精品培訓課件精品培訓課件1

骨科、神經外科王麗婷

壓瘡護理和預防

2審視壓瘡管理現狀壓瘡問題廣泛發生在各級醫療系統中醫院發生率為2.5%～8.8%，甚至高達11.6%住院老年人發生率為10%～25%脊髓損傷病人的發生率在25%～85%，且8%與死亡有關手術患者發生率為4.7%～66%審視壓瘡管理現狀壓瘡問題廣泛發生在各級醫療系統中3壓瘡護理和預防壓瘡的定義壓瘡發生的原因？壓瘡發生的高危人群?壓瘡的特征壓瘡的評估及總結壓瘡檢查流程壓瘡護理和預防壓瘡的定義4壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡，壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復合剪切力或摩擦力而導致的損傷，常發生在古隆突處的局限性損傷。壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡，壓瘡5壓瘡發生的原因是什么？

外在因素：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕等。內在因素：感覺缺失、營養不良、年齡大、組織灌注差、皮膚情況、體溫、活動力等有關。壓瘡發生的原因是什么？

6哪些患者是壓瘡發生的高危人群？

1）神經系統疾病者，如癱瘓、昏迷患者。2）長期臥床，活動受限者。3）大手術后不能翻身或翻身較少者。4）身體瘦弱。營養不良者。5）水腫、疼痛、肥胖患者。6）老年人。7）石膏固定患者。8）大、小便失禁者。9）發熱患者、使用鎮靜劑的患者等。哪些患者是壓瘡發生的高危人群？

1）神經系統疾病者，如癱瘓、7壓瘡的特征壓瘡的特征8壓瘡的評估評估：壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。壓瘡的影響因素：內在因素：營養不良運動障礙感覺障礙急性病年齡體重血管病變等。外在因素：壓力摩擦力剪切力潮濕等。誘發因素：坐臥的姿勢移動病人的技術大小便失禁等。壓瘡的評估評估：9壓瘡的評估

----一力學因素三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力局部組織受到持續的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死

單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短壓瘡的評估----一力學因素三個主要物理力：垂直壓力、摩10壓瘡的評估

----一力學因素（續）三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力。摩擦力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發生壓瘡。壓瘡的評估----一力學因素（續）三個主要物理力：垂直壓11垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡的評估

----一力學因素（續）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產生進行性相對移位。垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力壓瘡的評估----一力學12壓瘡的評估營養障礙：全身營養障礙、營養攝入不足，出現蛋白質合成減少、負氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環障礙出現壓瘡。三潮濕：皮膚經常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質刺激而變得潮濕，出現酸堿度改變，致使表皮角質層的保護能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發感染。四：年齡一般老年人在70歲以上。壓瘡的評估營養障礙：全身營養障礙、營養攝入不足，出現蛋白質13壓瘡危險性的評估神經系統疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者老年人一般70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營養不良者、貧血及糖尿病患者水腫及發熱病人疼痛、大小便失禁者因醫療護理措施限制不能活動者（石膏固定者等）使用鎮靜劑的病人壓瘡危險性的評估神經系統疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長14壓瘡的好發部位有哪些？

壓瘡最多發生在受壓迫和剪切力及有骨性突起的部位。

仰臥位：枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。

側臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關節內外側、內外踝。

俯臥位：耳部、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴膝部、腳趾。

坐位：坐骨結節。壓瘡的好發部位有哪些？

壓瘡最多發生在受壓迫和剪切力及有骨性152.側臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人體小動脈端平均壓力4.3KPa1.仰臥位常見部位2.側臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa16從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測量皮膚變色區域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長，水平方向為寬，用棉簽垂直插入傷口最深處測得長度為深度，長cm×寬cm=面積cm2）四斷（判斷壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上）從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）17BRADEN感覺潮濕活動方式活動能力營養摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經常行走1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題評分≤9分為極高危，需每天評估；10-12分為高危，需隔日評估；13-14分為中度高危，需每周評估二次；15-18分為低度高危，需每周評估一次。BRADEN感覺潮濕活動方式活動能力營養摩擦/剪力1完全受18在什么時候進行BRADEN評分？

新入院高?；颊呷肟?、轉科需要評估；評分屬于高危分值以上的病人及病情發生變化時再次評分。≤9分為極高危，需每天評估；10-12分為高危，需隔日評估；13-14分為中度高危，需每周評估二次；15-18分為低度高危，需每周評估一次。在什么時候進行BRADEN評分？

新入院高?；颊呷肟?、轉科19壓瘡分期判斷標準

（2007年NPUAP）Ⅰ期瘀血紅潤期Ⅱ期炎性浸潤期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷難以分期的深部壓瘡壓瘡分期判斷標準

