糖尿病的血脂異常及治療蘭州大學第二醫院糖尿病科任建功任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第1頁!內容

流行病學資料糖尿病與動脈粥樣硬化性疾病糖尿病血脂代謝異常糖尿病人血脂代謝異常的處理糖尿病血脂異常ADA指南要點(2004年)任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第2頁!流行病學資料（一）糖尿病（DM）是最常見的代謝性疾病,其中90%以上為T2DM

據WHO數據，1998年全球糖尿病患病人數為1.35億，2000年為1.6億。到2004年這一數字將達到2.4億，并以每年10%的速度增長。

中國是糖尿病大國，患病總人數達0.4億。并且每年以超過10%的速率增長，即每年新增150萬糖尿病人群。ChinaPharmaceuticalCommerceAssociation,March2002任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第3頁!流行病學資料（二）大血管疾病并發癥是糖尿病人的主要死因

糖尿病對健康的危害主要是心血管疾病糖尿病是冠心病的獨立致病因素FaganTC,SowersJ.ArcInternMed1999：159:1033-1034.任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第4頁!

發病率非-DMDM數據出處

NonQdeathMI11.57Circulation2000;102:1014CHD12-4J

ClincEpidemiol1992;54:869

1stMIordeath(7-yrfollow-up)3.5%20%

NEJM.1998;339229-234RecurrentMI(ordeath)18.8%45%JAMA2002;287;2570-2581

糖尿病與動脈粥樣硬化性疾病密切相關任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第5頁!2型糖尿病患者與冠心病：

7年期間致死性/

非致死性心梗發生率(EastWestStudy)*這些患者并無心梗病史051015202530354045507年期間發生心梗

事件數無心梗病史*心梗無心梗病史心梗

非糖尿病患者 糖尿病患者

n=1373

n=1059

P<0.001

P<0.0014%19%20%45%HaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998;339:229–234.任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第6頁!心血管病(CVD)死亡率

StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444血清總膽固醇非糖尿病糖尿病死亡數/10,000人年任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第7頁!按照WHO糖尿病診斷標準老年人群

心血管疾病死亡的累積生存率

301醫院任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第8頁!良好中等差血糖（mmol/L）空腹非空腹HbA1c(%)血壓（mmHg）BMI(kg/m2)男女4.4-6.14.4-8.0<6.5<130/80<25<24<7<106.5-7.5<140/90<27<26>7.0>10>7.5>140/90≥27≥26

2型糖尿病的控制標準(2002)任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第9頁!糖尿病合并血脂代謝異常是冠狀動脈疾病的主要危險因素OrderofPrioritiesforCHDRiskReduction1、LDLcholesterol2、SystolicBP3、Smoking4、HDLcholesterol5、HbA1CTurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第10頁!

ImpactofMajorCHDRiskFactorsinDMSystolicBP10mmHgincrease15%HbA1C1%increase11%LDL-C1mmol/lincrease57%HDL-C0.1mmol/ldecrease15%TurnerRC,etal.BMJ1998;316:823-828任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第11頁!FFA過多的后果骨骼肌攝取葡萄糖肝臟對胰島素清除糖耐量下降肝臟輸出葡萄糖胰島素抵抗肝臟分泌VLDL高甘油三酯血LPL活性癥血液凝固性任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第12頁!2型糖尿病血脂異常任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第13頁!糖尿病患者合并血脂異常比非糖尿病人明顯Prevalenceof

DyslipidemiaT2DM(n=359)Non-diabeticSubjects(n=1064)P-valueTG>2.3mmol/l(>200mg/dl)29.2%13.1%<0.001HDL<0.9mmol/l(<35mg/dl)24.8%11.7%<0.001LDL>3.4mmol/l(>130mg/dl)72.8%84.4%<0.001Mykk?nenLetal.Atherosclerosis1991;88:153-161任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第14頁!

