原發(fā)性血小板增多癥

primarythrombocytosis

1-原發(fā)性血小板增多癥

primarythrombocytos概述原發(fā)性或特發(fā)性血小板增多癥(Primaryoridiopathicthrombocythemia)屬于骨髓增生性疾病中的一種，為造血干細(xì)胞克隆性疾病，約50%-70%患者有JAK2V617F基因突變。其特征為外周血中血小板明顯增多，且有功能不正常，骨髓中巨核細(xì)胞過(guò)度增殖，臨床有自發(fā)出血傾向及或有血栓形成，約半數(shù)病人有脾大。由于本病常有反復(fù)出血，故又稱原發(fā)性出血性血小板增多癥(Primaryhemorrhagicthrombocythemia)。

2-概述原發(fā)性或特發(fā)性血小板增多癥(Primaryori發(fā)病機(jī)理血小板系血液中有形成分之一，具有粘附、聚集和釋放多種生物活性物質(zhì)（如ADP、ATP、5-羥色胺、兒茶酚胺、纖維蛋白原、β血栓球蛋白、多種酸性水解酶、血小板第3因子、血小板第4因子等）的功能，在保持血管內(nèi)皮層完整性和維持正常出凝血機(jī)制中起重要作用。3-發(fā)病機(jī)理血小板系血液中有形成分之一，具有粘附、聚集和其出血機(jī)理是由于血小板量雖多，但有功能缺陷，如血小板粘附及聚集功能減退、釋放功能異常、血小板第Ⅲ因子降低、5-羥色胺減少等；部分病人有凝血功能的異常，如纖維蛋白原、凝血酶原、因子V、因子Ⅷ的減少，可能是由于凝血因子消耗過(guò)多引起；由于本病大部分發(fā)生在老年患者，可能合并血管退行性改變，易形成血栓，造成血管遠(yuǎn)端梗塞，梗塞區(qū)破潰出血。因血小板過(guò)多，活化的血小板產(chǎn)生血栓素，引起血小板強(qiáng)烈的聚集及釋放反應(yīng)，形成微血管栓塞，進(jìn)一步發(fā)展為血栓。晚期原發(fā)性血小板增多癥，可有肝臟和其他臟器的髓外造血。

4-其出血機(jī)理是由于血小板量雖多，但有功能缺陷，如血小板粘附及聚臨床表現(xiàn)原發(fā)性血小板增多癥，每年發(fā)病率為0．1／10萬(wàn)人口。中數(shù)發(fā)病年齡60歲(范圍2～90歲)，好發(fā)于50～70歲。女:男=1.3:1，起病緩慢。約有20％的病人，尤其年輕患者，發(fā)病時(shí)無(wú)癥狀，偶爾因血小板增多及脾大進(jìn)一步檢查而確診。1/3的病人就診時(shí)表現(xiàn)功能性或者血管舒縮性癥狀包括血管性頭痛、頭昏、視覺(jué)模糊、手掌及足底灼痛感，末梢麻木。80％病人可表現(xiàn)有原因不明的出血及血栓形成而就診。出血常為自發(fā)性，可反復(fù)發(fā)作，以胃腸道出血常見(jiàn)，也可有鼻、齒齦出血、血尿、呼吸道出血、皮膚、粘膜瘀斑，但紫癜少見(jiàn)。5-臨床表現(xiàn)原發(fā)性血小板增多癥，每年發(fā)病率為0．臨床表現(xiàn)有時(shí)可因手術(shù)后出血不止而被發(fā)現(xiàn)。偶有腦出血，引起死亡。血栓發(fā)生率較出血少。國(guó)外報(bào)告血栓形成較國(guó)內(nèi)多見(jiàn)。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)30％有動(dòng)脈或靜脈血栓形成。靜脈以脾、腸系膜及下肢靜脈為血栓好發(fā)部位。下肢血管栓塞后，可表現(xiàn)肢體麻感、疼痛、甚至壞疽。也有表現(xiàn)紅斑性肢痛病，間歇性跛行。腸系膜血管血栓形成可致嘔吐、腹痛。肺、腎、腎上腺或腦內(nèi)如發(fā)生栓塞可引起相應(yīng)臨床癥狀，可成為致死的原因。脾大見(jiàn)于80％以上的病例，一般為輕到中度腫大，少數(shù)病人有肝腫大。6-臨床表現(xiàn)有時(shí)可因手術(shù)后出血不止而被發(fā)現(xiàn)。偶有腦出血，引起死亡（一）血液血小板(1000-3000)×109/L，血小板形態(tài)一般正常，但有巨大型、小型及畸型，常聚集成堆，偶爾見(jiàn)到巨核細(xì)胞碎片及裸核。聚集試驗(yàn)中血小板對(duì)膠原、ADP及花生四烯酸誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)下降，對(duì)腎上腺素的反應(yīng)消失是本病的特征之一。白細(xì)胞增多(10-30)×109/L之間，偶爾可達(dá)到(40～50)×109／L，一般不超過(guò)50×109／L，分類以中性分葉核粒細(xì)胞增多。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高，如半固體細(xì)胞培養(yǎng)有自發(fā)性CFU-Meg形成，則有利于本病的診斷。因失血少數(shù)病人可致低色素性貧血，紅細(xì)胞大小不均、中心淡染、多染性、嗜堿性點(diǎn)彩及豪-膠小體。實(shí)驗(yàn)室檢查7-（一）血液實(shí)驗(yàn)室檢查7-實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象

