１．安裝工程一切險投保單

ERECTIONALLRISKSINSURANCEAPPLICATION

保單號PolicyNo.

本投保單由投保人盡可能如實地、詳細地填寫并簽章后作為向本公司投保安裝工程險的依據。本投保單為該工程保險單的組成部分。

TheApplicantisrequiredtofillinfollowingitemswithutmostfaithandasdetailedaspossi-

ble,andaffixsignaturetothisApplication,whichshallbethebasisofapplicationtotheCompanyfor

ErectionAllRisksInsuranceandconstituteanintegralpartoftheInsurancePolicycoveringthepro-

ject.

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1.工程關系方的名稱和地址

NameandAddressofPartiestoProject

工程所有人

Principal

－－－－－－－－－－－

承包人

Contractor

－－－－－－－－－－

工程分包人

Sub-Contractor

－－－－－－－

其他關系方

OtherParty(ies)Concerned

－－－－－－－－－－

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2.被保險人名稱和地址：

NameandAddressoftheInsured:

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3.被保險工程名稱

｜

TitleofContract/Project:

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4.被保險工程地點LocationofErection:

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5.被保險項目、保險金額／賠償限額及每次事故＊免賠額

InsuredItems、SumsInsured/LimitsofIndemnityandDeductibleforAnyOneAccident*:

｜

5.1物質損失MaterialDamage

項目

投保金額

每次事故免賠額

InsuredItems

SumsInsured

DeductibleforAnyOneAccident*

-------------

------------

-------------------------------

安裝工程

ErectionWorks

(1)安裝工程設備價

（包括設備價、運費、保費、關稅等）

ValueofEquipmenttobeErected(including

ValueofEquipment,Freight,Insurance

PremiumandCustomsDuty,etc.)

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(2)安裝費

CostofErection

－－－－－－－－－－－

土建項目

CivilEngineeringWork

－－－－－－－－－－－

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＊每次事故指不論一次事故或一個事件引起的一系列事故

Thewords"ANYONEACCIDEMT"shallmeananyoneaccidentorseriesofaccidentarisingoutofoneevent.

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工程所有人或承包人在工地上的其他財產

Principal'sorContractor'sPropertyExisting

ontheSite

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施工用機具及設備（詳見所附清單）

ConstructionPlantandEquipment

(AccordingtotheAttachedList)

－－－－－－－－－－－

清除殘骸費用

RemovalofDebrisExpenses

－－－－－－－－－－－

滅火費用

FireExtinguishmentExpenses

－－－－－－－－－－－

專業費用

ProfessionalExpenses

－－－－－－－－－－－

其他費用

OtherExpenses

－－－－－－－－－－－

總保險金額

TotalSumInsured

－－－－－－－－－－－

5.2特種危險賠償限額LimitsofIndemnityforSpecialRisks

賠償限額LimitsofIndemnity（不超過保額80%Limitto80%ofSumInsured）

危險種類Risks

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地震、海嘯

Earthquake,Tsunami－－－－－－－－－－－

洪水、風暴、暴雨

Flood,Storm,Tempest

－－－－－－－－－－－

每次事故免賠額（不低于損失的20%）

DeductibleforAnyOneAccident(NotLessthan20%ofLoss)－－－－－－－－－－－

5.3費率

PremiumRate

－－－－－－－－－－－

5.4總保險費

TotalPremium

－－－－－－－－－－－

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6.保險期限PeriodofInsurance

6.1安裝期：

個月，自

年

月

日起至

年

月

日止

ErectionPeriod:

Months,From

to

6.2試車期（可獨立分開的項目單獨試車）

個月，自

年

月

日起至

年

月

日止

TestingorCommissioningPeriod:

Months,From

to

6.3是否投保有限責任保證期？如是，請列明

－－－是

－－－否

WhetherMaintenanceVisitsPeriodistobeCovered?Ifso,PleaseState

－－－Yes

－－－No

｜

保證期

個月，自

年

月

日起至

年

月

日止

MaintenanceVisitsPeriod:

Months,From

to

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

7.

是否投保第三者責任？如是，請列明

－－－是

－－－否

WhetherThirdPartyLiabilityistobeCovered?Ifso,PleaseState

－－－Yes

－－－No

｜

7.1每次事故賠償限額

LimitofIndemnityforAnyOneAccident

－－－－－－－－－－－

｜

7.2累計賠償限額

LimitofIndemnityinAggregateduringPeriodofInsurance

－－－－－－－－－－－

｜

7.3每次事故物質損失免賠額

DeductibleofMaterialDamageforAnyOneAccident

－－－－－－－－－－－

｜

7.4費率及保險費

PremiumRateandPremium

－－－－－－－－－－－

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8.被安裝機器設備的情況ConditionoftheMachineryandEquipmenttobeErected