IGT與正常人UAE比較

IGT

正常人PN772787年齡(歲)46.8±8.042.6±8.1BMI(Kg/M2)26.3±3.0824.1±3.96<0.01Ch(mmol/L)5.54±1.015.03±0.93<0.01Tg(mmol/L)1.96±1.281.42±1.00<0.01HDL-ch(mmol/L)

1.28±0.311.33±0.34<0.01微量白蛋白尿(n)(%)

81(10.5)34(4.32)<0.01

陸菊明,等.中國糖尿病雜志1995任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第15頁!2型糖尿病的脂質異常血癥包括：甘油三酯水平增高；餐后高脂血癥和過多的殘粒堆積；低密度脂蛋白膽固醇水平增高；高密度脂蛋白膽固醇水平降低；以上這些異常都有致動脈粥樣硬化的作用，并共同構成一組相關的危險因素。TaskinenM-R.Drugs1999;58(Suppl1):47-51任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第16頁!

2型糖尿病中的LDL致

動脈粥樣硬化性總體LDL膽固醇濃度與非糖尿病患者對照組可能相似,但是LDL在性質方面常常有變化,即小而致密的組分增多:LDL載脂蛋白B糖基化，使肝細胞不能識別LDL，LDL只能在巨噬細胞內降解，膽固醇沉積，形成泡沫細胞；LDL趨向于體積更小，分布更密集(LDLIII，B型)；LDL的易被氧化，導致氧化LDL水平增高，這可引起血管內皮和平滑肌細胞的損傷；任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第17頁!發生在心臟，就引起冠心病；發生在腦，就會出現腦中風；如果堵塞眼底血管，將導致視力下降、失明；如果發生在腎臟，就會引起腎動脈硬化，腎功能衰竭；發生在下肢，會出現肢體壞死、潰爛等。高血脂可引發高血壓、誘發膽結石、胰腺炎，加重肝炎、導致男性性功能障礙、老年癡呆等疾病。最新研究提示高血脂可能與癌癥的發病有關。血脂異常的危害任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第18頁!治療的必要性任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第19頁!膽固醇與冠心病*膽固醇(mmol/L)冠心病發病率/1000*男性冠心病10年發病率(年齡校正)，美國匯總數據庫任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第20頁!糾正血脂異常DM尤其伴腎病者血脂異常多見,一組薈萃分析（13項研究，253例DM）顯示他汀類能降低尿蛋白、保護GFR，其機制不能完全用膽固醇改變來解釋。KidneyInt2001;59:260任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第21頁!4S包括202例DMCARE包括586DM（總體14%）LIPS

包括210例DM,降低其心血管主要事件危險性達47%一系列試驗證明：應用他汀類藥物能夠降低糖尿病血脂異患者心血管事件的危險性任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第22頁!來適可降低累積心源性死亡或確診非致死性心肌梗死發生率(ITT)MI,心肌梗死;ITT,意向性分析在基線水平按國家及冠心病分層分析。隨機化后（年）1.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.0151050安慰劑氟伐他汀0.50.0P=0.00535%發生事件患者比例(%)HoldaasH,etal.Lancet.2003;361(9374):2024-31任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第23頁!他汀類藥物在糖尿病血脂異常治療中的重要性任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第24頁!內容

流行病學資料糖尿病與動脈粥樣硬化性疾病糖尿病血脂代謝異常糖尿病人血脂代謝異常的處理糖尿病血脂異常ADA指南要點任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第25頁!1.T2DM患者CVD的發生率增加2-4倍2.T2DM血脂異常的患病率

最常見的是TG升高和HDL-ch降低平均LDL-ch水平與非DM者無明顯差別任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第26頁!3.脂蛋白與CVD的危險因素

隊列前瞻性研究顯示血脂異常者伴有CVD事件增加許多研究證明LDL、HDL和TG是CVD的獨立預測因子（independentpredictors）任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第27頁!有二項貝特類藥物的臨床試驗VA-HIT(Veterans

AffairsHigh-DensityLipoproteinCholesteralInterventionTrial)（吉非羅齊）:

