臨床醫師實踐技能應試指導

（病史采集與病例分析）

執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第1頁![病史采集]病史采集是收集病史資料的過程，是診治疾病的步。完整和準確的病史資料對疾病的診治有極其重要的作用。病史采集為醫師體格檢查提供重點、為進一步進行實驗檢查提供線索。某些疾病通過病史采集可確立診斷。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第2頁!病史采集中的技巧與方法問診要抓住重點，條理分明。以主訴為中心，有目的、有層次、有順序地詢問。把主訴癥狀問深問透。緊密圍繞病情問診。1.起病情況與患病時間；2.主要癥狀的特點；3.病因與誘因；4.病情的發展與演變；5.伴隨癥狀；6.診治經過。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第3頁!病史采集現病史根據主訴及相關鑒別問診診療經過相關病史

.microsoft.與該病相關的其他病史執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第4頁!

相關病史上消化道出血的常見有關病因胃炎、潰瘍病。肝炎、肝硬化病史。非甾體類藥物的使用、抗凝藥物的使用史鑒別以上引起上消化道出血的有關疾病。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第5頁!

診治經過發病后的處理經過。用藥情況，效果如何。血壓、心率、血常規等測定結果。有無做有關檢查如胃鏡、鋇餐等。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第6頁!相關病史與支擴伴感染的有關疾病的病史如：有無百日咳、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結核病史等。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第7頁!

起病后的診治經過去過哪家醫院就診，檢查情況。治療情況（具體的用藥），療效如何。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第8頁!

現病史的采集

根據主訴及相關鑒別問診發作的誘因，間隔時間，每次發生是否突然及持續時間，脈率和脈律，

（心悸的誘因）發作時的具體癥狀，如何恢復，次此發作與以往是否相。（具體表現心悸的特點）有無心前區的疼痛、呼吸困難、消瘦和出汗。

（心悸的伴隨癥狀）患病以來的精神、飲食、睡眠、大小便、體重變化。

（一般情況）

執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第9頁!

相關病史的采集藥物過敏史與心悸有關的其他病史。如高血壓、心臟病、貧血、甲亢、神經官能癥等。個人吸煙及飲酒史。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第10頁!

現病史的采集根據主訴及相關鑒別問診有無誘因，如不潔飲食、生冷食物等，三天來每天排便的次數，大便性狀，量及氣味等。（腹瀉的特點）有無發熱、惡心嘔吐、腹痛及里急后重感。腹痛與腹瀉的關系。有無腸外表現如關節炎等。（伴隨癥狀）三天來的飲食、睡眠、小便及體重變化（一般情況）執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第11頁!

相關病史的采集藥物過敏史與該病有關的其他病史。既往有無類似發作及流行病史。心理及情緒對此病的影響。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第12頁!

答題要點執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第13頁!（二）相關病史

有無藥物過敏史？有無類似發作，有無膽道及胃腸病、糖尿病及胰腺疾病？

執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第14頁!

相似主訴

男性，36歲，突發上腹劇痛8小時執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第15頁!（現病史）受傷的具體情況：狀態、體位、作用力的方向、部位。受傷后的情況：疼痛、神態。受傷后的生命體征及腹部體征。大小便、飲食。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第16頁!（相關病史）肝病、寄生蟲病史出血傾向藥物過敏執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第17頁!病史采集（舉例七）

女性，54歲，間斷大便帶血伴有排便次數增加和排便不暢感近2個月。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第18頁!（相關病史）有無腸道炎癥既往肛腸疾病藥物過敏及抗凝藥物應用執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第19頁!

