主講人:胡芳重型顱腦外傷病人的護(hù)理主講人:胡芳1健康指導(dǎo)Ⅴ護(hù)理措施Ⅳ護(hù)理診斷Ⅲ相關(guān)知識(shí)Ⅱ病史情況Ⅰ健康指導(dǎo)Ⅴ護(hù)理2◆患者，王旭東，男，54歲，于2012年8月25日入院。◆現(xiàn)病史：患者于2012年8月25日12時(shí)騎摩托車外傷，具體受傷機(jī)制及受傷后意識(shí)不詳，外院查頭顱CT示腦出血，為求進(jìn)一步治療，遂入我院。

◆初步診斷:急性重型開放型顱腦外傷枕部、雙側(cè)顳頂部硬膜外血腫額葉挫裂傷枕部骨折+顱骨骨折

病史情況病史情況3◆2012年8月25日急診在全麻下行后顱窩血腫清除術(shù)◆2012年9月3日在全麻下行雙側(cè)額頂部硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)

◆2012年9月4日在局麻下行腰椎穿刺、腰大池置管◆2012年9月9日麻醉科氣管插管◆2012年9月12日在局麻下行氣管切開術(shù)◆2012年9月15日在全麻下行后枕部傷口清創(chuàng)術(shù)◆2012年10月13日出院，至湯山分院行康復(fù)治療病程記錄◆2012年8月25日急診在全麻下行后顱窩血腫清除術(shù)病程記錄4◆

T:36.7℃P:99次/分R:16次/分BP:144/88mmHg

◆

神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔大小不等，左瞳孔直徑約2mm，右瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)均遲鈍。

◆自動(dòng)體位，查體不合作，刺痛不睜眼，不能言語，刺痛躲避，雙側(cè)眼眶青紫，面部皮膚多處擦傷，雙側(cè)外耳道流血?！纛^顱CT示：左側(cè)、右側(cè)顳頂部硬膜下出血，雙側(cè)小腦半球出血，枕骨多處骨折。病情匯報(bào)◆T:36.7℃P:99次/分R:165◆

患者GCS評(píng)分6分，Braden

評(píng)分12分，疼痛評(píng)分3分。◆治療：給予脫水、補(bǔ)液、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療?；颊咴陝?dòng)，給予冬眠療法?！舯秋曪嬍常嚎等?000ml/日，補(bǔ)充營養(yǎng)。◆二便：大小便自解，尿量正常，偶有腹瀉，遵醫(yī)囑給予必必奇鼻飼注入。◆異?；?yàn)結(jié)果：9月12日腦脊液常規(guī)、生化示：葡萄糖5.0mmol/L、腦脊液蛋白1.21g/L、白細(xì)胞460/ul，黃色渾濁腦脊液。血生化示：鈉132mmol/L，血鈉偏低。◆心理/睡眠：心理焦慮、煩躁，睡眠差。病史匯報(bào)◆患者GCS評(píng)分6分，Braden評(píng)分12分，疼痛評(píng)分6冬眠療法：根據(jù)醫(yī)囑給予足量冬眠藥物，如冬眠一號(hào)合劑或冬眠二號(hào)合劑，待自主神經(jīng)被充分阻滯、病人御寒反應(yīng)消失、進(jìn)入昏睡狀態(tài)后，實(shí)施物理降溫措施。冬眠一號(hào)合劑：氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶冬眠二號(hào)合劑：哌替啶、異丙嗪、氫化麥角堿重型顱腦外傷課件7顱傷腦損多見于交通、工

作

害、爆炸器、墜傷、然倒跌、器自災(zāi)各種等業(yè)事，、鈍器頭對(duì)部的傷，害常他位的傷損符存合。在與身其體、落部銳火故礦顱傷腦損多見于交通、工作害、爆炸器、墜傷、然倒跌、器自災(zāi)8顱骨骨折腦損傷頭皮損傷合并傷皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫逆行性遺忘顱蓋骨折顱底骨折分類顱骨腦損傷頭皮合并傷皮下血腫逆行性遺忘顱蓋骨折9

