兒童糖尿病河南省人民醫院內分泌科魯平糖尿病基礎與臨床學習班第二十三講1精選課件兒童糖尿病河南省人民醫院內分泌科魯平糖尿病基礎與臨床?糖尿病(diabetesmellitus)是一個遍及全球的疾病。?無論成人與兒童中的糖尿病發病率均在增長。?兒童糖尿病的高峰見于兩個年齡組，5-7歲和青春期。2精選課件?糖尿病(diabetesmellitus)是一個2精選課分型1型：最常見2型：少見，但近年有上升趨勢3精選課件分型3精選課件病因學（一）遺傳1.對同卵孿生子的研究表明，無論1型或2型糖尿病均有很強的遺傳影響。孿生子患病的一致率1型為50%，2型為90%。2.HLA型：1型患者白細胞內第6號染色體上組織相容性抗原（HLA）在A、B、C、D等為點上增減出現的頻率，與發病有相關性。3.備解素因子B（properdinfactor,Bf)：位于HLA-B與D之間第6號染色體短臂上。Bf有二個少見等位點F1與S1。BfF1在1型出現頻率高達20%，而健康人僅為2%。4精選課件病因學（一）4精選課件病因學（二）病毒感染：柯薩奇B4病毒EB病毒流行性腮腺炎病毒風疹病毒5精選課件病因學（二）5精選課件病因學（三）自身免疫包括細胞免疫和體液免疫?？蓽y出甲狀腺抗體、腎上腺抗體、胃壁細胞抗體及循環免疫復合物。新發的1型病例的胰島細胞抗體（ICA）陽性率可達60-70%，ICA隨病程而遞減，2-5年時陽性率降至30%左右。6精選課件病因學（三）6精選課件7788糖尿病時的代謝紊亂（一）：糖代謝紊亂表現為慢性高血糖狀態。由于糖進入組織細胞減少，葡萄糖激酶合成作用減弱，糖原合成減少；糖酵解作用減少以及三羧酸循環作用減弱，因而糖利用減少。高血糖引起血漿滲透壓升高，滲透性利尿的結果產生多尿、脫水及電解質丟失，引起煩渴多飲。熱能供給不足產生乏力、饑餓感與多食。9精選課件糖尿病時的代謝紊亂（一）：9精選課件糖尿病時代謝紊亂（二）：脂肪代謝紊亂表現為血脂升高，進而出現酮血癥及酮尿。這是由于：1.合成減慢。脂肪細胞攝取葡萄糖減少,脂肪組織中葡萄糖代謝速度下降,脂肪酸合成減慢,脂肪細胞內合成甘油三酯的底物減少及脂肪酯化受抑制；2.分解增加。因胰島素缺乏，對脂肪分解的抑制作用減弱，血脂增加，肝細胞中肉毒堿脂酰轉移酶系統活力增加，脂肪酸進入線粒體氧化增多，生成酮體的底物增多。10精選課件糖尿病時代謝紊亂（二）：10精選課件糖尿病時的代謝紊亂（三）：蛋白質代謝紊亂由糖供給的熱能不夠，除以脂肪代謝供能外，機體亦利用蛋白質氧化供能?；颊呒∪鈱χф湴被釘z取能力減低，血中支鏈氨基酸主要在肌肉中氧化分解而進入非合成代謝，患者糖異生作用加強，各種生糖氨基酸在肝內脫氨基后分解為糖類。以至蛋白代謝呈負平衡，體重下降，生長發育受阻。11精選課件糖尿病時的代謝紊亂（三）：11精選課件1型糖尿病的自然史（分期）第1期—遺傳學易感性。兩個重要的易感基因（在白人中），即IDDM1和IDDM2，分別構成遺傳因素的40%和10%。IDDM1位于染色體6p21，其主要成分為HLAII類分子的DQ和DR編碼基因。易感基因只能賦予個體對該病的易感性，但其發病常依賴于多個易感基因的共同參與及環境因素的影響。第2期—啟動自身免疫反應。環境因素1.病毒感染：柯薩奇B4病毒、腮腺炎病毒、風疹病毒、巨細胞病毒、腦炎心肌炎病毒等。2.人工喂養：由于新生兒胃腸道屏障功能還未完善，若出生后用牛奶或牛奶的配方制劑喂養，有些兒童以后發生1型糖尿病的危險性增加。研究表明，牛奶中有兩種蛋白質即牛白蛋白和酪蛋白。牛白蛋白與胰島細胞中的一種成分ICA69有同源性。12精選課件1型糖尿病的自然史（分期）12精選課件1型糖尿病的自然史（分期）第3期—免疫學異常。三種抗體胰島細胞自身抗體（ICA）：新診斷的1型陽性約80%胰島素自身抗體（IAA）：新診斷在胰島素治療前，IAA陽性率40-50%；谷氨酸脫羧酶自身抗體（GAD）：新診斷的1型糖尿病患者，陽性率60-96%，且更具敏感性，持續時間長，有助于區別1型和2型患者，并提示及早應用胰島素治療。第4期—進行性胰島B細胞功能喪失。通常先有胰島素分泌第1相降低，以后隨著B細胞群減少，胰島分泌功能下降，血糖逐漸升高，最終發展為臨床糖尿病。13精選課件1型糖尿病的自然史（分期）13精選課件1型糖尿病的自然史（分期）第5期—臨床糖尿病。此期患者有明顯高血糖，出現糖尿病的部分或典型癥狀。在胰島的病理學改變上，胰島細胞主要剩下分泌胰升糖素的A細胞，分泌生長抑素的D細胞和分泌胰多肽的PP細胞，只有殘存少量B細胞（約剩10%）分泌少量胰島素。第6期

