眩暈與后循環缺血

周口市中心醫院神經內科

夏磊眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第1頁!人體如何感受周圍的空間并保持平衡？眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第2頁!人體如何感受周圍的空間并保持平衡？眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第3頁!前庭受刺激后會出現哪些反應？眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第4頁!前庭受刺激后會出現哪些反應？眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第5頁!眩暈的定義

眩暈可以由運動刺激完好的、未受損的感覺運動系統所誘發(例如生理性眩暈：暈車或恐高癥)；或由任何一種軀體穩定感覺系統的病理性功能障礙所誘發(外周迷路病變：前庭神經元炎；中樞前庭病變：后循環缺血）。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第6頁!與眩暈易混淆的概念——頭昏頭昏常表現以持續的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時加重。可能有輕度惡心和自主神經癥狀；不伴有眼球震顫等癥狀。系由神經癥(抑郁或焦慮癥)或慢性軀體性疾病等所致。頭昏極少是后循環缺血(PCI)的表現。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第7頁!眩暈：非系統性眩暈

又稱一般性眩暈。是前庭系統以外的全身各系統疾病引起，如眼部疾病、高血壓、腦動脈硬化、貧血、冠心病、心功能不全、感染、中毒、血液病、神經功能失調和神經官能癥等其臨床表現為：只是頭昏眼花，或輕度站立不穩，無旋轉感，很少伴有惡心、嘔吐、出汗等植物神經癥狀，也無典型的眼震眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第8頁!

前庭系統的構成橢圓囊圓囊半規管前庭神經核前庭神經前庭中樞外周中樞神經通路橢圓囊圓囊半規管前庭神經核前庭神經前庭中樞外周中樞橢圓囊圓囊半規管前庭神經核前庭神經前庭中樞外周中樞眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第9頁!周圍性眩暈和中樞性鑒別

周圍性

中樞性性質

旋轉性，或自身晃動

多向一側移動感或旋轉性程度

較重

較輕時間

較短，數秒,分,時,日

較長，數周或數月聽覺癥狀

常伴耳鳴或耳聾

不明顯植物神經

有惡心、嘔吐、蒼白

不明顯自發眼震

水平或旋轉，慢相--

水平、純旋轉、垂直

病灶側，注視減輕

慢相向病灶對側，注視重視覺固定抑制眼震不抑制眼球震顫眼震與眩暈

一致

不一致，眼震重傾倒

常向眼震慢相側

方向不定意識障礙

無

可有腦干癥候

無

多有前庭功能

無反應或減弱

正常誘發試驗

潛伏期數秒

增強-減弱

多無潛伏期

眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第10頁!眩暈所涉及臨床科室耳鼻喉科神經內、外科血管外科骨科眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第11頁!

病史收集

對病人主訴的眩暈必須準確無誤。是眩暈還是頭暈或頭昏；是旋轉、運動感還是不穩感。對眩暈的起病和進展必須弄清楚。急性還是慢性、陣發性還是持續性；每次發作持續時間；發作的誘因。對與眩暈相伴的其它癥狀以及它們之間的先后次序關系應該詳細了解，如耳鳴、耳聾、面癱、吞咽困難、視覺異常、感覺和運動障礙，及自主神經癥狀等。既往發作史及檢查、治療、療效的情況及其它疾病情況。對眩暈正在發作的患者可在簡要而重點的詢問病史后，先對癥處理；對病人出現休克、腦疝、循環或呼吸功能衰竭的應先予搶救以免耽誤救治時機。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第12頁!體格檢查首先注意全身情況，如高血壓、低血壓、貧血、肝、腎功能、心臟病等其次考慮有無耳科情況，把聽力障礙放到重要位置上第三要除外顱內占位性病變，如小腦橋腦角腫瘤等第四把重點放在顱內外血管的檢查上，因為中樞性眩暈和顱內外血管病的關系十分密切眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第13頁!幾種常見眩暈疾病的診斷要點眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第14頁!后循環缺血(PCI)包括后循環的TIA和腦梗死

