內科(nèikē)護理學-肺結核第一頁，共52頁。肺結核是本世紀嚴重危害人類健康的主要傳染病，是全球(quánqiú)關注的公共和社會問題，是我國重點控制的主要疾病之一。

WHO把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯等22個國家列為結核病高負擔、高危險性國家。我國目前的結核病病人數量居世界第二。第二頁，共52頁。一、疾病(jíbìng)概述肺結核〔PTB〕是結核分枝桿菌〔簡稱結核菌〕引起的肺部慢性傳染性疾病。結核菌可侵入全身(quánshēn)多個器官，但以肺部最常見。根本病理特征為滲出、干酪樣壞死及增生性反響，可伴有空洞形成。臨床上常用低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身(quánshēn)病癥及咳嗽、咯血等呼吸道病癥。痰中帶菌病人是肺結核重要的傳染源。第三頁，共52頁。〔一〕病因(bìngyīn)及發病機理1、結核分支桿菌：涂片染色具有抗酸性〔抗酸桿菌〕，結核菌為需氧菌，適宜溫度37度左右，，生長速度慢。〔1〕菌體成分及生物活性①類脂質—在人體內能引起單核細胞、上皮樣細胞、淋巴細胞浸潤而形成結核結節，還能使結核病變發生干酪壞死，形成空洞。②蛋白質—是結核菌素的主要成分，可引起皮膚變態(biàntài)反響。③多糖—引起某些免疫反響，是抗原物質的主要成分。第四頁，共52頁。〔2〕有耐藥性：耐藥為結核菌的重要生物學特性，分為原發性耐藥和繼發性耐藥。〔3〕對外界理化因素的抵抗力強：耐寒(naihán)、耐枯燥、耐潮濕。2.分型：人型、牛型、鼠型第五頁，共52頁。3、人體(réntǐ)的反響性〔1〕免疫力非特異性免疫力〔天然或自然免疫力〕特異性免疫力〔后天性免疫力〕：通過接種卡介苗或受結核感染獲得，對結核菌有特異性的抵抗力。〔2〕變態反響：結核桿菌侵入人體(réntǐ)后4～8周，機體發生〔遲發型〕變態反響。結核病變態反響表現為病灶局部潰瘍、壞死、經久不愈。第六頁，共52頁。〔3〕初次感染與再次感染科赫〔Ｋoch〕現象:1890年Koch觀察(guānchá)，將一定量的結核菌皮下注射到未感染結核的豚鼠，〔最初幾天無反響〕10-14天后出現局部紅腫、潰瘍、長期不愈合，結核菌大量繁殖，到達局部淋巴結，使局部淋巴結腫大，并沿淋巴結及血液循環向全身播散，豚鼠多數死亡。這些現象說明豚鼠初染結核菌無免疫力。第七頁，共52頁。如果用同樣劑量(jìliàng)的結核菌注射到4-6周前受少量結核菌感染的豚鼠皮下，反響顯然不同于第一次。2-3天局部出現紅腫、潰瘍、壞死等劇烈反響，但不久結痂愈合。局部淋巴結不腫大，無全身播散，也不死亡。這種現象表示再次感染結核菌的豚鼠已有免疫力。次現象稱為“科赫〔Koch〕現象〞,它反映了機體對結核菌初次感染與再次感染所表現出的不同反響。第八頁，共52頁。第九頁，共52頁。4、肺結核的發生開展感染后的結核病的開展與轉歸取決于結核菌的數量、毒力、免疫力及變態反響的強弱。結核病進展惡化結核病不易發病人體抵抗力較強時，病變可以吸收(xīshōu)或鈣化。第十頁，共52頁。〔二〕感染(gǎnrǎn)途徑1．呼吸道傳播(chuánbō)主要感染途徑。〔1〕飛沫傳播(chuánbō)〔2〕塵埃傳播(chuánbō)2．消化道感染次要感染途徑。3．血行感染經血傳播(chuánbō)至其他器官等4.其他感染途徑：皮膚、泌尿生殖系統傳染源是痰中帶菌的肺結核病人〔尤其(yóuqí)是痰涂片陽性、未經治療者〕第十一頁，共52頁。