3例心內(nèi)科詳盡講課查房病例分析總結(jié)方案3例心內(nèi)科詳盡講課查房病例分析總結(jié)方案3例心內(nèi)科詳盡講課查房病例分析總結(jié)方案例心內(nèi)科詳盡講課查房病例分析講課查房1】【一般資料】患者XXX,男性，70歲，離休干部。【主訴】主因陣發(fā)性心悸26年，加重2天于02-11-28第15次住院。【現(xiàn)病史】患者于1976年勞動中出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、頭暈乏力。1980年體檢中發(fā)現(xiàn)心電圖異樣，1988年5月在外院診為冠芥蒂，房顫。今后曾先后14次在外院住院治療。診斷為冠芥蒂，心肌病，房性早搏，室性早搏，心房撲動，心房發(fā)抖，陣發(fā)性室上性心動過速。陣發(fā)性室性心動過速。曾使用西地蘭、地高辛、普魯卡因酰胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心安、美多心安、乙胺碘呋酮等多種抗心律失態(tài)藥物治療。曾先后因迅速心律失態(tài)行體外同步直流電復(fù)律11次，功率150-300瓦/秒，均能轉(zhuǎn)為竇性心律。心悸發(fā)生時伴出盜汗，無顯然心絞痛發(fā)生。室速發(fā)生時伴有血壓降落。近

5年發(fā)生常因咳嗽、打噴嚏、哈腰等惹起。住院前抗心律失態(tài)藥物為氨酰心安

12.5mg,1/日，口服。既往病史回想：

1962

年曾行闌尾切除術(shù)。典型心電圖：

1991年2月

6日心房撲動用普魯卡因酰胺轉(zhuǎn)復(fù)前后心電圖。

1992年2月27日心房撲動2:1傳導(dǎo)使用150瓦/秒同步直流電復(fù)律前后心電圖。1995年1月19日室性心動過速心電圖，1997年5月28日正常心電圖。1999年11月12日心電圖：房性心動過速并隱蔽性傳導(dǎo)。1990年8月20日隊(duì)伍醫(yī)院心房調(diào)搏：采納分級遞加單脈沖刺激〔666-300ms〕未見心動過速，房室結(jié)不該期370ms,未出現(xiàn)S2R2忽然延伸現(xiàn)象。1990年11月9日外院心臟電生理檢查：①心房撲動，頻次250次/分。②250ms房率已達(dá)。房室結(jié)不該期A-H、H-V間期正常，可除外預(yù)激旁路惹起的PSVT.③心室刺激未見旁路逆?zhèn)鳎蚧颊卟灰粯訕右庾鲂膬?nèi)膜心肌活檢，故未做。胸部X線：1990