在1型糖尿病發病后數年，多數患者胰島B細胞完全破壞，胰島素水平極低，失去對刺激物的反應，糖尿病臨床表現明顯。14精選課件1型糖尿病的自然史（分期）14精選課件自然病程1.急性期：起病較急。臨床表現常是突然發病。如未能及時診斷治療可進展為酮癥酸中毒危及生命。80%以上的病例在發病一月內作出診斷，開始治療。2.緩解期：急性期得到正確的胰島素及飲食治療數周后，約2/3的病例胰島功能暫時恢復，進入早期緩解期，又稱蜜月期（honeymoonperiod）。表現為臨床癥狀消失，血糖、尿糖化驗接近正?；蛘?，胰島素需要量減少。3.強化期與永久期：所有1型糖尿病的緩解期最終都將結束，進入疾病的強化期?；颊叩囊葝u素、C肽進一步減少。由于胰島功能進行性減退，治療所需胰島素量勢必逐漸加大。最后發展為全糖尿病階段即糖尿病永久期，時間一般在發病5年左右。15精選課件自然病程15精選課件實驗室檢查1.葡萄糖耐量實驗：1.75g/kg葡萄糖，最大量葡萄糖為75g，每克加水3-4ml，5分鐘內服完。結果：FPG>=7.0mmol/L，2hPG>=11.1mmol/L2.糖化血紅蛋白：正常人HbA1c為4-6%，治療后的1型病人最好能在7%左右，最高亦應低于9%，有延緩晚期并發癥的可能。16精選課件實驗室檢查16精選課件并發癥?急性并發癥?中期并發癥?慢性并發癥17精選課件并發癥17精選課件急性并發癥（一）糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）誘因

急性感染、延誤診斷、過食或中斷胰島素治療等表現

血糖—FPG增高可達27.8mmol/L以上，血酮體可大于10mmol/L，尿酮體呈強陽性。水和電解質代謝紊亂酸中毒時血pH下降治療

液體及電解質的補充胰島素的應用其他治療18精選課件急性并發癥（一）18精選課件急性并發癥（二）低血糖誘因

胰島素用量過多或注射胰島素后未能按時進餐表現輕—心悸、出汗、饑餓感、頭暈和震顫等；重—昏迷甚至驚厥后果

搶救不及時可引起死亡長期反復發作可發生腦功能障礙或癲癇治療給予口服或靜脈葡萄糖，或進食碳水化合物類食物19精選課件急性并發癥（二）19精選課件急性并發癥（三）感染糖尿病為終身疾病，隨時有發生各種感染的可能，包括呼吸道、泌尿系及皮膚等急慢性感染。每當有輕度感冒時亦可使病情加重，嚴重感染時可發生中毒性休克，如果只注重感染的治療，忽視對糖尿病的診斷和治療，可造成嚴重后果。20精選課件急性并發癥（三）20精選課件急性并發癥（四）糖尿病性非酮癥性高滲性昏迷兒童1型病人少見。表現

