膿毒癥休克的中西醫

結合治療進展青海省中醫院急診

曹得勝

膿毒癥（Sepsis）是由感染因素引起的損害性全身炎癥反應綜合征，嚴重時可導致器官功能障礙綜合征和（或）循環衰竭。膿毒癥并不依賴致病菌和毒素的存在而進展變化，病情嚴重程度取決于機體的反應性，其反應機制一旦啟動遵循自身規律發展。膿毒癥發病現狀

據統計，全世界每天約有14000人死于膿毒癥，其中嚴重膿毒癥的病死率高達30～70%。對危重病患者的研究顯示膿毒癥發病率為15.7%，其中61.1%進一步發展為MODS，病死率為30.6%。因膿毒癥死亡的絕對數字呈上升趨勢，其已成為臨床急危重病患者死亡的主要原因之一。

2001年華盛頓召開了由危重病醫學會（SCCM）、歐洲加強治療醫學會（ESICM）、美國胸科醫師協會（ACCP）、美國胸科學會（ATS）和外科感染學會（SIS）等五個學術團體共同組辦的國際膿毒癥會議，提出用于膿毒癥診斷的擴展癥狀和體征列表，及膿毒癥分段診斷的PIRO系統。

2002年10月，歐洲危重病協會（ESICM）、危重病醫學會（SCCM）和國際膿毒癥論壇提出了《巴塞羅那宣言》，共同呼吁采取措施，爭取在5年內將膿毒癥的死亡率25%怎么辦？研發新的抗生素繼續制定和出臺各種指南中醫中藥參與

《黃帝內經》“今夫熱病皆傷寒之類也”

漢張仲景，六經辨證與《傷寒論》

清葉天士，衛氣營血辨證與《溫熱論》

早在上世紀70年代，以王今達教授為代表的中西醫結合學者，通過大量的臨床研究，提出了對嚴重感染應采用“細菌—毒素—炎性介質”并治的學說，總結了膿毒癥治療的“三證三法”毒熱證——清熱解毒法；瘀血證——活血化瘀法；急性虛證——扶正固本法，一定程度上使病死率降低，顯示了中西醫結合在防治膿毒癥中的優勢地位早期診斷，早期截斷療法（預防MODS與膿毒性休克的發生）

早在2000多年前成書的《黃帝內經》中就提出“治未病”的理論：未病先防，此對預防而講；二：即病防變，防止疾病向縱深發展及其變化。膿毒癥發病急驟，病情危重，進展迅速，預后不良，所以應在膿毒癥初期節段截斷其病勢，控制失控的炎癥反應、阻斷炎癥介質產生的“瀑布樣反應”，以防發生惡化，是膿毒癥治療的要旨。中醫——正虛毒損，絡脈瘀滯，氣機逆亂，臟腑功能衰竭；西醫——全身炎癥反應綜合征，毛細血管內微栓形成，影響組織灌注。膿毒癥的中西醫發病理論

虛乃本氣自虛，實是邪氣內盛；

發熱、呼吸急促——實邪內盛之象，

臟器功能受損——本氣自虛。邪實的變化與治療毒是中醫學的廣義“邪實”的總稱，包括了熱毒、瘀毒、痰毒等；因此其基本的治療方法為：清熱解毒、活血解毒、化痰解毒活血解毒法

血必靜注射液是我國唯一通過Ⅱ、床試驗的治療膿毒癥的中藥新藥，該藥具有明確的拮抗內毒素、拮抗炎性介質的作用。血必凈注射液50ml-100ml加0.9%生理鹽水100ml靜脈點滴，每天2次。

對MODS患者內毒素血癥和血管內皮細胞功能的影響發現，血必凈治療組與常規治療對照組30例28天病死率比較，對照組死亡18例，血必凈治療組死亡10例，病死率差別有統計學意義（P<0．05)。血必凈并可保護受損的內皮細胞，改善微循環，降低血漿TM及VwF的含量，改善患者血內毒素水平。清熱解毒法雙黃連、熱毒清、熱毒平，痰熱清等方劑對輕癥膿毒癥有較好療效。新雪丹、清開靈注射液等對于高熱，伴有神志恍惚或煩躁的患者有較好的療效。大黃大黃有多種藥理效應，除能保護腸黏膜屏障、有效緩解中毒性腸麻痹、提高危重患者對胃腸營養的耐受性外，還能拮抗SIRS、清除氧自由基、減輕腸源性肺損傷。實驗證實大承氣湯（大黃、芒硝、厚樸、枳實）能明顯降MODS大鼠中內毒素水平，減少了血液和腸組織中腫瘤壞死因子的含苣，減輕腸黏膜的病理損害。臨床上通里攻下法大承氣湯、大黃治療“肺與腸道”功能障礙，具有良好效果。

虛—本氣自虛

臟腑功能受損

虛證：當患者出現休克的早期表現如心率加快、尿量減少、大汗淋漓、面色蒼白、神情淡漠、血壓改變等即可診斷脫證，及早應用回陽固脫、益氣養陰法等治療。

參附注射液治療嚴重膿毒血癥和膿毒性休克早期復蘇有效和較為安全，且能減少血管活性藥物的應用。結論參麥注射液

參麥注射液由人參、麥冬組成，主要用于氣陰兩虛的厥、脫證，臨床表現為四肢厥冷，大汗淋漓，神情淡漠或煩躁不安，喘息氣微。具有大補元氣、益氣固脫之功效。

臨床試驗觀察參麥注射液對20例多臟器功能障礙綜合征患者氧合功能的影響，在采用常規治療的基礎上加用參麥注射液100mL，靜滴，1次／d，并與對照組17例進行對照；比較兩組氧分壓、氧飽和度并計算氧合指數、觀察血乳酸含量等指標的變化以及患者脫機率及死亡率。結果參麥注射液治療組與對照組比較，血氣分析及氧合指數、心率、呼吸、血乳酸含量及患者脫機率及死亡率比較差異有顯者性。

嚴重膿毒血癥感染性休克的抗感染、擴容、糾酸、升壓、激素等傳統治療指南，然而研究表明，大劑量抗生素的使用，并沒有降低感染性休克的病死率，相反帶來一些隱患，如增加內毒素的釋放、促進細胞因子的產生、耐藥菌的產生中西醫結合、優勢互補的優勢：1、對炎性細胞因子有拮抗作用，阻斷或減弱內毒素及其誘導產生的細胞因子的毒害損傷作用——解毒、攻下；2、救治急性虛證與恢復機體自我調節機制——扶正；3、更有效地防治彌散性血管內凝血——活血化瘀。

中醫藥解毒