逆行性遺忘？逆行性遺忘？10

病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙,持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過30分鐘清醒后大多不能回憶受傷前及當(dāng)時(shí)的情況，稱為逆行性遺忘。

11顱骨骨折顱前窩顱中窩顱后窩臨床表現(xiàn)顱骨骨折顱前窩顱中窩顱后窩臨床12顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染等。

腦脊液漏瘀斑累及腦神經(jīng)顱骨骨折腦脊液漏瘀斑累及腦神經(jīng)13重型顱腦外傷課件14顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏、耳漏乳突區(qū)面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、咽后壁少見顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下嗅神經(jīng)、視神15顱內(nèi)血腫硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫16重型顱腦外傷課件17臨床表現(xiàn)硬膜外血腫硬腦膜下血腫（1）急性及亞急性硬腦膜下血腫（2）慢性硬腦膜下血腫

硬膜外血腫：

（1）意識(shí)障礙：中間清醒期（昏迷——清醒——昏迷）（2）顱內(nèi)壓增高及腦疝臨床表現(xiàn)硬膜外血腫硬腦膜下血腫硬膜外血腫18重型顱腦外傷課件19重型顱腦外傷課件20

CT檢查顯示顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影，可診斷為硬膜外血腫，常伴顱骨骨折和顱內(nèi)積氣。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查21P2清理呼吸道無效P3潛在并發(fā)癥:休克、腦疝

P1疼痛P4知識(shí)缺乏術(shù)前護(hù)理診斷P2清理呼吸道無效P3潛在并發(fā)癥:休克、腦疝P1疼痛P22P1頭痛P2潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、腦疝術(shù)后血腫復(fù)發(fā)、消化道出血P3意識(shí)障礙P4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P5清理呼吸道低效P6有感染的可能P7營養(yǎng)失調(diào)P8有廢用綜合征的可能

P9焦慮p10自理能力下降P11知識(shí)缺乏術(shù)后護(hù)理診斷P1頭痛P2潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)出P3意識(shí)障礙P423護(hù)理措施—術(shù)后P1頭痛與手術(shù)切口有關(guān)

I1觀察病情，評(píng)估疼痛程度。I2術(shù)后抬高床頭30度。I3必要時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。I4患者疼痛難忍，躁動(dòng)，遵醫(yī)囑給予冬眠療法。I5心理護(hù)理。護(hù)理措施—術(shù)后P1頭痛與手術(shù)切口有關(guān)24疼痛治療333原則依據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分量表，疼痛評(píng)分控制在3分以下3天完成劑量滴定每日爆發(fā)疼痛次數(shù)和藥物解救《3次疼痛治療依據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)3天完成劑每日爆發(fā)疼痛25P2潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)壓增高、消化道出血I1

嚴(yán)密觀察病情變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征的變化。I2

觀察有無傷口、引流管出血的情況；保持傷口敷料外觀干燥，引流通暢，防止扭曲、打折、脫出、過度牽拉?；颊咝g(shù)后意識(shí)不清、煩躁，給予適當(dāng)約束。I3消除腦水腫，預(yù)防和和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝。抬高床頭30度，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫。I4避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動(dòng)、呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘等。患者躁動(dòng)劇烈，給予冬眠療法。體溫升高，持續(xù)物理降溫?；颊呓夂诒?，查隱血陽性，予暫時(shí)禁食。I5遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量、停用激素，使用止血藥和減少胃酸分泌，避免病人生誤吸。