有核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，巨核細(xì)胞增生尤為顯著，原始及幼稚巨核增多，有大量血小板聚集成堆。

8-實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象8-實(shí)驗(yàn)室檢查(三)出、凝血試驗(yàn)出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原消耗時(shí)間縮短，血塊退縮不良。血小板粘附功能及腎上腺素和ADP誘導(dǎo)的聚集功能均降低，但對(duì)膠原聚集反應(yīng)一般正常。凝血酶原時(shí)間正常或延長(zhǎng)，白陶土部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)。9-實(shí)驗(yàn)室檢查(三)出、凝血試驗(yàn)9-實(shí)驗(yàn)室檢查(四)血尿酸、乳酸脫氫酶、血清酸性磷酸酶均增高，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性也增高。部分病人因血小板破壞，大量鉀離子釋放到血中，引起假性高血鉀癥。10-實(shí)驗(yàn)室檢查(四)血尿酸、乳酸脫氫酶、血清酸性磷酸酶均增高，中實(shí)驗(yàn)室檢查(五)其他染色體檢查部分病人有21號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失(2lq-)，也有報(bào)告21號(hào)染色體長(zhǎng)臂大小不一的變異。骨髓祖細(xì)胞培養(yǎng)有自發(fā)的巨核細(xì)胞或紅細(xì)胞克隆形成。11-實(shí)驗(yàn)室檢查(五)其他11-診斷血小板持續(xù)大于600×109/L，骨髓以巨核系增生為主。能除外繼發(fā)性血小板增多癥，骨髓增生異常綜合征與其他骨髓增生性疾病者，即可診斷本病。12-診斷血小板持續(xù)大于600×109/L，骨髓以巨核系增生為鑒別診斷(一)其他骨髓增生性疾病真性紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞白血病及骨髓纖維化等骨髓增生性疾病，皆可伴有血小板增多。但真性紅細(xì)胞增多癥以紅細(xì)胞增多為突出表現(xiàn)。慢性粒細(xì)胞白血病以粒細(xì)胞系列為主，血中白細(xì)胞顯著增多，出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分明顯降低，染色體檢查可見(jiàn)到Ph染色體。骨髓纖維化的病人外周血中有幼紅、幼粒細(xì)胞，紅細(xì)胞大小不等及見(jiàn)到淚滴樣紅細(xì)胞增多，骨髓大多干抽，骨髓活檢有纖維化的表現(xiàn)。13-鑒別診斷(一)其他骨髓增生性疾病13-鑒別診斷