其他相關癥狀的病史采集腹痛（特點、部位及伴隨癥狀）嘔吐（注意病因及伴隨癥狀）嘔血（注意與咯血的鑒別）便血（上、下消化道的出血）執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第20頁!急性胰腺炎的鑒別診斷

消化性潰瘍急性穿孔

有潰瘍病史，腹痛時伴有急性腹膜炎體征，X線腹部平片。

膽石癥及急性膽囊炎

有膽絞痛史。Murphy征陽性，B超及X線膽道造影有助診斷。

急性腸梗阻

腹痛為陣發性，腹脹，嘔吐等，無肛門排氣，見腸形。腹部平片有液氣平面。

心肌梗死

有冠心病史，突然發病。心電圖有異常，血清心肌酶學升高。血、尿淀粉酶正常。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第21頁!執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第22頁!考試例題執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第23頁!初步診斷(僅供考官參考，不記分)：急性左心衰竭評分要點：(總分15分)一、問診內容(13分)

(一)現病史(10分)1.根據主訴及相關鑒別詢問(8分)病因：高血壓的程度及治療情況1分誘因：有無情緒激動、勞累、感染、輸液過快等1分呼吸困難的特點：與呼吸、體位、活動的關系1分

執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第24頁!(二)相關病史(3分)

是否有藥物過敏史1分與該病有關的其他病史：有無類似發作，有無其他心臟病、肺病、出血性疾病史及結核病接觸史，下肢靜脈血栓，職業和吸煙史2分二、問診技巧(2分)條理性強、能抓住重點1分能夠圍繞病情詢問1分

執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第25頁!初步診斷(僅供考官參考，不記分)；尿路結石評分要點：(總分15分)

一、問診內容(13分)

(一)現病史(10分)

1、根據主訴及相關鑒別詢問(8分)

是否進食引起紅色尿的藥物、食物，是否與月經、

外傷等有關2分是否全程血尿及血尿的顏色等2分伴隨癥狀：排尿困難或中斷、膀胱刺激征、發冷發熱腎區包塊、疼痛有無放射等2分食欲、睡眠、體重變化等一般情況2分、執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第26頁!(二)相關病史(3分)

有否藥物過敏史1分相關其他病史：泌尿系感染病史、外傷史、結核病史等2分二、問診技巧(2分)(一)條理性強、能抓住重點1分(二)能夠圍繞病情詢問1分

執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第27頁!初步診斷(僅供考官參考，不記分)：甲狀腺功能亢進癥

評分要點：(總分15分)一、問診內容(13分)(一)現病史(10分)

1、根據主訴及相關鑒別詢問(8分)發病誘因：勞累、精神緊張

1分體重下降，與平時比較衣服變大，褲腰帶變松，皮

下脂肪減少、皮膚松弛(消瘦指體重較平時明顯下降或下降超過正常的10％)2分執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第28頁!2、診療經過(2分)

是否到醫院就診，作過哪些檢查?1分治療用藥情況?1分

執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第29頁!病例分析執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第30頁!

病例分析的相關問題診斷及診斷依據診斷

主訴---往往僅一、兩句話，但卻是病例的主要癥狀表現，與所診斷的疾病密切相關。一個有經驗的臨床醫生在了解主訴后一般都會對本例病人的疾病診斷有一個大致的范圍?？紤]診斷時要結合患者的性別、年齡。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第31頁!病例分析的相關問題

病史---對主訴的詳細描述（即對主訴中癥狀的特點及有關問題的具體說明）通過對病史的具體了解可使診斷的范圍縮小查體及輔助檢查---是幫助醫生診斷的客觀指標，若輔助檢查很全面，可直接明確診斷通過以上三項內容對病例可作出初步診斷執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第32頁!病例分析的相關問題診斷依據對所作出的診斷，按癥狀、體征及各項支持初步診斷的輔助檢查順序列出鑒別診斷從所提供病例中的癥狀及查體、輔助檢查中排除所考慮的初步診斷中癥狀相似的其他疾病。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第33頁!病例分析（舉例一）男性，58歲，司機，因咳嗽，咳痰2個月，痰中帶血1周入院?；颊?月前無明顯誘因出現刺激性咳嗽，有少量白色粘痰，伴右胸背脹痛，不伴發熱，寒戰、心悸、盜汗等。就診于當地醫院，診為“呼吸道感染”經抗生素及中藥治療，癥狀緩解不明顯。1周前在上述癥狀的同時出現間斷痰中帶血，無大量咯血。即來我院?；疾∫詠恚裆锌?，食欲及大小便正常，體重無明顯減輕。既往無肺炎、結核史。吸煙30余年。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第34頁!病例分析（舉例一）