年

3月

31日外院

X線胸片示氣度比率

年

2月外院

X線胸片側(cè)位片顯示食道左房壓跡。

心臟超聲：

1990年4月外院超聲心動圖：左房50-52,室間隔11-12,左室48-50,左室后壁10-11.1998年3月外院彩超室發(fā)現(xiàn)室壁膨出瘤。1998年4月11日我院彩超檢查結(jié)果：Ao35,LA44,RVOT23,LV30×46,IVS12,LPW,12,PA28,RV17,主動脈瓣口流速0.98m/s,肺動脈瓣口流速0.88m/s,二尖瓣瓣口流速，1.24m/s,三尖瓣瓣口流速①左房內(nèi)徑擴(kuò)大，余心腔不大；②室間隔及左室后壁輕厚。各瓣膜無器質(zhì)性改變。③左室長軸及四腔切面均可見右室前壁有一底寬1.8cm,深度1.7cm,壁薄0.2-0.3cm的連續(xù)、膨出瘤，底部與右心室相通。④于心臟四周可探及液性暗區(qū)，最寬處0.3cm.⑤主動脈內(nèi)徑不寬，主波圓隆、重搏波消逝。主動脈瓣輕度鈣化。Doppler示：二尖瓣頻譜A峰>E峰。【體格檢查】：體溫，℃，脈搏纖弱，72次/分，呼吸17次/分，血壓，14/10kPa.眼瞼無水腫，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸靜脈無怒張，頸動脈搏動快而紛亂。雙肺叩診清音，未聞干濕羅音，心界略向左邊擴(kuò)大，心率，72次/分，心律大概規(guī)那么，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性心雜音。腹平軟，肝脾不大，雙下肢無水腫。生理反射正常，病理反射未引出。協(xié)助檢查：住院常例查驗(yàn)除HGB輕高和HbsAb〔+〕外均在正常范圍。T3、T4、TS正常。心電圖：心房撲動。心室晚電位：陽性。胸片：主動脈迂曲增寬，心腰平直，心尖圓隆，雙肺散在鈣化點(diǎn)。住院后診斷為：冠芥蒂，心房撲動。住院后賞賜乙胺碘呋酮0.2,3/日，口服。2天后改為0.2,1/日，11月5日又改為0.2,2/日。氨酰心安12.5-25mg,1/日。住院后沒心動過速發(fā)生，病癥減少，心室率控制滿意。此次查房的重點(diǎn)懇求解決以下問題：1、患者此次住院后心電圖鑒識診斷：是心房撲動還是房性心動過速伴隱蔽性傳導(dǎo)；2、病因是冠芥蒂還是心肌病；3、下一步的治療方案。【病例討論】二、王守忠教授：患者XXX,老年男性，88年后常常出現(xiàn)心動過速，經(jīng)藥物治療和電復(fù)律可轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，但連續(xù)時間不長。間歇期沒心絞痛病癥。發(fā)生時血壓不高。伴有意悸、氣短、乏力，偶有下肢水腫。心動過速常因咳嗽、噴嚏、哈腰等惹起。確放心電圖主要看心電圖。歸納起來，患者主假如迅速心律失態(tài)，不是遲緩竇律和傳導(dǎo)阻滯所惹起。但1995年1月20日心電圖表現(xiàn)寬大畸形QRS叢，心率達(dá)150次/分。第一要鑒其余是室上性心動過速還是室性心動過速。室上速呈寬大畸形QRS叢見于①完滿性右/左束支阻滯；②預(yù)激綜合征歸并折返，旁路下傳，房室結(jié)逆?zhèn)鳎虎蹥w并是內(nèi)差別性傳導(dǎo)，主假如因?yàn)樽笥沂Р辉撈陂L短不一樣樣，且QRS叢多呈現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯型。