(二)繼發(fā)性血小板增多癥：血小板數(shù)量增多作為一種反應(yīng)可見(jiàn)于下述情況：多種感染和炎癥（如結(jié)核病、骨髓炎、慢性肺炎、淋病性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、肝硬變等）；急性失血或溶血；缺鐵性貧血；多種腫瘤（如霍奇金氏病、惡性淋巴瘤等）；外科手術(shù)（脾切除及其他手術(shù)）；藥物(長(zhǎng)春新堿、腎上腺素等)；某些生理因素（如運(yùn)動(dòng)、分娩等）。此類血小板增多稱為“繼發(fā)性血小板增多癥”，一般不引起癥狀。血小板數(shù)量常不超過(guò)100萬(wàn)/mm3，且形態(tài)及功能正常。對(duì)無(wú)癥狀的繼發(fā)性增多的血小板無(wú)需特殊處理。當(dāng)原發(fā)病得到控制后，血小板數(shù)量會(huì)隨之降至正常水平。骨髓細(xì)胞培養(yǎng)，原發(fā)性血小板增多癥有自發(fā)性巨核細(xì)胞集落形成，可與繼發(fā)性區(qū)別。14-鑒別診斷(二)繼發(fā)性血小板增多癥：血小板數(shù)量增多作為一種反治療(一)血小板單采術(shù)可迅速減少血小板數(shù)量，常用于妊娠、手術(shù)前準(zhǔn)備以及骨髓抑制藥不能奏效時(shí)。每次循環(huán)血量約為患者的1.5倍血容量，連續(xù)3天，每天一次。目前采用化學(xué)藥物或放射性核素，控制巨核細(xì)胞系的過(guò)度增殖，使血小板降至正常或接近正常水平，防止出血和血栓形成。脾切除會(huì)使病情惡化，故屬禁忌。常用藥物是馬利蘭（白消安、白血福恩）或羥基脲，治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。放射性核素32P治療對(duì)本病有效，可獲得一定期限的緩解，復(fù)發(fā)時(shí)可再用。采用血細(xì)胞分離器將過(guò)多的血小板自血液中分離清除出去，可作為一種臨時(shí)應(yīng)急措施，用于某些緊急情況（如急癥手術(shù)時(shí)）。抗血小板聚集藥物如阿斯匹林、潘生丁等可預(yù)防血栓形成。當(dāng)發(fā)生血栓時(shí)，可用肝素或其他抗凝藥物治療。

15-治療(一)血小板單采術(shù)15-(二)骨髓抑制藥年輕無(wú)血栓及出血者，不一定需用骨髓抑制藥。血小板大于1000×109/L，有反復(fù)血栓及出血的老年患者應(yīng)積極治療。羥基脲每日15mg/kg，可長(zhǎng)期間歇用藥。白消安、32P效果佳，但有引起繼發(fā)性白血病的危險(xiǎn)，現(xiàn)已少用。16-(二)骨髓抑制藥16-羥基脲不良反應(yīng)1.造血系統(tǒng)：較常見(jiàn)的有白細(xì)胞減少、貧血或紅細(xì)胞形態(tài)異常，少見(jiàn)的有血小板減少。白細(xì)胞減少通常在治療開(kāi)始后約10天發(fā)生，少數(shù)可合并感染；紅細(xì)胞可出現(xiàn)巨幼紅樣變，形態(tài)類似惡性貧血，但其發(fā)生與維生素B12或葉酸缺乏無(wú)關(guān)。2.消化系統(tǒng)：較常見(jiàn)的有食欲減退、惡心、嘔吐，少見(jiàn)的有便秘，一般用藥后6～12h可出現(xiàn)。長(zhǎng)期服用本藥可發(fā)生口腔黏膜炎、口腔潰瘍等。3.神經(jīng)系統(tǒng)：偶見(jiàn)頭痛、頭暈、嗜睡、幻覺(jué)、驚厥等表現(xiàn)。4.其他：皮疹、紅斑、瘙癢等皮膚反應(yīng)較少見(jiàn)。17-羥基脲不良反應(yīng)1.造血系統(tǒng)：較常見(jiàn)的有白細(xì)胞減少、貧血或紅細(xì)(三)α干擾素