分析步驟此病例的病史特點（也就是診斷依據）1.老年男性，起病緩慢，病程短。2.無明顯誘因出現刺激性咳嗽2月，進1周痰中帶血，伴右胸痛。無發熱、心悸、盜汗等。3.經抗感染治療無效。4.既往有長期吸煙史。無慢支炎史及結核史。5.查體發現右上肺局限性干鳴。6.輔助檢查胸片示右肺上葉有塊狀影，邊緣模糊毛糙。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第35頁!病例分析（舉例一）進一步檢查

目的是明確初步診斷及排除其他鑒別診斷胸部CT片纖維支氣管鏡及活檢。痰脫落細胞檢查，CEA。腹部B超。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第36頁!病例分析（舉例二）男性，56歲，干部。反復頭暈、頭痛1年?；颊?年以前在勞累及情緒激動時出現頭暈、頭痛。頭暈時無旋轉，不伴惡心和嘔吐，休息后癥狀可緩解，仍正常工作及生活。上述癥狀未引起重視。3月前體檢時發現血壓140/90mmHg，未服藥，。發病以來無心悸、氣短和心前區痛，食欲、睡眠正常，大小便正常，體重無明顯變化。既往體健，無高血壓、糖尿病和心、腎、腦疾病，無藥物過敏史。無特殊用藥史。不飲酒，其父親死于高血壓病。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第37頁!病例分析（舉例二）分析步驟此病例的病史特點（也就是診斷依據）1.老年男性，起病緩慢，病程長。2.間斷頭暈、頭痛1年，無旋轉及嘔吐。曾測血壓高于正常。3.有高血壓家族史。無糖尿病等病史。無特殊用藥史。4.查體血壓145/95

mmHg，大小便常規正常。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第38頁!病例分析（舉例二）進一步檢查確定高血壓的程度，查血脂、血糖、腎功、X線胸片、心電圖、眼底檢查血鉀動態血壓監測治療原則非藥物治療。降壓藥物治療：合理用藥，終身服藥。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第39頁!病例分析（舉例三）既往體健，無肝腎及膽道疾病，無手術及外傷史。查體：生命體征平穩。一般可，鞏膜無黃染，上腹正中有壓痛，無反跳痛及肌緊張。Murphy（—），移濁（—）。輔助檢查：Hb132g/LWBC5.5X109/LPLT250X109/L執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第40頁!病例分析（舉例三）無肝臟及膽道疾病史。查體生命體征平穩。上腹正中有壓痛。余正常。所做的實驗室檢查中血常規正常。診斷及診斷依據初步診斷：根據以上病史特點考慮消化性潰瘍并出血執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第41頁!病例分析（舉例三）進一步檢查確定消化性潰瘍的診斷，排除其他鑒別診斷。X線鋇餐檢查或胃鏡檢查。大便潛血試驗。腹部B超。乙肝兩對半。治療原則一般治療抗潰瘍治療。（HP及抗潰瘍治療）。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第42頁!病例分析（舉例四）既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。近2年月經量多，有血塊。無痛經。查體：體溫正常，脈搏100次/分，血壓正常。一般可，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結不大，余均為陰性。實驗室檢查：Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%WBC7.0X109/L,PLT210X109/L,尿常規（—），大便潛血（—）執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第43頁!病例分析（舉例四）診斷及診斷依據初步診斷：根據以上病史特點考慮缺鐵性貧血（小細胞低色素性）鑒別診斷與可引起貧血的其他疾病鑒別慢性病性貧血----有感染、炎癥或腫瘤性疾病海洋性貧血----常有遺傳家族史消化道出血----有慢性胃病史、肝病史及特殊藥物。服刺激性食物等。胃鏡檢查，大便潛血（+）。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第44頁!病例分析（舉例五）患者男性、58歲，因心前區疼痛1周就診?；颊?周前因工作勞累出現胸骨后悶痛，無放射痛，不伴大汗，休息同時含服“消心痛2片”約5分鐘后緩解，3日前，情緒激動時再次出現上述癥狀，含服“消心痛”3分鐘后緩解。既往有高血壓病史十余年，一直服用降壓藥物，無心臟病史，吸煙30年，20—30支／日，少量飲酒。父親死于高血壓病。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第45頁!病例分析（舉例五）