該患者復(fù)律后心電圖沒有束支阻滯及預(yù)激波形，且經(jīng)房室結(jié)下傳、旁路逆?zhèn)鞯难杆傩穆墒B(tài)稀有，可不做考慮。因此我們根本上能夠除去室上速。室速的診斷重點(diǎn)：①房室分別房率快，心室率平常受房室結(jié)控制，房室結(jié)傳導(dǎo)慢。如能找到與QRS叢不有關(guān)P波，那么有益于室速診斷。②有意室奪獲和室性交融波，可診斷室速。③R-R不勻齊，室速可能性大。依據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)可找到近似P波；有室性交融波；心動過速波形與竇性心律心電圖中出現(xiàn)的室早波形一致；胸前導(dǎo)聯(lián)QRS叢主波方向一致。QRS叢寬度為″″。能夠診斷這幅心電圖為室性心動過速。自然患者病史上曾出現(xiàn)過室上速、房撲、房顫。屬多形復(fù)雜心律失態(tài)。此刻我們看此次住院后的心電圖：依據(jù)P波頻次186次/分<250次/分，兩個心房波之間有等電位線。無疑是房性心動過速。R-R間距不等是因?yàn)殡[蔽性傳導(dǎo)所致，即有的心房波下傳未及惹起心室激動，卻使束支產(chǎn)生不該期，影響下一個心房波的傳導(dǎo)。造成P-R間期延伸，甚至使其下傳不了。假如出現(xiàn)R-R絕相同距，要考慮房室分其余可能性。這幅心電圖應(yīng)當(dāng)沒有什么疑問。第二個問題：病因。患者沒心絞痛病癥，歷次心電圖無明確節(jié)段性心肌缺血，超聲雖有主動脈及瓣膜退行性變化，未見節(jié)段性運(yùn)動阻攔。診斷冠芥蒂缺少依據(jù)。需作冠狀動脈造影。既往無高血壓、風(fēng)濕病、甲亢、心肌炎等病史。幾種主要的心臟病均依據(jù)缺少。依據(jù)以復(fù)雜心律失態(tài)為主要臨床表現(xiàn)，心界增大，心電圖示V1QRS波時限>110ms,可見顯然"Ε"epsilon〕波。既往頻頻出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯型室性心動過速。心室晚電位：陽性。超聲心動圖示右室表現(xiàn)室壁瘤樣改變，二尖瓣環(huán)血流頻譜E/A<1.能夠臨床診斷：致心律失態(tài)性右室心肌病。因患者拒絕做心內(nèi)膜心肌活檢，因此暫不可以夠從病理學(xué)上診斷。這類病有家族遺傳偏向〔追訊家族史患者的母親死于心臟病，兒子已開始有意電圖改變〕。該病病程較長，張開慢，病理基礎(chǔ)是右心室洋溢或限制性擴(kuò)張，心肌變薄，病變多發(fā)于右室心尖，漏斗部及后基底部〔即Marcus所稱的發(fā)育不良三角〕心肌細(xì)胞被脂肪細(xì)胞漸漸代替，伴散在殘留意肌細(xì)胞與纖維組織，心內(nèi)膜纖維化，局部單核細(xì)胞浸潤，但無急性炎癥反應(yīng)。因?yàn)槭冶谧儽∏沂У粜募〖?xì)胞的正常張力及縮短力，可膨出而酷似室壁瘤。該病患者主要死于惡性室性心律失態(tài)和心衰。因患者常常對內(nèi)科藥物反應(yīng)較好，索他洛爾、維拉帕米、β受體阻滯劑，胺碘酮、普魯卡因酰胺、利多卡因等藥物及電復(fù)律等方法均能糾正其心律失態(tài)的發(fā)生。