幼細胞性貧血患者禁用較易出現結晶尿、血尿等。大劑量長期應用時宜及碳酸氫鈉同服。注意：（1）及酸性藥物如維生素C等同時服用易導致結晶尿、血尿（2）及口服抗凝藥、降糖藥、甲氨蝶呤、苯妥英鈉合用，使后者作用時間延長或毒性增加。68磺胺類藥復方磺胺甲噁唑片（白炎凈）68喹諾酮類藥物共性光譜，對G-菌作用較強，對衣原體、支原體等胞內感染有效濃度依賴型殺菌藥目前耐藥嚴重有肝、腎毒性，可引起中樞興奮不推薦用于18歲以下患者69喹諾酮類藥物共性光譜，對G-菌作用較強，對衣原體、支原體等胞各種喹諾酮類藥物的特點藥物名稱特點諾佛沙星抗菌譜廣，對G-菌作用較強，常用于尿道及消化道輕癥感染。避免陽光，光敏反應需停藥環丙沙星對銅綠假單胞菌作用強，肝腎雙通道排泄。嚴重抑制茶堿的正常代謝左氧氟沙星對G+作用稍強，口服吸收完全70各種喹諾酮類藥物的特點藥物名稱甲硝唑抗厭氧菌藥，抗阿米巴病藥及抗滴蟲病藥消化道反應最為常見，可出現頭痛、眩暈等神經系統癥狀，也可出現口中金屬味及白細胞減少等用藥期間不宜飲酒代謝產物可使尿液呈深紅色71甲硝唑抗厭氧菌藥，抗阿米巴病藥及抗滴蟲病藥71氟康唑光譜抗真菌藥口服吸收良好，主要自腎排出，可透過血腦屏障一般首劑加倍常見消化道反應有肝毒性72氟康唑光譜抗真菌藥72抗病毒藥藥物名稱特點利巴韋林光譜抗病毒藥，對多種病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、單純胞疹病毒等有抑制作用；孕婦禁用；最主要的毒性是溶血紅蛋白阿昔洛韋只抑制DNA型病毒。防治單純皰疹病毒皮膚或粘膜感染，也可用于帶狀皰疹病毒感染。口服時應補充足夠的水，防止藥物在腎小管內沉積73抗病毒藥藥物名稱特抗菌藥物的合理使用1《抗菌藥物臨床應用指導原則》診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物，嚴格執行抗菌藥物分級管理制度按照藥物的抗菌藥用特點及其體內過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點定制74抗菌藥物的合理使用1《抗菌藥物臨床應用指導原則》74抗菌藥物的合理使用2“衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知”衛辦醫政發（2009）38號以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理嚴格控制佛奎諾酮類藥物臨床應用嚴格執行抗菌藥物分級管理制度加強臨床微生物檢測及細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制75抗菌藥物的合理使用2“衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有Ⅰ類切口手術一般不予方式用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始及持續時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，術前0.5~2小時內，或麻醉開始時首次給藥，手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑，總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時常見手術預防用抗菌藥物表76Ⅰ類切口手術一般不予方式用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適抗菌藥物分級管理制度非限制使用限制使用特殊使用77抗菌藥物分級管理制度非限制使用77總結回顧國家基本藥物簡介：1983~2009（7版）《國家基本藥物處方集》簡介：307種化學藥品和生物制品205種，中藥102種。由前言、使用說明、總論、各論、附錄索引六部分組成。各論：24章，205種藥物。各論：針對該類藥物或個別藥品在作用或應用方面的個性和共性，并結合于該類要有關疾病關系密切的選藥、用藥、不良反應等問題進行敘述。臨床如何合理用藥：對癥選藥《國家基本藥物臨床應用指南》，適當的用藥（用法、用量、療程），關注患者的依從性（醫患信任關系）抗微生物藥：各類抗生素的共性和個性。《抗菌藥物臨床應用指導原則》嚴格執行抗菌藥物分級管理制度基藥單品介紹：關注藥品信息，提高用藥技巧78總結回顧國家基本藥物簡介：1983~2009（7版）78