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8.1項目主體

PrincipleWork

－－－－－－－－－－－

8.2如系單項設備，逐一列明名稱、型號、技術指標、制造商及價值；如系成套設備，列明主要設備的名稱、技術指標、制造商及價值；如有舊品，逐一列明名稱及價值

ForSingle-ItemEquipment,SpecifyDescription,

Type,TechnicalStandard,Manufacturerand

Value;ForCompleteSetsofEquipment,Specify

Names,TechnicalStandard,Manufacturerand

ValueofthePrincipleEquipment;ForUsed

Machinery,ifany,SpecifyDescriptionsand

ValueSeparately

－－－－－－－－－－－

8.3安裝前設備儲存地點、條件及保管方法

Location,ConditionandMethodofTemporary

StorageoftheEquipmentPriortheErection－－－－－－－－－－－

8.4主體工程施工方法及起止時間

ConstructionMethodofPrinciplePartof

ProjectandtheDateofCommencementandExpiry

－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

9.

工地及附近的自然條件NaturalConditionsonandarroundtheWork-Site:

9.1地形特點

TopograghicalFeatures

－－－－－－－－－－－

9.2地質及底土條件

GeologyandSubsoilConditions－－－－－－－－－－－

9.3地下水水位

LevelofUndergroundWater－－－－－－－－－－－

9.4最近的河、湖、海的名稱、距離和以往最低、一般和最高水位

NameandDistanceofTheNearestRiver,LakeandSeaandTheirRecordsofTheLowest,NormalandHighestWaterLevels

－－－－－－－－－－－

9.5以往最大降雨量記錄PastRecordoftheMaximumRainfall（24小時，月／年Within24Hours,Month/Year）－－－－－－－－－－－

9.6以往遭受自然災害（如洪水、臺風）記錄

PastRecordofOccurrencesofNatural

Calamities(suchasFlood,Typhoon)

－－－－－－－－－－－

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10.該工程為

－－－新建

－－－改建

－－－擴建

TheProjectis

－－－NewProject

－－－Reform/Up-grade

－－－Extented

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

11.安裝工程在建筑物內進行還是露天進行？

－－－建筑物內－－－露天

TheErectionWorkwillbeCarriedoutIndoororOutdoor

－－－Indoor

－－－Outdoor

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12.施工過程中可能會造成損壞他人財產的分布情況

DistributionofThirdParty'sPropertieswhichmaybeDamagedDuringthePeriodofErection

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

13.施工承包人是否有同類工程的施工經驗或同類施工方法的經驗？

－－－是

－－－否

IstheContractorExperiencedinthisTypeofWorkOrErectionMethod

－－－Yes

－－－No

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14.工程關系方中的任何一方是否已向其他保險公司投保與本工程有關的保險？

｜

AnyInsuranceRelatingtothisProjecthasbeenEffectedwithOtherInsuranceCompanybyanyPatriestoProject?

｜

－－－是

保險公司

保險種類

－－－YesInsuranceCompany＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

CoverageofInsurance＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

｜

保險金額

－－－否

SumsInsured＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

－－－No

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15.特別條款SpecialPorvisions:

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16.備注Remarks:

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請隨同本投保單提供下列文件ThisApplicationshallbeSubmittedtogetherwiththeFollowingDocuments:

｜

(1)工程合同ConsrtuctionContract

(2)承保金額明細表BreakdownoftheContractValue

(3)工程設計書BlueprintofthePorject

(4)工程進度表ProgressScheduleoftheErectionSite

(5)工程地質報告GeologicalReportofErectionSite

(6)工地概圖SketchoftheProjectSite

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投保人及被保險人茲聲明所填上述內容屬實，對貴公司就安裝工程一切險條款及附加內容（包括責任免除部分）的說明已經了解，同意按照該條款和附加內容投保安裝工程一切險。

I/We(theApplicant&theInsured)toherebydeclarethattheabovecontentsaretrulyfilledin,andthatI/Wehaveunderstoodthe

Company'sexplanationontheclausesofErectionAllRisksInsuranceanditsadditionalcontents(includingexclusions),andthatI/WeagreetoapplyforErectionAllRisksInsurancesubjecttotheabove-mentionedclausesanditsadditionalcontents.

