腹部檢查宜昌市中心人民醫院三峽大學第一臨床醫學院王清體格檢查的基本要求1、器具齊備。站在病人右側,向病人問侯，告之查體注意事項。2、檢查的內容全面系統3、檢查的順序應從頭到足4、遵循全身檢查的內容和順序形成自己的體檢習慣5、檢查時面對具體病例應注意原則的靈活性6、一般檢查順序7、邊查邊想，正確評價，邊問邊查，核實補充8、掌握檢查的進度和時間（細節）/nj120檢查腹部的基本檢查法視、觸、叩、聽腹部體表標志與區分體表標志（見圖）腹部分區四區法:通過臍劃一水平線與垂直線，將腹部劃分為四個區。九區法用兩條水平線和兩條垂直線將腹部劃分為九個區。

第一節視診(一)腹部外形全腹膨隆

腹腔積液蛙腹

胃腸脹氣球腹

巨大腹部包塊局部膨隆（二）呼吸運動正常腹壁隨呼吸運動而上下起伏，男性及兒童以腹式呼吸為主，女性則以胸式呼吸為主：當有腹膜炎時，膈肌麻痹，大量腹水或劇烈腹痛等，均可使腹式呼吸運動減弱或消失。肝硬化（門靜脈高壓）下腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞(五)腹壁其他情況注意有無皮疹、色素沉著、腹紋、瘢痕及臍部情況。腹壁上有玫瑰疹見于傷寒早期。腹紋，多分布于下腹部。

白色腹紋見于妊娠后期，過度肥胖因腹壁真皮裂開所致，紫紋見于腎上腺皮質功能亢進或長期服激素者。瘢痕多為腹部外傷或手術后引起第二節觸診內容：腹壁緊張度、壓痛及反跳痛、臟器觸診、腹部包塊、液波震顫等淺部觸診法及深部觸診法觸診順序第三節

觸

診

（一）腹壁緊張度

方法：醫師全手掌放于腹壁上，讓患者適應片刻，醫師可以感知患者腹壁緊張度。用淺部觸診法觸診。在病理情況下，如急性、慢性腹膜炎時，即發生腹肌緊張，腹壁肌緊張可分全腹性和局部性。

1．全腹性腹肌緊張急、慢性腹膜炎

板狀腹

胃腸穿孔引起急性彌漫性腹膜炎，因胃酸對腹膜刺激性大，使腹肌痙攣、腹壁強直，觸診如同木板，故稱

揉面感

慢性彌漫性結核性腹膜炎,癌性腹膜炎2．局限性腹肌緊張闌尾炎引起右下腹局限性腹肌緊張1．壓痛用手按壓有病變的腹部引起疼痛稱壓痛。如闌尾炎、膽囊炎壓痛點壓痛局限于一點，稱為壓痛點。

膽囊點闌尾點2．反跳痛檢查壓痛時，如突然將手抬起病人腹痛加劇稱反跳痛。提示炎癥已累及腹膜。急性化膿性闌尾炎，引起右下腹局限性腹膜炎。觸到肝臟時，應注意大小、硬度、表面情況，有無壓痛、邊緣是否銳利、有無肝臟搏動及肝摩擦感及其震顫。（1）大小：正常人肝臟下緣在劍突下3cm深吸氣時右鎖骨中線肋下緣1．0cm邊緣薄，表面光滑，質軟無壓痛。超過上述標準，則提示肝腫大。（2）質地：肝臟質地一般分三級：I級：質軟如觸口唇感，此為正常肝臟或急性肝炎。Ⅱ級：質韌如觸鼻尖感，見于慢性肝炎或脂肪肝。Ⅲ級：質硬如觸前額感，見于肝硬化、肝癌。表淺如囊性感，見于肝膿腫、肝囊腫。（4）壓痛：彌漫性壓痛肝炎或肝瘀血。局限性壓痛肝膿腫

臨床上常見的幾種肝臟病及其觸診特征如下：（1）急性病毒性肝炎：輕度增大，表面光滑邊緣薄鈍。質軟，有觸痛及壓痛。（2）肝臟瘀血：肝臟輕度至中度腫大，表面光滑邊緣圓鈍，質中度硬，有明顯觸痛。（3）肝硬化晚期：肝縮小，中度到重度硬，表面不光滑，邊緣銳而不整齊，無壓痛。（4）肝癌：肝腫大、表面高低不平有大結節，邊緣薄厚不一，質硬如石，有壓痛。（5）多囊肝、肝膿腫：兩者均有囊性感，但后者有明顯壓痛。臨床上脾腫大分為輕度、中度及高度三種。輕度：當深呼吸時，脾臟在肋緣下不超過2cm。中度：脾腫大2cm至臍水平線。高度：脾腫大在臍水平線以下。