同義詞:椎--基底動脈系統缺血(VBI)、基底動脈TIA、基底動脈腦梗死、椎--基底動脈疾病、椎--基底動脈血栓栓塞性疾病等。鑒于MRI之DWI發現約半數的后循環TIA有明確的梗死改變,TIA與梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環TIA與腦梗死(后循環血栓形成,后循環栓塞)，更有利于臨床操作。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第15頁!PCI特殊表現形式孤立性眩暈發作

一種比TIA缺血程度還要輕的后循環供血障礙，而前庭神經核對這種輕度缺血非常敏感而出現臨床癥狀。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第16頁!1990年美國卒中分類中已將VBI等同于后循環TIA(Stroke1990;21:637–676)目前國際疾病分類中也不再使用VBI2000年Caplan建議統稱PCIPCI的認識現狀眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第17頁!后循環的構成特點

小腦上A小腦前下A基底動脈腦橋分枝小腦后下A大腦后動脈：穿通支眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第18頁!美國新英格蘭醫學中心后循環登記(NEMC-PCR)Caplan等(Stroke2000)對407例PCI患者進行觀察,80%接受MRI檢查;全部接受MRA、TCD或血管造影檢查結果：347例(85.3%)的梗死部位可以確定最常見的梗死部位在遠端最常見的梗死原因是栓塞小腦后下動脈和大腦后動脈梗死最重要病因是心源性栓塞眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第19頁!M.C等156例椎基底動脈系統腦栓塞患者的梗死部位遠端83(53.2%)

近端26(16.7%)眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第20頁!

PCI常見體征出現交叉性即同側顱神經損害和對側運動、感覺長束體征是PCI的特征表現眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態/肢體共濟失調、構音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第21頁!

后循環缺血的常見綜合征

后循環TIA、小腦梗死、延髓背外側綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死(運動性輕偏癱、共濟失調輕偏癱、構音障礙-手笨拙綜合征、純感覺性卒中等)。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第22頁!PCI常見癥狀發生比例50%

患者在發病前數天或數周之內有TIA發作40%~67%的患者存在面癱、偏癱或四肢癱30%~63%的患者有構音障礙或言語含糊54%~73%的患者出現眩暈、惡心、嘔吐40%~42%的患者同時存在頭痛21%~33%的患者存在視物模糊或成雙17%~33%的患者出現意識改變個別患者起病就發生呼吸心跳驟停眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第23頁!歐州4400例的神經耳科門診患者,50%的頭暈/眩暈為周圍性,10%為中樞性,40%為不明原因日本在2000例神經耳科門診患者中,絕大多數為周圍性,僅109例為血管性,除眩暈外,伴有聽力減退,后枕痛,跌倒及感覺異常.眩暈與PCI的關系眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第24頁!絕大多數的頭暈/眩暈為非血管性反復發作的長期眩暈肯定不是PCI頭暈/眩暈在PCI中常見,19%為起病表現,62%在病程中表現,不伴有復視,共濟失調,運動或感覺異常的頭暈/眩暈很少由缺血引起頭暈/眩暈只是常見于PCI,但決不能確定診斷頭暈/眩暈與PCI的關系眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第25頁!

治療(2)其他治療措其他治療措施可參考國內外相關的治療指南。

(3)注意：后循環缺血患者對血壓下降和血容量減少所致腦灌注量的變化很敏感,擴管藥應慎用。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第26頁!

應注意的問題1.概念不清，隨意診斷（紙簍診斷）；2.大量的所謂的“VBI臨床研究報道”,實際上很多為BPPV；3.所有頭暈中有16%是精神病因所引起,而原因不明的長期頭暈中,精神因素占到40%;4.不要盲目重視“頸椎病”這個病因,誤診頸性頭暈或頸性眩暈；5.基底動脈延長癥是長期頭暈的原因之一;6.盲目用藥→藥物性頭暈也是長期未受到重視的原因之一7.對于老年單純眩暈,伴惡心\嘔吐發作的診斷,而不伴有其他癥狀,持續時間數小時到48小時以內,可能是孤立性眩暈發作或前庭性眩暈,而不應診斷PCI。8.目前尚未見前庭動脈TIA的診斷。9.有的眩暈與自主神經調節紊亂有關，如過勞、嚴重睡眠不足、精神高度緊張等。10必要時應除外占位性病變。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第27頁!（一）前庭中樞性眩暈缺血性迷路卒中