投保人及被保險人（簽章）

電話

SignaturesoftheApplicant&theInsured＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

Telephone＿＿＿＿＿＿＿＿＿

地址

日期

Address＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

Date＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜

以下內容由保險公司填寫ForOfficeUseOnly

經辦人及日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

核保人及日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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2.中國太平洋保險公司安裝工程一切險條款

一、第一部分物質損失

(一)責任范圍

1、在本保險期限內，若本保險單明細表中分項列明的保險財產在列明的工地范圍內，因本保險單除外責任以外的任何自然災害或意外事故造成的物質損壞或滅失(以下簡稱“損失”)，本公司按本保險單的規定負責賠償。

2、對經本保險單列明的因發生上述損失所產生的有關費用，本公司亦可負責賠償。

3、本公司對每一保險項目的賠償責任均不得超過本保險單明細表中對應列明的分項保險金額以及本保險單特別條款或批單中規定的其他適用的賠償限額。但在任何情況下，本公司在本保險單項下承擔的對物質損失的最高賠償責任不得超過本保險單中列明的總保險金額。

定義

自然災害：指地震、海嘯、雷電、颶風、臺風、龍卷風、風暴、暴雨、洪水、水災、冰雹、地崩、山崩、火山爆發、地面下陷下沉及其他人力不可抗拒的破壞力強大的自然現象。

(二)除外責任

本公司對下列各項不負責賠償：

1、因設計錯誤、鑄造或原材料缺陷或工藝不善引起的保險財產本身的損失以及為換置、修理或矯正這些缺點錯誤所支付的費用；

2、由于超負荷、超電壓、碰線、電弧、漏電、短路、大氣放電及其他電氣原因造成電氣設備或電氣用具本身的損失；

3、施工用機具、設備、機械裝置失靈造成的本身損失；

4、自然磨損、內在或潛在缺陷、物質本身變化、自燃、自熱、氧化、銹蝕、滲漏、鼠咬、蟲蛀、大氣(氣候或氣溫)變化、正常水位變化或其他漸變原因造成的保險財產自身的損失和費用；

5、維修保養或正常檢修的費用；

6、檔案、文件、帳簿、票據、現金、各種有價證券、圖表資料及包裝物料的損失；

7、盤點時發現的短缺；

8、領有公共運輸行駛執照的，或已由其他保險予以保障的車輛、船舶和飛機的損失；

9、除非另有約定，在保險工程開始以前已經存在或形成的位于工地范圍內或其周圍的屬于被保險人的財產的損失；

10、除非另有約定，在本保險單保險期限終止以前，保險財產中已由工程所有人簽發完工驗收證書或驗收合格或實際占有或使用或接收的部分。

二、第二部分第三者責任險

(一)責任范圍

1、在本保險期限內，因發生與本保險單所承保工程直接相關的意外事故引起工地內及鄰近區域的第三者人身傷亡、疾病或財產損失，依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任，本公司按下列條款的規定負責賠償。

2、對被保險人因上述原因而支付的訴訟費用以及事先經本公司書面同意而支付的其他費用，本公司亦負責賠償。

3、本公司對每次事故引起的賠償金額以法院或政府有關部門根據現行法律裁定的應由被保險人償付的金額為準。但在任何情況下，均不得超過本保險單明細表中對應列明的每次事故賠償限額。在本保險期限內，本公司在本保險單項下對上述經濟賠償的最高賠償責任不得超過本保險單明細表中列明的累計賠償限額。

(二)除外責任

本公司對下列各項不負責賠償：

1、本保險單物質損失項下或本應在該項下予以負責的損失及各種費用；

2、工程所有人、承包人或其他關系方或他們所雇用的的在工地現場從事與工程有關工作的職員、工人以及他們的家庭成員的人身傷亡或疾病；

3、工程所有人、承包人或其他關系方或他們所雇用的職員、工人所有的或由其照管、控制的財產發生的損失；

4、領有公共運輸行駛執照的車輛、船舶、飛機造成的事故；

5、被保險人與他人的協議應支付的賠償或其他款項，但即使沒有這種協議，被保險人仍應承擔的責任不在此限。

三、總除外責任

在本保險單項下，本公司對下列各項不負責賠償：

(一)1、戰爭、類似戰爭行為、敵對行為、武裝沖突、恐怖活動、謀反、政變引起的任何損失、費用和責任；

2、政府命令或任何公共當局的沒收、征用、銷毀或毀壞；

3、罷工暴動、民眾騷亂引起的任何損失、費用和責任；

(二)被保險人及其代表的故意行為或重大過失引起的任何損失、費用和責任；

(三)核裂變、核聚變、核武器、核材料、核輻射及放射性污染引起的任何損失、費用和責任；

(四)大氣、土地、水污染及其他各種污染引起的任何損失、費用和責任；

(五)工程部分停工或全部停工引起的任何損失、費用和責任；

(六)罰金、延誤、喪失合同及其他后果損失；

(七)保險單明細表或有關條款中規定的應由被保險人自行負擔的免賠額。

四、保險金額

(一)本保險單明細表中列明的保險金額應不低于：

1、安裝工程——保險工程安裝完成時的總價值，包括設備費用、原材料費用、安裝費、建造費、運輸費和保險費、關稅、其他稅項和費用，以及由工程所有人提供的原材料和設備的費用；

