危重患兒的病情評估與護理危重患兒的病情評估與護理主要內容01危重患兒病情評估02危重患兒的護理03與危重患兒家長的溝通主要內容01危重患兒病情評估02危重患兒的護理03與危重患兒一、危重患兒病情評估一、危重患兒病情評估1.危重患兒評估目的評估目的將所有觀察指標綜合起來，結合病情做出正確判斷，為醫生提供診斷救治依據護理要求敏銳、細致、系統、連貫、動態、全面、綜合分析、判斷，有所側重等特點1.危重患兒評估目的評估目的將所有觀察指標綜合起來，結合病情2.危重患兒病情特點急險重危2.危重患兒病情特點急險重危3.及時識別病情的重要性010203040506早期采用簡單的治療早期進行較容易的處理為診斷和治療贏得時間預防病情進一步惡化降低死亡率降低護理工作量3.及時識別病情的重要性010203040506早期采用簡單4.危重患兒病情評估方法聽診望診觸診問診用聽診器聽：心率血壓心臟雜音肺泡呼吸音腸鳴音指、趾甲床顏色足背動脈搏動皮膚色澤引流液尿量及顏色面部表情瞳孔變化肢體溫度語音震顫痰液震動位置等。患兒不適感疼痛部位了解意識狀態病史相關因素等。4.危重患兒病情評估方法聽診望診觸診問診用聽診器聽：心率血壓5.危重患兒評估內容循環系統呼吸系統評估內容神經系統檢驗結果危重患兒評分5.危重患兒評估內容循環系統呼吸系統評估內容神經系統檢驗結果循環系統心律心率血壓循環系統評估內容皮膚黏膜中心靜脈壓尿量循環系統心律心率血壓循環系統評估內容皮膚黏膜中心靜脈壓尿量循環系統年齡新生兒<1歲心率120-140次/分110-130次/分2-3歲4-7歲8-14歲100-120次/分80-100次/分70-90次/分循環系統年齡新生兒<1歲心率120-140次/分110-13循環系統進食、哭鬧、活動可影響小兒心率，安靜時心率增快與發熱、心力衰竭、器質性心臟病、腦疝前期等因素有關。循環系統進食、哭鬧、活動可影響小兒心率，安靜時心率增快與發熱循環系統年齡新生兒收縮壓60~70mmHg舒張壓1歲2歲以上70~80mmHg年齡×2+80mmHg收縮壓×2/3收縮壓高于此標準20mmHg為高血壓低于此標準20mmHg為低血壓循環系統年齡新生兒收縮壓60~70mmHg舒張壓1歲2歲以上循環系統中心靜脈壓指血液經過右心房及上主要決定因素：下腔靜脈時有效循環血量產生的壓力。靜脈血管張力正常值為右室功能等6~12cmH2O循環系統中心靜脈壓指血液經過右心房及上主要決定因素：下腔靜脈循環系統血壓與中心靜脈壓變化的臨床意義及處理原則指標BP↓CVP↓BP↑CVP↑BP正常CVP↑BP↓CVP正常BP↓CVP進行性↑臨床意義有效循環血量不足處理原則補充血容量外周阻力過大或循環負荷過重使用血管擴張藥容量負荷過重或右心衰竭使用強心藥與利尿劑有效循環血量不足或心排血量使用強心藥，升壓藥、減少輸血心臟壓塞或嚴重心功能不全使用強心藥，手術循環系統血壓與中心靜脈壓變化的臨床意義及處理原則指標BP↓C循環系統皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了DIC循環系統皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克呼吸系統皮膚和口唇甲床皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克紫紺提示缺氧呼吸節律、頻率、幅度、胸式呼吸或腹式呼吸、呼吸困難程度和性質，以及體位改變對呼吸的影響，確定有無呼吸道梗阻和呼吸抑制皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了DIC呼吸系統皮膚和口唇甲床皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克紫紺提示缺氧呼吸系統年齡呼吸頻率皮膚蒼白、四肢新生兒濕冷提示休克1歲1~3歲皮膚黏膜黃染可能為4~7歲肝細胞性，溶血性或8~14歲者阻塞性黃疸所致皮膚和口唇甲床40~50次/分紫紺提示缺氧30~40次/分25~30次/分20~25次/分皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發18~20生了DIC次/分呼吸系統年齡呼吸頻率皮膚蒼白、四肢新生兒濕冷提示休克1歲1~呼吸系統皮膚和口唇甲床激動、哭鬧、活動的時候呼紫紺提示缺氧吸會增快，安靜時呼吸增快與發熱、貧血、呼吸系統和循環系統疾病有關。皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了DIC皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致呼吸系統皮膚和口唇甲床激動、哭鬧、活動的時候呼紫紺提示缺氧吸呼吸系統異常呼吸皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧潮式庫氏皮膚黏膜黃染可能為呼吸呼吸肝細胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致點頭樣嘆息樣皮膚黏膜廣泛出血說明呼吸呼吸凝血機能障礙，提示發生了DIC呼吸系統異常呼吸皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺神經系統神志變化，有無煩躁不安，意識模糊等缺氧和二氧化碳潴留的表現。瞳孔正常直徑3~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏。瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。神經系統神志變化，有無煩躁不安，意識模糊等缺氧和二氧化碳潴留檢驗結果血糖血氣分析評估內容電解質血生化檢驗結果血糖血氣分析評估內容電解質血生化檢驗結果血糖監測血糖正常值血糖低血糖高空腹血糖常見于3.9~6.1營養不良常見于糖尿病mmol/L敗血癥先心患兒應激狀態檢驗結果血糖監測血糖正常值血糖低血糖高空腹血糖常見于3.9~檢驗結果電解質監測低鉀血癥：高鉀血癥：血清鉀低于血清鉀高于3.5mmol/L。5.5mmol/L。檢驗結果電解質監測低鉀血癥：高鉀血癥：血清鉀低于血清鉀高于3檢驗結果-血氣分析pH值pH為氫離子濃度的負對數，正常人動脈血PH值為7.35~7.45。平均7.40，PH<7.35為酸血癥，PH>7.45為堿血癥。檢驗結果-血氣分析pH值pH為氫離子濃度的負對數，正常人動脈檢驗結果-血氣分析動脈血CO2分壓?PaCO2為動脈血二氧化碳分壓，反映血液中CO2濃度，是酸堿平衡呼吸性因素的重要指標，是由肺部調節的。正常值35~45mmHg，PaCO2>45mmHg，表示肺通氣不足，有CO2潴留，見于呼吸性酸中毒。PaCO2<35mmHg，表示肺泡過度換氣，CO2呼出過多，見于呼吸性堿中毒。?PaCO2的改變產生呼吸式酸堿失衡檢驗結果-血氣分析動脈血CO2分壓?PaCO2為動脈血二氧化檢驗結果-血氣分析動脈血氧分壓是指溶解于動脈血中的氧所產生的張力，正常值80~100mmHg?輕度：PaO2正常下限~8.0Kpa(60mmHg)?中度:8.0>PaO2≧5.3kpa(60mmHg>PaO2≧40mmHg)?重度:PaO2<5.3KPa(40mmHg)PaO2<8.0KPa時可稱之為呼吸衰竭檢驗結果-血氣分析動脈血氧分壓是指溶解于動脈血中的氧所產生的檢驗結果-血氣分析碳酸氫根HCO3-反映血液中碳酸氫成分，是由腎臟調節，HCO3-的改變產生代謝性酸堿平衡。標準碳酸氫鹽：是全血在標準條件下所測得的血漿HCO3-的含量。排除了呼吸因素的影響，正常值為22~27mmol/L檢驗結果-血氣分析碳酸氫根HCO3-反映血液中碳酸氫成分，是危重患兒評分GLasgow壓瘡評分評分疼痛鎮靜評分評分危重患兒評分GLasgow壓瘡評分評分疼痛鎮靜評分評分危重患兒評分危重患兒評分危重患兒評分?評分≦12提示有嚴重腦損傷；?評分<8提示需要插管和機械通氣；?評分≦6提示需要監測顱內壓。當病人被插管時，無意識或無語言，對運動反應的評分就是最重要的部分，應仔細評價。危重患兒評分?評分≦12提示有嚴重腦損傷；?評分<8提示需要二、危重患兒的護理二、危重患兒的護理危重患兒護理特點護理特點病情病情疾病監護搶救管道記錄重復雜種類儀器頻率路線內容多變多多高多多治療必須要求技術各種了解記所護理仔細知識要求急救位置做做任務觀察全面高藥物作用需記重器材維持真實齊全功能全面危重患兒護理特點護理特點病情病情疾病監護搶救管道記錄重復雜種最基本的五項急救首要措施仰臥側臥端坐位保持呼吸道通暢?