中等以上脾腫大，在其右緣常可觸到切跡。脾臟觸診時要注意脾臟大小、硬度、質地、表面與邊緣，有無壓痛等情況。正常的脾臟不能觸到。當內臟下垂及左側胸腔積液或積氣時可使脾臟下移。病理現象，如：傷寒、敗血癥及急性傳染病，引起輕度腫大肝硬變、瘧疾、血吸蟲病引起中度腫大，淋巴肉瘤、慢性粒細胞白血病脾腫瘤引起高度腫大脾臟表面可觸及摩擦感，而又有明顯壓痛。脾周圍炎或脾梗塞3．膽囊觸診

正常膽囊觸不到。當膽囊腫大時，在右肋下腹直肌外緣可觸到卵圓形、張力較高的腫塊，隨呼吸上下移動膽囊腫大急性膽囊炎有囊性感及壓痛。

壺腹周圍癌無壓痛

膽囊結石或癌瘤有實體感②庫瓦濟埃（Courvoisier）征：陽性

表現為進行性、阻塞性黃疽，膽囊顯著腫大,但無壓痛，見于胰頭癌；腎臟觸診一般用雙手觸診法。瘦長者可觸及腎下垂深吸氣時觸到1／2以上的腎稱之游走腎腎下垂明顯并向各個方向移動腫大的原因，見于腎積水觸之柔軟，有彈性及觸痛；

多囊腎表面不平，有結節，有囊性感；腎腫瘤表面不光滑、質硬。

輸尿管炎癥、結石及結核時，上中輸尿管點有壓痛。④肋脊點：在脊柱外緣與第十二肋骨下緣所形成的角部。⑤肋腰點：在第十二肋下緣與腰肌外緣所形成的角部。腎盂腎炎、腎腫、腎結核及腎炎時，肋脊點及肋腰點常有壓痛①季肋點：在第十肋前端。

②上輸尿管點：位于臍水平線與腹直肌外緣交點。

③中輸尿管點：在兩側髂前上棘連線與通過恥骨結節所作垂直線的相交點，相當于輸尿管進入骨盆腔處處5．膀胱觸診當膀胱充盈時，在下腹正中可觸及到有壓痛、有彈性的圓形腫物，其底部膨大至臍部，常見于尿道梗阻、昏迷病人及脊髓疾病導尿后此腫物消失提示尿潴溜。五液波震顫(波動感)

陽性腹水量大3000~4000ml

（移動性濁音大于1000ml）

六、振水音正常人進人較多流食后出現振水音。若在空腹時或餐后6～8小時以上仍可聽到振水音，提示胃內有液體潴溜，見于幽門梗阻、胃下垂、胃擴張及胃液分秘多者。第三節叩診①證實觸診結果；②了解肝、脾等實質性器官大小；③有無叩擊痛；④胃腸道充氣情況；⑤腹腔內有無積氣、積液及腫物等。腹部叩診音用間接叩診法。病人采取仰臥位。正常情況下除肝、脾及充盈的膀胱呈濁音外，其余部位均為鼓音。明顯鼓音可見胃腸高度脹氣、人工氣腹等。鼓音范圍縮小肝、脾或其他臟器極度腫大，

腹腔腫瘤和大量腹水時。肝臟叩診1．肝上界叩診法正常肝臟上界在右鎖骨中線第5肋間下界位于右季肋下緣，肩胛腋中鎖

約為9～11cm；1075右腋中線上肝上界為第7肋間下界為第10肋間10

右肩胛線上肝上界為第10肋間

矮胖體型者肝上界可高一個肋間瘦長體型者則可低一個肋間。2．病理情況

肝濁音區縮小急性及亞急性肝壞死、肝硬化；肝濁音區增大肝炎，肝膿腫及肝癌肝濁音界消失而代之鼓音，胃腸穿孔或人工氣腹。（腸管高度脹氣時能叩出肝濁音界肝）肝濁音界上移，肺纖維化、肺不張、腹水及腹部巨大腫瘤肝濁音界下移肺氣腫、右側胸腔積液；胃泡鼓音區叩診時病人采取仰臥位或右側臥位。胃泡鼓音區擴大與胃內含氣量有關，如：急性胃擴張，幽門不全梗阻。胃泡鼓音區縮小左側胸腔積液、脾腫大。