血糖常>27.8mmol/L,血鈉>145mmol/L,血漿滲透壓>310mmol/L;有脫水及昏迷血、尿酮體增高不明顯，無酸中毒；治療

等滲或低滲液胰島素應用易小量，血糖降低速度應慢21精選課件急性并發癥（四）21精選課件

中期并發癥*注射部位的皮下脂肪萎縮或肥厚，影響胰島素的吸收。*關節活動受阻。*骨質疏松。*生長障礙，同時伴有肥胖、肝大者稱為Mauriac綜合征。*性成熟延遲。*反復發生低血糖者可有智力減退。*白內障。*血糖反調節障礙。22精選課件中期并發癥22精選課件慢性并發癥微血管病變*糖尿病性腎臟病變*視網膜病變*糖尿病性神經病變*皮膚病變—類脂質漸進性壞死等大血管病變—動脈粥樣硬化23精選課件慢性并發癥23精選課件1型糖尿病的治療要求1.消除臨床癥狀：多飲、多尿、多食都不存在。2.預防糖尿病酮癥酸中毒的發生。3.避免發生低血糖。4.保持正常的生長和性成熟。5.防止肥胖。6.早期診斷、及時治療并發癥和伴隨疾病。7.防止和及時糾正情緒障礙。8.防止慢性并發癥的發生和發展。24精選課件1型糖尿病的治療要求24精選課件1型糖尿病的控制監測糖化血紅蛋白

每2-3月測1次，HbA1c<9%;血糖

每天監測血糖應成為1型病人治療的一部分，餐前4.4-6.7mmol/L，餐后<10mmol/L;血脂

每年1次；尿酮體

每天1次。25精選課件1型糖尿病的控制監測25精選課件1型糖尿病的治療方法*胰島素的應用*計劃飲食*體育鍛煉*精神支持26精選課件1型糖尿病的治療方法26精選課件胰島素的治療胰島素的劑量：1型病兒每天胰島素的需要量一般為0.4-1.0U/kg。單用RI分3—4次注射或RI與NPH混合治療的調整根據患者每天測4段尿糖或查7次血糖,相應時段分別調整。胰島素泵持續輸入胰島素（基礎量）及每餐前加注RI（餐前量），一般基礎量和餐前量各占50%。27精選課件胰島素的治療27精選課件胰島素治療的并發癥*低血糖Somogyi現象（低—高血糖反應）*局部或全身反應胰島素過敏*胰島素抵抗一般認為每天胰島素的需要量超過1.5-2.0U/kg即表示有胰島素抵抗。*胰島素注射部位脂肪組織萎縮或肥厚