預(yù)后相對較好。除藥物治療外，還能夠夠考慮導(dǎo)管融化、埋藏式自動復(fù)律除顫器和外科手術(shù)治療。第三個問題：經(jīng)過11年的踴躍治療。患者頻頻防備由室性心律失態(tài)惹起的死亡，且將房顫、房撲轉(zhuǎn)為房速，功不可以沒。要想把房速恢復(fù)成竇律，但是一種優(yōu)秀的夢想，即便電復(fù)律后亦保持不住。因此患者主要的治療目標(biāo)是控制心室率，預(yù)防心衰，隨時辦理惡性心律失態(tài)。當(dāng)前抗心律失態(tài)有些守舊。乙胺碘呋酮能夠采納0.2,3/日，口服。如不出現(xiàn)毒副作用，比方室率過緩，Q-T間期顯然延伸、QRS叢增寬、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯。要抵達(dá)臨床治療目的，可連續(xù)用幾個月。但注意歸并應(yīng)用洋地黃或存在低鉀時要謹(jǐn)慎。洋地黃對這類患者不由忌，如出現(xiàn)心衰時能夠應(yīng)用，但注意與其余抗心律失態(tài)藥物伍用時要謹(jǐn)慎，防備因藥物的互相作用而加重毒副作用。【備注】：患者經(jīng)治療后于02-12-26出院，出院時查體：血壓，14/10kPa,眼瞼無水腫，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺叩清音，未聞干濕羅音。心界略向左邊擴(kuò)大，心率，90次/分，心律大概規(guī)那么，心音較前有力，未聞病理性心雜音。肝脾不大，雙下肢無水腫。心電圖復(fù)查：房性心動過速，隱蔽性傳導(dǎo)，心房率180次/分，心室率90次/分，V1導(dǎo)聯(lián)可見顯然"Ε"波。【最后診斷】：1、致心律失態(tài)性右室心肌病；2、心律失態(tài)：房性心動過速并隱蔽性傳導(dǎo)，偶發(fā)室性早搏；3、右室前壁室壁瘤。【講課查房2】【一般資料】XXX,女，60歲，休干。【主訴】胸痛、乏力1個月，頭暈、氣短3天于2002-7-28住院，已住院26天。【現(xiàn)病史】患者于7月初曾有腹瀉，稀水便，每天10余次，發(fā)熱，體溫最高達(dá)℃，肌注安痛定2ml后體溫降至正常。在地方衛(wèi)生所診治，口服黃連素、痢特靈和乳酸菌素片等藥物6天后康復(fù)。1周前出現(xiàn)胸痛、呈陣發(fā)性憋悶樣痛，每次發(fā)生時間不等，口服硝酸甘油片不緩解，同時傷心向右背部放散，住院前3天出現(xiàn)頭暈、乏力，活動后氣短，偶有夜間憋醒、漸漸稍微活動亦有呼吸困難。無咳嗽、喀痰及咯血，無暈厥和抽搐，為進(jìn)一步診治來我院。門診以"急性心梗"收住院。【查體】：℃，P:126次/分，R:20次/分，BP:88/55mmHg.神志清，抬入病室，傷心表情，口唇微紺，雙肺底可聞細(xì)小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖區(qū)第一心音顯然減弱，可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，肝右肋弓下可及邊沿，質(zhì)軟，無壓痛，雙下肢微腫。cTNT〔+〕。【協(xié)助檢查】ECGI、Avl,V1-V5

