論胰島素在2型糖尿病治療中的地位2013年最新IDF糖尿病地圖：

糖尿病的發展仍然迅猛，中國糖尿病患者近1億！onlineversionofIDFDiabetesAtlas:/diabetesatlas我國T2DM患者僅10%

血糖控制達標，平均HbA1C控制不理想我國糖尿病的治療現狀欠佳，血糖控制不理想1.中國2型糖尿病防治指南(2010年版),序言.2.GuangNing,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.3.Li-Nong

Ji,etal.BMCPublicHealth.2013.21;13:602.糖尿病患者被診斷者1接受治療者2血糖控制者2100%39.3%25.8%10.24%2011年全國606家醫院橫斷面調查結果3A1C<7%8.21%7.80%7.67%口服藥聯合胰島素n=80,973單純口服藥n=157,212口服藥聯合GLP-1類似物n=454

全部人群：238,639空腹血糖餐后血糖胰島素抵抗胰島素水平β細胞不斷衰竭糖尿病病史(年)糖尿病血糖(mg/dL)相對功能(%)40035030025020015010050300250200150100500-15-10-5051015202530糖尿病前期(IFG，IGT)Ismail-BeigiF.ArchIranMed.2012;15(4):239–246.2型糖尿病的自然病程：β細胞功能不斷減退而胰島素抵抗變化不大β細胞功能減退是2型糖尿病發生發展的主要原因SEN,胰島素敏感性指數?I30/?G30,早相胰島素分泌指數HOMA-β,穩態模型評估的胰島β細胞功能指數中國患者胰島素分泌功能下降較胰島素敏感性變化更為嚴重安雅莉,李光偉,等.中華內分泌代謝雜志.2008;24(3):256-260.-100-61-42-33-31100231285-150-100-50050100150正常組DM1DM2DM3DM4SEN?I30/?G30HOMA-β與正常對照組相比的百分比<6.96.9~<8.38.3~<9.7≥9.7mmol/L空腹血糖分組中國患者胰島素分泌功能隨病程進展而逐漸下降Y.Bi,etal.Diabetes,ObesityandMetabolism2012;14:174–180.FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)遵循中國指南，及時、規范的補充外源性胰島素為進一步規范糖尿病治療中國2型糖尿病防治指南(2013版)征求意見稿——2013年CDS年會亮相新指南正式頒布指日可待2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）2013版最新CDS指南：

預混胰島素被推薦為口服藥失效患者胰島素起始治療的選擇之一薈萃分析：與基礎胰島素、口服降糖藥比較，預混胰島素不增加重度低血糖風險Qayyum

etal.AnnInternMed.2008;149:549-60比較OddsRatio(95%CI),%研究總數

(患者例數),nRCTs和觀察性研究基線特征:

已進行的大量起始門冬胰島素30每日2次注射研究

INITIATE1EuroMIX2Action31707研究4PRESENT5IMPROVE6A1Chieve7INTENSE8觀察時間28周26周24周24周3個月26周24周16周基線HbA1c

9.7%9.2%8.1%9.5%9.1%9.46%9.5%9.85%入組前治療方案未用INS未用INS未用INS一種以上OAD,未用INS使用OAD,未用INS32.3%未治療;59.3%使用OAD;8.1%INSOADs其他降糖治療未用INS門冬胰島素30起始劑量早、晚各5-6U早晚各0.1U/kg早、晚各6U早、晚各0.4U/kg日劑量0.430.14U/kg,95.8%BID0.410.17U/kg日劑量0.460.18U/kg未詳細說明聯合OADs二甲雙胍±吡格列酮二甲雙胍二甲雙胍±吡格列酮停用所有OADs二甲雙胍等在原有治療上追加或轉為門冬胰島素30治療二甲雙胍、磺脲類、噻唑烷二酮類等未詳細說明1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-5.2.Kannetal.ExpClinEndoDiab2006;114:527-32.3.Raskinetal.DiabetesObesMetab2009;11:27-32.4.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.5.高妍,郭曉慧.中華內分泌代謝雜志.2008;24(6):616-9.6.Wen-yingYang,etal.CurrentMedicalResearch&Opinion.2010;26(1):101-7.7.楊文英,等.中華糖尿病雜志.2012:4(10):607-12.8.紀立農等,中國糖尿病雜志.2011,19(10):746-751.OADs,口服降糖藥INS,胰島素RCTs和觀察性研究結果均顯示:

不同基線時起始門冬胰島素30每日2次均可有效降低HbA1C水平1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-5.2.Kannetal.ExpClinEndoDiab2006;114:527-32.3.Raskinetal.DiabetesObesMetab2009;11:27-32.4.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.5.高妍,郭曉慧.中華內分泌代謝雜志.2008;24(6):616-9.6.Wen-yingYang,etal.CurrentMedicalResearch&Opinion.2010;26(1):101-7.7.楊文英,等.中華糖尿病雜志.2012:4(10):607-12.8.紀立農等,中國糖尿病雜志.2011,19(10):746-751.9.2%

7.5%8.1%6.6%0.06.57.07.58.08.59.09.510.0HbA1c(%)INITIATE12005年EuroMix22006年170742008年PRESENT5中國,2008年IMPROVETM6中國,2010年9.7%6.9%ACTION32009年9.1%