分析步驟：診斷：根據病史的初步診斷考慮為：高血壓；冠心病？心絞痛。診斷依據：中老年，主要癥狀為心前區疼痛1周，在因工作勞累的誘因下出現；休息及含服“消心痛”后可緩解，情緒激動時可再次誘發。既往有高血壓病十余年，長期服降壓藥物

執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第46頁!病例分析（舉例五）進一步檢查繼續ECG檢查，以動態觀察其變化。靜息時ECG，心絞痛發作時ECG、ECG負荷試驗、動態ECG。血清心肌酶學檢查。血酯、血糖及腎功能。選擇性冠狀動脈造影，為“金標準”。

執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第47頁!病例分析（舉例六）女性，36歲，突發右下腹痛6小時。月經規律5/28天，一周前因停經40天在外院性人工流產術，（具體情況不詳），術后一直有少量陰道出血，3天前感右下腹隱痛，4小時前突感右下腹撕裂樣疼痛，伴肛門墜脹感，惡心嘔吐兩次。既往體?。篏4P1，上環8年。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第48頁!病史特點（診斷依據）生育期女性，有停經史上環8年突發腹痛伴肛門墜脹感及惡心嘔吐下腹壓痛反跳痛，肌緊張，移動性濁音（+），后穹隆飽滿，子宮漂浮感，宮舉痛（+），尿酶免（+）一般情況弱，BP80/50mm/Hg，P120/分Hb102g/L執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第49頁!鑒別診斷急性闌尾炎急性盆腔炎吸宮不全卵巢囊腫蒂扭轉執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第50頁!治療輸液輸血剖腹探查或腹腔鏡手術執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第51頁!

考試例題執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第52頁!要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療則寫在答題紙上。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第53頁!二、鑒別診斷(4分)

病理性骨折-----4分執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第54頁!四、治療方案(3分)1．抗休克，輸液1分2。監測血壓、脈搏等生命體征0．5分3．必要時輸血0．5分4．待情況穩定后行手術(髓內釘或鋼板)內固定1分執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第55頁!查體：T37．3~，P84次／分，R23次／分，BPl20／70mmHg，神志清，消瘦。皮膚粘膜無出血點。淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇無紫紺。右肩胛間區叩濁音，呼吸音弱，可聞及少量的濕鳴音。心界不大，心率84次／分，律齊。腹平軟、肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：胸片示右上肺纖維索條狀影，右肺下葉背段可見一空洞，內壁欠光滑，有液平?？斩粗車袧B出影。WBCl0．2x109／L，N78％，Hb132g／L。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第56頁!評分要點：(總分20分)一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷(4分)：1．肺結核2．5分2．繼發細菌感染1．5分執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第57頁!進一步檢查(5分)1．痰涂片、痰培養、查抗酸菌、結核菌素實驗。3分2．復查胸片或CT1分執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第58頁!查體：T36．5~(2，P89次／分，R18肋分，BPl60／100mmHg，神志清，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，雙肺底可聞及濕鳴音，心尖呈抬舉樣搏動，心界向左下擴大，心率89肋分，律齊，心尖部II／6級BSM，A2亢進，A2>P2。腹平軟，肝脾肋下未及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢不腫。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第59頁!評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)‘診斷：(4分)

高血壓病2級(極高危)2分

心臟擴大

0．5分

心功能Ⅲ級

0．5分

高膽固醇血癥

1分執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第60頁!二、鑒別診斷(4分)1．腎性高血壓

1分2．原發性醛固酮增多癥

1分3．冠心病

1分4．瓣膜病

1分執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第61頁!四、治療原則(3分)