〔三〕病理(bìnglǐ)根本病理變化：1、滲出為主的病變(bìngbiàn)：炎癥初期或病變(bìngbiàn)惡化復發時2、增生為主的病變(bìngbiàn)：菌量少、毒力低、變態反響弱時，主要表現為結核結節〔典型的結核結節形成是結核病的特征性改變〕3、干酪壞死為主病變(bìngbiàn)：：菌量多、毒力強、免疫力低、變態反響強時出現。第十二頁，共52頁。〔四〕臨床表現1、病癥〔1〕全身病癥：午后低熱、夜間盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等。當肺部病灶急劇(jíjù)進展播散時，可有高熱，婦女可有月經失調或閉經。第十三頁，共52頁。〔2〕呼吸系統病癥：

①咳嗽咳痰：多為干咳或咳少量粘液痰，伴繼發感染時，痰可呈膿性。

②咯血：約有1/3病人有不同程度的咯血。

③呼吸困難：慢性重癥肺結核、肺功能(gōngnéng)減退時，可出現漸進性呼吸困難；并發氣胸或大量胸腔積液時，那么有出現的呼吸困難。④胸痛：炎癥涉及胸膜時，相應胸壁出現疼痛。第十四頁，共52頁。〔3〕其他：頭痛、惡心、嘔吐(ǒutù)、腦膜刺激征，提示結腦。第十五頁，共52頁。2、體征〔1〕病灶(bìngzào)小：無異常體征。〔2〕病灶(bìngzào)大：患側實變體征。病變范圍較大空洞形成可有相應肺實變(患側呼吸運動減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減低)及空洞體征，肺結核好發于上葉尖后段，故肩胛間區或鎖骨上下部位聽到細濕啰音有一定診斷價值第十六頁，共52頁。3、臨床分型〔1〕原發型肺結核 初次感染結核菌引起，常見于小兒，首先在肺部形成滲出性炎性病灶〔原發病灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部〕，繼而引起淋巴管炎和肺門淋巴結炎。病癥多輕微而短暫，類似感冒，有低熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕等。X線可見(kějiàn)肺部原發灶呈(啞鈴狀陰影)、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大——原發綜合征。第十七頁，共52頁。〔2〕血行播散型肺結核本型為各型肺結核中較嚴重者。兒童多由原發型肺結核開展而來，成人多繼發于肺或肺外結核病灶破潰至血管而引起。發病急驟，全身毒血病癥重，如高熱、盜汗、氣急、發紺等，并發腦膜炎時出現腦膜刺激(cìjī)征。X線可見兩肺粟粒狀陰影，分布均勻，密度一致，大小相近；第十八頁，共52頁。第十九頁，共52頁。第二十頁，共52頁。〔4〕結核(jiéhé)性胸膜炎：包括結核(jiéhé)性干性胸膜炎、結核(jiéhé)性滲出性胸膜炎、結核(jiéhé)性膿胸。〔5〕其他肺外結核(jiéhé)：按部位和器官命名，如骨關節結核(jiéhé)、腎結核(jiéhé)、腸結核(jiéhé)等。〔6〕菌陰肺結核(jiéhé)：3次涂片及1次培養陰性的肺結核(jiéhé)。回憶：肺結核(jiéhé)臨床分哪六型？第二十一頁，共52頁。4、實驗室及其他檢查〔1〕痰結核菌檢查痰直接涂片找結核菌：是診斷的主要依據(yījù)，陰性不能排除結核；痰培養：作為結核病診斷的金標準，可同時做藥敏，培養時間2～6周；PCR檢查：敏感性高，但有假陰性和假陽性。第二十二頁，共52頁。