7.1%9.46%6.64%觀察性研究隨機對照試驗7.0%9.5%A1Chieve7中國,2012年9.5%7.0%INTENSE8中國,2011年7.25%9.85%RCTs和觀察性研究結果均顯示:OAD療效不佳時起始門冬胰島素30每日2次，重度低血糖發生較少1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-5.2.Kannetal.ExpClinEndoDiab2006;114:527-32.3.Raskinetal.DiabetesObesMetab2009;11:27-32.4.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.5.高妍,郭曉慧.中華內分泌代謝雜志.2008;24(6):616-9.6.Wen-yingYang,etal.CurrentMedicalResearch&Opinion.2010;26(1):101-7.7.楊文英,等.中華糖尿病雜志.2012:4(10):607-12.8.紀立農等,中國糖尿病雜志.2011,19(10):746-751.INITIATE12005年EuroMix22006年170742008年PRESENT5中國,2008年IMPROVETM6中國,2010年ACTION32009年A1Chieve7中國,2012年INTENSE8中國,2011年0.050.000.020.060.010.1260.0030.00ΔHbA1c(%)-4-3-2-10重度低血糖(事件/患者/年)0.5-2.8-1.7-1.5-2.5-2.0-2.8-2.5-2.6觀察性研究隨機對照試驗胰島素的起始治療中基礎胰島素的使用基礎胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物當僅使用基礎胰島素治療時，保留原有口服降糖藥物，不必停用胰島素促分泌劑使用方法繼續口服降糖藥治療，聯合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U/kg/d。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3-5天調整1次，根據血糖水平每次調整1-4U直至空腹血糖達標調整時間如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調整胰島素治療方案2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）胰島素的起始治療中預混胰島素的使用預混胰島素包括預混人胰島素和預混胰島素類似物根據患者的血糖水平，可選擇每日1-2次的注射方案。當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑每日1次預混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2/kg/d，晚餐前注射。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3-5天調整1次，根據血糖水平每次調整1-4U直至空腹血糖達標每日2次預混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2-0.4kg/d，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據空腹血糖和晚餐前血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1-4U，直至血糖達標2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）基礎胰島素劑量繼續優化無法實現HbA1C的持續改善當基礎胰島素劑量超過0.5U/kg/d，繼續增加胰島素劑量HbA1C的改善并不顯著，應及時加用第二種胰島素Monnieretal.DiabetesMetab2006;32:7-13.胰島素劑量(U/kg/天)HbA1C的改變(%)1.Inzucchi

SE,etal.DiabetesCare.2012;35(6):1364-79.2./files/algorithm-05-01-2013.pdf指南推薦，基礎胰島素治療不達標時，可以優化為預混胰島素或基礎-餐時胰島素治療門冬胰島素30BID和甘精+餐時胰島素HbA1C下降幅度相當主要終點：HbA1CHbA1C自基線的改變(%)甘精+餐時門冬胰島素30BIDVora

etal.ADAposter2013:47-LBLS均值(SE)差異

0.21(0.09),NS門冬胰島素30夜間低血糖事件顯著低于甘精+餐時胰島素安全性：低血糖風險Vora

etal.ADAposter2013:47-LB發生率：事件/年p=0.019p=NS臨床研究證明：

基礎胰島素轉為門冬胰島素30低血糖發生率低1.高妍等,中華內分泌代謝雜志,2010,12:1019-1022.2.HaddadJ,et

al.DiabetesTher.2013;4(2):309-19.發生率：事件/人?年BIAsp-1960研究1A1chieve大型觀察性研究2低血糖發生率(%)為實現血糖達標，需要不斷調整和優化治療方案如何實現胰島素治療的更優化方案？基礎胰島素療效不佳時預混胰島素療效不佳時胰島素類似物的臨床優勢得到指南充分肯定1.《中國2型糖尿病防治指南》（修改意見稿）2./guidelines/postmeal-glucose受試者基線資料受試者調整組研究者調整組受試者人數172172年齡(歲)54.853.4女性:男性(%)45.9:54.158.7:41.3體重(kg)70.369.5BMI(kg/m2)25.825.5糖尿病病程(年)

10.510.6基線HbA1c

(%)

8.1

8.1基線FPG(mmol/L)

8.8

9.1*兩組組間比較無統計學差異YeShandongetal.2013WorldDiabetesCongress.PosterNo.P-1117預混人胰島素轉為門冬胰島素30：HbA1C明顯下降，

且50.6%患者達到HbA1C<7.0%而無低血糖發作的復合終點n=344試驗終點達標患者比例患者比例(%)HbA1C<7.0%HbA1C<7.0%且無低血糖發作基線與試驗終點HbA1c變化HbA1C水平(%)-1.32%YeShandongetal.2013WorldDiabetesCongress.PosterNo.P-1117預混人胰島素轉換為門冬胰島素30治療后隨著劑量的調整，患者HbA1c顯著下降，低血糖發生率低YeShandongetal.2013WorldDiabetesCongress.PosterNo.P-1117受試者自行調整組發生率（事件/患者年）研究者調整組發生率（事件/患者年）P值總低血糖10.0410.900.5937嚴重低血糖0.020.02-夜間低血糖1.101.320.7116門冬胰島素30劑量變化（U/kg）整體HbA1c

下降（%）治療期間低血糖事件發生情況：0