非藥物治療：戒煙、限鹽、減體重、有氧運動

1分藥物治療(1)降血壓藥物治療：長期維持用藥

1分(2)控制心衰：利尿，強心，血管擴張劑，酌情使用β受體阻滯劑

0．5分(3)降脂治療

0．5分執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第62頁!病史采集與該病有關的其他病史的問診可為鑒別診斷提供資料既往史個人史月經史婚姻生育史家族史病程中的一般情況這些內容對于評估患者的病情輕重和預后、對鑒別診斷均能提供重要的參考，如：精神狀態飲食大便小便睡眠體重變化

執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第63頁!病史采集（舉例一）上消化道出血患者男性，47歲，黑便2天伴嘔血I次。要求：你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現病史及相關的內容寫在答題紙上。此病人可能為消化性潰瘍。問診時注意圍繞此診斷及有關鑒別診斷采集病史。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第64頁!

現病史的采集

根據主訴及相關鑒別問診黑便的性狀（干、稀、色澤），量與次數；嘔血的性狀與量。用以判斷出血總量。（主要癥狀的特點）黑便的同時有無腹痛，發熱及解便時的肛門墜感。以了解出血的病因。（伴隨癥狀）有無冒酸、胃部不適。如胃痛、腹脹、黃疸等。

（發病前的有關癥狀）起病前有無飲酒、暴飲暴食、粗糙食物、藥物。

（病因與誘因）執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第65頁!病史采集（舉例二）呼吸道感染患者男性，25歲反復咳嗽伴膿痰2年，加重3天。要求：你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現病史及相關的內容寫在答題紙上。此病人的診斷可能為支擴伴感染。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第66頁!

現病史的采集

根據主訴及相關鑒別問診咳嗽的性質與特點。咳嗽出現的時間與規律

（時間及體位的影響等）膿痰的顏色、氣味、量及體位的關系。有無咯血。

（咳痰的特點）每次發作的誘因、持續時間、有無發熱、胸痛、呼吸困難等。3天來加重的原因

（誘因及伴隨癥狀）患病以來的精神、飲食、睡眠、大小便、體重變化。

（一般情況）執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第67頁!病史采集（舉例三）心律失常患者男性，40歲，半年多來間斷發作性心悸，近20分鐘再次發作。要求：你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現病史及相關的內容寫在答題紙上。此病人可能為陣發性室上性心動過速引起的心悸。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第68頁!

現病史的采集

診治經過半年來做過哪些檢查？心電圖等。診斷為什么??？每次發病的治療情況如何，緩解因素等。

執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第69頁!

病史采集（舉例四）腹瀉患者女性，30歲，腹瀉3天要求：你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現病史及相關的內容寫在答題紙上。此病人很可能為急性腸炎。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第70頁!

診治經過三天來有無到醫院就醫，做過什么檢查，如大便常規及細菌學檢查、血常規等。如何治療的，效果如何？執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第71頁!病史采集（舉例五）

男性，35歲，反復發作性上腹痛10余年，突發劇烈疼痛半小時。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第72頁!（一）現病史發病的誘因：勞累？精神緊張？進餐不當？腹痛特征性發作和病程，腹痛的性質、部位、起始部位和轉移及呼吸、體位的關系。是否伴有腹脹，有無排便、排氣。全身中毒癥狀。大小便、飲食、睡眠、體重。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第73頁!

診斷考慮：

消化性潰瘍穿孔執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第74頁!病史采集（舉例六）男性，18歲，左上腹部外傷10天，突發心

慌、出虛汗4小時。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第75頁!受傷后的處理情況有否到醫院？用藥情況執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第76頁!診斷

失血性休克執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第77頁!（現病史）大便性狀，便血色澤和量半隨癥狀：腹脹腹痛和下墜感有否消瘦、頭暈、乏力、食欲不振、發熱等體重變化檢查情況（Hb、OB、肛查或鏡檢）治療效果執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第78頁!