導(dǎo)聯(lián)

ST

段弓背向上抬高

0.2-0.35mV,T波直立。

Holter

檢查頻發(fā)室早，偶發(fā)房早，有

7次陣發(fā)性室性心動過速出現(xiàn)，最長連續(xù)

30秒。【診斷經(jīng)過】住院后賞賜1、歇息、心電血壓監(jiān)護(hù)；2、抗心律失態(tài)治療：可達(dá)龍450mg加5%葡萄糖500ml中靜滴；3、抗心衰、降低心臟負(fù)荷：硝普鈉50mg、多巴胺40mg參加5%葡萄糖液中靜滴，多巴胺

60mg

參加

5%葡萄糖

250ml

中靜滴；

4、營養(yǎng)心肌、增強(qiáng)機(jī)體抵擋力、激素及對癥治療。

1-6

二磷酸果糖100ml,靜滴，1/日；心血通35ml,靜滴，1/日；丙種球蛋白50ml,靜滴，1/日；維生素、地塞米松10mg靜滴。潘南金50ml參加5%葡萄糖250ml中靜滴。患者病情漸漸堅(jiān)固，8月6日行選擇性冠脈造影結(jié)果為：右冠優(yōu)勢型，LM〔-〕，LAD〔-〕，LCX〔-〕，RCA〔-〕，冠脈無狹小。現(xiàn)患者一般狀態(tài)好，胸痛、乏力、頭暈、氣短病癥消逝，室內(nèi)6分鐘步行試驗(yàn)為600米。心臟功能恢復(fù)正常。查體：血壓：120/75mmHg,口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清楚，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音，肝脾不大，雙下肢不腫。患者病情好轉(zhuǎn)，要求出院。【講課查房】二、由谷素潔副主任醫(yī)師就就該病人進(jìn)行講課查房：依據(jù)患者1、老年、女性，發(fā)病前3周左右有感患病史。2、因胸痛、乏力1個月，頭暈、氣短3天住院。住院時有夜間憋醒、漸漸稍微活動亦有呼吸困難病癥。3、查體：血壓：90/60mmHg,脈搏：120次/分，雙肺底可聞細(xì)小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖區(qū)第一心音顯然減弱，可聞及舒張期奔馬律，肝略大，質(zhì)軟，無壓痛，雙下肢微腫。4、cTNT〔+〕。ECGI、Avl,V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。5、Holter檢查發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速，最長連續(xù)30秒。6、經(jīng)冠脈導(dǎo)管行冠脈造影結(jié)果為：LM-〕，LAD〔-〕，LCX〔-〕，RCA〔-〕，右冠優(yōu)勢型，冠脈無狹小。【診斷】：急性重癥病毒性心肌炎，心律失態(tài)，頻發(fā)室早，偶發(fā)房早，陣發(fā)性室性心動過速，充血性心力弱竭Ⅲ度。【討論】急性病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：一、病史和體征：在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如重度乏力、胸悶、頭昏、心尖第一心音顯然減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力弱竭或阿斯綜合征等。二、上述感染3周內(nèi)新出現(xiàn)：⑴竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。⑵多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或發(fā)抖。⑶二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異樣抬高或出現(xiàn)異樣Q波。三、心肌損害的參照指標(biāo)：超聲心動圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動異樣和〔或〕核素心功能檢查證明左室縮短或舒張功能減弱。四、病原學(xué)依據(jù)：⑴急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。⑵病毒抗體：一次抗體效價≥640者為陽性；⑶病毒特異性IgM:以≥320為陽性。對同時擁有上述一、二〔1、2、3.中任何以項(xiàng)〕、三中任何2項(xiàng)，在除去其余原由心肌疾病后臨床上可診斷急性病毒性心肌炎，憂如時擁有四中1.項(xiàng)者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅擁有四中2、3.項(xiàng)者，在病原學(xué)上只好擬診為急性病毒性心肌炎。如病毒性心肌炎患者有阿斯綜合征發(fā)生、充血性心力弱竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、連續(xù)性室性心動過速伴低血壓或心肌心包炎等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性心肌炎。近來幾年來，我國臨床上對病毒性心肌炎診斷比較紛亂，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)步一致及其追求經(jīng)濟(jì)效益的影響。有過病毒感染史及心電圖僅發(fā)現(xiàn)期前縮短或僅有胸悶、心悸等非特異病癥者就輕易下病毒性心肌炎的診斷。造成醫(yī)療資源不用要的浪費(fèi)，甚至給正常人造成思想負(fù)擔(dān)。腳扎實(shí)地地講，該病的診斷是有必定困難。