〔2〕影像學檢查胸部X線：是診斷肺結核的重要方法，是判斷病情(bìngqíng)開展、治療效果及肺結核分型的主要依據。肺部CT：可發現微小或隱蔽性病灶。第二十三頁，共52頁。〔3〕結核菌素試驗結核菌純蛋白衍生物〔PPD〕方法：在左前臂屈側中部皮內注射〔5U〕結果判斷：48～72小時后測量皮膚硬結直徑〔不是紅暈直徑〕,＜4mm為陰性；5～9mm為弱陽性(yángxìng)；10～19mm為陽性(yángxìng)；＞20mm或有水泡、壞死為強陽性(yángxìng)第二十四頁，共52頁。第二十五頁，共52頁。第二十六頁，共52頁。結素試驗陽性：成人PPD試驗陽性僅表示曾受TB感染或接種過卡介苗，不表示一定患病。結素試驗對嬰幼兒診斷價值大于成人。3歲以下強陽性，視為新近感染活動性結核應治療。PPD試驗從小到大，要考慮結核感染。結素試驗陰性：機體未感染結核。機體處于變態反響(fǎnxiǎng)前期；免疫力下降，如應用糖皮質激素或免疫抑制劑，病情嚴重等等第二十七頁，共52頁。〔4〕其他檢查血沉：快纖維(xiānwéi)支氣管鏡檢查和取活組織做病理檢查血常規：貧血第二十八頁，共52頁。〔四〕治療(zhìliáo)要點1、化學治療〔簡稱化療〕〔1〕化療原那么：“5大原那么〞早期：以A菌群為主，藥效好規律：按時按量用藥，防耐藥全程：堅持規定療程，防復發適量(shìliàng)：保證有效，減少毒副作用聯合：防耐藥菌產生第二十九頁，共52頁。〔2〕常用(chánɡyònɡ)抗結核藥異煙肼〔N〕第三十頁，共52頁。〔3〕標準化治療方案新病例治療方案分兩個階段：強化期：2個月，主要是殺滅大量繁殖的結核菌；穩固(wěngù)期：4～6月，去除剩余菌并防止復發。第三十一頁，共52頁。我國推薦的化療方案：1〕每天用藥方案：〔2HRZE/4HR〕強化期：前2個月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服。穩固(wěngù)期：后4個月異煙肼、利福平頓服。2〕間歇用藥方案〔2H3R3Z3/4H3R3〕強化期：前2個月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔天一次或每周3次。穩固(wěngù)期：后4個月異煙肼、利福平，隔天一次或每周3次。第三十二頁，共52頁。〔4〕頓服及間歇化學治療研究發現，抗結核藥物血中頂峰濃度(nóngdù)的殺菌作用優于經常性維持低藥物濃度(nóngdù)水平。每天1次頓服要比2次以上服藥所產生的頂峰血藥濃度(nóngdù)高3倍，所以對抗結核治療，間歇治療比持續治療效果好。第三十三頁，共52頁。2、對癥治療〔1〕咯血：小量(xiǎoliàng)咯血：休息、止咳、鎮靜；中等或大量咯血：嚴格臥床休息，用止血藥〔如腦垂體后葉素〕，胸部放冰袋，配血備用；取側臥位，輕咳排出氣管內積血；必要時纖維支氣管鏡止血。第三十四頁，共52頁。〔2〕糖皮質激素在結核病應用：主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用于結核性毒性病癥嚴重者。必須確保在有效抗結核藥物治療的情況下使用。〔3〕肺結核外科手術治療：適應癥是合理化療無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊(dàkuài)干酪灶、結核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者。第三十五頁，共52頁。