28精選課件胰島素治療的并發癥28精選課件飲食治療熱卡的需要量

總熱卡=1000+年齡x（70—100）kcal4180+年齡X（290—420）Kj食物成分的比例

糖類50-55%脂肪30%蛋白質

15-20%全日熱量的分配

早餐25%午餐25%晚餐30%餐間點心和5%睡前10%29精選課件飲食治療29精選課件

運動治療*糖尿病患兒應每天固定時間運動，易于處理食入熱量、胰島素注射量和運動量之間的關系。要根據運動情況調整胰島素和食物量，以便于掌握變化的規律。*病人有增殖性視網膜病變時，要注意避免舉重或頭部低下的運動，或鼻閉住做深呼吸的運動，或對病人進行肺活量的檢查等。*腿部感覺功能減低者，運動時應小心碰傷腿，以只做散步運動為宜。30精選課件運動治療30精選課件1型糖尿病的治療發展傾向1.預防免疫治療2.早期緩解免疫抑制劑—類固醇激素、硫唑嘌呤、環孢菌素A3.胰腺移植4.胰島移植31精選課件1型糖尿病的治療發展傾向31精選課件兒童糖尿病河南省人民醫院內分泌科魯平糖尿病基礎與臨床學習班第二十三講32精選課件兒童糖尿病河南省人民醫院內分泌科魯平糖尿病基礎與臨床?糖尿病(diabetesmellitus)是一個遍及全球的疾病。?無論成人與兒童中的糖尿病發病率均在增長。?兒童糖尿病的高峰見于兩個年齡組，5-7歲和青春期。33精選課件?糖尿病(diabetesmellitus)是一個2精選課分型1型：最常見2型：少見，但近年有上升趨勢34精選課件分型3精選課件病因學（一）遺傳1.對同卵孿生子的研究表明，無論1型或2型糖尿病均有很強的遺傳影響。孿生子患病的一致率1型為50%，2型為90%。2.HLA型：1型患者白細胞內第6號染色體上組織相容性抗原（HLA）在A、B、C、D等為點上增減出現的頻率，與發病有相關性。3.備解素因子B（properdinfactor,Bf)：位于HLA-B與D之間第6號染色體短臂上。Bf有二個少見等位點F1與S1。BfF1在1型出現頻率高達20%，而健康人僅為2%。35精選課件病因學（一）4精選課件病因學（二）病毒感染：柯薩奇B4病毒EB病毒流行性腮腺炎病毒風疹病毒36精選課件病因學（二）5精選課件病因學（三）自身免疫包括細胞免疫和體液免疫。可測出甲狀腺抗體、腎上腺抗體、胃壁細胞抗體及循環免疫復合物。新發的1型病例的胰島細胞抗體（ICA）陽性率可達60-70%，ICA隨病程而遞減，2-5年時陽性率降至30%左右。37精選課件病因學（三）6精選課件387398糖尿病時的代謝紊亂（一）：糖代謝紊亂表現為慢性高血糖狀態。由于糖進入組織細胞減少，葡萄糖激酶合成作用減弱，糖原合成減少；糖酵解作用減少以及三羧酸循環作用減弱，因而糖利用減少。高血糖引起血漿滲透壓升高，滲透性利尿的結果產生多尿、脫水及電解質丟失，引起煩渴多飲。熱能供給不足產生乏力、饑餓感與多食。40精選課件糖尿病時的代謝紊亂（一）：9精選課件糖尿病時代謝紊亂（二）：脂肪代謝紊亂表現為血脂升高，進而出現酮血癥及酮尿。這是由于：1.合成減慢。脂肪細胞攝取葡萄糖減少,脂肪組織中葡萄糖代謝速度下降,脂肪酸合成減慢,脂肪細胞內合成甘油三酯的底物減少及脂肪酯化受抑制；2.分解增加。因胰島素缺乏，對脂肪分解的抑制作用減弱，血脂增加，肝細胞中肉毒堿脂酰轉移酶系統活力增加，脂肪酸進入線粒體氧化增多，生成酮體的底物增多。41精選課件糖尿病時代謝紊亂（二）：10精選課件糖尿病時的代謝紊亂（三）：蛋白質代謝紊亂由糖供給的熱能不夠，除以脂肪代謝供能外，機體亦利用蛋白質氧化供能?；颊呒∪鈱χф湴被釘z取能力減低，血中支鏈氨基酸主要在肌肉中氧化分解而進入非合成代謝，患者糖異生作用加強，各種生糖氨基酸在肝內脫氨基后分解為糖類。以至蛋白代謝呈負平衡，體重下降，生長發育受阻。42精選課件糖尿病時的代謝紊亂（三）：11精選課件1型糖尿病的自然史（分期）第1期—遺傳學易感性。兩個重要的易感基因（在白人中），即IDDM1和IDDM2，分別構成遺傳因素的40%和10%。IDDM1位于染色體6p21，其主要成分為HLAII類分子的DQ和DR編碼基因。易感基因只能賦予個體對該病的易感性，但其發病常依賴于多個易感基因的共同參與及環境因素的影響。第2期—啟動自身免疫反應。環境因素1.病毒感染：柯薩奇B4病毒、腮腺炎病毒、風疹病毒、巨細胞病毒、腦炎心肌炎病毒等。2.人工喂養：由于新生兒胃腸道屏障功能還未完善，若出生后用牛奶或牛奶的配方制劑喂養，有些兒童以后發生1型糖尿病的危險性增加。研究表明，牛奶中有兩種蛋白質即牛白蛋白和酪蛋白。牛白蛋白與胰島細胞中的一種成分ICA69有同源性。43精選課件1型糖尿病的自然史（分期）12精選課件1型糖尿病的自然史（分期）第3期—免疫學異常。三種抗體胰島細胞自身抗體（ICA）：新診斷的1型陽性約80%胰島素自身抗體（IAA）：新診斷在胰島素治療前，IAA陽性率40-50%；谷氨酸脫羧酶自身抗體（GAD）：新診斷的1型糖尿病患者，陽性率60-96%，且更具敏感性，持續時間長，有助于區別1型和2型患者，并提示及早應用胰島素治療。第4期—進行性胰島B細胞功能喪失。通常先有胰島素分泌第1相降低，以后隨著B細胞群減少，胰島分泌功能下降，血糖逐漸升高，最終發展為臨床糖尿病。44精選課件1型糖尿病的自然史（分期）13精選課件1型糖尿病的自然史（分期）第5期—臨床糖尿病。此期患者有明顯高血糖，出現糖尿病的部分或典型癥狀。在胰島的病理學改變上，胰島細胞主要剩下分泌胰升糖素的A細胞，分泌生長抑素的D細胞和分泌胰多肽的PP細胞，只有殘存少量B細胞（約剩10%）分泌少量胰島素。第6期