P2潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)壓增高、消化道出血26P3意識(shí)障礙與顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)I1損傷后前3天護(hù)理重點(diǎn)是密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病變。I2傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，患者出現(xiàn)中等程度發(fā)熱，注意觀察呼吸節(jié)律和深度、脈搏快慢和強(qiáng)弱以及血壓和脈壓變化。I3神經(jīng)系統(tǒng)病征觀察：以眼征和錐體束征最為重要。觀察瞳孔變化和錐體束征。P3意識(shí)障礙與顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)27P4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)I1保持皮膚清潔干燥，每日晨擦身，早晚洗臉洗腳，餐前洗手。I2每2h定時(shí)翻身、拍背。I3患者B評(píng)分12分，尾骶部給予減壓貼貼敷，家屬簽字、護(hù)士長簽字，上報(bào)傷口組。P4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)28Braden評(píng)分≤16分時(shí)建議床邊有翻身記錄建議床邊有標(biāo)識(shí)建議護(hù)士站有標(biāo)識(shí)建議使用氣墊床建議使用上30°R型翻身枕重型顱腦外傷課件29P5清理呼吸道無效與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)I1患者取側(cè)臥位，以利口腔內(nèi)分泌物排出。I2霧化吸入每日2～3次I3保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道分泌物粘稠、不易排出。I4預(yù)防感染：使用抗菌藥物防治呼吸道感染。P5清理呼吸道無效與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)I1患者取30P6有感染的可能顱內(nèi)感染與術(shù)中腦組織暴露及抵抗力下降有關(guān)肺部感染與長期臥床有關(guān)泌尿系統(tǒng)感染與長期留置尿管有關(guān)

I1遵醫(yī)囑使用抗生素，控制感染。I2嚴(yán)密監(jiān)測體溫，定期傷口換藥，預(yù)防感染。I3三步縮唇呼吸、四部有效咳嗽、五步扣背、六步霧化吸入預(yù)防肺部感染。I4每日2次會(huì)陰部護(hù)理，每周2次更換集尿袋，陰道分泌物多時(shí)加強(qiáng)護(hù)理次數(shù)。I5遵醫(yī)囑輸血及白蛋白，補(bǔ)充維生素，糾正營養(yǎng)不良，提高抗病能力。重型顱腦外傷課件31三步縮唇呼吸法：縮唇、吸氣、呼氣四步有效咳嗽法：刺激、吸氣、呼氣、咳嗽五步扣背法：對(duì)側(cè)肺下緣到主起道、近側(cè)肺下緣到主起道對(duì)側(cè)肺外緣到主氣道、近側(cè)肺外緣到主起道、主起道自下而上六步霧化吸入法：加藥、漱口、連接、調(diào)氧、吸入、撤除三步縮唇呼吸法：縮唇、吸氣、呼氣32P7營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足有關(guān)I1遵醫(yī)囑早期采用腸外營養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持。I2定期評(píng)估病人營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血糖、血電解質(zhì)，便于調(diào)整營養(yǎng)素的供給量和配方。P7營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足有關(guān)33腸內(nèi)營養(yǎng)

enteralnutrition，EN:是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于時(shí)間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。腸內(nèi)營養(yǎng)34怎樣選擇腸內(nèi)營養(yǎng)液？能全力:(腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)適用于厭食和其相關(guān)的疾病。康全力:適用于有部分胃腸道功能，而不能或不愿進(jìn)食足夠數(shù)量常規(guī)食物以滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，并且需要控制血糖水平的患者，主要適用人群為糖尿病患者。重型顱腦外傷課件35

瑞代：營養(yǎng)成分完全，專供糖尿病患者使用的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑，能為糖尿病患者提供所需的各種營養(yǎng)。

瑞能：適用于營養(yǎng)不良的腫瘤患者,包括惡病質(zhì)、厭食癥、咀嚼及香咽障礙等病況。

瑞素：適用于有胃腸道功能的營養(yǎng)不良或攝人障礙的患者瑞代：營養(yǎng)成分完全，專供糖尿病患者使用的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑，36P8有廢用綜合征的可能與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長期臥床臥床有關(guān)。I1肢體功能鍛煉每日2～3次，每次30分鐘，防止肢體攣縮和畸形。I2保持患者肢體于功能位，幫助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止足下垂。I3保持機(jī)體足夠的營養(yǎng)。P8有廢用綜合征的可能與腦損傷后意識(shí)和肢體功能37P9焦慮與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)I1告知患者手術(shù)很成功，一般情況良好，不必?fù)?dān)心。I2做好術(shù)后的宣教工作，讓其積極配合治療及康復(fù)訓(xùn)練。I3加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，滿足患者的合理需求。I4介紹同患者的治療效果及恢復(fù)情況，做好心理疏導(dǎo)。P9焦慮與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)I138P10自理能力下降與術(shù)后體質(zhì)虛弱有關(guān)。I1加強(qiáng)對(duì)患者的生活護(hù)理。I2幫助患者鍛煉自理能力，如“刷牙”、“洗臉”等。I3加強(qiáng)與其家屬的溝通，幫助其恢復(fù)。P10自理能力下降與術(shù)后體質(zhì)虛弱有關(guān)。39P11知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)預(yù)后相關(guān)知識(shí)I1健康宣教，向患者及其家屬介紹術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)。