恭祝大家：工作快樂！幸福安康！感謝您的聆聽！79感謝您的聆聽！79臨床合理用藥主講人：XXX80臨床合理用藥主講人：XXX1概述藥物是一柄雙刃劍，使用不當致藥源性疾病，錯誤用藥是藥源性疾病一個重要原因。據統計，全世界50%以上的藥品是以不恰當的方式處方、調配和出售的，同時有50%的患者未能正確地使用。

WHO指出全球有1/3患者是死于不合理用藥而非疾病本身，在我國不合理用藥者占用藥的12---32%。81概述藥物是一柄雙刃劍，使用不當致藥源性疾病，錯誤用藥是藥隨著醫藥科技的飛速發展，新藥研發的步伐亦日益加快，新藥品源源不斷面市。據世界衛生組織統計，當今全球上市藥品約2萬種，但“針對所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品僅316種，絕大部分藥品成分相似，重復用藥比比皆是，何況還有10%的假藥，50%無效的藥品。”82隨著醫藥科技的飛速發展，新藥研發的步伐亦日益加快，新藥品源源影響藥品安全性的相關問題藥物的副作用和不良反應質量低下制劑或過期藥品所致傷害假劣藥品所致傷害臨床用藥錯誤所致傷害未知因素所致傷害（如新的非預期副作用、未經臨床試驗特殊人群的用藥反應）83影響藥品安全性的相關問題藥物的副作用和不良反應4國家基本藥物制度按安全、有效、必需、廉價的原則制定基本藥物目錄政府招標組織國家基本藥物的生產、采購和配送，逐步規范同種藥品的名稱和價格降低藥品費用，保證基本藥物的合理使用藥品具有特殊屬性，藥品的生產、流通不能完全依靠市場調節，應體現一定社會公益性質。84國家基本藥物制度按安全、有效、必需、廉價的原則制定基本藥物目國家基本藥物

（EssentialDrugs）臨床必需、有效安全、價格合理、使用方便的藥物根據國家的疾病譜制定“標準治療指南”根據“標準治療指南”遴選和制定“國家基本藥物目錄”85國家基本藥物