診斷

直腸癌執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第79頁!

急性胰腺炎腹痛的臨床特點

腹痛：95%的急性胰腺炎患者腹痛是首發癥狀

其特點：突然起病，常在飲酒及飽餐后發生，腹痛程度輕重不一，呈持續性，伴陣發性加重，伴嘔吐，但嘔吐后癥狀不緩解，疼痛向腰背部呈帶狀放射，疼痛為一般解痙藥不能緩解，進食可加劇疼痛，執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第80頁!嘔血與咯血的鑒別

執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第81頁!執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第82頁!

簡要病史：男性，70歲，突發胸憋，咳粉紅色泡沫樣痰4小時。既往高血壓病史30年

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現病史及相關的內容寫在答題紙上。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第83頁!咯血痰的具體性狀及量2分伴隨癥狀：有無發熱、胸痛、煩躁不安、少尿，是否有身體其他部位的出血2分大便、飲食、睡眠、體重1分2、診療經過(2分)是否到醫院就診?作過哪些檢查?1分治療用藥情況?1分執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第84頁!簡要病史：女性，26歲，腰痛伴血尿2天

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現病史及相關的內容寫在答題紙上。

執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第85頁!2、診療經過(2分)

是否到醫院就診?做過哪些檢查?(尿常規、KUB)1分治療用藥情況?1分執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第86頁!簡要病史：女性，35歲，消瘦、多食伴心悸2周

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上簡要病史請將如何詢問患者現病史及相關的內容寫在答題紙上。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第87頁!飲食量比平時增加情況，飲食量與體重變化的關系2分心悸發生時間，脈率快慢、是否規整

1分有無氣急、出汗、怕熱、頸部變粗、眼部不適等情況，有無情緒變化

1分有無多飲、多尿，大便和睡眠情況

1分執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第88頁!

(二)其他有關病史(3分)

1、是否有藥物過敏史

1分

2、與該病有關的其他病史：結核病、糖尿病史、腫瘤、慢性腹瀉，心臟病史，月經婚育史

2分二、問診技巧(2分)條理性強、能抓住重點

1分能夠圍繞病情詢問

1分執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第89頁!病例分析根據所提供的病例摘要分析、討論。結合基本的臨床醫學知識和實踐知識經驗作出所提供病例的診斷及鑒別診斷實際上就是如何采取正確的邏輯思維方法分析病例執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第90頁!病例分析的相關問題如：反復右上腹痛半年排便次數增加，大便帶血3個月胸痛、咳嗽、咯血2個月尿頻、尿急、尿痛伴發熱一天執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第91頁!

病例分析的相關問題如：女性，反復右上腹疼痛半年。半年來在進食較多肉食后出現右上腹痛，疼痛可向右側背部放射，可伴惡心、嘔吐。嘔吐物為胃內容物及膽汁，不含咖啡樣液體。經消炎治療可緩解癥狀，曾做B超：膽囊結石。

PE：陽性體征：墨非氏征（+）。

實驗室檢查：血常規：WBC：10X109/L，N：78%。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第92頁!病例分析的相關問題進一步檢查為明確初步診斷、排除鑒別診斷所安排的檢查治療原則根據診斷及病情，列出治療方案。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第93頁!病例分析（舉例一）查體：生命體征平穩。營養中等。右上肺可聞及少許干鳴，余正常。輔助檢查：Hb120g/L,WBC8.1X109/L,胸部X線片：右上肺有一約3cmx4cm的卵園形塊狀影，邊緣模糊毛糙。根據以上病例摘要，請寫出診斷及鑒別診斷；進一步檢查及治療原則。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第94頁!病例分析（舉例一）

診斷及診斷依據初步診斷根據以上病史特點考慮支氣管肺癌

鑒別診斷與主訴中咳嗽、咳痰、痰中帶血的有關疾病

肺炎----特點：起病急，有畏寒發熱等

慢支炎----特點：慢性過程，反復發作，抗感染有效

肺結核----特點：年輕人多見，有結核中毒癥狀，胸片塊影有鈣化等執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第95頁!病例分析（舉例一）治療原則手術化療、放療等執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第96頁!病例分析（舉例二）查體：T、P、R正常。BP145/95mmHg。