1.短暫性缺血發作：發作持續數分鐘或數小時，24小時之內完全緩解；2.進展性卒中：癥狀在數小時或數日內達到高峰，合并有輕度的聽力減退和半規管麻痹；3.完全性卒中：癥狀迅速達高峰，經對癥治療，突聾和眩暈癥狀難以明顯改善。內耳的血液供應基底動脈的垂直分支內聽動脈進入內聽道后分成耳蝸動脈前庭動脈5個分支分別支配橢圓囊、球囊和3個半規管眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第28頁!頸椎病

根據臨近組織和結構受累的情況，在臨床上可以將頸椎病分為：脊髓型、神經根型、椎動脈型、交感型以及頸型、食道型和混合型。不同的分型實際上是和椎間盤突出的方向決定的。與頸性眩暈有關的是椎動脈型和交感型。

眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第29頁!

頸椎骨質增生PCITCD頭暈/眩暈X片/CT/MRI缺乏臨床證據的理論假設眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第30頁!

BPPV（50%）;

前庭神經元炎（25%）;

Meniere病（10%）;

迷路炎;耳毒性藥物中毒;

其他耳科疾病（突聾,迷路瘺、自身免疫性疾病等）（二）前庭周圍性眩眩暈眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第31頁!BPPVBPPV有兩種假說：即半規管結石癥和壺腹嵴頂結石癥。⑴半規管結石學說(Canalitiasis)：各種原因導致耳石脫落或變性的耳石集聚于半規管近壺腹處，當頭位移至激發位時，管石受到重力作用，離壺腹方向移動而形成離壺腹內淋巴流，使嵴頂產生移位而引起眩暈及眼震。⑵壺腹嵴頂結石學說(Cupulolithiasis)：由于變性的耳石碎片從橢圓囊中脫離，附著于半規管的壺腹嵴頂，引起內淋巴與壺腹嵴頂密度不同從而使比重發生差異，導致壺腹嵴對重力作用的異常感知。目前接受半規管結石學說的人較多，但也有學者認為二種機制的可能性都存在，但管結石發生的機率較大。引起BPPV絕大多數是特發性，但少數患者可以由于頭部外傷、病毒性迷路炎、梅尼埃病、活動少、血管栓塞、供血不足以及耳部疾病和耳部手術等原因所致眩暈。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第32頁!BPPV鑒別受累半規管主要依據患者的病史、眩暈發作和眼震出現時的頭位以及Dix-Hallpike檢查中所觀察到眼震的方向。由于半規管的解剖不同，半規管受累的發生率各不相同，受累最多的是后半規管，上半規管與外半規管較為少見。在人體站立時，后半規管位于整個前庭器官的后下位置，碎片移動時比較容易落入前庭的后面和基底，也就是后半規管所在的位置，后半規管位置性眩暈常常發生于坐位躺下或從躺下至坐位時，俯身、低頭或仰頭時，激發頭位時出現強烈旋轉性眩暈，伴眼震，惡心及嘔吐。反復作激發頭位時，眩暈及眼震發作可減輕或不發生，整個發作的病程可以數小時至數天，數月或數年。由于上半規管的后臂直接與總腳和前庭相連續，使得上半規管內的耳石碎片多可自行排除，因而上半規管BPPV很少發生。

眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第33頁!BPPV的位置試驗怎樣操作？

（以右耳良性發作性位置性眩暈為例)：檢查前應告誡患者在任何位置都可能出現短暫眩暈。整個檢查過程中必須保持睜眼。患者坐于檢查床上，觀察其有無自發性眼震。檢查者立于患者右側，囑患者頭向右側偏轉45。，使右后半規管與身體矢狀軸一致。檢查者用雙手扶住患者左右側頭部，囑患者迅速躺下仰臥，頭仍維持于向右偏轉的位置(右耳向下)，頭部越過檢查床一端并懸垂于檢查床之外。觀察有無眩暈癥狀及眼震15秒，若出現眼震觀察其潛伏期、時程、方向及類型，了解眩暈程度，觀察植物神經反射情況。若無眩暈及眼震出現，讓患者恢復坐位，亦觀察15秒有無眩暈及眼震。頭部向左偏轉45。重復以上檢查。對于有位置性眩暈及位置性眼震的病例需在短期內連續檢查4～5次，使其癥狀與體征重復出現，觀察有無疲勞現象。

眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第34頁!