既往有CVD、HDL降低（<40mg/dL))和中度TG升高者心血管事件降低24%任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第28頁!5.飲食與體力活動(2)ADA建議:增加碳水化合物或單不飽和脂肪酸,降低飽和脂肪酸有些研究認為高單不飽和脂肪酸對改善代謝的效果優于高碳水化合物飲食AHA建議有CVD者作飲食治療:

最多能降低LDL15-25mg/dL

如無效3-6個月后加藥物治療任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第29頁!7.降血脂治療的目標尚無臨床試驗確定血脂的治療目標,包括LDL對復合性血脂異常多藥治療比單藥治療是否更有效未定論由于DM患者的血糖常有變化,且會影響血脂,因此建議:低危血脂水平者(LDL<100mg/dL,TG<150mg/dL,HDL>50mg/dL者),每2年復查一次任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第30頁!8.治療方法一般先作生活方式干預但臨床上有CVD者和LDL>100mg/dL者同時啟動藥物治療如無CVD,但有下述情況加藥物

LDL≥130mg/dL(3.35mmoI/L)

目標定在LDL<100mg/dL任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第31頁!TG升高可能是DM人CVD的危險因素(2)降低血糖對降TG非常有效胰島素(單用或與胰島素增敏劑聯用)對降TG特別有效達到血糖控制目標后,可考慮加用貝特類和或煙酸TG在200-400mg/dL可加藥TG>400mg/dL,盡快加藥(防胰腺炎)任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第32頁!他汀類，主要降LDL大劑量他汀類也能降TG，并可避免聯合用藥注意點：他汀類可使LDL降到≤50mg/dL，是不安全的數值,大劑量他汀類限用于LDL和TG均升高者任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第33頁!ADA在糖尿病醫療指南中所采用的

證據分級系統(2002開始)A級證據依據妥善實施，可普遍推廣的強有力的隨機化對照試驗(RCT)妥善施行的多中心RCT證據源于薈萃分析，(meta-analysis)依據經質量評估優良的文獻無可置疑的非試驗性證據，符合牛津大學詢證醫學中心確定的“全或無”規律 以往全部死亡，治療后，至少一部分可存活，或是以往一部分死亡，治療后無死亡 舉例：胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第34頁!C級證據對照性差或無對照的研究RCT，但有1、2個較重要的或3個或更多次要的缺陷，可能影響結果的有效性觀察性研究，可能有高度偏倚性，例如一病例系列與以往的對照系列作比較病例系列或病例報告有爭議的證據，其影響具支持作用E級證據：專家共識或臨床經驗任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第35頁!Remendations(2)生活方式干預:減少飽和脂肪酸、TC的攝入,降低體重,增加體力活動,戒煙.是有效(A)上述方法不能達標者:藥物治療(A)成人主要治療目標:降低LDL,<100mg/dL

(B)他汀類降低LDL時CVD減少(A)治療方法和目標：任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第36頁!成年DM血脂異常治療的優先選擇順序(1)1.降低LDL

生活方式干預首選：他汀類次選：膽酸螯合劑（樹脂）

TC吸收抑制劑非諾貝特煙酸2.升高HDL生活方式干預煙酸或貝特類任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第37頁!成年DM血脂異常治療的優先選擇順序(3)

說明：在治療TG升高前，首先治療高LDL-ch的決策是根據臨床試驗的證據，表明這些治療藥物是有效和安全的。他汀類聯用煙酸、非諾貝特，特別是吉非羅齊有可能增加肌炎的危險性。任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第38頁!