一般情況好，體形稍肥胖。余無異常。輔助檢查：血常規，尿常規正常。大便常規正常。根據以上病例摘要，請寫出診斷及鑒別診斷；進一步檢查及治療原則。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第97頁!病例分析（舉例二）診斷及診斷依據初步診斷根據以上病史特點考慮原發性高血壓病1級

鑒別診斷與繼發性高血壓鑒別（原發性醛固酮增多癥、嗜絡細胞瘤、腎性高血壓等）執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第98頁!病例分析（舉例三）男性，35歲，農民，反復上腹痛5年，加重1周伴嘔血一次。患者于5年前開始間斷出現上腹脹痛，空腹時明顯，進餐后緩解，有夜間痛，疼痛無放射，伴噯氣、冒酸，嘔吐等。進食不當及情緒不好時可誘發，每年冬春季節易復發，曾服過中藥可緩解，未行檢查。1周前因吃生冷食物后上述癥狀復發，且伴嘔吐一次，嘔吐物為咖啡色胃內容物，約300ml。無明顯心悸、頭暈等。急診入院。發病以來精神可，食欲好。小便正常體重無明顯變化。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第99頁!病例分析（舉例三）分析步驟此病例的病史特點（也就是診斷依據）中年男性，起病緩慢，病程長。5年前無誘因間斷出現節律性上腹脹痛，（空腹時明顯，進餐后緩解），有夜間痛，伴噯氣、冒酸，無嘔吐。癥狀因飲食及情緒因素可誘發，有季節性。1周前因吃生冷食物后上述癥狀復發，且伴嘔吐一次，嘔吐物為咖啡色胃內容物，約300ml。無明顯心悸、頭暈等。發病以來精神可，食欲好，大便色深。小便正常，體重無明顯變化。無特殊用藥史。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第100頁!病例分析（舉例三）鑒別診斷與可引起上腹痛的其他疾病鑒別慢性胃炎----嘔血者較少，腹痛無明顯規律，進餐可加重。胃癌----45歲以上者較多。進餐后加重，常伴有消瘦。慢性膽囊炎、膽石癥----右上腹痛，向右肩背放射。Murphy（+），可伴發熱。肝硬化----有乙肝病史，有肝功能減退的其他表現及門脈高壓的表現。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第101頁!病例分析（舉例四）女性，22歲，教師，因面色蒼白、乏力、頭暈5月，加重伴心慌1周入院。患者5月來無明顯誘因出現乏力、頭暈、面色蒼白。但仍能照常上班，近1周癥狀加重伴活動后心慌。曾到當地醫院檢查為“貧血”（具體不詳），未堅持服藥。患病期間未出現過旋轉、腹痛、腹瀉嘔吐等。發病以來精神稍差，睡眠、進食正常。大小便正常，無黑便。無鼻出血及牙齦出血，體重變化不大。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第102頁!病例分析（舉例四）分析步驟

此病例的病史特點（也就是診斷依據）1.青年女性，起病緩慢，病程長。2.無明顯誘因出現乏力、頭暈。近1周加重伴心悸。3.近2年來月經過多，無痛經。無旋轉、腹痛、腹瀉嘔吐等癥狀。4.精神稍差，進食正常。大小便正常，無黑便。無鼻出血及牙齦出血，體重變化不大。5.體檢，貧血貌，余無異常。6.輔助檢查Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%大便OB（—）。余正常。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第103頁!病例分析（舉例四）進一步檢查確定小細胞低色素性缺鐵性貧血的診斷，排除其他鑒別診斷。血清鐵、血清鐵蛋白、總鐵結合力?？梢娧彖F和血清鐵蛋白降低，而總鐵結合力升高。骨髓檢查和鐵染色骨髓增生正常，成熟紅細胞中心明顯淡染，骨髓細胞內外鐵均減少。婦科檢查以明確月經過多的原因。治療原則祛除病因和誘因補充鐵劑執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第104頁!病例分析（舉例五）

