第十一章診斷性研究證據(jù)的評(píng)價(jià)與應(yīng)用1主要內(nèi)容

第一節(jié)循證診斷的意義及現(xiàn)狀第二節(jié)循證診斷證據(jù)的來源及評(píng)價(jià)第三節(jié)提高診斷性研究證據(jù)質(zhì)量的方法第四節(jié)實(shí)施循證診斷的步驟2一、循證診斷的概念循證診斷(evidencebaseofclinicaldiagnosis):

指臨床上選用何種診斷試驗(yàn)、采用何種診斷標(biāo)準(zhǔn)用于您所經(jīng)治的患者，都必須建立在當(dāng)前最佳研究結(jié)果所獲得的證據(jù)和最佳臨床專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)之上，使您經(jīng)治的患者獲得最大的利益。3二、診斷試驗(yàn)的范疇病史和體檢獲得的臨床資料各種實(shí)驗(yàn)室檢查X線、B超、核素等影像學(xué)檢查各種臨床公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

4三、循證診斷的應(yīng)用

1.診斷疾病2.疾病的隨訪3.估計(jì)、測(cè)定對(duì)治療的反應(yīng)

4.估計(jì)疾病的臨床過程及其預(yù)后

5四、循證診斷的現(xiàn)狀醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展、促使新的診斷項(xiàng)目不斷更新陳舊的診斷項(xiàng)目，但相比之下有關(guān)診斷試驗(yàn)的研究和評(píng)價(jià)卻非常落后，特別在方法學(xué)上遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于治療性研究和病因?qū)W研究。6五、診斷試驗(yàn)的應(yīng)用理論-治療理論治療原則：如果好處多于壞處，進(jìn)行治療試驗(yàn)原則：如果有改變處理的潛在可能，試驗(yàn)！7確診疾病（1）結(jié)果：Disease疾病Treat治療活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%收益Benefit：

=80%-50%=30%8不確診疾病（2）結(jié)果：Disease疾病Treat治療活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Absent無No100%0%Absent無Yes90%10%收益BenefitforD+：

=80%-50%=30%危害harmforD-：

=100%-90%=10%9患病可能性較高時(shí)收益BenefitforD+：

=80%-50%=30%危害harmforD-：

=100%-90%=10%如果病人患病可能性為90%，你治療嗎？（假設(shè)無試驗(yàn)可用）

—Yes

—Benefit=90%*30%=27%

—Harm=10%*10%=1%10患病可能性較低時(shí)收益BenefitforD+：

=80%-50%=30%危害harmforD-：

=100%-90%=10%如果病人患病可能性為10%，你治療嗎？（假設(shè)無試驗(yàn)可用）

—No！

—Benefit=10%*30%=3%

—Harm=90%*10%=9%11治療或行動(dòng)點(diǎn)（ATODDS）Prob*Benefit=（1-prob）*HarmProb/(1-prob)=Harm/Benefit=ATODDS

Prob/(1-prob)=10%/30%=ATODDSProb=25%12不確診疾病，但有試驗(yàn)可用（3）原則：—只有在有潛在可能會(huì)改變管理的情況下才試驗(yàn)

13患病可能性較低時(shí)假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90%，特異度為70%問題1—如果病人患病可能性為1%，你試驗(yàn)嗎？Disease疾病Treat治療活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Absent無No100%0%Absent無Yes90%10%14患病可能性較高時(shí)假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90%，特異度為70%問題2—如果病人患病可能性為90%，你試驗(yàn)嗎？Disease疾病Treat治療活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Absent無No100%0%Absent無Yes90%10%15患病可能性較高時(shí)—No假設(shè)已知試驗(yàn)靈敏度為90%，特異度為70%問題2

—如果病人患病可能性為90%，你試驗(yàn)嗎？No！（Notest，buttreat）

-試驗(yàn)陰性結(jié)果的似然比=(1-90%)/70%=1/7-驗(yàn)前比Pre-Odds=90/10-驗(yàn)后比Post-Odds=(90/10)*(1/7)=9/7-驗(yàn)后概率Post-Prob=9/(7+9)%=56%

