精選PAGEPAGE6——疆維吾爾醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校2014-2015學(xué)年教案首頁(yè)NO3課程名稱臨床醫(yī)學(xué)概論班級(jí)2014檢驗(yàn)漢2班專業(yè)檢驗(yàn)技術(shù)授課教師阿米娜專業(yè)層次專科計(jì)劃時(shí)數(shù)理論108實(shí)踐36專業(yè)技術(shù)職稱助教編寫時(shí)間2015年2月10日章，節(jié)名稱第二篇診斷學(xué)基礎(chǔ)第三章常見(jiàn)癥狀咯血、咳嗽與咳痰、心悸使用時(shí)間目的和要求1、掌握咯血、咳嗽與咳痰、心悸的定義，臨床特點(diǎn)2、熟悉咯血、咳嗽與咳痰、心悸的原因，伴隨癥狀，問(wèn)診要點(diǎn)重點(diǎn)咯血、咳嗽與咳痰、心悸的定義，臨床特點(diǎn)難點(diǎn)咯血、咳嗽與咳痰、心悸的發(fā)生原理，問(wèn)診要點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容更新情況授課方法和組織前10分鐘講授臨床醫(yī)學(xué)概論這門課程的重要性中70分鐘講授本節(jié)課主要內(nèi)容后10分鐘總結(jié)本節(jié)課主要內(nèi)容授課手段講授法主要的教材和參考書臨床醫(yī)學(xué)概論（全國(guó)高職高專醫(yī)藥院校工學(xué)結(jié)合“十二五”規(guī)劃教材）集體備課教研室意見(jiàn)年月日學(xué)校教務(wù)處制課前檢查性復(fù)習(xí)水腫臨床上分幾類？那些?心源性和腎源性水中如何鑒別？何為呼吸困難，呼吸困難分幾類課后復(fù)習(xí)要點(diǎn)和布置作業(yè)咯血的定義、病因、并發(fā)癥咳嗽與咳痰的臨床意義心悸的病因課后總結(jié)（體會(huì)）第五節(jié)

咯血咯血咯血的定義咯出從肺或氣管支氣管系統(tǒng)出來(lái)的血或帶血的分泌物稱之為咯血。咯血的問(wèn)診方法是否有過(guò)咳出血液或血性黏液的歷史？量、顏色、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間？有無(wú)伴發(fā)或前驅(qū)因素？其他有關(guān)的癥狀？咯血的基礎(chǔ)知識(shí)肺臟不僅包含有肺血管系統(tǒng)的分支，而且還有支氣管動(dòng)脈和靜脈的分支。由于壞死、糜爛、侵蝕、淤血或損傷使上述血管破裂進(jìn)入引流的氣道內(nèi)即發(fā)生咯血。咯血的臨床意義對(duì)咯血病人，特別是40歲以上的病人，無(wú)論咯血量多少，應(yīng)傾向于考慮有一嚴(yán)重的潛在病變。如果咯血量很大(48h內(nèi)≥600m1)，醫(yī)生應(yīng)考慮有必要立即進(jìn)行外科介入性治療。大量咯血多見(jiàn)于肺的惡性病變、結(jié)核或急性肺化膿癥。第四節(jié)咳嗽與咳痰咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，機(jī)體可借咳嗽將呼吸道內(nèi)的有害分泌物及其它異物排出體外。頻繁的咳嗽可影響工作和生活，并造成胸痛等痛苦，則失去保護(hù)意義。

咳嗽的病因

⑴呼吸道疾病

自咽至小氣管的粘膜受剌激時(shí)，均可引起咳。喉部的杓狀間腔與氣管分叉處的粘膜對(duì)剌激最為敏感。肺泡受剌激并不引起咳嗽，只有肺泡內(nèi)的分泌物進(jìn)入小支氣管才引起咳嗽。呼吸道的剌激可以是：①各種感染；②變態(tài)反應(yīng)性疾病；③腫瘤；④理化剌激。