I2告知患者及家屬，疾病的恢復(fù)是個(gè)長期過程，勿心急，持之以恒。I3做好自我觀察及定期復(fù)查。P11知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)預(yù)后相關(guān)知識(shí)40指導(dǎo)健康1.進(jìn)食高熱量、豐富維生素飲食，維持足夠的能量攝入；2.加強(qiáng)營養(yǎng)，多食健腦、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的食品，如動(dòng)物腦、核桃等3.忌盲目補(bǔ)充鈣質(zhì)，大量補(bǔ)鈣易導(dǎo)致血鈣增高：4.少食多餐，養(yǎng)成規(guī)律飲食習(xí)慣；5.進(jìn)食無渣軟食，避免干硬、粗糙及刺激性食物；6.指導(dǎo)病人制定戒煙戒酒計(jì)劃。飲食指導(dǎo)指導(dǎo)健康1.進(jìn)食高熱量、豐富維生素飲食，維持足夠的41避免勞累和過度活動(dòng)，保證充分休息。避免引起顱內(nèi)壓增高的因素:如咳嗽,打噴嚏,用力排便、提舉重物等，以免誘發(fā)腦出血。保持樂觀、穩(wěn)定的心理狀態(tài)，避免精神緊張、抑郁等不良情緒。清淡飲食為宜，多吃新鮮水果、蔬菜，不宜過飽，增加水分?jǐn)z入，每天1500～2000ml.定期復(fù)診，繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，協(xié)助患者自我護(hù)理技能。避免勞累和過度活動(dòng)，保證充分休息。避免引起顱內(nèi)壓增高的因42

腦外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)1.加強(qiáng)病情觀察：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征、頭痛、嘔吐、視力障礙和肢體活動(dòng)情況。2.臥位：顱內(nèi)壓增高和顱腦手術(shù)后清醒患者，取頭高位15～30度，昏迷患者平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，休克取平臥位。3.呼吸道管理：多采用半臥位或側(cè)臥位，每2h翻身一次，翻身時(shí)要扣背，預(yù)防墜積性肺炎。及時(shí)清除呼吸道和口腔分泌物。4.五官護(hù)理：（1）口腔：昏迷患者用3%過氧化氫或0.1%呋喃西林每日口腔護(hù)理2～3次。（2）腦脊液耳漏或鼻漏患者不宜用棉球或紗條緊復(fù)習(xí)腦外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)1.加強(qiáng)病情觀察：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔43

塞，注意保持鼻腔清潔，外耳道用乙醇棉簽擦拭后用無菌敷料覆蓋.（3）眼：昏迷或面損傷眼瞼閉合困難，三叉神經(jīng)損傷角膜感覺消失，均易發(fā)生角膜潰瘍，可用眼罩或凡士林紗布護(hù)眼，每天及時(shí)用抗生素液滴眼。5.泌尿系統(tǒng)護(hù)理：有尿潴留或尿失禁患者，安放尿管是注意無菌操作，每日會(huì)陰護(hù)理，并觀察尿液顏色、性狀及量。6.便秘：應(yīng)用緩瀉劑或開塞露，必要時(shí)戴手套摳出大便。

44

7.防止墜床：意識(shí)朦朧和躁動(dòng)不安患者應(yīng)加置欄，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)保護(hù)帶約束肢體。8.精神護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，有精神癥狀者防止自傷或傷人。9.高熱、氣切、癲癇、壓瘡按各自護(hù)理常規(guī)護(hù)理。10.飲食以高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪易消化食物為主。