二、護理(hùlǐ)〔一〕護理評估1、健康(jiànkāng)史：有無肺結核病人接觸史，疫苗接種史，糖尿病史2、身體狀況：〔1〕病癥：肺結核全身毒血病癥，呼吸系統病癥〔2〕體征：肩胛區鎖骨上下聞及細濕羅音〔3〕實驗室檢查：痰液結核菌、胸部X線、結核菌素試驗第三十六頁，共52頁。3、心理(xīnlǐ)-社會狀況：病人與社會隔離，感到焦慮、孤獨，悲觀厭世等第三十七頁，共52頁。〔二〕護理(hùlǐ)診斷/問題1、知識缺乏：缺乏有關肺結核方面的知識，缺乏指導或缺少信息來源(láiyuán)；2、體溫過高：與TB感染有關；3、營養失調：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關；4、有傳染的危險：與結核菌隨痰排出有關；5、潛在并發癥：咯血、肺心、呼衰、氣胸、窒息等第三十八頁，共52頁。〔三〕護理(hùlǐ)目標1.病人對結核病有正確的認識，主動配合藥物治療和消毒隔離；2.體溫正常，機體營養狀況改善(gǎishàn)；3.病癥消失，情緒穩定，對治療疾病有信心。第三十九頁，共52頁。〔四〕護理(hùlǐ)措施1、休息與環境：輕癥或恢復期病人，不必嚴格限制活動；有高熱(gāorè)、中毒病癥明顯及咯血者應臥床休息。2、飲食護理：高熱(gāorè)量？高蛋白質？高維生素飲食？鼓勵多飲水？第四十頁，共52頁。3、病情觀察：觀察生命體征、有無咯血先兆,觀察咯血量、顏色、性質及出血速度，每周測體重1次并記錄，觀察病人營養狀況的改善(gǎishàn)情況。復查血常規〔紅細胞、血紅蛋白等〕。4、用藥護理：催促病人按化療方案用藥，不遺漏或中斷，向病人說明用藥過程中可能出現的不良反響，并注意觀察有無鞏膜黃染、肝區疼痛及胃腸道反響等，發現異常隨時報告醫生并協助處理。第四十一頁，共52頁。5、對癥護理：發熱盜汗的病人及時擦洗更換衣服。咯血護理:守護并撫慰病人，消除緊張情緒，安靜休息，采取(cǎiqǔ)患側臥位。遵醫囑使用止血藥物：腦垂體后葉素5～10U緩慢靜注，靜脈點滴維持。小量鎮靜劑、止咳劑。但年老體弱、肺功能不全者要慎用強鎮咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發生窒息。大量咯血者需絕對臥床休息，保持病室安靜，暫禁食。向病人解釋咯血時絕對不能屏氣，以免誘發喉頭痙攣，導致窒息。

第四十二頁，共52頁。窒息搶救：保持呼吸道通暢：立即置病人于頭低足高45度俯臥位，輕拍背部以利血塊排出。去除口、鼻腔內血凝塊，或迅速用鼻導管接吸引器插入氣管內抽吸，以去除呼吸道內的積血。必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣管血塊去除后，假設病人自主呼吸未恢復，應行人工呼吸；給高流量(liúliàng)吸氧遵醫囑應用呼吸中樞興奮劑需密切觀察病情變化，監測血氣分析和凝血機制，警惕再次窒息的可能第四十三頁，共52頁。6、抽液護理配合醫生抽取結核性胸膜炎胸腔積液，按要求留取(liúqǔ)標本，及時送檢。7、心理護理護士應耐心講解疾病知識，堅持合理、全程化療。第四十四頁，共52頁。〔五〕健康(jiànkāng)教育1、僅早控制(kòngzhì)傳染源：接觸者應及早檢查2、做好隔離、預防傳染：〔1〕宣傳教育，消毒隔離的重要性〔2〕隔離：呼吸道隔離，每日紫外線照射消毒，噴嚏咳痰用紙巾包好后燃燒，餐具、痰杯定期消毒。〔3〕預防：對適齡人群接種卡介苗，密切接觸者服異煙肼預防第四十五頁，共52頁。3、用藥(yònɡyào)指導：堅持合理、全程化療，才可完全康復。告知病人,不