16診斷域值在什么可能之下對(duì)疾病僅觀察而不試驗(yàn)，也不治療？

-診斷域值ODDS*LR+=ATODDS

-診斷域值ODDS=ATODDS/LR+=(1/3)/[90%/(1-70%)]=1/9-診斷域值Prob=1/(1+9)%=10%

17主要內(nèi)容

第一節(jié)循證診斷的意義及現(xiàn)狀第二節(jié)循證診斷證據(jù)的來源及評(píng)價(jià)第三節(jié)提高診斷性研究證據(jù)質(zhì)量的方法第四節(jié)實(shí)施循證診斷的步驟18一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)什么是真實(shí)性？如何評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的真實(shí)性？評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)真實(shí)性的主要指標(biāo)有哪些？各指標(biāo)有何意義？？19一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)

真實(shí)性又稱準(zhǔn)確度（accuracy）和效度。真實(shí)性反映診斷試驗(yàn)實(shí)際測(cè)量結(jié)果與真值之間的符合程度，即反映客觀事物的正確程度，這是診斷試驗(yàn)研究與評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容。真實(shí)性(validity):20

診斷標(biāo)準(zhǔn)確定：金標(biāo)準(zhǔn)(goldstandard)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(組織活檢和尸體解剖)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷公認(rèn)地綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)是相對(duì)的，選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)21ACDB病人非病人ACDB陽性陰性評(píng)價(jià)結(jié)果整理表一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)試驗(yàn)

金標(biāo)準(zhǔn)

合計(jì)

患者非患者陽性A（真陽性）B（假陽性）A＋B陰性C（假陰性）D（真陰性）C＋D合計(jì)A＋CB＋DA＋B＋C＋D221.靈敏度（sensitivity）與特異度（specificity）2.預(yù)測(cè)值（predictivevalue）

3.似然比(likelihoodratio,LR)4.符合率與約登指數(shù)（Youden’sindex）5.ROC曲線下的面積

真實(shí)性（validity）

一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)評(píng)價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)23靈敏度和特異度的特點(diǎn)當(dāng)試驗(yàn)方法和陽性標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，每個(gè)診斷試驗(yàn)的靈敏度和特異度是恒定的。區(qū)分診斷試驗(yàn)正常和異常的臨界點(diǎn)會(huì)影響靈敏度和特異度。一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)24圖1靈敏度與特異度的關(guān)系25靈敏度高的試驗(yàn)適用于疾病漏診可能會(huì)造成嚴(yán)重后果；有幾個(gè)假設(shè)診斷，為排除某病的診斷；用于篩檢無癥狀病人而該病的發(fā)病率又比較低，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)，價(jià)值更大。一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)26特異度高的試驗(yàn)適用于

凡假陽性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)；肯定診斷時(shí)，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陽性時(shí)，價(jià)值更大。一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)27提高試驗(yàn)的靈敏度和特異度方法

并聯(lián)（平行）試驗(yàn)串聯(lián)（系列）試驗(yàn)一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)28聯(lián)合試驗(yàn)并聯(lián)試驗(yàn)：同時(shí)做幾項(xiàng)試驗(yàn)，任何一項(xiàng)陽性即定為陽性，全陰性方定為陰性。提高靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值(漏診減少，誤診增加)。串聯(lián)試驗(yàn)：同時(shí)做幾項(xiàng)試驗(yàn)，全部試驗(yàn)陽性才定為陽性，一項(xiàng)為陰性定為陰性。提高特異度和陽性預(yù)測(cè)值(誤診減少但漏診增加)292.預(yù)測(cè)值（predictivevalue）

陽性預(yù)測(cè)值：陰性預(yù)測(cè)值：金標(biāo)準(zhǔn)

試驗(yàn)

患者非患者合計(jì)

陽性A（真陽性）B（假陽性）A＋B陰性C（假陰性）D（真陰性）C＋D合計(jì)A＋CB＋DA＋B＋C＋D一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)30

例3.CK試驗(yàn)診斷心肌梗死(預(yù)測(cè)值)心肌梗死人數(shù)CK水平（u/l） 無心肌梗死人數(shù) 35 480 0

8 440 0

7 400 0 15 360 0 19 320 0 13

280

1

18

240

1 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%)