單擊此處添加文字內容CPAP球囊加壓給氧必須通暢可靠酌情靜脈輸液最基本的五項急救首要措施仰臥側臥端坐位保持呼吸道通暢?單擊此基礎監護內容ECG監測呼吸監測氧治療保證兩條有效的靜脈通路留置導尿管記錄24小時出入量保持各管道通暢基礎監護內容ECG監測呼吸監測氧治療保證兩條有效的靜脈通路留危重患兒護理措施必須按護理常規及操作規范完成監測與護理任務嚴格床邊交接班：生命體征、瞳孔、精神意識、出入量、管道、治療、皮膚及基礎護理等測量生命體征，檢查各管路線路是否通暢，特殊用藥的濃度、速度是否合適，做到心中有數定時準確執行治療，及時處理、反應病情變化根據不同年齡患兒心理特點，給予相應心理護理危重患兒護理措施必須按護理常規及操作規范完成監測與護理任務嚴謝謝聆聽謝謝聆聽危重患兒的病情評估與護理危重患兒的病情評估與護理主要內容01危重患兒病情評估02危重患兒的護理03與危重患兒家長的溝通主要內容01危重患兒病情評估02危重患兒的護理03與危重患兒一、危重患兒病情評估一、危重患兒病情評估1.危重患兒評估目的評估目的將所有觀察指標綜合起來，結合病情做出正確判斷，為醫生提供診斷救治依據護理要求敏銳、細致、系統、連貫、動態、全面、綜合分析、判斷，有所側重等特點1.危重患兒評估目的評估目的將所有觀察指標綜合起來，結合病情2.危重患兒病情特點急險重危2.危重患兒病情特點急險重危3.及時識別病情的重要性010203040506早期采用簡單的治療早期進行較容易的處理為診斷和治療贏得時間預防病情進一步惡化降低死亡率降低護理工作量3.及時識別病情的重要性010203040506早期采用簡單4.危重患兒病情評估方法聽診望診觸診問診用聽診器聽：心率血壓心臟雜音肺泡呼吸音腸鳴音指、趾甲床顏色足背動脈搏動皮膚色澤引流液尿量及顏色面部表情瞳孔變化肢體溫度語音震顫痰液震動位置等。患兒不適感疼痛部位了解意識狀態病史相關因素等。4.危重患兒病情評估方法聽診望診觸診問診用聽診器聽：心率血壓5.危重患兒評估內容循環系統呼吸系統評估內容神經系統檢驗結果危重患兒評分5.危重患兒評估內容循環系統呼吸系統評估內容神經系統檢驗結果循環系統心律心率血壓循環系統評估內容皮膚黏膜中心靜脈壓尿量循環系統心律心率血壓循環系統評估內容皮膚黏膜中心靜脈壓尿量循環系統年齡新生兒<1歲心率120-140次/分110-130次/分2-3歲4-7歲8-14歲100-120次/分80-100次/分70-90次/分循環系統年齡新生兒<1歲心率120-140次/分110-13循環系統進食、哭鬧、活動可影響小兒心率，安靜時心率增快與發熱、心力衰竭、器質性心臟病、腦疝前期等因素有關。循環系統進食、哭鬧、活動可影響小兒心率，安靜時心率增快與發熱循環系統年齡新生兒收縮壓60~70mmHg舒張壓1歲2歲以上70~80mmHg年齡×2+80mmHg收縮壓×2/3收縮壓高于此標準20mmHg為高血壓低于此標準20mmHg為低血壓循環系統年齡新生兒收縮壓60~70mmHg舒張壓1歲2歲以上循環系統中心靜脈壓指血液經過右心房及上主要決定因素：下腔靜脈時有效循環血量產生的壓力。靜脈血管張力正常值為右室功能等6~12cmH2O循環系統中心靜脈壓指血液經過右心房及上主要決定因素：下腔靜脈循環系統血壓與中心靜脈壓變化的臨床意義及處理原則指標BP↓CVP↓BP↑CVP↑BP正常CVP↑BP↓CVP正常BP↓CVP進行性↑臨床意義有效循環血量不足處理原則補充血容量外周阻力過大或循環負荷過重使用血管擴張藥容量負荷過重或右心衰竭使用強心藥與利尿劑有效循環血量不足或心排血量使用強心藥，升壓藥、減少輸血心臟壓塞或嚴重心功能不全使用強心藥，手術循環系統血壓與中心靜脈壓變化的臨床意義及處理原則指標BP↓C循環系統皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了DIC循環系統皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克呼吸系統皮膚和口唇甲床皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克