（2007年NPUAP）Ⅰ期瘀血紅潤期20壓瘡的分期及臨床表現壓瘡的分期及臨床表現21Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發熱或者冰涼股骨大轉子Ⅰ期壓瘡Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局22Ⅱ期(StageⅡ)部分皮層缺失表現為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創面）無腐肉也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰背部Ⅱ期壓瘡背部Ⅱ期壓瘡Ⅱ期(StageⅡ)部分皮層缺失背部背部Ⅱ期壓瘡23

特點：身體局部長期受壓后，局部血液循環不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現為紅斑以及輕度水腫。使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進血運，改善壓紅和淤血特點：使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進血運，改善24壓瘡的預防及護理培訓課件25II度壓瘡------水皰特點：

進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發紅，充血，組織硬結更加明顯。處理方案：保護皮膚，避免感染。除繼續加強上述措施外，對未破的小水皰應減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。II度壓瘡------水皰特點：處理方案：保護皮膚，避免感染26壓瘡的預防及護理培訓課件27Ⅲ期(StageⅢ全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道清創前難以分期清創后Ⅲ期壓瘡Ⅲ期(StageⅢ全層組織缺失清創前難以分期清創后Ⅲ期壓瘡28壓瘡的預防及護理培訓課件29Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創面，抑制細菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創面；3.潰瘍較深，引流不暢時，應用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露30可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或有瘀傷，或充血水皰受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷充血水泡和淤青清創前充血水泡和淤青清創后可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptiss31難以分期的損害(Unstageable)

全層組織缺失

潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）難以分期壓瘡清創前焦痂覆蓋難以分期壓瘡清創后IV期難以分期的損害(Unstageable)全層組織缺失難以分32預防大于治療！預防大于治療！33如何預防壓瘡的發生？

1使用壓瘡危險因素評估表，篩查高危病人、進行針對性的護理。2緩解或移除壓力源：適時翻身、使用各種減壓物品，包括各種減壓墊、氣墊床等。3免除摩擦力、剪切力、正確翻身、保持盡可能低的抬高床頭角度。4改善病人營養5做好潮濕、失禁的管理。6規范健康皮膚護理：有壓瘡風險病人每天常規皮膚檢查，尤其骨隆突處、避免拿捏按摩骨隆突部位等。7對患者家屬實施壓瘡預防知識健康教育。如何預防壓瘡的發生？

1使用壓瘡危險因素評估表，篩查高危病人34避免局部組織長期受壓－定時翻身避免局部組織長期受壓－定時翻身35

如果使用BRADEN評分，該病人為9分，請問護士如何處理？

1根據壓瘡預防指南，采取預防措施，包括：

（1）使用體表壓力緩釋設備如氣墊床。

（2）每班觀察并記錄皮膚狀況、床邊交接皮膚情況。

（3）每天評估、記錄評分值。

（4）采取預防措施：加強翻身、保護足跟、潮濕的管理、營養的管理、摩擦力和剪切力的管理等。2填寫難免壓瘡上報表，匯報給護士長，護士長上報給護理部。

如果使用BRADEN評分，該病人為9分，請問護士如何處36

壓瘡皮膚護理規程壓瘡皮膚護理規程37壓瘡的預防及護理培訓課件38總結總結39壓瘡的預防及護理培訓課件40壓瘡的預防及護理培訓課件413.電動按摩器4.增進營養的攝入。給以高蛋白高維生素飲食，適當補充礦物質，如口服硫酸鋅，促進慢性潰瘍的愈合。3.電動按摩器4.增進營養的攝入。給以高蛋白高維生素飲食，42壓瘡的預防及護理培訓課件43

44精品培訓課件精品培訓課件45

骨科、神經外科王麗婷

壓瘡護理和預防

46審視壓瘡管理現狀壓瘡問題廣泛發生在各級醫療系統中醫院發生率為2.5%～8.8%，甚至高達11.6%住院老年人發生率為10%～25%脊髓損傷病人的發生率在25%～85%，且8%與死亡有關手術患者發生率為4.7%～66%審視壓瘡管理現狀壓瘡問題廣泛發生在各級醫療系統中47壓瘡護理和預防壓瘡的定義壓瘡發生的原因？壓瘡發生的高危人群?壓瘡的特征壓瘡的評估及總結壓瘡檢查流程壓瘡護理和預防壓瘡的定義48壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡，壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復合剪切力或摩擦力而導致的損傷，常發生在古隆突處的局限性損傷。壓瘡的定義壓瘡（pressuresores)也叫褥瘡，壓瘡49壓瘡發生的原因是什么？

外在因素：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕等。內在因素：感覺缺失、營養不良、年齡大、組織灌注差、皮膚情況、體溫、活動力等有關。壓瘡發生的原因是什么？

50哪些患者是壓瘡發生的高危人群？

1）神經系統疾病者，如癱瘓、昏迷患者。2）長期臥床，活動受限者。3）大手術后不能翻身或翻身較少者。4）身體瘦弱。營養不良者。5）水腫、疼痛、肥胖患者。6）老年人。7）石膏固定患者。8）大、小便失禁者。9）發熱患者、使用鎮靜劑的患者等。哪些患者是壓瘡發生的高危人群？