在1型糖尿病發病后數年，多數患者胰島B細胞完全破壞，胰島素水平極低，失去對刺激物的反應，糖尿病臨床表現明顯。45精選課件1型糖尿病的自然史（分期）14精選課件自然病程1.急性期：起病較急。臨床表現常是突然發病。如未能及時診斷治療可進展為酮癥酸中毒危及生命。80%以上的病例在發病一月內作出診斷，開始治療。2.緩解期：急性期得到正確的胰島素及飲食治療數周后，約2/3的病例胰島功能暫時恢復，進入早期緩解期，又稱蜜月期（honeymoonperiod）。表現為臨床癥狀消失，血糖、尿糖化驗接近正?；蛘?，胰島素需要量減少。3.強化期與永久期：所有1型糖尿病的緩解期最終都將結束，進入疾病的強化期?；颊叩囊葝u素、C肽進一步減少。由于胰島功能進行性減退，治療所需胰島素量勢必逐漸加大。最后發展為全糖尿病階段即糖尿病永久期，時間一般在發病5年左右。46精選課件自然病程15精選課件實驗室檢查1.葡萄糖耐量實驗：1.75g/kg葡萄糖，最大量葡萄糖為75g，每克加水3-4ml，5分鐘內服完。結果：FPG>=7.0mmol/L，2hPG>=11.1mmol/L2.糖化血紅蛋白：正常人HbA1c為4-6%，治療后的1型病人最好能在7%左右，最高亦應低于9%，有延緩晚期并發癥的可能。47精選課件實驗室檢查16精選課件并發癥?急性并發癥?中期并發癥?慢性并發癥48精選課件并發癥17精選課件急性并發癥（一）糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）誘因

急性感染、延誤診斷、過食或中斷胰島素治療等表現

血糖—FPG增高可達27.8mmol/L以上，血酮體可大于10mmol/L，尿酮體呈強陽性。水和電解質代謝紊亂酸中毒時血pH下降治療

液體及電解質的補充胰島素的應用其他治療49精選課件急性并發癥（一）18精選課件急性并發癥（二）低血糖誘因

胰島素用量過多或注射胰島素后未能按時進餐表現輕—心悸、出汗、饑餓感、頭暈和震顫等；重—昏迷甚至驚厥后果

搶救不及時可引起死亡長期反復發作可發生腦功能障礙或癲癇治療給予口服或靜脈葡萄糖，或進食碳水化合物類食物50精選課件急性并發癥（二）19精選課件急性并發癥（三）感染糖尿病為終身疾病，隨時有發生各種感染的可能，包括呼吸道、泌尿系及皮膚等急慢性感染。每當有輕度感冒時亦可使病情加重，嚴重感染時可發生中毒性休克，如果只注重感染的治療，忽視對糖尿病的診斷和治療，可造成嚴重后果。51精選課件急性并發癥（三）20精選課件急性并發癥（四）糖尿病性非酮癥性高滲性昏迷兒童1型病人少見。表現

血糖常>27.8mmol/L,血鈉>145mmol/L,血漿滲透壓>310mmol/L;有脫水及昏迷血、尿酮體增高不明顯，無酸中毒；治療

等滲或低滲液胰島素應用易小量，血糖降低速度應慢52精選課件急性并發癥（四）21精選課件

中期并發癥*注射部位的皮下脂肪萎縮或肥厚，影響胰島素的吸收。*關節活動受阻。*骨質疏松。*生長障礙，同時伴有肥胖、肝大者稱為Mauriac綜合征。*性成熟延遲。*反復發生低血糖者可有智力減退。*白內障。*血糖反調節障礙。53精選課件中期并發癥22精選課件慢性并發癥微血管病變*糖尿病性腎臟病變*視網膜病變*糖尿病性神經病變*皮膚病變—類脂質漸進性壞死等大血管病變—動脈粥樣硬化54精選課件慢性并發癥23精選課件1型糖尿病的治療要求1.消除臨床癥狀：多飲、多尿、多食都不存在。2.預防糖尿病酮癥酸中毒的發生。3.避免發生低血糖。4.保持正常的生長和性成熟。5.防止肥胖。6.早期診斷、及時治療并發癥和伴隨疾病。7.防止和及時糾正情緒障礙。8.防止慢性并發癥的發生和發展。55精選課件1型糖尿病的治療要求24精選課件1型糖尿病的控制監測糖化血紅蛋白

每2-3月測1次，HbA1c<9%;血糖

每天監測血糖應成為1型病人治療的一部分，餐前4.4-6.7mmol/L，餐后<10mmol/L;血脂

每年1次；尿酮體

每天1次。56精選課件1型糖尿病的控制監測25精選課件1型糖尿病的治療方法*胰島素的應用*計劃飲食*體育鍛煉*精神支持57精選課件1型糖尿病的治療方法26精選課件胰島素的治療胰島素的劑量：1型病兒每