45主講人:胡芳重型顱腦外傷病人的護(hù)理主講人:胡芳46健康指導(dǎo)Ⅴ護(hù)理措施Ⅳ護(hù)理診斷Ⅲ相關(guān)知識(shí)Ⅱ病史情況Ⅰ健康指導(dǎo)Ⅴ護(hù)理47◆患者，王旭東，男，54歲，于2012年8月25日入院。◆現(xiàn)病史：患者于2012年8月25日12時(shí)騎摩托車外傷，具體受傷機(jī)制及受傷后意識(shí)不詳，外院查頭顱CT示腦出血，為求進(jìn)一步治療，遂入我院。

◆初步診斷:急性重型開放型顱腦外傷枕部、雙側(cè)顳頂部硬膜外血腫額葉挫裂傷枕部骨折+顱骨骨折

病史情況病史情況48◆2012年8月25日急診在全麻下行后顱窩血腫清除術(shù)◆2012年9月3日在全麻下行雙側(cè)額頂部硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)

◆2012年9月4日在局麻下行腰椎穿刺、腰大池置管◆2012年9月9日麻醉科氣管插管◆2012年9月12日在局麻下行氣管切開術(shù)◆2012年9月15日在全麻下行后枕部傷口清創(chuàng)術(shù)◆2012年10月13日出院，至湯山分院行康復(fù)治療病程記錄◆2012年8月25日急診在全麻下行后顱窩血腫清除術(shù)病程記錄49◆

T:36.7℃P:99次/分R:16次/分BP:144/88mmHg

◆

神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔大小不等，左瞳孔直徑約2mm，右瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)均遲鈍。

◆自動(dòng)體位，查體不合作，刺痛不睜眼，不能言語，刺痛躲避，雙側(cè)眼眶青紫，面部皮膚多處擦傷，雙側(cè)外耳道流血。◆頭顱CT示：左側(cè)、右側(cè)顳頂部硬膜下出血，雙側(cè)小腦半球出血，枕骨多處骨折。病情匯報(bào)◆T:36.7℃P:99次/分R:1650◆

患者GCS評(píng)分6分，Braden

評(píng)分12分，疼痛評(píng)分3分?！糁委煟航o予脫水、補(bǔ)液、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療?；颊咴陝?dòng)，給予冬眠療法?！舯秋曪嬍常嚎等?000ml/日，補(bǔ)充營養(yǎng)?！舳悖捍笮”阕越?，尿量正常，偶有腹瀉，遵醫(yī)囑給予必必奇鼻飼注入?！舢惓；?yàn)結(jié)果：9月12日腦脊液常規(guī)、生化示：葡萄糖5.0mmol/L、腦脊液蛋白1.21g/L、白細(xì)胞460/ul，黃色渾濁腦脊液。血生化示：鈉132mmol/L，血鈉偏低?！粜睦?睡眠：心理焦慮、煩躁，睡眠差。病史匯報(bào)◆患者GCS評(píng)分6分，Braden評(píng)分12分，疼痛評(píng)分51冬眠療法：根據(jù)醫(yī)囑給予足量冬眠藥物，如冬眠一號(hào)合劑或冬眠二號(hào)合劑，待自主神經(jīng)被充分阻滯、病人御寒反應(yīng)消失、進(jìn)入昏睡狀態(tài)后，實(shí)施物理降溫措施。冬眠一號(hào)合劑：氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶冬眠二號(hào)合劑：哌替啶、異丙嗪、氫化麥角堿重型顱腦外傷課件52顱傷腦損多見于交通、工

作

害、爆炸器、墜傷、然倒跌、器自災(zāi)各種等業(yè)事，、鈍器頭對(duì)部的傷，害常他位的傷損符存合。在與身其體、落部銳火故礦顱傷腦損多見于交通、工作害、爆炸器、墜傷、然倒跌、器自災(zāi)53顱骨骨折腦損傷頭皮損傷合并傷皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫逆行性遺忘顱蓋骨折顱底骨折分類顱骨腦損傷頭皮合并傷皮下血腫逆行性遺忘顱蓋骨折54