BPPV的手法復位

1:讓患者縱行坐在床上，檢查者在其背后扶頭，2:快速躺下，墊肩，伸頸，頭放置在床上面，患耳向下。3:將頭逐漸轉正，繼續向對側轉45°，使耳石移近總腳，保持頭位30秒以上。4:頭與軀干同時向健側轉90°，使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。5:頭轉向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。

眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第35頁!

前庭神經元炎1924年Nylen命名，30歲到60歲為易感人群。病因--病毒感染部位--前庭神經節或神經干發作前多有上呼吸道感染史通常剛蘇醒時發病，表現為突發眩暈，頭部轉動時眩暈加劇，眩暈于數小時或數日內達高峰，多無耳聾、耳鳴；嚴重者伴有傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白；病初有明顯的眼震。僅表現為前庭神經部分受損的特點,而非完全的前庭神經麻痹。冷熱水試驗顯示患側前庭功能不良(33%)或無反應(66%),改善前庭功能常需數月。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第36頁!

梅尼埃病1861年法國Ménière首先報道病理--迷路積水病因--迷路積水、分隔內外淋巴膜周期性破裂，內外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹反復發作眩暈，每次數小時波動性聽力減退及耳鳴無中樞癥候眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第37頁!梅尼埃病

梅尼埃病是一組三聯征為特點的綜合征，包括：旋轉性頭暈，耳鳴，易變的低調感音性聽力下降（常伴聽覺過敏）及惡心嘔吐。患耳常有壓迫感或脹滿感。在發作期會出現自發性眼震，以及與頭位有關的眩暈及粗大眼震。1／3的病例報告有耳鳴及聽力下降，與耳部脹滿感等主觀感覺一樣，該癥狀成為眩暈發作的先兆表現。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第38頁!

（三）精神心理異常

常訴“眩暈”，但并非真性，常伴失眠、緊張、焦慮、恐怖、注意力下降、記憶力下降。前庭及耳蝸功能檢查正常。糾正了功能紊亂，“眩暈”可消失以女性多見，常有情緒不佳、精神緊張和過度勞累等誘因。臨床表現是主觀感覺眩暈，并多呈現發作性，可持續數小時或數天。可伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等自主神經癥狀。具有較多的主訴和功能性癥狀，無神經系統的器質性體征，可發現四肢腱反射對稱性活躍，肢體濕冷。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第39頁!眩暈的治療一般處理1、查找病因：病因明確者積極防治。2、防止復發：避免激動、精神刺激、暴飲暴食、水鹽過量和忌煙酒。3、危險因素：防止血壓過高和過低；避免頭 位劇烈變動等。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第40頁!

發作期的對癥治療抗眩暈：可選安定（10mg）或非那根（25～50mg）、魯米那（0.1g）im止嘔吐：應用上述治療后一般多能立即入睡數小時，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據病情重復以上藥物1～2次，需要時可選用嗎丁啉10mg3次/日、胃復安10mg肌注或口服。其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療；必要時予藥物等；進食少、嘔吐重者注意水電解質和酸堿平衡，必要時靜脈補液。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第41頁!

常用藥物及治療機制改善循環類鎮靜劑抗膽堿能制劑利尿劑其他輔助治療

眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第42頁!用法10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）qn，應在控制癥狀后及時停藥，初次療程常小于2個月。治療慢性眩暈癥1個月或突發性眩暈癥2個月后，如癥狀未見任何改善，則應停藥.西比靈可改善腦及前庭微循環，降低前庭敏感性，有效治療中樞性和周圍性眩暈；眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第43頁!銀杏葉提取物——EGb761機制

