新型農村合作醫(yī)療政策

解析

內容提要

合作醫(yī)療發(fā)展歷史與時代背景

新農合概念

新農合制度基本內容

新農合基本政策

新農合就醫(yī)流程

一、發(fā)展歷史與時代背景

（一）傳統合作醫(yī)療制度的歷史回顧三起三落——50年代形成、興起，60年代初期解體60年代后期再度興起，80年代滑坡90年代初期恢復，90年代末期再次下滑集體經濟的支撐作用缺失，沒有替代政策因素，認識不一籌資水平低，抗風險能力弱管理層次低，手段落后透明度差，存在不公平現象多次反復，農民缺乏信心合作醫(yī)療的衰落據2003年全國衛(wèi)生服務調查顯示：

——農村合作醫(yī)療覆蓋率為9.5%，農村地區(qū)仍有90%的人口沒有任何的社會醫(yī)療保障。

——48.9%的患病農民應就診而未就診，29.6%的應住院而未住院率。

——在農村貧困戶中，因疾病導致貧困的為33.4%,與1998年相比有較大程度的增加。（二）新型農村合作醫(yī)療產生的時代背景

1、現實需要——

A、在溫飽問題解決以后，因病致貧、因病返貧成為社會發(fā)展的突出問題。（2）平均期望壽命：2000年，全國平均為71歲，其中：城鎮(zhèn)人口期望壽命為75.21歲，農村為69.55歲，相差5.66歲。孕產婦死亡率和嬰兒死亡率：1994年農村分別是城市的1.9倍和2.9倍，到2002年為2.6倍和2.7倍。2、政治需要——

黨的十六大提出：全面建設小康社會；

黨的十六屆三中全會：五統籌；

黨的十六屆四中全會：和諧社會；

黨的十六屆五中全會：新農村建設

衛(wèi)生服務的公平性遭到國際社會的批評農村衛(wèi)生工作目標：到2010年，在全國農村基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發(fā)展水平的農村衛(wèi)生服務體系和農村合作醫(yī)療制度。二、新型農村合作醫(yī)療新型農村合作醫(yī)療概念新型農村合作醫(yī)療“新”在何處新型農村合作醫(yī)療主要政策和管理措施1、什么是新型農村合作醫(yī)療概念：新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。目標：到2010年，新型農村合作醫(yī)療要基本覆蓋農村居民。2、新型農村合作醫(yī)療遵循的原則自愿參加，多方籌資。以收定支，保障適度。先行試點，逐步推廣。

3、新型農村合作醫(yī)療“新”在何處？政策新。農民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔。政府責任新。各級政府要積極引導農民參加。中央財政、地方各級財政首次為農民合作醫(yī)療安排專項經費。

籌資機制新。實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。中央10元，省、市、縣10元，參加農民個人不低于10元；2006年起，中央財政20元，地方財政相應增加，農民不低于10元；08年起各級政府資助80元。2010年每人30元，中央、省、市、縣各級財政配套補助120元。管理體制新。省、市政府成立合作醫(yī)療協調小組，由衛(wèi)生、財政、農業(yè)、民政、審計、扶貧等部門組成?？h政府成立合作醫(yī)療管理委員會，由有關部門和參加合作醫(yī)療的農民代表組成，下設經辦機構，人員和工作經費列入財政預算。舉辦層次新?？h辦縣管，符合大數法則。內容新。以大病統籌為主，重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題;同時，兼顧基本醫(yī)療，擴大受益面。

目標新。到2010年基本覆蓋農村居民。一方面加大了政府行為的權重，一方面對衛(wèi)生服務的質量提出了更高的要求，同時在管理、監(jiān)督等方面都要跟得上。（101次國務院常務會議決定2006、2007、2008年三年覆蓋，提前實現）。

我省新農合穩(wěn)步前進2003年9月啟動試點,共25個縣(市)2006年試點擴大到65個縣市2007年試點擴大到143個縣（市）2008年全省157個縣（市）全面覆蓋2012年全省共有7965.11萬人參加新農合，參合率97.65％。人均籌資水平提高到290元，其中中央財政132元，地方財政108元，個人50元。2012年全省共籌資新農合基金231.30億元，其中住院統籌基金170.58億元，門診統籌基金60.72億元（含家庭賬戶基金32.56億元）。四、新型農村合作醫(yī)療制度經辦管理模式（一）縣級衛(wèi)生部門統辦統管的傳統模式。目前全國采取此種經辦模式的縣（市）比例為94%。（二）商業(yè)保險公司承辦新農合業(yè)務。由商業(yè)保險公司經辦新農合業(yè)務的模式在我國占約4%。（三）社保部門經辦新農合業(yè)務。由社會保險中心經辦新農合業(yè)務的模式在全國約占2%，以浙江省遂昌縣、義烏市、余杭市和桐廬縣為代表。