⑵胸膜疾病

各種胸膜的炎癥；胸膜的腫瘤；白血病的胸膜浸潤(rùn)；氣胸等。

⑶心血管疾病引起肺郁血、肺水腫時(shí)，肺泡內(nèi)的漿液性或血性漿液性漏出物進(jìn)入小支氣管，以及小支氣管內(nèi)的漿液性或血性漿液性漏出物，均可剌激氣管粘膜引起咳嗽；見(jiàn)于左心功能不全，如二尖瓣狹窄。右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落，發(fā)生肺栓塞，肺泡及小支氣管內(nèi)的滲出物及漏出物，剌激支氣管粘膜，引起咳嗽。

⑷中柩神經(jīng)因素。大腦皮層可影響咳嗽，可隨意咳嗽，也可抑制咳嗽。神經(jīng)反射，如膈下膿腫、肝膿腫等剌激膈神經(jīng)，外耳道異物、炎癥等剌激迷走神經(jīng)的耳支均可引起咳嗽。

咳痰是借助咳嗽動(dòng)作將氣道內(nèi)的病理性分泌物排出口腔外的現(xiàn)象。咳出體外的氣道內(nèi)分泌物和炎癥產(chǎn)物稱之為痰。

咳嗽性質(zhì)

⑴干性咳嗽（干咳）

有咳嗽而無(wú)痰或痰量很少。常見(jiàn)于急性咽炎、急性喉炎、急性支氣管炎的早期、胸膜炎和輕癥肺結(jié)核等。

⑵濕性咳嗽

咳嗽伴有咳痰。見(jiàn)于肺炎、慢性咽炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及肺結(jié)核發(fā)生空洞時(shí)。

咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律

⑴驟然發(fā)生的咳嗽。見(jiàn)于急性上呼吸道炎癥及剌激性氣體吸入引起的氣管炎癥、氣管及支氣管內(nèi)異物。開(kāi)始多為干咳。

⑵慢性咳嗽。咳嗽持續(xù)4周以上為慢性咳嗽。見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。

⑶發(fā)作性咳嗽。突然發(fā)作的咳嗽見(jiàn)于剌激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管和支氣管的異物。陣發(fā)的劇烈咳嗽見(jiàn)于百日咳、支氣管淋巴結(jié)核或癌瘤壓迫支氣管分叉處。百日咳為陣發(fā)痙攣性咳嗽，發(fā)作時(shí)咳聲不絕，持續(xù)10－20次，最后一次咳嗽前，有一次吸氣，吸氣時(shí)由于聲帶緊張而產(chǎn)生一種特殊的高音調(diào)的聲音，稱為蟬鳴音，百日咳多伴嘔吐，精神受剌激可引起咳嗽。

⑷清晨起床或晚間睡下時(shí)（體位改變）咳嗽加劇并有咳痰者，見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及有空洞的肺結(jié)核患者。

⑸夜間咳嗽加重。見(jiàn)于慢性心功能不全，特別是慢性左心功能不全及肺結(jié)核患者。可能與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。

咳嗽的音色

⑴咳嗽聲音嘶啞。由于聲帶發(fā)炎或腫瘤侵潤(rùn)，見(jiàn)于急性喉炎、喉結(jié)核和喉癌；由于喉返神經(jīng)麻痹，見(jiàn)于支氣管肺癌等。

⑵犬吠樣咳嗽。由于會(huì)厭、喉頭疾病或氣管受壓。

⑶咳嗽聲低微。見(jiàn)于聲帶麻痹或極度衰弱的患者。

⑷金屬音調(diào)的咳嗽。由于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌等直接壓迫氣管所致。氣管受壓可出現(xiàn)吸氣性哮鳴音。

⑸咳嗽伴哮鳴音。見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、心源性哮喘，而氣管內(nèi)異物伴有吸氣性哮鳴音。

痰的性質(zhì)