1.抑制細(xì)胞增殖，300萬(wàn)U/m2，每周3次，皮下注射。

2.放射性核素磷(32P)會(huì)引起繼發(fā)性白血病，現(xiàn)基本不用。18-(三)α干擾素18-(四)抗凝治療阿司匹林等對(duì)抗血小板自發(fā)聚集的作用。19-(四)抗凝治療19-預(yù)后根據(jù)血小板增多的程度，病程不一。大多數(shù)病例進(jìn)展緩慢，中位生存期10～15年。約25％病人可轉(zhuǎn)為骨髓纖維化，部分病例可轉(zhuǎn)為真性紅細(xì)胞增多癥或慢性粒細(xì)胞白血病。重要臟器有血栓形成及出血，常為本癥致死的主要原因。20-預(yù)后根據(jù)血小板增多的程度，病程不一。大多數(shù)病例進(jìn)展緩慢原發(fā)性血小板增多癥

primarythrombocytosis

21-原發(fā)性血小板增多癥

primarythrombocytos概述原發(fā)性或特發(fā)性血小板增多癥(Primaryoridiopathicthrombocythemia)屬于骨髓增生性疾病中的一種，為造血干細(xì)胞克隆性疾病，約50%-70%患者有JAK2V617F基因突變。其特征為外周血中血小板明顯增多，且有功能不正常，骨髓中巨核細(xì)胞過(guò)度增殖，臨床有自發(fā)出血傾向及或有血栓形成，約半數(shù)病人有脾大。由于本病常有反復(fù)出血，故又稱原發(fā)性出血性血小板增多癥(Primaryhemorrhagicthrombocythemia)。

22-概述原發(fā)性或特發(fā)性血小板增多癥(Primaryori發(fā)病機(jī)理血小板系血液中有形成分之一，具有粘附、聚集和釋放多種生物活性物質(zhì)（如ADP、ATP、5-羥色胺、兒茶酚胺、纖維蛋白原、β血栓球蛋白、多種酸性水解酶、血小板第3因子、血小板第4因子等）的功能，在保持血管內(nèi)皮層完整性和維持正常出凝血機(jī)制中起重要作用。23-發(fā)病機(jī)理血小板系血液中有形成分之一，具有粘附、聚集和其出血機(jī)理是由于血小板量雖多，但有功能缺陷，如血小板粘附及聚集功能減退、釋放功能異常、血小板第Ⅲ因子降低、5-羥色胺減少等；部分病人有凝血功能的異常，如纖維蛋白原、凝血酶原、因子V、因子Ⅷ的減少，可能是由于凝血因子消耗過(guò)多引起；由于本病大部分發(fā)生在老年患者，可能合并血管退行性改變，易形成血栓，造成血管遠(yuǎn)端梗塞，梗塞區(qū)破潰出血。因血小板過(guò)多，活化的血小板產(chǎn)生血栓素，引起血小板強(qiáng)烈的聚集及釋放反應(yīng)，形成微血管栓塞，進(jìn)一步發(fā)展為血栓。晚期原發(fā)性血小板增多癥，可有肝臟和其他臟器的髓外造血。