2、施工用機器、裝置和機械設備——重置同型號、同負載的新機器、裝置和機械設備所需的費用；

3、其他保險項目——由被保險人與本公司商定的金額。

(二)若被保險人是以保險工程合同規定的工程概算總造價投保，被保險人應：

1、在本保險項下工程造價中包括的各項費用因漲價或升值原因而超出原保險工程造價時，必須盡快以書面通知本公司，本公司據此調整保險金額；

2、在保險期限內對相應的工程細節作出精確記錄，并允許本公司在合理的對該項記錄進行查驗；

3、若保險工程安裝期超過3年，必須從本保險單生效日起每隔12個月向本公司申報當時的工程實際投入金額及調整后的工程總造價，本公司將據此調整保險費；

4、在本保險單列明的保險期限屆滿后3個月內向本公司申報最終的工程總價值，本公司據此以多退少補的方式對預收保險費進行調整。

否則，針對以上各條，本公司將視為保險金額不足，一旦發生本保險責任范圍內的損失時，本公司將根據本保險單總則中第(六)款的規定對各種損失按比例賠償。

五、保險期限

(一)安裝期物質損失及第三者責任保險：

1、本公司的保險責任自保險工程在工地動工或用于保險工程的材料、設備運抵工地之時始，至工程所有人對部分或全部工程簽發完工驗收證書或驗收合格，或工程所有人實際占有或使用或接收該部分或全部工程之時終止，以先發生者為準。但在任何情況下，安裝期保險期限的起始或終止不得超出本保險單明細表中列明的安裝期保險生效日或終止日。

2、不論安裝的保險設備的有關合同中對試車和考核期如何規定，本公司僅在本保險單明細表中列明的試車和考核期限內對試車和考核所引發的損失、費用和責任負責賠償；若保險設備本身是在本次安裝前已被使用過的設備或轉手設備，則自其試車之時起，本公司對該項設備的保險責任即行終止。

3、上述保險期限的展延，須事先獲得本公司的書面同意，否則，從本保險單明細表中列明的安裝期保險期限終止日起至保證期終止日止期間內發生的任何損失、費用和責任，本公司不負責賠償。

(二)保證期物質損失保險：

保證期的保險期限與工程合同中規定的保證期一致，從工程所有人對部分或全部工程簽發完工驗收證書或驗收合格，或工程所有人實際占有或使用接收該部分或全部工程時起算，以先發生者為準。但在任何情況下，保證期的保險期限不得超出本保險單明細表中列明的保證期。

六、賠償處理

(一)對保險財產遭受的損失，本公司可選擇以支付賠款或以修復、重置受損項目的方式予以賠償，但對保險財產在修復或重置過程中發生的任何變更、性能增加或改進所產生的額外費用，本公司不負責賠償。

(二).在發生本保險單物質損失項下的損失后，本公司按下列方式確定賠償金額：

1.可以修復的部分損失——以將保險財產修復至其基本恢復受損前狀態的費用扣除殘值后的金額為準。但若修復費用等于或超過保險財產損失前的價值時，則按下列第2項的規定處理；

2.全部損失或推定全損——以保險財產損失前的實際價值扣除殘值后的金額為準，但本公司有權不接受被保險人對受損財產的委付；

3.任何屬于成對或成套的設備項目，若發生損失，本公司的賠償責任不超過該受損項目在所屬整對或整套設備項目的保險金額中所占的比例；

4.發生損失后，被保險人為減少損失而采取必要措施所產生的合理費用，本公司可予以賠償。但本項費用以保險財產的保險金額為限。

(三)本公司賠償損失后，由本公司出具批單將保險金額從損失發生之日起相應減少，并且不退還保險金額減少部分的保險費。如被保險人要求恢復至原保險金額，應按約定的保險費率加繳恢復部分從損失發生之日起至保險期限終止之日止按日比例計算的保險費。

(四)在發生本保險單第三者責任項下的索賠時：

1、未經本公司書面同意，被保險人或其代表對索賠方不得作出任何責任承諾或拒絕、出價、約定、付款或賠償。在必要時，本公司有權以被保險人的名義接辦對任何訴訟的抗辯或索賠的處理；

2、本公司有權以被保險人的名義，為本公司的利益自付費用向任何責任方提出索賠的要求。未經本公司書面同意，被保險人不得接受責任方就有關損失作出的付款或賠償安排或放棄對責任方的索賠權利，否則，由此引起的后果將由被保險人承擔；

3、在訴訟或處理索賠過程中，本公司有權自行處理任何訴訟或解決任何索賠案件，被保險人有義務向本公司提供一切所需的資料和協助。

(五)被保險人的索賠期限，從損失發生之日起，不得超過2年。

七、被保險人的義務

被保險人及其代表應嚴格履行下列義務：

(一)在投保時，被保險人及其代表應對投保申請書中列明的事項以及本公司提出的其他事項作出真實、詳盡的說明或描述；

(二)被保險人或其代表應根據本保險單明細表和