逆行性遺忘？逆行性遺忘？55

病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙,持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過30分鐘清醒后大多不能回憶受傷前及當(dāng)時(shí)的情況，稱為逆行性遺忘。

56顱骨骨折顱前窩顱中窩顱后窩臨床表現(xiàn)顱骨骨折顱前窩顱中窩顱后窩臨床57顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染等。

腦脊液漏瘀斑累及腦神經(jīng)顱骨骨折腦脊液漏瘀斑累及腦神經(jīng)58重型顱腦外傷課件59顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏、耳漏乳突區(qū)面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、咽后壁少見顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下嗅神經(jīng)、視神60顱內(nèi)血腫硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫61重型顱腦外傷課件62臨床表現(xiàn)硬膜外血腫硬腦膜下血腫（1）急性及亞急性硬腦膜下血腫（2）慢性硬腦膜下血腫

硬膜外血腫：

（1）意識(shí)障礙：中間清醒期（昏迷——清醒——昏迷）（2）顱內(nèi)壓增高及腦疝臨床表現(xiàn)硬膜外血腫硬腦膜下血腫硬膜外血腫63重型顱腦外傷課件64重型顱腦外傷課件65

CT檢查顯示顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影，可診斷為硬膜外血腫，常伴顱骨骨折和顱內(nèi)積氣。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查66P2清理呼吸道無效P3潛在并發(fā)癥:休克、腦疝

P1疼痛P4知識(shí)缺乏術(shù)前護(hù)理診斷P2清理呼吸道無效P3潛在并發(fā)癥:休克、腦疝P1疼痛P67P1頭痛P2潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、腦疝術(shù)后血腫復(fù)發(fā)、消化道出血P3意識(shí)障礙P4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P5清理呼吸道低效P6有感染的可能P7營養(yǎng)失調(diào)P8有廢用綜合征的可能

P9焦慮p10自理能力下降P11知識(shí)缺乏術(shù)后護(hù)理診斷P1頭痛P2潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)出P3意識(shí)障礙P468護(hù)理措施—術(shù)后P1頭痛與手術(shù)切口有關(guān)

I1觀察病情，評(píng)估疼痛程度。I2術(shù)后抬高床頭30度。I3必要時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。I4患者疼痛難忍，躁動(dòng)，遵醫(yī)囑給予冬眠療法。I5心理護(hù)理。護(hù)理措施—術(shù)后P1頭痛與手術(shù)切口有關(guān)69疼痛治療333原則依據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分量表，疼痛評(píng)分控制在3分以下3天完成劑量滴定每日爆發(fā)疼痛次數(shù)和藥物解救《3次疼痛治療依據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)3天完成劑每日爆發(fā)疼痛70P2潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)壓增高、消化道出血I1

嚴(yán)密觀察病情變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征的變化。I2

觀察有無傷口、引流管出血的情況；保持傷口敷料外觀干燥，引流通暢，防止扭曲、打折、脫出、過度牽拉。患者術(shù)后意識(shí)不清、煩躁，給予適當(dāng)約束。I3消除腦水腫，預(yù)防和和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝。抬高床頭30度，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫。I4避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動(dòng)、呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘等?；颊咴陝?dòng)劇烈，給予冬眠療法。體溫升高，持續(xù)物理降溫。患者解黑便，查隱血陽性，予暫時(shí)禁食。I5遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量、停用激素，使用止血藥和減少胃酸分泌，避免病人生誤吸。