（EssentialDrugs）臨床必需、有國家藥物政策（NDP）藥物的可獲得性藥物的可承受性藥物質量的保證藥物的合理使用86國家藥物政策（NDP）藥物的可獲得性7常見臨床用藥錯誤的具體表現用藥錯誤：使用未經處方的處方藥物，或藥物用錯對象錯用藥物劑型、規格或劑量錯用給藥途徑，給藥速率、給藥時間和頻度錯用給藥用期藥物調配錯誤：如藥物濃度配制錯誤藥物使用方法不正確，如注射器具使用前未經消毒處理87常見臨床用藥錯誤的具體表現用藥錯誤：使用未經處方的處方藥物，常見臨床用藥錯誤的具體表現混懸劑服用前未經搖勻藥物用于已知對該藥過敏的患者過度使用注射制劑，特別是靜脈注射制劑過度使用臨床一次用藥種類過多或不用藥品名的同一藥物的重復使用88常見臨床用藥錯誤的具體表現混懸劑服用前未經搖勻9藥物治療錯誤的表現（1）處方錯誤（醫師責任）選藥、劑量、用藥途徑或用法不當；重復處方，用藥間隔時間不當處方權限錯誤（醫師責任）從無處方權人員獲取處方藥品配制錯誤（藥師責任）劑型及處方不符；劑量及處方不符；質量不符（過期或降解）；重新配制不當89藥物治療錯誤的表現（1）處方錯誤（醫師責任）10藥物治療錯誤的表現（2）藥品使用方法錯誤（護士責任）未按預定時間用藥（漏服）未按預定的間隔時間用藥（靜注速度過快，肌注藥誤作靜注）用藥監測錯誤（醫師、藥師責任）腎毒性藥物使用前后未作腎功能檢測慢性病患者加用藥物時，未作藥力復習造成不必要的藥物相互作用治療窗窄小的藥物，未作TDM90藥物治療錯誤的表現（2）藥品使用方法錯誤（護士責任）11藥物治療錯誤的表現（3）藥物治療過程的錯誤處方轉抄錯誤（護士、醫師、藥師有責）電子處方輸入錯誤，手寫處方辨別錯誤藥品分發錯誤（藥師有責）因藥名近似，包裝相似，造成混淆用法說明不清導致患者不能理解（藥師有責）依從性錯誤（患者、藥師責任）患者不按醫囑用藥，及藥師指導不力有關91藥物治療錯誤的表現（3）藥物治療過程的錯誤12不同類型用藥錯誤頻度分析醫囑錯誤56%書面醫囑的轉錄錯誤6%藥品調制錯誤4%藥物使用錯誤34%92不同類型用藥錯誤頻度分析醫囑錯誤56%13導致臨床用藥錯誤的相關因素醫藥工作者工作負荷重、過于疲勞醫藥工作者缺乏相應的專業技術知識和實際經驗醫藥工作者間交流不充分，處方醫囑字跡潦草語言表述不清，以致用藥信息傳遞錯誤醫藥工作者工作環境不佳，光線不足，噪音太大或工作受到頻繁干擾處方用藥種類過多，處方配制、應用過程中劑量需要頻繁換算不同藥品的藥名、包裝和標簽的近似，造成用藥混淆醫院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序經濟利益驅使，致使處方行為扭曲93導致臨床用藥錯誤的相關因素醫藥工作者工作負荷重、過于疲勞14合理用藥概述（1）合理用藥的基本概念以當代藥物和疾病的系統知識和理論為基礎，安全、有效、經濟、適當地使用藥物，這就是合理用藥合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需求，藥物劑量符合他們的個體需要，療程足夠，藥價對患者及其社區最為低廉94合理用藥概述（1）合理用藥的基本概念15合理用藥概述（2）合理用藥的意義和目的

要充分發揮藥物的作用，不僅微觀到個人，而且宏觀到整個國家和社會，不僅發揮經濟效益，還要發揮社會效益合理用藥的基本要素

安全性、有效性、經濟性、適當性（安全、有效、經濟、方便；患者冒較小風險，獲得最大效益和最小經濟負擔）95合理用藥概述（2）合理用藥的意義和目的16合理用藥影響因素正確診斷患者機體狀態、年齡、性別及良好的順應性心、肝、腎、神經系統功能等病生理基礎用藥史、過敏史、遺傳因素（酶缺陷、酶異常）個體化用藥藥物劑型、給藥途徑、方法，使藥物在病變部位發揮治療作用，PK、PD滿足治療需求藥物和機體間相互作用、藥物相互作用96合理用藥影響因素正確診斷17合理用藥的四項標準（WHO2001）費用合理用藥方案能產生最佳的臨床療效盡可能減少或避免不良反應把耐藥性形成的可能性降到最低97合理用藥的四項標準（WHO2001）費用合理18用藥現狀分析不合理用藥的表現A.有病癥未得到治療B.選用藥物不當；如抗生素濫用C.用藥劑量不足、用藥過量或療程過長；D.不適當的合并用藥E.無適應癥用藥F.無必要的使用價格昂貴的藥品98用藥現狀分析不合理用藥的表現19造成不合理用藥的主要原因醫生、藥師：缺少藥物相關知識和信息，缺少定期教育、培訓；患者太多，開處方、檢查、調劑壓力太大；受藥品推銷影響，經濟利益驅動患者：接受不良醫藥廣告宣傳和錯誤信息，文化程度、心理狀態、家庭環境、經濟條件等影響其對藥物治療的依從性藥物供應：無資質供應商、假藥、劣藥、藥品短缺、同品牌品種過多、無序競爭、不正當推銷、誤導消費者藥品管理：法規執行不力、宏觀調控不足99造成不合理用藥的主要原因醫生、藥師：缺少藥物相關知識和信息，WHO標準的意義放在第一條的是“費用合理”，有極強的針對性及現實性放在第三條是關于不良反應的，也是當前的薄弱環節放在第四條是關于遏制耐藥性的，反映了它的緊迫性及戰略性100WHO標準的意義放在第一條的是“費用合理”，有極強的針對性及藥物的合理應用合理用藥的定義：（WHO）患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給要間隔和療程）；這些藥物必需質量可靠、可獲得，而且可負擔得起（對患者和社會的費用最低）。