體檢：T36．8·C，P88次／分，BPl40／90mmHg，R18次／分，雙肺未聞及干濕羅音，心律規整，心率88次／分，，肝脾不大，雙下肢無浮腫。輔助檢查：心電圖：竇性心率86次／分，心電軸-13·，Rv5+Svl=4.2mV。V1-V5：T波低平。要求：根據以上病例摘要，請寫出診斷及診斷依據，鑒別診斷，進一步檢查與治療原則。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第105頁!病例分析（舉例五）鑒別診斷心臟神經官能癥---常伴心悸、疲乏及其他神經衰弱癥狀。急性心肌梗塞----疼痛與心絞痛類似，但程度重，持續時間長，含服硝酸甘油片多不緩解。ECG特點。肋間神經痛---累及1~2肋間，刺痛或灼痛，多為持續性，咳嗽及用力呼吸加重，沿神經行徑處有壓痛。帶狀皰疹、頸椎病等。不典型疼痛----反流性食管炎、消化性潰瘍、膽道疾病等。疼痛常與發熱同時出現，可有心包摩擦音。ECG：W無異常Q波。

執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第106頁!病例分析（舉例五）治療原則

治療動脈粥樣硬化的各種危險因素，積極改善冠狀動脈供血和減輕心肌耗氧。一般治療：監測、休息、吸氧、護理。藥物治療：硝酸酯類、β-受體組織機滯劑、鈣拮抗劑、抗血小板藥、抗凝治療?？刂聘哐獕骸⑸钣幸幝?。治療其他伴隨疾病。

執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第107頁!查體BP80/50MmmHg，P120/分，一般情況虛弱，面色蒼白，屈曲位心肺（-），腹肌緊張（+），壓痛（+），反跳痛（+），以右下腹為著，移動性濁音（+）。婦科檢查：陰道通暢，粘膜蒼白，少量暗紅血，宮頸舉痛（+），子宮壓痛（+）后穹隆飽滿，子宮漂浮感，雙附件觸診不滿意，右附件區壓痛明顯。尿酶免（+），WBC15X109/L，N80%，Hb102g/L。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第108頁!初步診斷異位妊娠（宮外孕）失血性休克右輸卵管妊娠破裂貧血執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第109頁!進一步檢查B超后穹隆穿刺血β/hcG（Β絨毛膜促性腺激素）執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第110頁!病例分析（舉例七）男性，24歲，車禍后左大腿疼痛1小時。患者駕駛轎車與前車追尾，傷后神志清醒、無皮膚活動性出血及四肢麻木。有救護車送來我院。執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第111頁!病史摘要：男性，29歲，車禍后左大腿疼痛1小時。患者駕駛小轎車與前車追尾，傷后神志清楚，無惡心嘔吐，無皮膚活動出血及四肢麻木。由救護車送來我院急診室。查體：P110次／分，BP80／50mmHg，神志清楚，面色口唇蒼白，心肺腹未見異常。?？魄闆r：左大腿腫脹明顯，可及骨擦音及骨擦感。左下肢皮膚感覺正常，足背動脈搏動弱。輔助檢查：血常規：Hb92g幾WBC7．8x109/

L血小板102x109/

L執業醫師技能。。。病史采集(最全)共122頁，您現在瀏覽的是第112頁!評分要點：(總分20分）一、診斷及診斷依據(8分)(一)初步診斷(4分))1．左股骨干骨折2分2．創傷性失血性休克2分

(二)診斷依據(4分)1．車禍后左大腿疼痛1小時1分2．面色口唇蒼白，血壓：80／50mnnHg，心率110次／分1分3．左大腿腫脹明顯，可及骨擦音及骨擦感，足背動脈搏動弱。1分4．血常規：Hb92R幾WBC7。8x109/

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