80

16 8

PV+=93% 13

15

40 114(88%)

26

PV-=88%

2

0

88

230

13097(42%)1331129(99%)PV+=99%PV-=48%31影響預(yù)測(cè)值的因素診斷試驗(yàn)的優(yōu)度：靈敏度越高的試驗(yàn)，陰性預(yù)測(cè)值越高；特異度越高的試驗(yàn)，陽性預(yù)測(cè)值越高。患病率：患病率的高低對(duì)預(yù)測(cè)值的影響更大，患病率愈高，陽性預(yù)測(cè)值越大。一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)32例4.患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響

AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％普通人群肝

癌

非肝癌

合

計(jì)

AFP+

8

9999

10007

AFP-

2

89991

89993

合

計(jì)

10

99990

100000

PV+=0.08%

Pre=10/10萬

33AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)人群

肝

癌

非肝癌合計(jì)

AFP+

80

9990

10070

AFP-

20

89910

89930

合

計(jì)

100

99900

100000

PV+=0.8%

Pre=100/10萬例4．患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響34

AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％

HBsAg(+)＋年齡>40歲人群

肝

癌

非肝癌

合

計(jì)

AFP+

800

9900 10700AFP-

200

89100 89300 合

計(jì)

1000

99000

100000

PV+=7.48%

Pre=1000/10萬例4．患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響35AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)＋年齡>40歲＋肝硬化人群

肝癌

非肝癌

合

計(jì)AFP+

8000

9000

17000 AFP-

2000

81000

83000 合

計(jì)

10000

90000

100000 PV+=47.06%

Pre=10000/10萬例4．患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響36人群患病率（1/10萬）陽性預(yù)測(cè)值（%）普通人群100.08HBsAg(+)人群1000.8HBsAg(+)＋年齡>40歲人群10007.48HBsAg(+)＋年齡>40歲＋肝硬化人群1000047.06例4．患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響37

患病率×靈敏度PV+

=

患病率×靈敏度＋(1-患病率)(1－特異度)陽性預(yù)測(cè)值的計(jì)算

一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)38診斷試驗(yàn)的結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率與非患者中出現(xiàn)的概率之比。3.似然比(likelihoodratio，LR)一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)39

例5．監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗(CK<80u/l)試驗(yàn)

心

梗

無心梗合計(jì)

CK+

215(93.48%)

16(12.31%)

231 CK-

15(6.52%)

114(87.69%)

129合計(jì)230

130

360 +LR=7.6-LR=0.074一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)40疾病概率＝病人/(病人＋非病人)＝a/（a+b）疾病比率＝病人/非病人=a/b驗(yàn)前比＝驗(yàn)前概率/(1-驗(yàn)前概率)＝(a/a+b)/[1-a/(a+b)]＝a/b驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比=a/b×LR=a1/b1驗(yàn)后概率＝驗(yàn)后比/(1＋驗(yàn)后比)

＝(A/B)/(1+A/B)=A/A+B似然比相關(guān)基本概念一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)41例6：某患者女性45歲，胸痛就診，患冠心病概率為多少？文獻(xiàn)資料，患病率1％若患者有典型心絞痛，其似然比=100驗(yàn)前比＝0.01/(1-0.01)＝0.01驗(yàn)后比＝0.01×100＝1驗(yàn)后概率＝1/(1+1)＝0.5＝50%若患者心電圖檢查ST段壓低2.2mm，其似然比＝11驗(yàn)后比 ＝驗(yàn)前比×似然比＝1×11＝11驗(yàn)后概率＝11/(1＋11)＝91％一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)42驗(yàn)前概率＝醫(yī)生依據(jù)病史、體征做出的估計(jì)驗(yàn)前比＝驗(yàn)前概率/(1-驗(yàn)前概率)驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×(+LR1)×(+LR2)驗(yàn)后概率＝驗(yàn)后比/(1＋驗(yàn)后比)

為了提高患者的驗(yàn)后概率，如果一位患者有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的診斷試驗(yàn)為陽性，就會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上的陽性似然比，然后將+LV合并，就可以得到較高的驗(yàn)后概率：一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)43似然比的特點(diǎn)和應(yīng)用比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；用于估計(jì)疾病概率；更科學(xué)地描述診斷試驗(yàn)。一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)44圖2似然比應(yīng)用圖45似然比資料來源文獻(xiàn)資料臨床試驗(yàn)資料一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)46