24-其出血機(jī)理是由于血小板量雖多，但有功能缺陷，如血小板粘附及聚臨床表現(xiàn)原發(fā)性血小板增多癥，每年發(fā)病率為0．1／10萬(wàn)人口。中數(shù)發(fā)病年齡60歲(范圍2～90歲)，好發(fā)于50～70歲。女:男=1.3:1，起病緩慢。約有20％的病人，尤其年輕患者，發(fā)病時(shí)無(wú)癥狀，偶爾因血小板增多及脾大進(jìn)一步檢查而確診。1/3的病人就診時(shí)表現(xiàn)功能性或者血管舒縮性癥狀包括血管性頭痛、頭昏、視覺(jué)模糊、手掌及足底灼痛感，末梢麻木。80％病人可表現(xiàn)有原因不明的出血及血栓形成而就診。出血常為自發(fā)性，可反復(fù)發(fā)作，以胃腸道出血常見(jiàn)，也可有鼻、齒齦出血、血尿、呼吸道出血、皮膚、粘膜瘀斑，但紫癜少見(jiàn)。25-臨床表現(xiàn)原發(fā)性血小板增多癥，每年發(fā)病率為0．臨床表現(xiàn)有時(shí)可因手術(shù)后出血不止而被發(fā)現(xiàn)。偶有腦出血，引起死亡。血栓發(fā)生率較出血少。國(guó)外報(bào)告血栓形成較國(guó)內(nèi)多見(jiàn)。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)30％有動(dòng)脈或靜脈血栓形成。靜脈以脾、腸系膜及下肢靜脈為血栓好發(fā)部位。下肢血管栓塞后，可表現(xiàn)肢體麻感、疼痛、甚至壞疽。也有表現(xiàn)紅斑性肢痛病，間歇性跛行。腸系膜血管血栓形成可致嘔吐、腹痛。肺、腎、腎上腺或腦內(nèi)如發(fā)生栓塞可引起相應(yīng)臨床癥狀，可成為致死的原因。脾大見(jiàn)于80％以上的病例，一般為輕到中度腫大，少數(shù)病人有肝腫大。26-臨床表現(xiàn)有時(shí)可因手術(shù)后出血不止而被發(fā)現(xiàn)。偶有腦出血，引起死亡（一）血液血小板(1000-3000)×109/L，血小板形態(tài)一般正常，但有巨大型、小型及畸型，常聚集成堆，偶爾見(jiàn)到巨核細(xì)胞碎片及裸核。聚集試驗(yàn)中血小板對(duì)膠原、ADP及花生四烯酸誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)下降，對(duì)腎上腺素的反應(yīng)消失是本病的特征之一。白細(xì)胞增多(10-30)×109/L之間，偶爾可達(dá)到(40～50)×109／L，一般不超過(guò)50×109／L，分類以中性分葉核粒細(xì)胞增多。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高，如半固體細(xì)胞培養(yǎng)有自發(fā)性CFU-Meg形成，則有利于本病的診斷。因失血少數(shù)病人可致低色素性貧血，紅細(xì)胞大小不均、中心淡染、多染性、嗜堿性點(diǎn)彩及豪-膠小體。實(shí)驗(yàn)室檢查27-（一）血液實(shí)驗(yàn)室檢查7-實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象

有核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，巨核細(xì)胞增生尤為顯著，原始及幼稚巨核增多，有大量血小板聚集成堆。