清除機體內過多的自由基，抑制細胞膜的脂質發生過氧化反應，從而保護細胞膜，防止自由基對機體造成的一系列傷害。對循環系統的調整作用通過刺激兒茶酚胺的釋放和抑制降解，以及通過刺激前列環素和內皮舒張因子的生成而產生動脈舒張作用，共同保護動脈和靜脈血管的張力。血流動力學改善作用具有降低全血粘稠度，增進紅細胞和白細胞的可塑性，改善血液循環的作用，組織保護作用增進缺血組織對氧及葡萄糖的供應量，增加某些神經遞質受體的數量，如毒蕈堿樣、去甲腎上腺素以及五羥色胺受體。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第44頁!前庭神經鎮靜劑

地西泮(安定)

機制：減少前庭神經核的靜息活動，同時還可影響前庭的交叉活動，以及抑制小腦-前庭的傳遞作用,同時還具有抗焦慮及肌肉松弛作用。劑量：2.5～5.0mg口服，1～2次／日，若嘔吐嚴重可改用10mg肌注或靜滴。利多卡因機制：靜滴能阻滯神經沖動，作用于腦干及前庭終器。劑量：可按1～2mg／kg加入5％葡萄糖100—200ml靜滴或緩推，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問題。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第45頁!抗膽堿能制劑東莨菪堿副交感神經阻滯劑，0.3～0.5mg口服、肌注或稀釋于5％葡萄糖溶液10ml靜注。阿托品0.5mg皮下注射或肌注。山莨菪堿(654-2)10mg肌注或靜滴。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第46頁!

利尿劑乙酰唑胺(Diamox)

機制為碳酸酐酶抑制劑，使腎小球H+與Na+交換減慢，水分排泄增快，消除內耳水腫；動物試驗證明靜注Diamox后外淋巴滲透壓明顯降低，血清滲透壓無改變。劑量250mgbid

或tid，早餐后服藥療效最高，服藥后作用可持續6—8h。急性發作療效較好，長期服用，可同時用氯化鉀緩釋片0.5gtid。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第47頁!其他治療低分子右旋糖酐

機制降低血液粘稠度防止血管內凝血，能吸附、改變紅細胞、血小板表面電荷，紅細胞相斥不易凝聚；提高血漿膠體滲透壓，有增加血容量，稀釋血液作用；在體內停留時間較短，易從尿中排出，有滲透性利尿作用；改善耳蝸微循環。劑量250—500m1ivdropqd,7－14d。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第48頁!用藥原則

藥物的選擇與藥物的合用應根據每種藥物對某一疾病的作用大小、副作用的大小，以及是否是同類藥、合并應用可致作用超量情況（如氟桂利嗪與尼莫地平同用），癥狀的嚴重程度及過程等因素而定。急性發作且癥狀嚴重時，西地洋類藥的應用極為需要且最有效，但這類藥物皆有副作用，使用時應慎重。慢性復發性眩暈，則可選用抗組胺藥、單胺藥及抗膽堿能藥。

眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第49頁!

歡迎指正

Thanksalot!

Tele暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第50頁!前庭系統的解剖結構是什么樣的？眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第51頁!前庭受刺激后會出現哪些反應？眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第52頁!眩暈的定義

眩暈是一種運動幻覺或空間位象體會錯誤，病人主觀感覺自身或外物旋轉、擺動、升降及傾斜。常伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。眩暈不是一個定義明確的疾病實體,而是一個多感覺障礙綜合癥,是人體自身或對外界客觀事物的運動幻覺。是由前庭系統、視覺系統和深感覺系統之間功能失調引發的不愉快的、靜態重力失真的體驗。。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第53頁!與眩暈易混淆的概念——頭暈頭暈僅含有頭重腳輕、身體發飄、頭昏眼花、頭腦昏沉、眼前發黑等含糊不清的異常感覺，無旋轉、傾倒、翻滾等運動幻覺多由神經衰弱或慢性軀體性疾病所致眩暈=頭暈+視物或自身旋轉眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第54頁!

與眩暈易混淆的概念——暈厥一時性廣泛的腦供血不足而突然發生的短暫意識喪失狀態，患者肌張力消失，倒地或不能保持正常姿勢，可于短時間內恢復分類反射性心源性腦源性其它：哭泣性、低血糖、嚴重貧血眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第55頁!眩暈：系統性眩暈

又稱為特發性眩暈。是由前庭系統病變引起，包括內耳前庭感受器、前庭神經、前庭神經核、內側縱束、小腦、大腦的前庭中樞顳葉等其臨床表現為：旋轉性眩暈、眼球震顫、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、血壓下降等植物神經癥狀、可伴有耳鳴及聽力障礙。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第56頁!