可得安全有效經濟101藥物的合理應用合理用藥的定義：（WHO）可得22三素一湯抗生素激素維生素輸液

不合理用藥現象嚴重！！102三素一湯抗生素23美國2006年處方量最大的100個藥品中只有6個抗菌藥物阿莫西林（第3）阿齊霉素（第7）頭孢氨芐（第19）左氧氟沙星（第15）環丙沙星（第53）氟康唑（第62）強力霉素（第69）103美國2006年處方量最大的100個藥品中只有6個抗菌藥物阿莫我國臨床分離的細胞耐藥率極高耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分離率高達60%以上歐洲為1%~45%產超廣譜酶（ESBLS+）大腸桿菌占30%以上歐洲在20%以下多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PS）在30%以上歐洲在10%左右全耐藥不動桿菌（PR-AB）在50%以上多重耐藥結核桿菌（X-TB）在40%以上細菌的整體耐藥率在45%左右104我國臨床分離的細胞耐藥率極高耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分常見抗菌藥物的臨床療效逐年降低以慶大霉素、鏈霉素為代表的氨基糖苷類抗生素基層廣泛使用，現抗菌活性已不足50%青霉素類、磺胺類、紅霉素等不足過去的20%頭孢菌素：不同種類頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，及上市初相比，已降低了20%~80%；三代頭孢降低了40%以上，在世界范圍頗為罕見喹諾酮類藥物：臨床應用極為廣泛，耐藥現狀非常突出，其療效僅為上市初的30%~40%105常見抗菌藥物的臨床療效逐年降低以慶大霉素、鏈霉素為代表的氨基耐藥性廣泛存在耐藥性廣泛存在幾乎涉及所有細菌幾乎涉及各個地區及各級醫院耐藥率不斷攀升產生耐藥性的背景復雜多樣食用動物中大量使用抗菌藥物遏制耐藥性的任務既十分困難又非常緊迫！106耐藥性廣泛存在耐藥性廣泛存在27抗菌藥物的不合理應用表現無指征的預防用藥無指征的治療治療用藥抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤給藥途徑、給藥次數及療程不合理等107抗菌藥物的不合理應用表現無指征的預防用藥28抗菌藥物臨床不合理應用的表現用藥適應癥選擇錯誤：輕微呼吸道或消化道感染、病毒感染不可能從抗菌藥物應用中獲益的自限性細菌感染患者應用抗菌藥物選藥錯誤：如對使用窄譜抗菌藥物感染患者，選用廣譜抗菌藥物108抗菌藥物臨床不合理應用的表現用藥適應癥選擇錯誤：輕微呼吸道或抗菌藥物臨床不合理應用的表現細菌性感染患者抗菌藥物使用劑量及療程不足或過度，在經濟不發達的地區，常因負擔不起過重的醫藥費用，而用藥不足，導致抗感染治療不徹底致病菌耐藥性的發生清潔外科手術前后抗菌藥物不適當的預防性應用大量使用尚無證據說明療效、安全性優于常用抗菌藥物的新藥、貴藥109抗菌藥物臨床不合理應用的表現細菌性感染患者抗菌藥物使用劑量及不合理用藥現象嚴重門診處方中抗菌藥物處方比例達31.5%在含有抗生素類藥物的處方中，無細菌性感染治療及預防指征的患者占四分之一（24.2%）當患者向醫師要求處方抗生素時，80.5%的醫師滿足了患者的要求根據藥敏試驗而選擇只占14%110不合理用藥現象嚴重門診處方中抗菌藥物處方比例達31.5%31手術病人圍手術期預防用藥《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定：接受清潔手術者，在術前0.5~2小時內給藥，或麻醉開始時給藥實際情況——手術病人圍手術期需要預防用藥者能于術前2小時內給藥約為30.4%約17.4%術前用藥大于2小時多數病人（52.2%）的手術預防用藥時間仍在術后才開始111手術病人圍手術期預防用藥《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定：接抗菌藥物濫用的危害導致嚴重毒副反應誘導細菌耐藥產生、導致抗菌藥物失效浪費醫療資源、增加患者的負擔112抗菌藥物濫用的危害導致嚴重毒副反應33抗菌藥物使用的理想目標有效控制感染，達到最佳療效有效預防和減少抗菌藥物的毒副作用劑量和療程合理，防止產生耐藥菌株避免導致病人體內正常菌群失調選藥、給藥途徑、給藥方式合理113抗菌藥物使用的理想目標有效控制感染，達到最佳療效34正常合理應用抗菌藥物提高療效降低不良反應發生率減少或減緩細菌耐藥性發生114正常合理應用抗菌藥物提高療效35改善抗菌藥物臨床應用的措施響應“WHO遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰略”，設置機構檢測抗菌藥物臨床應用及耐藥菌株使用《抗菌藥物臨床應用指導原則》，開展繼續教育實行抗菌藥物分級管理完善診斷措施，避免不必要的使用抗菌藥物切實推進藥品分類管理115改善抗菌藥物臨床應用的措施響應“WHO遏制抗微生物藥物耐藥性不合理用藥的表現——人的因素人的因素A.醫師因素合理用藥的臨床基礎是：正確診斷；充分了解疾病的病理生理狀況；掌握藥物及其代謝物在正常及疾病時的藥理學、生物化學和藥動學性質；制定正確的藥物治療方案和目標，正確實施藥物治療，獲得預定的治療結果。不合理用藥的主要原因：1.醫術和治療學水平不高2.缺乏藥物和治療學知識3.知識信息更新不及時4.責任心不強5.臨床用藥監控不到6.醫德醫風不正116不合理用藥的表現——人的因素人的因素37不合理用藥的表現——人的因素B.藥師因素1.審查處方不嚴2.調劑配發錯誤3.用藥指導不利4.協作和交流不夠C.護士因素