(%)

年齡

人數

糖尿病 IGTNationalDiabetesCoop 30-70 104 173 1.60 –StudyGroup(1981)大慶 30-64 90 187 0.86 0.62(1989)Xiangetal 30-64 38 216 2.45 3.64(1994)首鋼 30-64 29 859 3.63 4.19(301醫院,1994)

2002 40-29558 5.895.90中國糖尿病患病率任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第39頁!內容

流行病學資料糖尿病與動脈粥樣硬化性疾病糖尿病血脂代謝異常糖尿病人血脂代謝異常的處理糖尿病血脂異常ADA指南要點(2004年)任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第40頁!FraminghamStudy:DMandCHDMortality:20-YearFollow-UpKannelWB,McGeeDLJAMA1979;241:2035-2036.WomenMen17.48.53.617.0AnnualCHDdeathper

1000personsDiabetesNodiabetes8.53.617.017.4181614121086420任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第41頁!2型糖尿病患者心血管疾病死亡率

(伴有或不伴有心梗病史)HaffnerSMetal.NEJM1998;339:229-234

無糖尿病，無心梗(n=1304)

2型糖尿病,無心梗(n=890)

無糖尿病,有心梗(n=69)2型糖尿病,有心梗(n=169)年存活率(%)任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第42頁!按照WHO糖尿病診斷標準老年人群

因所有原因死亡的累積生存率

任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第43頁!目前證據提示減少糖尿病心血管疾病的發病率和死亡率不能僅靠降糖治療，而要綜合地進行抗動脈粥樣硬化治療任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第44頁!良好中等差CH(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-CH(mmol/L)LDL-CH(mmol/L)<4.5<1.5>1.1<2.5

≥4.5<2.21.1-0.92.5-4.4

≥6.0≥2.2<0.9>4.5

2型糖尿病的控制標準(2002)

1.血漿葡萄糖

2．根據各國各地區人群的正常范圍來定

3．老年糖尿病病人應控制在：空腹血糖＜7.8mmol／L，餐后2小時血糖＜11.1mmol/L4．妊娠糖尿病餐后2小時血糖應控制在6.7mmol／L以下任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第45頁!胰島素抵抗肝臟葡萄糖胰島素分泌餐后血糖空腹血糖

IGT

ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Overdiabetes微血管并發癥大血管并發癥

2型糖尿病發生、發展過程中各種病理生理異常的演變糖尿病發生NGT任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第46頁!內容

流行病學資料糖尿病與動脈粥樣硬化性疾病糖尿病血脂代謝異常糖尿病人血脂代謝異常的處理糖尿病血脂異常ADA指南要點(2004年)任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第47頁!1型糖尿病血脂異常任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第48頁!糖尿病常見的血脂異常脂蛋白結構和大小變化（小而密LDL）脂代謝相關酶活性改變（LPL、HL）膽固醇逆轉運障礙載脂蛋白糖化脂蛋白氧化Lp(a)升高和修飾。

任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第49頁!

IGT人群

Stop-NIDDM研究中IGT人群合并高血壓：43.8%(未知者占50%左右）合并脂代謝異常：71.3%(未知者占85%左右)

合并高胰島素血癥：70%J.LChiasson1998DiabetesCare任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第50頁!2型糖尿病血脂異常的特點

TG30～40％，其中10％>4.5mmol/L(400mg/dl)HDLVLDL(TC)/磷脂比率顯著增高

LDL－或，但微密小顆粒LDL任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第51頁!Lasko等對313例2型糖尿病患者進行7年隨訪研究，結果發現：膽固醇（HDL-C）、低水平HDL2-C、高水平的極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、甘油三酯（TG）是2型糖尿病患者發生冠心病的獨立危險因素。

LaksoM,etal.Circulation1993;88:14421-1430.