五、新農合基金籌集歷年籌資額度增長六、新農合基金管理新農合基金是由農民自愿繳納、集體扶持、政府資助的民辦公助社會性資金，要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，必須專款專用、專戶儲存，不得擠占挪用。各試點縣（市、區(qū)）成立審計、監(jiān)察等部門和參合農民代表組成的新農合監(jiān)督委員會，定期檢查、監(jiān)督基金的籌集、使用和管理情況。新農合基金納入單獨建立的財政社保專戶，使用收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫_保基金的安全和完整。七、定點醫(yī)療機構管理（一）定點醫(yī)療機構應依據國家有關法律、法規(guī)及新農合有關政策為參合人員提供醫(yī)療服務，加強內部管理，制定落實新農合政策法規(guī)的相應措施，并對醫(yī)務人員進行新農合政策全員培訓。（二）定點醫(yī)療機構應設立新農合管理機構，有一名院級領導負責新農合工作，按照每150張床位1人的標準，配備不少于2名專職工作人員（包括財務和醫(yī)務人員）管理經辦新農合具體業(yè)務，配備計算機、復印機、傳真機、打印機、數碼相機等信息化管理所需辦公設施。（三）定點醫(yī)療機構應在顯著位置懸掛定點醫(yī)療機構標牌，在出院結算處設立新農合補償窗口，設置新農合政策宣傳欄和投訴箱，將新農合的主要政策規(guī)定、主要醫(yī)療服務項目和藥品價格等向參合人員公示，保證參合人員知情權；向社會公布新農合監(jiān)督、咨詢電話，并保證在上班時間有人值守，隨時解答和辦理參合人員的咨詢和投訴。新農合實現了農民多年的愿望（四）定點醫(yī)療機構應認真執(zhí)行相關疾病臨床路徑或診療指南，嚴格掌握入出院標準和手術指征，因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費，正確引導參合患者就診，控制醫(yī)藥費用的不合理增長。（五）定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格執(zhí)行河南省新農合報銷基本藥物目錄和診療項目目錄，目錄外藥品費用占藥品總費用的比例、目錄外診療費用占診療總費用的比例不得超過同級醫(yī)療機構規(guī)定比例，并嚴格執(zhí)行目錄外藥品、目錄外診療項目使用前告知簽字制度。（六）定點醫(yī)療機構嚴禁弄虛作假，采取出具假證明、假處方、假病歷、假票據等不正當手段騙取或變相騙取新農合基金；嚴禁不按病情需要收治住院病人，有意放寬住院標準或延長住院時間；嚴禁違反新農合基本診療服務項目和報銷基本藥物目錄的有關規(guī)定；嚴禁擅自更改補償標準，拖延兌付時間，或向參合患者索取、收受好處；嚴禁通過分解住院、分解支付、外購目錄外藥品、院外檢查治療等方式增加參合患者醫(yī)療費用負擔。新農合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費用補償。新農合基金不予支付范圍:1、應當由公共衛(wèi)生負擔的；2、應當從工傷保險基金中支付的；3、應當由第三人負擔的；4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；5、在境外就醫(yī)的；6、超出新農合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫(yī)療服務設施目錄范圍的。八、我省新農合補償政策（一）門診補償政策

我省新農合門診補償實行門診家庭賬戶或門診統籌相結合的模式。1、參合農民個人繳費部分納入家庭賬戶，家庭成員共享使用，超支不補，結余滾存下年度繼續(xù)使用。2、門診統籌模式設立門診統籌基金，參合農民門診就醫(yī)實行按比例報銷，設立最高支付限額，家庭成員共享使用，超支不補。（二）大病住院補償政策級別

醫(yī)院范圍

起付線（元）

補償比（%）

鄉(xiāng)級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100-20090縣級二級以下醫(yī)院（含二級）500-70080市級Ⅰ類二級以下醫(yī)院（含二級）100070Ⅱ類三級醫(yī)院150070省級Ⅰ類二級以下醫(yī)院（含二級）200065Ⅱ類三級醫(yī)院300065省外醫(yī)院300065（三）特殊補償政策1.參合人員年度內在同級別醫(yī)療機構第二次及其以后住院的，可將起付線降為相應級別醫(yī)療機構起付線的50%；14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，補償起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構補償起付線基礎上降低50％。2、提高住院補償封頂線。3、提高重大疾病保障水平。4.鼓勵和引導參合人員利用中醫(yī)藥服務。5.實行母嬰共享補償。對符合條件享受兩項及以上起付線優(yōu)惠政策的參合人員，只能享受最高級別的一項優(yōu)惠政策。九、新農合就醫(yī)流程（一）門診就醫(yī)家庭賬戶：參合農民定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費用可直接扣減（家庭賬戶一般個人繳費部分，可共濟使用）。門診統籌：參合農民定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費用按比例扣減（總費用的40%-50%報銷，以統籌地區(qū)當年籌資總額的25%確定統籌金額大?。?。（二）住院就醫(yī)區(qū)內定點醫(yī)療機構就醫(yī)參合農民持醫(yī)療證定點醫(yī)療機構就醫(yī)

定點醫(yī)療機構核實參合人員身份

出院結算直接領取補助款或抵減住院費用省、市醫(yī)療機構就醫(yī)參合農民持新農合醫(yī)療證省、市新農合定點醫(yī)療機構就醫(yī)參合農民三日內持縣級定點醫(yī)療機構轉院證明、住院證和醫(yī)療證到當地農合辦登記備案出院后領取補助款或抵減住院費用省外醫(yī)療機構就醫(yī)參合農民持新農合醫(yī)療證省、市新農合定點醫(yī)療機構就醫(yī)參合農民三日內持市級定點醫(yī)療機構轉院證明、住院證和醫(yī)療證到當地農合辦登記備案出院后攜出院證、醫(yī)療機構收費票據、住院清單、病歷復印件、醫(yī)療證和身份證到當地新農合補助窗口報銷。外出務工就醫(yī)參合農民持新農合醫(yī)療證外地新農合定點醫(yī)療機構就醫(yī)參合農民三日內與當地農合辦取得聯系并登記備案出院后攜出院證、醫(yī)療機構收費票據、住院清單、病歷復印