周圍性和中樞性眩暈周圍性耳性前庭神經性前庭神經元性中樞性（頸性眩暈應屬中樞性）腦干小腦大腦眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第57頁!眩暈分級

0級：無眩暈癥狀Ⅰ級：發作中和過后日常生活無影響Ⅱ級：發作中生活被迫停止、過后很快恢復Ⅲ級：發作后大部分生活能自理Ⅳ級：過后大部分生活不能自理Ⅴ級：發作后全部生活不能自理需要幫助眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第58頁!

眩暈的診斷

病史收集：體格檢查：一般檢查神經系統檢查耳科檢查實驗室檢查：眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第59頁!體格檢查

體格檢查應該按照一定的次序進行。通常先從顱神經開始，然后上、下肢運動、反射和感覺，最后檢查神經耳科學方面的內容，并應與一般體格檢查結合進行。特別是危重病人應該首先進行生命體征的檢查。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第60頁!實驗室檢查

血液檢查：血常規、血生化、血黏度影象學檢查：X片、CT、MRI等電生理檢查：電測聽、聽覺誘發電位、腦干誘發電位、以及眼震電圖等腦脊液檢查：常規檢查和免疫學檢查前庭功能檢查眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第61頁!（一）前庭中樞性眩暈

后循環缺血后循環又稱椎基底動脈系統,由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈等組成,主要向腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉等結構供血.后循環缺血(posteriorcirculationischemia,PCI)是常見的缺血性腦血管病.眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第62頁!PCI的認識歷史

70年代后頸動脈供血不足不再使用，取而代之：

腦梗塞(包括栓塞)TIA椎基底動脈供血不足一直被廣泛使用，但是也由此產生一些不確切的認識，將VBI的概念泛化（非正常又非缺血狀態）。

眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第63頁!孤立性眩暈發作文獻很少單獨論述是否為后循環缺血的一種臨床表現存在爭論臨床確實存在:50歲以后好發符合中樞性眩暈的臨床特點多有腦血管病危險因素或腦梗塞病史突發真性眩暈伴惡心、嘔吐，變動體位可使其加重不伴耳鳴或耳聾，偶有眼球震顫幾乎不伴有其他腦干受累的體征持續數小時至數天，多在1-2分鐘內旋轉性眩暈可消失腦MRI無后循環供血區腦梗塞部分患者可能隨后發生后循環梗塞眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第64頁!椎動脈解剖生理特點椎動脈是由鎖骨下動脈發出的根分支，在C6水平進入橫突孔，然后在寰椎后弓上方通過寰枕膜穿入硬腦膜。約在6%至8%的病例中，左椎動脈直接從主動脈弓處發出直徑3-5mm15%人群的椎動脈不對稱,其中一支直徑小于2mmTCD發現血流速度不對稱并非全是病理狀態眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第65頁!椎動脈起始段和顱內段是粥樣硬化的主要部位容易發生狹窄的部位椎動脈起始段是僅次于頸動脈分叉處的第二位最常見動脈狹窄部位

基底動脈顱底鎖骨下動脈椎動脈頸5/6橫突孔樞椎眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第66頁!卒中機制所有可能診斷,頻率大血管病132(32%)132–141(32–35%)栓塞162(40%)162–219(40–54%)心源性99(24%)99–134(24–33%)動脈源性55(14%)55–74(14–18%)心源性+動脈源性8(2%)8–11(2–3%)穿支動脈病58(14%)58–68(14–17%)偏頭痛13(3%)13–18(3–4%)其他42(10%)42–55(10–14%)總計407(100%)407(100%)單個最可能診斷,頻率407例患者的卒中機制診斷眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第67頁!

PCI臨床表現和分類

常見癥狀：頭暈/眩暈、視物成雙或模糊、頭痛、惡心、嘔吐、肢體/頭面和口周麻木、肢體無力、行走不穩或猝倒少見癥狀：短暫或發作性意識喪失、一過性遺忘、突聾伴眩暈發作、迅速進入昏迷狀態、呼吸心跳驟停眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第68頁!