P2潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)壓增高、消化道出血71P3意識(shí)障礙與顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)I1損傷后前3天護(hù)理重點(diǎn)是密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病變。I2傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，患者出現(xiàn)中等程度發(fā)熱，注意觀察呼吸節(jié)律和深度、脈搏快慢和強(qiáng)弱以及血壓和脈壓變化。I3神經(jīng)系統(tǒng)病征觀察：以眼征和錐體束征最為重要。觀察瞳孔變化和錐體束征。P3意識(shí)障礙與顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)72P4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)I1保持皮膚清潔干燥，每日晨擦身，早晚洗臉洗腳，餐前洗手。I2每2h定時(shí)翻身、拍背。I3患者B評(píng)分12分，尾骶部給予減壓貼貼敷，家屬簽字、護(hù)士長簽字，上報(bào)傷口組。P4有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)73Braden評(píng)分≤16分時(shí)建議床邊有翻身記錄建議床邊有標(biāo)識(shí)建議護(hù)士站有標(biāo)識(shí)建議使用氣墊床建議使用上30°R型翻身枕重型顱腦外傷課件74P5清理呼吸道無效與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)I1患者取側(cè)臥位，以利口腔內(nèi)分泌物排出。I2霧化吸入每日2～3次I3保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道分泌物粘稠、不易排出。I4預(yù)防感染：使用抗菌藥物防治呼吸道感染。P5清理呼吸道無效與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)I1患者取75P6有感染的可能顱內(nèi)感染與術(shù)中腦組織暴露及抵抗力下降有關(guān)肺部感染與長期臥床有關(guān)泌尿系統(tǒng)感染與長期留置尿管有關(guān)

I1遵醫(yī)囑使用抗生素，控制感染。I2嚴(yán)密監(jiān)測體溫，定期傷口換藥，預(yù)防感染。I3三步縮唇呼吸、四部有效咳嗽、五步扣背、六步霧化吸入預(yù)防肺部感染。I4每日2次會(huì)陰部護(hù)理，每周2次更換集尿袋，陰道分泌物多時(shí)加強(qiáng)護(hù)理次數(shù)。I5遵醫(yī)囑輸血及白蛋白，補(bǔ)充維生素，糾正營養(yǎng)不良，提高抗病能力。重型顱腦外傷課件76三步縮唇呼吸法：縮唇、吸氣、呼氣四步有效咳嗽法：刺激、吸氣、呼氣、咳嗽五步扣背法：對(duì)側(cè)肺下緣到主起道、近側(cè)肺下緣到主起道對(duì)側(cè)肺外緣到主氣道、近側(cè)肺外緣到主起道、主起道自下而上六步霧化吸入法：加藥、漱口、連接、調(diào)氧、吸入、撤除三步縮唇呼吸法：縮唇、吸氣、呼氣77P7營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足有關(guān)I1遵醫(yī)囑早期采用腸外營養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持。I2定期評(píng)估病人營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血糖、血電解質(zhì)，便于調(diào)整營養(yǎng)素的供給量和配方。P7營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足有關(guān)78腸內(nèi)營養(yǎng)

enteralnutrition，EN:是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于時(shí)間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。腸內(nèi)營養(yǎng)79怎樣選擇腸內(nèi)營養(yǎng)液？能全力:(腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)適用于厭食和其相關(guān)的疾病?？等?適用于有部分胃腸道功能，而不能或不愿進(jìn)食足夠數(shù)量常規(guī)食物以滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，并且需要控制血糖水平的患者，主要適用人群為糖尿病患者。重型顱腦外傷課件80

瑞代：營養(yǎng)成分完全，專供糖尿病患者使用的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑，能為糖尿病患者提供所需的各種營養(yǎng)。

瑞能：適用于營養(yǎng)不良的腫瘤患者,包括惡病質(zhì)、厭食癥、咀嚼及香咽障礙等病況。

瑞素：適用于有胃腸道功能的營養(yǎng)不良或攝人障礙的患者瑞代：營養(yǎng)成分完全，專供糖尿病患者使用的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑，81P8有廢用綜合征的可能與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長期臥床臥床有關(guān)。I1肢體功能鍛煉每日2～3次，每次30分鐘，防止肢體攣縮和畸形。I2保持患者肢體于功能位，幫助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止足下垂。I3保持機(jī)體足夠的營養(yǎng)。P8有廢用綜合征的可能與腦損傷后意識(shí)和肢體功能82P9焦慮與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)I1告知患者手術(shù)很成功，一般情況良好，不必?fù)?dān)心。I2做好術(shù)后的宣教工作，讓其積