1.未正確執行醫囑

2.使用了治療不合格的藥品

3.臨床觀察、檢測、報告不力

4.給藥操作失當

D.病人因素病人不依從117不合理用藥的表現——人的因素B.藥師因素38不合理用藥的表現——藥物因素藥物因素聯合用藥主要達到五方面目的：分別治療同一病人并存的多種疾病；增強主藥的療效；避免或減輕主藥的某些不良反應；提高機體對藥物的耐受性；延緩病原體產生耐藥性118不合理用藥的表現——藥物因素藥物因素39不合理用藥的表現——外界因素外界因素國家的衛生保健體制、藥品監督管理等；企業的經營思想和策略等；個人的道德觀念等。119不合理用藥的表現——外界因素外界因素40不合理用藥的后果1.延誤疾病治療2.浪費醫藥資源3.產生藥物不良反應甚至藥源性疾病4.釀成藥療事故：藥療事故分為三個等級120不合理用藥的后果1.延誤疾病治療41合理用藥的原則1.確定診斷，明確用藥目的明確診斷室合理用藥的前提，應該盡量認清病人疾病的性質和病情嚴重的程度，并據此確定當前用藥所要解決的問題，從而選擇有針對性的藥物和合適的劑量，制定適當的用藥方案，在診斷明確以前常常必需采取一定的對癥治療，但應注意不要因用藥而妨礙對疾病的進一步檢查和診斷嚴格掌握適應癥、禁忌癥、正確選擇藥物如抗生素、腎上腺皮質激素121合理用藥的原則1.確定診斷，明確用藥目的42合理用藥的原則制定詳細的用藥方案要根據初步選定擬用藥物的藥效學和藥動學知識，全面考慮可能影響該藥作用的一切因素，揚長避短，仔細制定包括藥劑量、給藥途徑、投藥時間、療程長短，以及是否聯合用藥等內容的用藥方案，并認真執行之。122合理用藥的原則制定詳細的用藥方案43合理用藥的原則及時完善用藥方案用藥過程中既要認真執行已定的用藥方案，又要隨時仔細觀察必要的指標和試驗數據，以求判定藥物的療效和不良反應，并及時修訂和完善原定的用藥方案，包括在必要時采取新的措施。123合理用藥的原則及時完善用藥方案44合理用藥的原則少而精和個體化——明確聯合用藥的目的任何藥物的作用都有兩面性，既有治療作用，又有不良反應，藥物的相互作用更為復雜，既可能提高療效，對病人有利，因其病情不同隊藥物作用的敏感性也不同，這就使情況更為復雜，因此，用藥方案要強調個體化，除去經過深思熟慮認為必要的聯合用藥外，原則上應抱“可用不可用的藥物盡量不用”的態度，爭取能用最少的藥物達到預期的目的，這里所說的“少用藥”并非考慮節約或經濟問題，主要的是要盡量減少藥物對機體功能的不必要的干預和影響。明確聯合用藥的目的，能一種藥物治療的疾病決不加用另外的藥物。124合理用藥的原則少而精和個體化——明確聯合用藥的目的45合理用藥的原則增強療效1.磺胺類藥物+甲氧芐啶：在細菌葉酸代謝過程中呈雙重阻斷，抗菌力增加，抗菌譜擴大，2.