脾臟叩診檢查時讓病人采取仰臥位或右側臥位，沿左側腋中線自上而下進行輕叩診。

正常脾臟濁音區在左腋中線第9～11肋間，其寬度為4～7cm，前方不超過腋前線。脾濁音區縮小或消失，見于肺氣腫、左側胸腔積液、胃腸脹氣，脾濁音區擴大

脾腫大腎臟叩診(肋脊角)正常腎臟無叩擊痛，出現叩擊痛，提示腎臟病變，如：腎炎、腎盂腎炎、腎結核、腎結石及腎周圍炎等。膀胱叩診膀胱叩診在恥骨聯合上方進行。當膀胱有尿充盈時，在恥骨聯合子方叩出圓形濁音區。在中期妊娠子宮、卵巢囊腫或子宮腫瘤等，也可在該區叩診呈濁音。

移動性濁音

腹腔內有游離腹水1000ml以上可用此方法檢查。肝硬化、腹膜炎、心功能不全等。巨大卵巢囊腫與腹水的鑒別：

兩者檢查結果相反！（1）卵巢囊腫病人仰臥位時，腹中部呈濁音區。腹部兩側呈鼓音區，（2）此病人無移動性濁音。（3）尺壓試驗，讓病人取仰臥位，用一硬尺，橫放在腹壁上，則腹主A的搏動經囊腫傳到腹壁硬尺而發生搏動，叩擊痛肝區叩擊痛見于肝炎、肝膿腫等；腎區叩擊痛見于腎炎、腎盂腎炎、腎結核等。第五節

聽診

聽診的主要內容有：①腸鳴音；②振水音；③腹部血管雜音；④摩擦音。一、腸鳴音每分鐘4～5次。腸鳴音活躍腸鳴音在每分鐘10次以上，見于急性腸炎，胃腸道大出血或服瀉藥腸鳴音亢進腸鳴音在每分鐘10次以上，（高亢）呈金屬性,見腸梗阻

腸鳴音減弱

如數分鐘以上才聽到一次，見于老年性便秘,腹膜炎低血鉀腸鳴音消失如3～5分鐘未聽到，見于急性腹膜炎，嚴重膿毒血癥引起腸麻痹。

二、振水音正常人進人較多流食后出現振水音。若在空腹時或餐后6～8小時以上仍可聽到振水音，提示胃內有液體潴溜，見于幽門梗阻、胃下垂、胃擴張及胃液分秘多者。執業醫師實踐技能考題患者男性，46歲。22歲時曾患過肝炎。喜飲酒，每日白酒3-4兩。半年來漸覺消瘦、乏力、食欲減退。近3個月面色灰暗，少光澤，下肢出現浮腫，近日又出現惡心、腹脹、尿少。（18分）

做為接診醫師，在體格檢查時，腹部視診應注意哪些內容？（3分）

請做腹部視診檢查，并指出腹部體表標志及腹部體表有幾種分區法。（12分）

病理性全腹部膨隆可見于什么情況？例題1做為接診醫師，在體格檢查時，腹部視診應注意哪些內容？（3分）

腹部外形，平坦、凹陷還是膨隆（0.5分）；腹部靜脈有無充盈或曲張（0.5分）腹式呼吸運動（0.5分）；胃腸型和蠕動波（0.5分）；腹壁其他情況皮疹、腹紋、瘢痕、疝、臍部腹部有無搏動等，（答出2項得1分）請做腹部視診檢查，并指出腹部體表標志及腹部體表有幾種分區法。視診方法正確（5分）檢查者站在被檢查者右側（1分）首先檢查者俯瞰正視全腹（1分）視診順序自上腹部至下腹部視診全腹（1分）然后視線處于與被檢查者腹平面同水平（1分）然后視線處于被檢查者腹平面同水平（1分）自側面沿切線方向觀察（1分）3、在人體上指點體表標志及口述幾種分區法：（5分）

體表標志：（3分） 肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣、髂前上棘、腹股溝韌帶、臍（答對一個給0.5分，答對6個以上得滿分）

分區法：（2分）

4區法，9區法病理性全腹部膨隆可見于什么情況？（3分）腹腔大量積液、腹內積氣（氣腹）（1分）、腸積氣（如腸梗阻）（1分）、腹內巨大包塊（1分）等疾病。 （占位）患者男性，48歲，32歲時曾患過肝炎，HBsAg、HBeAg均為陽性，曾診斷“慢性肝炎”。半年來漸覺消瘦、乏力食欲減退。近3個月面色灰暗，少光澤，腹部腹脹，尿少，下肢出現浮腫，有醫師診斷為“肝硬化腹水”。（18分）做為接診醫師，在體格檢查時，腹部視診應注意哪些內容？（3分）考生做腹部視診檢查（在被檢查人體上操作）；如果在該病人腹部有腹壁靜脈曲張，如何辨別腹壁靜脈曲張來源和其血流方向？（邊操作演示邊口述）（12分）門靜脈高壓顯著時，腹部可見怎樣的腹壁靜脈曲張？并可常在此聽到什么聲音？（3分）