ROC(ReceiverOperatorCharacteristicCurve)曲線即受試者工作特性曲線，用真陽性率(靈敏度)和假陽性率(1-特異度)作圖所得曲線；表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系。6.ROC曲線下面積一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)47圖3CK診斷心梗的ROC曲線

假陽性率

真陽性率（靈敏度）48圖4CK和EKG診斷心梗ROC曲線比較

假陽性率真陽性率（靈敏度）49ROC曲線的用途用來決定最佳臨界點(diǎn)；比較兩種或兩種以上診斷試驗(yàn)的價(jià)值。一、診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)50

診斷試驗(yàn)的精確性(precision)，又稱可靠性或信度，也有稱可重復(fù)性，是指診斷試驗(yàn)在完全相同的條件下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度或一致性。診斷試驗(yàn)精確性的評(píng)價(jià)主要就是評(píng)價(jià)測(cè)量變異的大小。二、診斷試驗(yàn)精確性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)51計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)差異及變異系數(shù)來表示

變異系數(shù)（CV=SD/M）計(jì)數(shù)資料用觀察符合率與卡帕（Kappa）值表示

Kappa值是排除了機(jī)遇一致率后的觀察一致率精確性評(píng)價(jià)指標(biāo)二、診斷試驗(yàn)精確性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)52Kappa值計(jì)算例7

甲、乙醫(yī)生閱讀同樣100張胸部X線片的診斷一致性

甲醫(yī)生

合計(jì)

肺門結(jié)核正常乙醫(yī)生肺門結(jié)核

A46B10R156正常

C12D32R244合計(jì)

C158

C242N100觀察一致率(po)=A+D/N=46+32/100=78%

機(jī)遇一致率(pc)=((R1

C1)/N+(R2

C2)/N)/N

=((5658)/100+(4442)/100)/100=51%非機(jī)遇一致率=1-pc=100%-51%=49%

實(shí)際一致率=po-pc=78%-51%=27%Kappa值=po-pc/1-pc=27%/49%=0.5553Kappa值計(jì)算例8甲醫(yī)生兩次閱讀同樣100張胸部X線片的一致率觀察一致率(po)=A+B/N=69+19/100=88%機(jī)遇一致率(pc)=((R1C1)/N+(R2C2)/N)/N=((8070)/100+(2030)/100)/100=62%非機(jī)遇一致率=1-pc=100%-62%=38%實(shí)際一致率=po-pc=88%-62%=26%Kappa值=po-pc/1-pc=26%/38%=0.68

第1次

合計(jì)肺門結(jié)核正常第2次肺門結(jié)核

A69B11

R180正常

C1

D19

R220合計(jì)

R170

R230N10054其中R1=A+B,C1=A+C,R2=C+D，C2=B+D二、診斷試驗(yàn)精確性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)Kappa值簡(jiǎn)便計(jì)算方法55Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)

Kanidis和Koch提出判斷標(biāo)準(zhǔn)

Kappa值一致性強(qiáng)度

0弱0～0.2輕0.21～0.40尚好0.41～0.60中度0.61～0.80高度0.81～1.00最強(qiáng)二、診斷試驗(yàn)精確性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)56三、診斷試驗(yàn)臨床實(shí)用性評(píng)價(jià)所獲得的證據(jù)診斷試驗(yàn)臨床實(shí)用性評(píng)價(jià)診斷效果的評(píng)價(jià)成本-效益的評(píng)價(jià)57該診斷試驗(yàn)是否能鑒別目標(biāo)疾病的人群和正常人群？該診斷試驗(yàn)結(jié)果呈陽性，有目標(biāo)疾病的概率有多少？在疑似目標(biāo)疾病的病例中,該診斷試驗(yàn)?zāi)芊耔b別有無該病？目標(biāo)疾病的病例該診斷試驗(yàn)應(yīng)用與否其結(jié)局有何不同？診斷效果的評(píng)價(jià)需要回答下述4個(gè)問題

三、