1）神經系統疾病者，如癱瘓、51壓瘡的特征壓瘡的特征52壓瘡的評估評估：壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。壓瘡的影響因素：內在因素：營養不良運動障礙感覺障礙急性病年齡體重血管病變等。外在因素：壓力摩擦力剪切力潮濕等。誘發因素：坐臥的姿勢移動病人的技術大小便失禁等。壓瘡的評估評估：53壓瘡的評估

----一力學因素三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力局部組織受到持續的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死

單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短壓瘡的評估----一力學因素三個主要物理力：垂直壓力、摩54壓瘡的評估

----一力學因素（續）三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力。摩擦力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發生壓瘡。壓瘡的評估----一力學因素（續）三個主要物理力：垂直壓55垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓瘡的評估

----一力學因素（續）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產生進行性相對移位。垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力壓瘡的評估----一力學56壓瘡的評估營養障礙：全身營養障礙、營養攝入不足，出現蛋白質合成減少、負氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環障礙出現壓瘡。三潮濕：皮膚經常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質刺激而變得潮濕，出現酸堿度改變，致使表皮角質層的保護能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發感染。四：年齡一般老年人在70歲以上。壓瘡的評估營養障礙：全身營養障礙、營養攝入不足，出現蛋白質57壓瘡危險性的評估神經系統疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長期臥床和意識不清者老年人一般70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營養不良者、貧血及糖尿病患者水腫及發熱病人疼痛、大小便失禁者因醫療護理措施限制不能活動者（石膏固定者等）使用鎮靜劑的病人壓瘡危險性的評估神經系統疾病者：昏迷、癱瘓、自主意識喪失、長58壓瘡的好發部位有哪些？

壓瘡最多發生在受壓迫和剪切力及有骨性突起的部位。

仰臥位：枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。

側臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關節內外側、內外踝。

俯臥位：耳部、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴膝部、腳趾。

坐位：坐骨結節。壓瘡的好發部位有哪些？

壓瘡最多發生在受壓迫和剪切力及有骨性592.側臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人體小動脈端平均壓力4.3KPa1.仰臥位常見部位2.側臥位3.俯臥位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa60從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測量皮膚變色區域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長，水平方向為寬，用棉簽垂直插入傷口最深處測得長度為深度，長cm×寬cm=面積cm2）四斷（判斷壓瘡分期）五錄（記錄于專用表格上）從頭到腳皮膚檢查方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）61BRADEN感覺潮濕活動方式活動能力營養摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經常行走1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題評分≤9分為極高危，需每天評估；10-12分為高危，需隔日評估；13-14分為中度高危，需每周評估二次；15-18分為低度高危，需每周評估一次。BRADEN感覺潮濕活動方式活動能力營養摩擦/剪力1完全受62在什么時候進行BRADEN評分？

新入院高?；颊呷肟?、轉科需要評估；評分屬于高危分值以上的病人及病情發生變化時再次評分?！?分為極高危，需每天評估；10-12分為高危，需隔日評估；13-14分為中度高危，需每周評估二次；15-18分為低度高危，需每周評估一次。在什么時候進行BRADEN評分？

新入院高?；颊呷肟啤⑥D科63壓瘡分期判斷標準

（2007年NPUAP）Ⅰ期瘀血紅潤期Ⅱ期炎性浸潤期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷難以分期的深部壓瘡壓瘡分期判斷標準

（2007年NPUAP）Ⅰ期瘀血紅潤期64壓瘡的分期及臨床表現壓瘡的分期及臨床表現65Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發熱或者冰涼股骨大轉子Ⅰ期壓瘡Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局66Ⅱ期(StageⅡ)部分皮層缺失表現為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創面）無腐肉也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰背部Ⅱ期壓瘡背部Ⅱ期壓瘡Ⅱ期(StageⅡ)部分皮層缺失背部背部Ⅱ期壓瘡67

特點：身體局部長期受壓后，局部血液循環不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現為紅斑以及輕度水腫。使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進血運，改善壓紅和淤血特點：使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進血運，改善68壓瘡的預防及護理培訓課件69II度壓瘡------水皰特點：

進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發紅，充血，組織硬結更加明顯。處理方案：保護皮膚，避免感染。除繼續加強上述措施外，對未破的小水皰應減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。II度壓瘡------水皰特點：處理方案：保護皮膚，避免感染70壓瘡的預防及護理培訓課件71Ⅲ期(StageⅢ全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道清創前難以分期清創后Ⅲ期壓瘡Ⅲ期(StageⅢ全層組織缺失清創前難以分期清創后Ⅲ期壓瘡72壓瘡的預防及護理培訓課件73Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創面，抑制細菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創面；3.潰瘍較深，引流不暢時，應用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失尾骶部Ⅳ期壓瘡（肌腱、骨外露74可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或有瘀傷，或充血水皰受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