囿于經(jīng)濟(jì)條件，患者常常不可以夠接受病原學(xué)檢查，如病毒分別，特異性熒光抗體檢查和心內(nèi)膜心肌活檢等。取材困難。檢測方法和質(zhì)量控制難度較大。同時病人的臨床表現(xiàn)比較寬泛且缺少特異性。這就需要我們臨床工作者以仔細(xì)負(fù)責(zé)的態(tài)度和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去加以填補(bǔ)。病毒性心肌炎的治療：當(dāng)前抗病毒藥物療效尚不確立。但臨床常能夠試用病毒唑，靜滴。阿昔洛韋，口服或泛昔洛韋，口服，劑量依據(jù)患者狀況加減。一般于發(fā)病初期，特別是10天內(nèi)不用激素，但對重癥病毒性心肌炎，提議初期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以減少心肌細(xì)胞水腫。可用地塞米松或強(qiáng)的松龍，靜滴或靜推，強(qiáng)的松，口服。關(guān)于并發(fā)嚴(yán)重心律失態(tài)者〔如成對、成串或多源的期前縮短，陣發(fā)性心動過速，心房撲動、心房發(fā)抖等〕賞賜抗心律失態(tài)藥物。如乙胺碘呋酮，口服，利多卡因，靜推后靜脈滴注控制后有慢心律或心律平口服保持。劑量依據(jù)病人狀況調(diào)整。對心室撲動和心室發(fā)抖，能夠使用電復(fù)律或電除顫，高度房室傳導(dǎo)阻滯能夠應(yīng)用暫時人工心臟起搏器治療。心力弱竭治療仍以利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心為主、但洋地黃使用要謹(jǐn)慎。應(yīng)用血管緊張素變換酶控制劑減少心臟后負(fù)荷，重癥者賞賜主動脈內(nèi)氣囊反搏和左室機(jī)械輔助泵。一般治療包含臥床歇息，一般應(yīng)全休3個月，既而半休2-3個月。中藥黃芪、牛黃酸、復(fù)方丹參、參脈注射液和西藥攪亂素轉(zhuǎn)移因子調(diào)理細(xì)胞免疫功能。使用阿司匹林退熱和防備血栓形成。其余可使用維生素C、E抗衡心肌產(chǎn)生的過多的氧自由基。其余還可應(yīng)專心肌細(xì)胞營養(yǎng)劑如輔酶Q10、GIK液、能量合劑等。假如辦理實(shí)時，治療方案適合，一般可免于患者張開為擴(kuò)大型心肌病。有報(bào)導(dǎo)增補(bǔ)硒可增強(qiáng)患者對病毒的抵擋力。【講課查房3】姜××，男，70歲，2000年2月4日住院。【主訴】頻頻心前區(qū)傷心13年，加重1天。【現(xiàn)病史】病人于13年前突發(fā)心前區(qū)傷心，為連續(xù)性悶痛，陣發(fā)性加重，連續(xù)數(shù)小時，在某醫(yī)院診斷為"急性前壁心肌梗死",經(jīng)治療一個月好轉(zhuǎn)出院。今后間歇出現(xiàn)心前區(qū)傷心，長久口服消喜愛、喜愛定、阿司匹林。于住院前一天，沐浴后出現(xiàn)心前區(qū)傷心，向左肩背部放散，伴惡心、嘔吐一次。急診檢測，心電圖顯示陣發(fā)性室性心動過速，踴躍治療病情好轉(zhuǎn)后住院。病來無暈厥，無氣短及浮腫。【體格檢查】神志清楚，呼吸安穩(wěn)，血壓140/80mmHg,口唇無發(fā)紺，雙肺無啰音，心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未涉及。雙下肢無浮腫。協(xié)助檢查【問題1】在急診室病人出現(xiàn)室性心動過速能否需要治療？當(dāng)時醫(yī)生怎樣急救最為合理？講解需要踴躍急救治療。因?yàn)殛P(guān)于室性心動過速的治療一般依據(jù)的原那么是：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非連續(xù)性室性心動過速，如無病癥及暈厥發(fā)生，【問題2】該病人13年前"急性前壁心肌梗死"之診斷能否建立？當(dāng)前診斷是什么？進(jìn)一步還能夠夠做什么檢查證明？講解該病人為一70歲老年男性，13年前發(fā)病時57歲，發(fā)生當(dāng)時心前區(qū)連續(xù)性悶痛，固然現(xiàn)已沒有當(dāng)時心電圖及心肌酶譜資料，但本次發(fā)病住院后心電圖〔圖33〕V1~4有病理性Q波，I、aVL及V4~6ST段下移0.1~0.2mv,T波倒置。因此，13年前的診斷是靠譜的，當(dāng)前可診斷為①冠芥蒂，迂腐性前壁心肌梗死；②心律失態(tài)，陣發(fā)性室性心動過速。進(jìn)一步做超聲心動圖、放射性核素心肌顯像及冠脈造影檢查可獲得證明。病人住院后當(dāng)晝夜晚出現(xiàn)心前區(qū)傷心，連續(xù)約15分鐘，難以忍耐，伴大汗、面無人色，當(dāng)時血壓100/70mmHg,脈搏58次/分，心界略大，可聞及期前縮短。做心電圖示II、III、aVF的ST段抬高0.1~0.2mv,I、aVL的ST段下移0.1mv,V3~6的波倒置。【問題3】住院當(dāng)晝夜晚的病情變化應(yīng)試慮什么診斷？講解當(dāng)晝夜晚病人出現(xiàn)了明確的心肌缺血表現(xiàn)，心電圖顯示下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。因此，第一應(yīng)試慮的診斷有兩個，其一是變異性心絞痛，但心絞痛病人在發(fā)生時常常伴有血壓高升，心率增快，而該病人當(dāng)時血壓較住院時降落，心率也略減慢，因此特別應(yīng)注意的另一個診斷是急性下壁心肌梗死伴右室梗死，應(yīng)加做V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)，并動向察看心電圖的變化，進(jìn)行心肌酶譜檢測。心電圖V