PCI癥狀

枕部頭痛

60%

共濟失調

50%復視

50%

下肢(四肢)無力

25%眩暈嘔吐

50%

構音障礙

20%跌倒發作

33%

口周麻木

10%頭暈不穩感

25%

肢體麻木

10%聽力下降

14%

耳鳴

10%神志模糊

17%

眼運動障礙

4%眼震

20%

吞咽障礙

5%不足1%的患者出現單一癥狀眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第69頁!

常被誤認為是后循環缺血的臨床表現

由于腦干結構的致密和血管支配與神經結構的非一一對應特點，決定了絕大多數的后循環缺血呈現為多種重疊的臨床表現，極少只表現為單一的癥狀或體征。單純的頭暈／眩暈、暈厥或短暫意識喪失等很少由后循環缺血所致.眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第70頁!

輔助檢查

對所有疑為后循環缺血的患者應進行神經影像學檢查,主要是MRI檢查。DWI對急性病變最有診斷價值.CT檢查易受骨偽影影響，診斷價值不大，只適用于排除出血和不能進行MRI檢查的患者。然后應積極開展各種血管檢查，如MRA,CTA,DSA和等檢查有助于發現和明確顱內外大血管病變眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第71頁!日本社區醫院1年的前瞻觀察272例20-90歲頭暈眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第72頁!

后循環缺血的防治1．急性期治療：目前仍缺乏專門針對后循環缺血的大樣本隨機對照研究結果，因此對后循環缺血的急性期處置與前循環缺血性卒中相同。應積極開展卒中單元的組織化治療模式。（1）對起病3h內的合適患者可以開展重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓治療。有條件者行動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬至6h。對所有不適合溶栓治療且無禁忌證者，應予以阿司匹林100—300mg／d治療。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第73頁!

后循環缺血的防治

預防：參考國內外相關的防治指南控制各種血管性危險因素。鑒于栓塞多見，應積極開展病因檢查。診斷明確者應進行抗栓治療。單用或聯合使用抗血小板制劑有重要的預防作用.應探索血管成形支架術的療效。宣教：積極開展后循環缺血尤其是醫師的繼續再教育，更新觀念和知識，不再使用VBI概念。應加強宣教，正確掌握后循環缺血的早期表現，實現早發現、早診斷。應正確認識后循環缺血的危險因素，建立科學的預防觀。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第74頁!

小結有關后循環缺血的幾個重要認識1．后循環缺血包括后循環的TIA和梗死。2．后循環缺血的主要病因與前循環缺血相同，頸椎病不是主要病因。3.無論是臨床表現或現有的影像學檢查CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態”。4．頭暈／眩暈是后循環缺血的常見表現，但頭暈／眩暈的常見病因卻并不是后循環缺血。5．后循環缺血的診斷、治療和預防應與前循環缺血一致。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第75頁!頸椎病不是PCI的主要病因

頸椎檢查對診斷PCI有價值嗎?

國外有學者比較132例臨床診斷的繼發于頸椎骨質增生的PCI與132例同年齡同性別對照的頸椎放射學表現。平均年齡77.6歲,未見兩組間有包括椎間盤間隙狹窄程度和骨刺表現的差異。因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷PCI的常規。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第76頁!頸椎病

由于椎動脈是在橫突孔中行走的，只有當椎間盤完全從側方突出時，才可能壓迫到椎動脈，因此，臨床上診斷椎動脈型頸椎病一定要慎重。可進行椎動脈DSA或MRA檢查。不能因為患者出現頭暈同時頸椎X檢查有骨質增生就診斷頸椎病和考慮椎動脈受壓。這個錯誤的觀點一定要糾正。

眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第77頁!頸椎病不是PCI的主要病因頸椎段不是動脈粥樣硬化的主要部位頸椎病可導致跌倒發作，但不全是PCI所致轉頸后頭暈/眩暈并非全是PCI導致前循環異常也可有頭暈眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第78頁!1921年Báràny首先介紹，BPPV是老年人眩暈最常見原因,70歲以上30%人群患過。病因--迷路退行性變,迷路震蕩,耳石脫落等某一特殊頭位時眩暈發作，<40s,多在15s以內。可眼震、惡心嘔吐無聽力障礙、耳鳴及不穩感無中樞癥候聽力檢查及溫度試驗正常BPPV--良性發作性位置性眩暈眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第79頁!BPPV臨床特點半規管結石癥的臨床特點：①患者處于激發頭位后眩暈的出現有1～40s的潛伏期；②眼震與眩暈的潛伏期相同；③眩暈和眼震的強度波動，先重后輕，時程不超過60s；④管結石癥是BPPV最常見的類型。壺腹嵴頂結石癥的臨床特點：①患者處于激發體位眩暈立即出現；②眼震與眩暈的潛伏期相同；激發體位不改變，癥狀就持續存在；③它可發生于后半規管也可發生于水平半規管，這種類型的BPPV相對少見。眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第80頁!BPPV怎樣診斷？

位置試驗(Dix-Hallpike試驗),又稱變位眼震實驗。對良性發作性位置性眩暈（BPPV）的確診有重要意義。診斷標準為：位置試驗出現典型的眩暈伴旋轉兼垂直眼震；眩暈和眼震于位置試驗后1～2秒發生，持續10～20秒；反復位置試驗出現疲勞反應。

眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第81頁!BPPV治療方法

BPPV的治療以管石復位治療（CRT）為主，該療法的有效率為71％～92％。管石復位法（CRT）主要用于后半規管和上半規管BPPV的治療，通過手法使患者變換5個位置，從而使后半規管和上半規管的管石碎片通過總腳進入橢圓囊。復位治療是目前作為治療本病的首選療法。

復位操作

以右耳為例：首先施行右側位置試驗仰臥位，待其引發的眩暈和眼震停止后將患者頭部以人體長軸旋轉至左耳向下，繼續旋轉頭和身體(翻身)至面部向下，保持10～30秒。旋轉過程中頭項保持向下。這一過程常引起短暫眩暈。保持頭部轉向左方，讓患者恢復坐位。回到直立位后將頭轉正.眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第82頁!

BPPV的手法復位

復位后、二晚盡量取健側臥位。復位后一個月內盡量避免激烈活動如打球、游泳等，避免后躺洗頭，保持充足睡眠。部分患者復位后兩到三天內可伴有走路不穩感，甚至仍伴有輕微的眩暈癥狀，無需緊張。患者應在復位后周隨防，若有復發或仍有眩暈，可再作復位治療，直到眩暈完全消失、Hallpike-Dix試驗變成陰性為止。大多數患者在治療1～2次后就完全治愈，部分患者在治療數月或數年后可能出現復發，可重復用相同方法進行治療即可。

眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第83頁!

前庭神經元炎眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解。可有自發眼震，多向健側。患側偏指不伴耳聾及耳鳴無中樞癥候溫度試驗一側輕癱或全癱血清病毒抗體可有異常眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第84頁!

梅尼埃病聽力曲線低頻下降重振試驗陽性等波試驗陽性耳蝸電圖復合電位增大溫度試驗半規管功能低下解除固視眼震增強Meniere病在MRI上的特征主要表現為1.患側內淋巴管和內淋巴囊減小2.后半規管和后顱窩之間的骨質厚度變薄

眩暈與后循環缺血.夏磊共98頁，您現在瀏覽的是第85頁!

梅尼埃病眩暈：突然發生，閉目不消失，頭動、聲光刺激使眩暈明顯加重。持續時間多為數分鐘至數小時不等。常反復發作、發作無定時。間歇期無癥狀也可長時間感覺頭內不適或行動不穩、耳鳴、耳聾耳聾：多為一側性，早期常因眩暈所掩蓋，至眩暈緩解后方訴聽力減退。發作間歇期可完全或部分恢復，隨著發作次數的增多，晚期聽力可無波動而呈不同程度的神經性聾或完全性聾。部分病人可有復聽現象或對外界部分較高聲音出現過敏和難以耐受耳鳴：發病前常有低頻耳鳴，發作中有加重，久病后常為高頻或復合型。早期耳鳴在發作后可緩解或消失，