糖尿病血脂異常致動脈粥樣硬化性疾病發生的危險增加任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第52頁!高水平小而密LDL顆粒

增加心肌梗死的危險性LDL顆粒大小 心梗的危險性*小而致密的LDL 3.18大而較輕的LDL 1.00KraussRMetal.Circulation.1994;90(4,part2):1-460.*根據總膽固醇/HDL-C比率；apoB；BMI；糖尿病；高血壓；心絞痛；

運動調整

N=624。任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第53頁!內容

流行病學資料糖尿病與動脈粥樣硬化性疾病糖尿病血脂代謝異常糖尿病人血脂代謝異常的處理糖尿病血脂異常ADA指南要點(2004年)任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第54頁!血糖控制對糖尿病大血管

并發癥的作用藥物

DM例數結果UGDP 1027不確定DCCT(T1DM) 1569可能有益UKPDS (T2DM)3867不確定任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第55頁!中國人膽固醇與冠心病的關系

8-13年冠心病死亡的危險度（年齡和性別校正）

上海1972~1986

總膽固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡=43;Chi2fortrend=8.35,p<0.01ChenZetalBMJ1991;303:276-82任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第56頁!研究顯示：糖尿病的常規治療對HDL-C和TG水平有較好的改善，但是，限制脂類攝入和減輕體重對LDL-C濃度無直接作用。所以，糖尿病治療早期就應采用藥物降低LDL-C水平至目標值，以減少心血管并發癥DiabetesCare25:9-15,2002任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第57頁!LIPS：生存時間服用氟伐他汀的多支血管病變組無事件發生率多支血管安慰劑單支血管

氟伐他汀單支血管安慰劑多支血管

氟伐他汀01 23410090807060P=0.19對所有的組:P＜0.01時間(年)SerruysPW.

第四屆國際心血管研討會.2003病人無事件發生率（%）任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第58頁!

美國膽固醇教育計劃ATP-III

開始治療與治療目標LDL-C水平≥190

(160–189:藥物可考慮)≥160＜1600–1種危險因素10年危險性10–20%:≥130

10年危險性<10%:≥160

≥130＜1302種以上危險因素

(10年危險性≤20%)≥130

(100–129:藥物可考慮)≥100＜100冠心病或其危險性相當疾病

(10-yearrisk＞20%)開始藥物治療LDL-C水平

(mg/dL)開始治療性生活式改變LDL-C水平(mg/dL)

LDL目標值

(mg/dL)

危險性分層

冠心病危險性相當疾病：動脈粥樣硬化疾病，糖尿病，多危險因素10年危險性>20%任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第59頁!他汀類藥物治療益處的作用機制1、改善內皮功能他汀類藥物通過降低膽固醇，增加NO顯著改善內皮功能，此外還可通過一種直接的、非LDL介導的效應來改善內皮功能2、影響動脈粥樣硬化斑塊細胞成份3、影響血栓形成和炎癥的發生DavidJ,etal.Circulation.2000;101:207.任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第60頁!

糖尿病血脂異常的處理

(DyslipdemiaManagementinAdultswithDiabetes)

-----------ADA指南要點(2004年)DiabetesCare,2004,27(Suppl1):S68任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第61頁!DM病人LDL-ch的組成異常:小的和致密的LDL-ch顆粒增高這些脂類易起氧化作用,增加心血管事件而在臨床上尚無足夠的資料推薦測定這些LDL-ch顆粒除血糖外,其他因素也引起血脂異常如:家族性血脂異常、腎病、甲減、酗酒、雌激素任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第62頁!4.降低血脂的臨床試驗HPS是迄今為止最大的臨床試驗

DM:5963,年齡>40歲,

TC>135mg/dL結果:主要CVD事件發生率降低22%降低LDL的效果相類似其它他汀類試驗的結果在降低CVD事件方面類似任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第63頁!5.飲食與體力活動(1)缺乏不同飲食干預試驗對CVD事件發生的影響觀察性研究(Observational

study)提示:

健康飲食和增加體力活動使CVD事件減少ADA建議:飲食治療和體力活動降體重和增加體力活動：TG降低HDL升高中度降低LDL任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第64頁!6.降血糖對血脂的影響降低血糖通常能中度降低TG,

但對HDL的作用有限胰島素增敏劑可增加HDL和LDL,

其長期效應尚不清楚任建功-糖尿病血脂異常共74頁，您現在瀏覽的是第65頁!防止CVD事件的血脂目標LDL:<100mg/dL(2.6mmol/L)