青霉素類+氨基糖苷類抗生素：青霉素類妨礙細胞壁合成，增加氨基糖苷類進入細菌胞內，增強殺菌作用3.棒酸+阿莫西林：棒酸抑制β-內酰胺酶，使阿莫西林對耐藥株仍有效125合理用藥的原則增強療效46合理用藥的原則4.亞胺培南+脫氫肽酶抑制劑西拉司丁：能保持亞胺培南在泌尿道強大的抗菌力5.佛尿嘧啶（5Fu）+醛氫葉酸：可增加藥物及TMPS酶的結合，而增強抗癌效果6.胍乙啶、米諾地爾、二氮嗪等+利尿藥7.沙丁胺醇+茶堿：可收到相加的療效126合理用藥的原則4.亞胺培南+脫氫肽酶抑制劑西拉司丁：能保持亞合理用藥的原則降低毒性和減少副作用1.異煙肼及維生素B6合用可減少異煙肼引起的神經系統毒性2.氨茶堿及鎮靜催眠藥合用以減少氨茶堿的中樞興奮作用等3.降壓藥及利尿藥既增強降壓作用，又減少了降壓藥引起水鈉潴留的不良反應4.氫氯噻嗪及氨苯蝶啶合用可增強利尿作用，又可防止氫氯噻嗪引起低血鉀5.甲氨蝶呤及醛氫葉酸在抗癌方面，用大量甲氨蝶呤可增強療效，并家用醛氫葉酸以減輕其骨髓抑制127合理用藥的原則降低毒性和減少副作用48合理用藥的原則延緩耐藥性的發生抗結核病治療的聯合用藥異煙肼+鏈霉素+對氨基水楊酸鹽或利福平+乙胺丁醇等128合理用藥的原則延緩耐藥性的發生49提倡合理使用注射制劑WHO基層醫療機構用藥調研指標中將臨床注射用藥使用率列為指標之一注射劑的過度使用，是引發ADE的潛在因素注射劑的過度及不規范的注射操作：是血源傳染病的重要途徑注射劑過度使用，浪費醫藥資源，增加患者負擔129提倡合理使用注射制劑WHO基層醫療機構用藥調研指標中將臨床注抗菌藥物的合理使用我國臨床，抗菌藥物用量大，范圍廣使用量、銷售量列前15位的藥品中，抗菌藥物有10種住院患者抗菌藥物費用占費用的50%以上。抗菌藥物濫用源于抗菌藥物的不合理使用，自我藥療中的濫用及養殖業中的濫用抗菌藥物不合理使用增加ADRs和嚴重藥源性疾病我國每年新增聾啞兒3萬，50%及藥物有關，其中疑為氨基苷類達83%。ADR統計中40%~60%由抗生素引發。130抗菌藥物的合理使用我國臨床，抗菌藥物用量大，范圍廣51抗菌藥物應用現狀高應用率高耐藥性高不合理率高失敗率高經費開支131抗菌藥物應用現狀高應用率52高應用率住院病人應用率在70%~90%之間者，約占全國醫院的60%左右應用率在50%~70%之間者，約占全國醫院的30%以上應用率在50%以內者，僅占全國醫院的10%以內132高應用率住院病人應用率在70%~90%之間者，約占全國醫院的我國醫院抗菌藥物使用強度高按照WHO推薦的藥物應用日處方協定劑量（defineddailydosesDDD）計算：我國83家醫院2005年86DDD/100人/天（平均每天100名住院患者消耗86份抗菌藥）歐洲15個國家2002年21DDD/100人/天土耳其15個醫院2003年52.64DDD/100人/天