⑴痰可分為粘液性、膿性、粘液膿性、漿液血性和血性痰。

①粘液性痰呈灰白色或無(wú)色粘稠而透明；

②膿性呈粘稠黃色或黃綠色；

③粘液膿性痰則介于上述二者之間，有粘液，有膿液，呈黃白色而富有粘性；

④漿液性痰呈稀薄透明而帶有泡沫狀；血性痰為痰中帶血絲、血塊或全血；

⑤漿液血性痰為血性的漿液痰。

⑵一些特殊性質(zhì)的痰有助于診斷，如：

①黃色膿性痰－呼吸道化膿性炎癥；

②鐵銹色痰－大葉性肺炎（肺炎球菌肺炎）；

③淡綠色痰－呼吸道綠膿桿菌感染；

④爛桃樣痰－肺吸蟲(chóng)；

⑤棕褐色（果醬樣）痰－阿米巴肺膿瘍；

⑥棕紅色（磚紅色）粘稠膠凍樣痰－克雷白氏桿肺炎；

⑦粉紅色粘稠乳狀痰－金黃色葡萄球菌肺炎；

⑧紛紅色泡沫樣痰－急性肺水腫；

⑨臭膿痰－厭氧菌引起的肺膿瘍。

伴隨癥狀

⑴伴發(fā)熱，多見(jiàn)于呼吸道感染、支氣管擴(kuò)張并感染、胸膜炎、腩結(jié)核等。⑵伴胸痛，多見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸等。⑶伴呼吸困難，見(jiàn)于喉水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸、肺水腫、肺淤血等。⑷伴大量膿痰，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺等。⑸伴咯血，常見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿腫、二尖瓣狹窄等。⑹伴杵狀指，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸、支氣管肺癌等。⑺伴哮鳴音，見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、心原性哮喘、氣管及支氣管異物、支氣管肺癌等。第七節(jié)心

悸定義：心悸是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。當(dāng)心率加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)則感到搏動(dòng)有力。心率和心律異常、正常者均可有心悸。

病因：見(jiàn)于心臟搏動(dòng)增強(qiáng)、心律失常以及心臟神經(jīng)癥三種情況。

1．心臟搏動(dòng)增強(qiáng)

心臟收縮力增強(qiáng)引起的心悸，可為生理性或病理性。

生理性者見(jiàn)于：

①健康人在劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過(guò)度緊張時(shí)；②飲酒、喝濃茶或咖啡后；③應(yīng)用某些增加心率的藥物，如腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等。

病理性者見(jiàn)于下列情況：

(1)心室肥大：高血壓、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強(qiáng)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損回流量增多，增加心臟的負(fù)荷量，導(dǎo)致心室肥大，也可引起心悸。

(2)其他引起心臟搏動(dòng)增強(qiáng)的疾病：①甲亢：由于基礎(chǔ)代謝率增加，交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率加快。②貧血，以急性失血時(shí)心悸為明顯。貧血時(shí)血液攜氧量減少，器官及組織缺氧，機(jī)體為保證氧的供應(yīng)，通過(guò)增加心率，提高排出量來(lái)代償，心率加快導(dǎo)致心悸。

③發(fā)熱，此時(shí)基礎(chǔ)代謝率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。④低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤引起的腎上腺素釋放增多，心率加快，也可發(fā)生心悸。

2．心律失常：

①心動(dòng)過(guò)速：各種原因引起的竇性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速等，均可發(fā)生心悸。

②心動(dòng)過(guò)緩：Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，由于心率緩慢，舒張期延長(zhǎng)，心室充盈度增加，心搏強(qiáng)而有力，引起心悸。

③其他心律失常：早搏、房撲、房顫等，由于心臟跳動(dòng)不規(guī)則或有一段間歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感覺(jué)。

3．心臟神經(jīng)癥

由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無(wú)器質(zhì)性病變。多見(jiàn)于青年女性。臨床表現(xiàn)除心悸外尚常有心率加快、心前區(qū)或心尖部隱痛，以及疲乏、失眠、頭暈、等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，且在焦慮、情緒激動(dòng)等情況下更易發(fā)生。伴隨癥狀：

1．伴心前區(qū)疼痛

見(jiàn)于冠心病(如心絞痛、心肌梗死)、心肌炎、心包炎、亦可見(jiàn)于心臟神經(jīng)癥等。

2．伴發(fā)熱

見(jiàn)于急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。

3．伴暈厥或抽搐

見(jiàn)于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。

4．伴貧血

見(jiàn)于各種原因引起的急性失血，此時(shí)常有虛汗、脈搏微弱、血壓下降或休克。慢性貧血