紫紺提示缺氧呼吸節律、頻率、幅度、胸式呼吸或腹式呼吸、呼吸困難程度和性質，以及體位改變對呼吸的影響，確定有無呼吸道梗阻和呼吸抑制皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了DIC呼吸系統皮膚和口唇甲床皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克紫紺提示缺氧呼吸系統年齡呼吸頻率皮膚蒼白、四肢新生兒濕冷提示休克1歲1~3歲皮膚黏膜黃染可能為4~7歲肝細胞性，溶血性或8~14歲者阻塞性黃疸所致皮膚和口唇甲床40~50次/分紫紺提示缺氧30~40次/分25~30次/分20~25次/分皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發18~20生了DIC次/分呼吸系統年齡呼吸頻率皮膚蒼白、四肢新生兒濕冷提示休克1歲1~呼吸系統皮膚和口唇甲床激動、哭鬧、活動的時候呼紫紺提示缺氧吸會增快，安靜時呼吸增快與發熱、貧血、呼吸系統和循環系統疾病有關。皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了DIC皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致呼吸系統皮膚和口唇甲床激動、哭鬧、活動的時候呼紫紺提示缺氧吸呼吸系統異常呼吸皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧潮式庫氏皮膚黏膜黃染可能為呼吸呼吸肝細胞性，溶血性或者阻塞性黃疸所致點頭樣嘆息樣皮膚黏膜廣泛出血說明呼吸呼吸凝血機能障礙，提示發生了DIC呼吸系統異常呼吸皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺神經系統神志變化，有無煩躁不安，意識模糊等缺氧和二氧化碳潴留的表現。瞳孔正常直徑3~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏。瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。神經系統神志變化，有無煩躁不安，意識模糊等缺氧和二氧化碳潴留檢驗結果血糖血氣分析評估內容電解質血生化檢驗結果血糖血氣分析評估內容電解質血生化檢驗結果血糖監測血糖正常值血糖低血糖高空腹血糖常見于3.9~6.1營養不良常見于糖尿病mmol/L敗血癥先心患兒應激狀態檢驗結果血糖監測血糖正常值血糖低血糖高空腹血糖常見于3.9~檢驗結果電解質監測低鉀血癥：高鉀血癥：血清鉀低于血清鉀高于3.5mmol/L。5.5mmol/L。檢驗結果電解質監測低鉀血癥：高鉀血癥：血清鉀低于血清鉀高于3檢驗結果-血氣分析pH值pH為氫離子濃度的負對數，正常人動脈血PH值為7.35~7.45。平均7.40，PH<7.35為酸血癥，PH>7.45為堿血癥。檢驗結果-血氣分析pH值pH為氫離子濃度的負對數，正常人動脈檢驗結果-血氣分析動脈血CO2分壓?PaCO2為動脈血二氧化碳分壓，反映血液中CO2濃度，是酸堿平衡呼吸性因素的重要指標，是由肺部調節的。正常值35~45mmHg，PaCO2>45mmHg，表示肺通氣不足，有CO2潴留，見于呼吸性酸中毒。PaCO2<35mmHg，表示肺泡過度換氣，CO2呼出過多，見于呼吸性堿中毒。?PaCO2的改變產生呼吸式酸堿失衡檢驗結果-血氣分析動脈血CO2分壓?PaCO2為動脈血二氧化檢驗結果-血氣分析動脈血氧分壓是指溶解于動脈血中的氧所產生的張力，正常值80~100mmHg?輕度：PaO2正常下限~8.0Kpa(60mmHg)?中度:8.0>PaO2≧5.3kpa(60mmHg>PaO2≧40mmHg)?重度:PaO2<5.3KPa(40mmHg)PaO2<8.0KPa時可稱之為呼吸衰竭檢驗結果-血氣分析動脈血氧分壓是指溶解于動脈血中的氧所產生的檢驗結果-血氣分析碳酸氫根HCO3-反映血液中碳酸氫成分，是由腎臟調節，HCO3-的改變產生代謝性酸堿平衡。標準碳酸氫鹽：是全血在標準條件下所測得的血漿HCO3-的含量。排除了呼吸因素的影響，正常值為22~27mmol