衛生部最新規定應低于40DDD133我國醫院抗菌藥物使用強度高按照WHO推薦的藥物應用日處方協定如何合理用藥1、對癥選藥▲按《國家基本藥物臨床應用指南》選用▲對熟悉藥物的特性（藥效學、藥動學、主要的不良反應，嚴重的藥物相互作用等）▲考慮患者的自身情況基礎疾病、特殊病理生理狀態▲考慮到藥物的價格效益比，盡量選用療效相似而價格低廉的藥物2、適當的劑型、適當的劑量和適當的療程3、關注患者用藥的依從性134如何合理用藥1、對癥選藥55抗微生物藥

（按化學結構或所作用的微生物分類）1.青霉素類2.頭孢菌素類3.氨基糖苷類4.大環內酯類5.其他抗生素類6.磺胺類7.喹諾酮類8.抗真菌藥9.硝基呋喃類10.抗病毒藥11.抗結核藥12.抗麻風藥135抗微生物藥

（按化學結構或所作用的微生物分類）1.青霉素類5抗菌藥物的作用機制1.抑制細胞壁的合成2.影響細胞膜的通透性3.影響胞漿內生命物質的合成--抑制蛋白質合成--影響葉酸代謝--影響核算代謝136抗菌藥物的作用機制1.抑制細胞壁的合成57青霉素類藥物共性作用于細胞的細胞壁，毒性小人體的細胞無細胞壁只有細胞膜，因此青霉素類藥物對人體無較大損害細菌繁殖期殺菌劑易引起過敏反應，用前必需皮試時間依賴性

