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文檔簡介

健康狀況評估表健康狀況評估表健康狀況評估表xxx公司健康狀況評估表文件編號：文件日期：修訂次數：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度南寧市第五人民醫院健康教育服務評估指導表一、健康狀況評估1、基本信息姓名性別年齡身高體重BMI指數（體重/身高2）血壓血脂2、生活方式吸煙情況：是/否吸煙，每天吸支煙，已經吸煙年，是/否正在戒煙，已經戒年。飲酒情況：是/否飲酒，每天飲度的酒ml，已經飲酒年，是/否正在戒酒，已經戒酒年。飲食情況：是/否高脂飲食，是/否高鹽飲食。運動情況：每周運動次，每次運動小時，每次運動是/否達到心率明顯提升或出汗，運動類型主要為：□慢跑□球類運動□散步□廣場舞□其他3、目前存在健康問題□慢性非傳染性疾病□不良生活習慣□不良飲食習慣□運動鍛煉不足□長期不健康心理□其他二、健康促進計劃□減少吸煙或戒煙□減少飲酒或戒酒□低脂飲食□低鹽飲食□增加運動鍛煉□保持現有生活方式□保持良好心情□減輕體重其他促進計劃：出院健康指導□發放健康促進手冊□建議減輕體重至□家屬監督按時服藥□定期復診□保持良好的生活方式其他指導評估人：日期：我已收到醫生提供的健康教育和發放的宣傳資料，是/否同意自愿參

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