腔隙性腦梗死伴有肝腎功不全一例病例分析匯報人：張培敏帶教藥師：樊蓉孫宇2014-3-20腔隙性腦梗死伴有肝腎功不全一例病例分析匯報人：張培敏1腦梗塞概念：指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局部腦組織壞死軟化。臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性腦梗死及腦栓塞。病因：血管的異常是主要的病變基礎(chǔ)，而動脈粥樣硬化則是最常見的病因。動脈粥樣硬化血管內(nèi)膜損傷腦動脈管腔狹窄局部血栓形成動脈狹窄加重或完全閉塞腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙腦梗塞概念：指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局部腦組織壞死2病情簡介患者，男，61歲，2014年02月26日入院主訴：左側(cè)肢體麻木抽筋5月余，加重4天既往史：腔隙性腦梗死1年余；高血壓病史4-5年，規(guī)律服用卡托普利等藥物；糖尿病17年，規(guī)律應(yīng)用胰島素諾和銳30R；肝炎30余年；胃十二指腸糜爛出血40年現(xiàn)病史：患者5個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體持續(xù)麻木抽筋，伴頭部麻木，近4天加重輔助檢查：頭CT示：腦干、右側(cè)丘腦可見多發(fā)點(diǎn)狀低密度影。雙側(cè)Babinski征（+），意識清楚診斷：1.腔隙性腦梗死2.高血壓病Ⅲ級3.糖尿病4.肝功異常乙型肝炎病毒復(fù)制活躍期病情簡介患者，男，61歲，2014年02月26日入院3初始藥物治療方案初始藥物治療方案4抗血小板（1）對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50～325mg/d）都可以作為首選藥物（I級推薦，A級證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著（I級推薦，A級證據(jù)）。（3）不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I級推薦，A級證據(jù)）。但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（I級推薦，A級證據(jù)）。--缺血性腦卒中二級預(yù)防指南2010胃十二指腸糜爛出血40年硫酸氫氯吡格雷片75mg1/日口服依卡倍特鈉顆粒1g2/日口服抗血小板（1）對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除5入院第一天腹部+泌尿系超聲：輕度脂肪肝，提示慢性膽囊炎診斷為肝功異常乙型肝炎病毒復(fù)制活躍期入院第一天腹部+泌尿系超聲：輕度脂肪肝，提示慢性膽囊炎6停用上述對肝腎功有損害的藥物，加用保肝：多烯磷脂酰膽堿膠囊489mg3/日口服；保腎：蘆黃參花膠囊0.9g3/日口服；百令膠囊1g口服3/日；阿托伐他汀鈣片可引起肝功能生化指標(biāo)異常，慎用于曾有肝臟疾病史患者。丁苯酞軟膠囊不良反應(yīng)主要為轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，肝、腎功能受損者慎用。馬來酸桂哌齊特注射液有時會出現(xiàn)肝酶值升高，如AST、ALT、BUN；奧拉西坦注射液有時也會出現(xiàn)AST、ALT升高的副反應(yīng)。停用上述對肝腎功有損害的藥物，阿托伐他汀鈣片可引起肝功能生化7腔隙性腦梗死伴有肝腎功不全一例病例分析課件8入院第二天高同型半胱氨酸水平增加了腦卒中的風(fēng)險。缺血性腦卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血癥（空腹血漿水平≥16umol/L），每日給予維生素B6、維生素B12和葉酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。--缺血性腦卒中二級預(yù)防指南2010葉酸片需遮光，密封保存，大量服用葉酸時，可使尿呈黃色。給予

維生素B6片5mg口服3/日；葉酸片5mg口服3/日入院第二天高同型半胱氨酸水平增加了腦卒中的風(fēng)險。葉酸片需遮光9入院第三天空腹血糖10.3mmol/L，昨天早餐后血糖：21.2mmol/L，午餐后血糖：17.2mmol/L，晚餐后血糖：14.9mmol/L糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc<6.5%，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（增加病死率，I級推薦，A級證據(jù)）。--缺血性腦卒中二級預(yù)防指南諾和靈30R筆芯38U+18U皮下注射入院第三天空腹血糖10.3mmol/L，昨天早餐后血糖：2110降糖藥的比較降糖藥的比較11入院第三天患者血壓160/100mmHg

糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯（I級推薦，A級證據(jù)）。--缺血性腦卒中二級預(yù)防指南