例題21在體格檢查時，腹部視診應注意哪些內容？腹部外形，平坦、凹陷還是膨隆（0.5分）；腹部靜脈有無充盈或曲張（0.5分）腹式呼吸運動（0.5分）；胃腸型和蠕動波（0.5分）；腹壁其他情況皮疹、腹紋、瘢痕、疝、臍部腹部有無搏動等，（答出2項得1分）2考生做腹部視診檢查（在被檢查人體上操作）；如果在該病人腹部有腹壁靜脈曲張，如何辨別腹壁靜脈曲張來源和其血流方向？（邊操作演示邊口述）（12分）1、查體前，愛傷意識：1分態度、語言、動作2、視診方法正確（5分）檢查者站在被檢查者右側（1分），首先檢查者俯瞰正視全腹（1分），視診順序自上腹部至下腹部視診全腹（1分），然后視線處于與被檢查者腹平面同水平（1分），然后視線處于被檢查者腹平面同水平（1分），自側面沿切線方向觀察（1分）3、辨別腹壁靜脈曲張血流方向操作正確（5分）考生將一手示指和中指并攏在曲張之靜脈上（1分），然后一只手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內血液，至一定距離（約3—4cm）放松該手指（1分），另一手指緊壓不動，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端（1分），在用同法放松另一手指（2分），則可看出血流方向。4、檢查結束患者意識（1分）態度、語言（告知）、動作門靜脈高壓顯著時，腹部可見怎樣的腹壁靜脈曲張？ 并可常在此聽到什么聲音？腹部可見一簇以臍為中心向四周放射靜脈曲張， 有人形容為“水母頭”（2分）。常在此聽到靜脈血管雜音。（1分）（營營音）在劍突部及臍周圍可聞及連續性的類似蜜蜂振翅、音調低沉的靜脈營營音，深吸氣及壓迫脾臟后雜音增強聽診器逐漸加壓時則雜音逐漸減弱至消失。

患者男性，65歲，近一周來漸覺腹脹、腹痛，三天無便意，不排氣，昨夜嘔吐三次，嘔出日前所進食物，繼而嘔吐出黃色液體，略帶糞味。即來院就診。（18分）

你作為接診醫師，在腹部觸診方面應重點檢查哪些內容？

（3分）做腹淺部觸診（觸診時注意檢查順序）和腹部包塊觸診演示（提示：深部滑行觸診法和雙手觸診法）（12分）

炎性包塊和腫瘤性包塊各在腹部觸診時有什么區別？（3分）

例題31你作為接診醫師，在腹部觸診方面應重點檢查哪些內容？

腹壁肌肉緊張度（1分）有無壓痛、反跳痛（1分）有無腹部包塊（1分）

做腹淺部觸診（觸診時注意檢查順序）和腹部包塊觸診演示（提示：深部滑行觸診法和雙手觸診法）（12分）

1、查體前，愛傷意識：1分態度、語言、動作2、腹部觸診（淺部觸診）（6分）檢查手法正確（5分）檢查者立于被檢查者的右側，（1分）檢查者應將手溫暖（可用雙手擦搓法）、指甲短（1分）、前臂應在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應片刻，檢查者此時可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診（1分）觸診時應避免用指尖猛戳腹壁（1分），檢查每個區域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，在以上述手法檢查下一區域（1分）腹部觸診檢查順序正確（1分）一般先從左下腹開始，逆時針方向觸診，最后檢查腹痛部位。3、腹部包塊觸診（4分）深部滑行觸診法（2分）檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔包塊，并在其上下左右滑動觸摸；雙手觸診法（2分）將左手置于被檢包塊的后部，并將按被檢部位向右手方向推動，以有助于右手觸診。4、檢查結束愛傷意識（1分）態度、語言（告知）、動作炎性包塊和腫瘤性包塊各在腹部觸診時有什么區別？炎性包塊常有觸痛和腹肌緊張，不易推動（1分）腫瘤性包塊一般情況下觸痛不重（1分）與肝、脾、腎臟癌有關者可隨呼吸移動（1分）

題4患者男性，54歲，體重45公斤，近一周來漸覺腹脹、腹痛，飲食正常，來院就診。（18分）你作為接診該病人的醫師，在