137青霉素類藥物共性作用于細胞的細胞壁，毒性小58青霉素類藥物的皮試極少數高敏患者可在皮膚試驗時發生過敏性休克，常于注射后數秒至數分鐘內出現，應立即按過敏性休克搶救方法進行救治（腎上腺素）試驗用藥含量要準確（500iu/ml），配制后在冰箱中保存不應超過24小時更換同類藥物或不同批號或停藥3天以上，須重新做皮內試驗138青霉素類藥物的皮試極少數高敏患者可在皮膚試驗時發生過敏性休克各種青霉素的特點1藥品名稱特點青霉素主要作用于不產青霉素G+菌、G-菌，嗜血桿菌屬及各種致病螺旋體等，用于溶血性鏈球菌引起的咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、心內膜炎、丹毒、蜂窩織炎、產褥熱等；肺炎球菌引起的肺炎、中耳炎、腦膜炎、菌血癥等；梭狀芽孢桿菌引起的破傷風、氣性壞疽等，白喉、炭疽、回歸熱、梅毒、鉤端螺旋體病，不產青霉素酶的葡萄球菌感染苯唑西林耐青霉素酶，主要作用于產酶金葡菌和表葡菌所致的各種感染，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染無效，對中樞感染不適用氨芐西林廣譜抗生素，對G+菌及青霉素近似，對腸球菌的作用較優，對耐青霉素的金黃色葡萄球菌無效，革蘭陰性菌中淋球菌、腦膜炎球菌、流感桿菌、百日咳桿菌、大腸桿菌、傷寒副傷寒桿菌、痢疾桿菌、奇異變形桿菌、布氏桿菌等對本品敏感，但易產生耐藥性。銅綠假單胞菌（PA）對本品不敏感。在膽汁濃度高，皮疹發生率高，傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染不宜使用。139各種青霉素的特點1藥品名稱各種青霉素的特點2藥品名稱特點哌拉西林抗假單胞菌青霉素：對G+菌的作用和氨芐西林相似，對G-菌作用強，對PA有效，不耐酶阿莫西林抗菌譜及氨芐西林相同，但耐酸性、殺菌作用強，和氨芐西林有完全的交叉耐藥性阿莫西林—克拉維酸阿莫西林及β內酰胺酶抑制劑克拉維酸的復方制劑。抗菌譜廣、作用強。孕婦禁用140各種青霉素的特點2藥品名稱頭孢菌素類共性作用于細菌的細胞壁，毒性小細菌繁殖期殺菌劑易引起過敏反應，是否需皮試，按企業產品說明書行事。用前一般不需皮試（特殊情況除外），對青霉素過敏者慎用。時間依賴性141頭孢菌素類共性作用于細菌的細胞壁，毒性小62各種頭孢菌素的特點藥品名稱特點頭孢唑林一代頭孢，對G+菌作用強，對G-菌作用弱，有腎毒性（及其他腎毒性藥物聯用時）頭孢氨芐一代口服頭孢，作用稍弱頭孢呋辛鈉二代頭孢，對G+菌作用比一代頭孢稍弱，對G-菌作用稍強，對β內酰胺酶穩定，幾乎無腎毒性，能透過血腦屏障。可口服，應餐后正片吞服，小兒不宜頭孢曲松鈉三代頭孢，對G-菌作用強，對G+菌作用稍弱，半衰期長（8h），易透過血腦屏障，40%自膽汁排出142各種頭孢菌素的特點藥品名稱氨基糖苷類特點：

1.對需要G-桿菌和G+球菌作用強，對銅綠假單胞菌有效，對G-球菌作用差，對厭氧菌和鏈球菌無效

2.靜止期殺菌劑：濃度依賴性

3.口服難吸收

4.耳、腎毒性大，有神經-肌肉阻滯毒性基藥品種阿米卡星耐酶慶大霉素143氨基糖苷類特點：64大環內酯類特點：1.對G+球菌、百日咳桿菌、軍團菌、gouduanluoxuant、肺炎支原體、立克次體和衣原體等有效，對G-菌作用差。2.生長期抑菌劑，奔雷的藥物間有較密切的交叉耐藥性3.主要不良反應為惡心、嘔吐等消化道反應，有肝毒性，靜脈