對于合并有高血壓的腦卒中患者，一些薈萃研究也顯示，在減少腦卒中事件方面，鈣拮抗劑較利尿劑或B受體阻滯劑能更好地減少腦卒中事件。貝尼地平片8mg1/日口服卡托普利片25mg1/日口服貝尼地平片8mg口服1/日，纈沙坦氫氯噻嗪膠囊1粒口服1/日入院第三天患者血壓160/100mmHg糖尿病合并高12貝尼地平：不良反應(yīng)常見肝功異常，有可能加重肝功能損害,嚴(yán)重肝功能損害患者慎用。纈沙坦氫氯噻嗪膠囊：纈沙坦80mg/氫氯噻嗪12.5mg纈沙坦膠囊：肝功能不全患者不需要調(diào)整劑量，纈沙坦主要以原型從膽汁排泄，膽道梗阻患者排泄減少，對這類患者使用纈沙坦應(yīng)特別小心氫氯噻嗪：長期用藥可致血膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低，有促進(jìn)動脈粥樣硬化的可能。嚴(yán)重肝功能損害者慎用。血壓：120/90貝尼地平：不良反應(yīng)常見肝功異常，有可能加重肝功能損害,嚴(yán)重肝13入院第六天入院第六天14肝功不全患者用藥肝功不全患者用藥15降壓藥的排泄途徑降壓藥的排泄途徑16總結(jié)一、腦梗塞的概念及病因。二、缺血性腦卒中的降壓降糖治療。三、肝腎功異常患者如何選藥?？偨Y(jié)一、腦梗塞的概念及病因。17ThankYou!ThankYou!18腔隙性腦梗死伴有肝腎功不全一例病例分析匯報人：張培敏帶教藥師：樊蓉孫宇2014-3-20腔隙性腦梗死伴有肝腎功不全一例病例分析匯報人：張培敏19腦梗塞概念：指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局部腦組織壞死軟化。臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性腦梗死及腦栓塞。病因：血管的異常是主要的病變基礎(chǔ)，而動脈粥樣硬化則是最常見的病因。動脈粥樣硬化血管內(nèi)膜損傷腦動脈管腔狹窄局部血栓形成動脈狹窄加重或完全閉塞腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙腦梗塞概念：指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局部腦組織壞死20病情簡介患者，男，61歲，2014年02月26日入院主訴：左側(cè)肢體麻木抽筋5月余，加重4天既往史：腔隙性腦梗死1年余；高血壓病史4-5年，規(guī)律服用卡托普利等藥物；糖尿病17年，規(guī)律應(yīng)用胰島素諾和銳30R；肝炎30余年；胃十二指腸糜爛出血40年現(xiàn)病史：患者5個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體持續(xù)麻木抽筋，伴頭部麻木，近4天加重輔助檢查：頭CT示：腦干、右側(cè)丘腦可見多發(fā)點(diǎn)狀低密度影。雙側(cè)Babinski征（+），意識清楚診斷：1.腔隙性腦梗死2.高血壓?、蠹?.糖尿病4.肝功異常乙型肝炎病毒復(fù)制活躍期病情簡介患者，男，61歲，2014年02月26日入院21初始藥物治療方案初始藥物治療方案22抗血小板（1）對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50～325mg/d）都可以作為首選藥物（I級推薦，A級證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著（I級推薦，A級證據(jù)）。（3）不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I級推薦，A級證據(jù)）。但對于有急性冠狀動脈疾病（例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（I級推薦，A級證據(jù)）。--缺血性腦卒中二級預(yù)防指南2010胃十二指腸糜爛出血40年硫酸氫氯吡格雷片75mg1/日口服依卡倍特鈉顆粒1g2/日口服抗血小板（1）對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除23入院第一天腹部+泌尿系超聲：輕度脂肪肝，提示慢性膽囊炎診斷為肝功異常乙型肝炎病毒復(fù)制活躍期入院第一天腹部+泌尿系超聲：輕度脂肪肝，提示慢性膽囊炎24停用上述對肝腎功有損害的藥物，加用保肝：多烯磷脂酰膽堿膠囊489mg3/日口服；保腎：蘆黃參花膠囊0.9g3/日口服；百令膠囊1g口服3/日；阿托伐他汀鈣片可引起肝功能生化指標(biāo)異常，慎用于曾有肝臟疾病史患者。丁苯酞軟膠囊不良反應(yīng)主要為轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，肝、腎功能受損者慎用。馬來酸桂哌齊特注射液有時會出現(xiàn)肝酶值升高，如AST、ALT、BUN；奧拉西坦注射液有時也會出現(xiàn)AST、ALT升高的副反應(yīng)。停用上述對肝腎功有損害的藥物，阿托伐他汀鈣片可引起肝功能生化25腔隙性腦梗死伴有肝腎功不全一例病例分析課件26入院第二天高同型半胱氨酸水平增加了腦卒中的風(fēng)險。缺血性腦卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血癥（空腹血漿水平≥16umol/L），每日給予維生素B6、維生素B12和葉酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。--缺血性腦卒中二級預(yù)防指南2010葉酸片需遮光，密封保存，大量服用葉酸時，可使尿呈黃色。給予

維生素B6片5mg口服3/日；葉酸片5mg口服3/日入院第二天高同型半胱氨酸水平增加了腦卒中的風(fēng)險。葉酸片需遮光27入院第三天空腹血糖10.3mmol/L，昨天早餐后血糖：21.2mmol/L，午餐后血糖：17.2mmol/L，晚餐后血糖：14.9mmol/L糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc<6.5%，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（增加病死率，I級推薦，A級證據(jù)）。--缺血性腦卒中二級預(yù)防指南諾和靈30R筆芯38U+18U皮下注射入院第三天空腹血糖10.3mmol/L，昨天早餐后血糖：2128降糖藥的比較降糖藥的比較29入院第三天患者血壓160/100mmHg

糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯（I級推薦，A級證據(jù)）。--缺血性腦卒中二級預(yù)防指南

對于合并有高血壓的腦卒中患者，一些薈萃研究也顯示，在減少腦卒中事件方面，鈣拮抗劑較利尿劑或B受體阻滯劑能更好地減少腦卒中事件。貝尼地平片8mg1/日口服卡托普利片25mg1/日口服貝尼地平片8mg口服1/日，纈沙坦氫氯噻嗪膠囊1?？诜?/日入院第三天患者血壓160/100mmHg糖尿病合并高30貝尼地平：不良反應(yīng)常見肝功異常，有可能加重肝功能損害,嚴(yán)重肝功能損害患者慎用。纈沙坦氫氯噻嗪膠囊：纈沙坦80mg/氫氯噻嗪12.5mg纈沙坦膠囊：肝功能不全患者不需要調(diào)整劑量，纈沙坦主要以原型從膽汁排泄，膽道梗阻患者排泄減少，對這類患者使用纈沙坦應(yīng)特別小心氫氯噻嗪：長期用藥可致血膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低，