28-實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象8-實(shí)驗(yàn)室檢查(三)出、凝血試驗(yàn)出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原消耗時(shí)間縮短，血塊退縮不良。血小板粘附功能及腎上腺素和ADP誘導(dǎo)的聚集功能均降低，但對(duì)膠原聚集反應(yīng)一般正常。凝血酶原時(shí)間正常或延長(zhǎng)，白陶土部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)。29-實(shí)驗(yàn)室檢查(三)出、凝血試驗(yàn)9-實(shí)驗(yàn)室檢查(四)血尿酸、乳酸脫氫酶、血清酸性磷酸酶均增高，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性也增高。部分病人因血小板破壞，大量鉀離子釋放到血中，引起假性高血鉀癥。30-實(shí)驗(yàn)室檢查(四)血尿酸、乳酸脫氫酶、血清酸性磷酸酶均增高，中實(shí)驗(yàn)室檢查(五)其他染色體檢查部分病人有21號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失(2lq-)，也有報(bào)告21號(hào)染色體長(zhǎng)臂大小不一的變異。骨髓祖細(xì)胞培養(yǎng)有自發(fā)的巨核細(xì)胞或紅細(xì)胞克隆形成。31-實(shí)驗(yàn)室檢查(五)其他11-診斷血小板持續(xù)大于600×109/L，骨髓以巨核系增生為主。能除外繼發(fā)性血小板增多癥，骨髓增生異常綜合征與其他骨髓增生性疾病者，即可診斷本病。32-診斷血小板持續(xù)大于600×109/L，骨髓以巨核系增生為鑒別診斷(一)其他骨髓增生性疾病真性紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞白血病及骨髓纖維化等骨髓增生性疾病，皆可伴有血小板增多。但真性紅細(xì)胞增多癥以紅細(xì)胞增多為突出表現(xiàn)。慢性粒細(xì)胞白血病以粒細(xì)胞系列為主，血中白細(xì)胞顯著增多，出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分明顯降低，染色體檢查可見(jiàn)到Ph染色體。骨髓纖維化的病人外周血中有幼紅、幼粒細(xì)胞，紅細(xì)胞大小不等及見(jiàn)到淚滴樣紅細(xì)胞增多，骨髓大多干抽，骨髓活檢有纖維化的表現(xiàn)。33-鑒別診斷(一)其他骨髓增生性疾病13-鑒別診斷

(二)繼發(fā)性血小板增多癥：血小板數(shù)量增多作為一種反應(yīng)可見(jiàn)于下述情況：多種感染和炎癥（如結(jié)核病、骨髓炎、慢性肺炎、淋病性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、肝硬變等）；急性失血或溶血；缺鐵性貧血；多種腫瘤（如霍奇金氏病、惡性淋巴瘤等）；外科手術(shù)（脾切除及其他手術(shù)）；藥物(長(zhǎng)春新堿、腎上腺素等)；某些生理因素（如運(yùn)動(dòng)、分娩等）。此類血小板增多稱為“繼發(fā)性血小板增多癥”，一般不引起癥狀。血小板數(shù)量常不超過(guò)100萬(wàn)/mm3，且形態(tài)及功能正常。對(duì)無(wú)癥狀的繼發(fā)性增多的血小板無(wú)需特殊處理。當(dāng)原發(fā)病得到控制后，血小板數(shù)量會(huì)隨之降至正常水平。骨髓細(xì)胞培養(yǎng)，原發(fā)性血小板增多癥有自發(fā)性巨核細(xì)胞集落形成，可與繼發(fā)性區(qū)別。34-鑒別診斷(二)繼發(fā)性血小板增多癥：血小板數(shù)量增多作為一種反治療(一)血小板單采術(shù)可迅速減少血小板數(shù)量，常用于妊娠、手術(shù)前準(zhǔn)備以及骨髓抑制藥不能奏效時(shí)。每次循環(huán)血量約為患者的1.5倍血容量，連續(xù)3天，每天一次。目前采用化學(xué)藥物或放射性核素，控制巨核細(xì)胞系的過(guò)度增殖，使血小板降至正常或接近正常水平，防止出血和血栓形成。脾切除會(huì)使病情惡化，故屬禁忌。常用藥物是馬利蘭（白消安、白血福恩）或羥基脲，治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。放射性核素32P治療對(duì)本病有效，可獲得一定期限的緩解，復(fù)發(fā)時(shí)可再用。采用血細(xì)胞分離器將過(guò)多的血小板自血液中分離清除出去，可作為一種臨時(shí)應(yīng)急措施，用于某些緊急情況（如急癥手術(shù)時(shí)）